Н.А. Попцова, О.А. Братухина

Н.А. Попцова, О.А. Братухина

ГЛПУ Кировский областной клинический

перинатальный центр, г. Киров

СЛУЧАЙ ОСТРОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременность является состоянием, при котором риск развития венозных тромбозов увеличивается в 5-6 раз. Для физиологически протекающей беременности характерны все признаки триады Вирхова. Изменяется система гемостаза: увеличивается количество практически всех факторов свертывания крови (кроме XI, XIII); растет активность фактора VIII; снижается фибринолитическая и антикоагуляционная активность крови; уровень тромбоцитов практически не меняется. Изменения происходят также и в физиологии системы венозного кровообращения: происходит дилатация вен различного калибра, в т.ч. и магистральных вен (что связано с гормональными изменениями во время беременности); снижается тонус мышечного слоя; развивается функциональная недостаточность клапанов; наблюдается сдавление подвздошных вен и нижней полой вены беременной маткой; развиваются артерио-венозных анастомозы на фоне застойных явлений. В результате этого снижается скорость венозного кровотока на 50 % к III триместру беременности. Тромбообразование чаще развивается в венах левой нижней конечности, в связи с тем, что левая бедренная вена находится в худших условиях для оттока крови ввиду анатомической асимметрии расположения [1].

К факторам риска тромбоза глубоких вен относят осложнения беременности, сопровождающиеся ДВС-синдромом (гестоз, акушерские кровотечения, гнойно-септические заболевания, инфекционные и воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей), возраст старше 35 лет, индекс массы тела более 25 кг\м², экстрагенитальные заболевания (ожирение II-III ст., гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания почек, анемия, варикозная болезнь вен), семейный и личный анамнез по тромбозам (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия), многоплодная беременность, курение, группа крови (отмечено, что у лиц с группой крови А(II), В(III), АВ(IV) концентрация фактора VII выше, чем у лиц с О(I) группой крови), врожденная и приобретенная тромбофилия (АФС, мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы, Лейденовская мутация (гена фактора V свертывания крови), мутация гена протромбина, дефицит антитромбина III, протеина C, S), длительный постельный режим (длительный токолиз, параличи), использование гормональных контрацептивов или препаратов для подавления лактации в послеродовом периоде, оперативное вмешательство (кесарево сечение, операции на беременной матке, наложение акушерских щипцов), переломы, травмы в анамнезе, злокачественные новообразования. Факторы риска тромбоза глубоких вен достаточно хорошо изучены, однако при наличии факторов риска не всегда развивается тромбоз.

Венозные тромбозы магистральных вен приводят к тромбированию сосудов плаценты, ухудшают маточно-плацентарное кровообращение и внутриутробное состояние плода. Таким образом, тромбоэмболические осложнения создают реальную угрозу жизни и здоровью матери и плода и предопределяют рост материнской и перинатальной смертности [2].

В отделении патологии беременности №1 КОКПЦ в 2010 году наблюдалась пациентка с острым венозным тромбозом. Беременная Д. 32 лет поступила 18.06.2010 в отделение патологии беременности КОКПЦ с жалобами на отеки голеней в течении 4 недель; появление болей в правой голени в течение 5 дней и усилени ее отечности.

Из анамнеза установлено, что беременная страдает варикозной болезнью нижних конечностей с 20 лет. Семейный анамнез отягощен варикозной болезнью по линии матери.

Данная беременность третья, в 2005 и 2007 гг. медицинские аборты без осложнений. В женской консультации наблюдалась с 5 недель. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания в 12 и 30 недель. В 24 недели была осмотрена ангиологом, поставлен диагноз: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН II степени. Рекомендовано принимать «Детралекс» 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день, «Курантил» 25мг по 1 таблетке 3 раза в день, эластическая компрессия нижних конечностей.

Status locales: правая нижняя конечность отечна до паховой складки, кожа нижних конечностей чистая, не изменена, инфильтратов нет. Умеренная болезненность при пальпации в области вены правой голени. Симптомы Мозеса и Хоманса положительные справа. Пульсация артерий четкая до периферии на обеих конечностях. Окружность в области голеностопного сустава справа - 24 см, слева - 22 см; окружность в области подколенной ямки справа – 34 см, слева – 33 см.

При первичном осмотре был поставлен дагноз: Беременность 32-33 недели. Гестоз легкой степени. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН II степени. Острый флеботромбоз справа? ОАА. Возрастная первородящая.

Было проведено обследование:

ОАК: Er 3,57*10¹²/л, Hb 113 г/л, Ht 30,9%, Le 16,4*10⁹/л, Tr 166*10⁹/л, СОЭ 41 мм/час, лейкоцитарная формула: п/я-7%, с/я-54%, э-3%, б -1%, л_ф-30%, м_о-5% .

Геморрагический синдром: ПТИ 92%, фибриноген 4,7 г/л, АЧТВ 28,4 (норма 24,0-34,0), время свертывания 4′00′′, ПДФ ≥20 мг/л, Д-димер 0,5-3 мкг/мл.

Биохимический анализ крови: общий белок 59 г/л, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина в пределах нормы.

Группа крови В(III) Rh (+).

Общий анализ мочи, суточная потеря белка, мазок на Gn в пределах нормы.

Была проведена оценка состояние плода и маточно-плацентарного кровотока: КТГ 7 баллов по шкале Фишера, в динамике - 9 баллов; УЗИ – по фетометрии плод соответствует 33,3 неделям беременности. Плацента по передней стенке до дна, толщиной 31 мм, I степени зрелости, доплерометрия – нарушения маточно-плацентарного кровотока не выявлено.

Обследована на маркеры наследственной тромбофилии в КНИИГиПК: мутации генов факторов свертывания II (протромбина), V (Лйеденовская мутация), МТГФР (метилентетрагидрофолатредуктаза) не выявлено.

Беременная была консультирована ангиохирургом. Диагноз: Острый голенно-подколенно-бедренный флеботромбоз справа. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН II степени.

Ангиохирургом было рекомендовано:

1. 
   Строгий постельный режим 7-10 дней. Правую нижнюю конечность на шину Беллера.
   
2. 
   Эластическая компрессия обеих нижних конечностей (чулки 2 компрессионный класс).
   
3. 
   «Клексан» 0,6 п/к 2 раза в сутки.
   
4. 
   Раствор «Никотиновой кислоты» 1% 5.0 мл на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно 1 раз в сутки № 5.
   
5. 
   «Детралекс» 500 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.
   
6. 
   «Волювен» 500 мл в/в капельно 1 раз в сутки №6.
   
7. 
   «Диклоген» 50 мг по 1 свече в прямую кишку 2 раза в сутки № 10.
   

На 10 сутки на фоне лечения Status locales: незначительный отек правой нижней конечности, кожа нижних конечностей чистая, не изменена, инфильтратов нет. Пальпация в области вены правой голени безболезненная. Симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные с обеих сторон. Пульсация артерий четкая до периферии на обеих конечностях. Окружность в области голеностопного сустава справа - 22 см, слева - 22 см; окружность в области подколенной ямки справа – 33 см, слева – 33 см.

Лабораторные показатель в динамике через 10 дней:

ОАК: Er 3,72*10¹²/л, Hb 126 г/л, Ht 32,7%, Le 15,9*10⁹/л, Tr 186*10⁹/л, СОЭ 45 мм/час, лейкоцитарная формула: п/я-4%, с/я-57%, э-5%, б -0%, л_ф-26%, м_о-8% .

Геморрагический синдром: ПТИ 91%, фибриноген 4,0 г/л, АЧТВ 25,2 (норма 24,0-34,0), время свертывания 3′45′′, ПДФ ≥5 - <20 мг/л, Д-димер 0,5-3 мкг/мл.

Состояние плода за период лечения удовлетворительное.

После 10 дневного курса терапии беременная была повторно консультирована ангиохирургом. Рекомендовано:

• 
  Эластическая компрессия обеих нижних конечностей (чулки 2 компрессионный класс).
  
• 
  «Клексан» 0,6 п/к 2 раза в сутки до 12 дней, затем «Клексан» 0,2 п/к 1 раз в день до родов и 2 недели после родов.
  
• 
  «Детралекс» 500 мг, по 1 таблетке 2 раза в сутки до родов.
  
• 
  Возможны роды через естественные родовые пути.
  

03.08.2010. береременная Д. поступила в отделение патологии беременных с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Гестоз легкой степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Острый флеботромбоз справа (июнь 2010). Возрастная первородящая. ОАА. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН II.

Status locales: отеков нижних конечностей нет, кожа нижних конечностей чистая, не изменена, инфильтратов нет. Пальпация в области вен голеней безболезненная. Симптомы Мозеса и Хоманса отрицательные с обеих сторон. Пульсация артерий четкая до периферии на обеих конечностях.

Обследование:

ОАК: Er 3,72*10¹²/л, Hb 122 г/л, Ht 32,6%, Le 12,0*10⁹/л, Tr 173*10⁹/л, СОЭ 37 мм/час, лейкоцитарная формула: п/я-5%, с/я-58%, э-2%, б-0%, л_ф-28%, м_о-7% .

Геморрагический синдром: ПТИ 81%, фибриноген 4,44 г/л, АЧТВ 28,6 (норма 24,0-34,0), время свертывания 3′20′′, ПДФ ≥5 - <20 мг/л, Д-димер 0,5-3 мкг/мл.

Общий анализ мочи без особенностей.

КТГ плода 7-8 баллов.

Беременная продолжала получать «Клексан» 0,2 п/к 1 раз в день, «Детралекс» 500 мг, по 1 таблетке 2 раза в сутки.

05.08.2010 самостоятельно развилась родовая деятельность, женщина переведена в родовое отделение, на период родов инъекции «Клексана» были прекращены.

Общая продолжительность родов 9 час 40 мин, I период 9 час 00 мин, II период 30 мин, III период 10 мин, безводный период 7 час 20 мин. Родился живой доношенный плод мужского пола с массой 3350 г, длиной 52 см, по шкале Апгар на 1 минуте - 7 баллов, на 5 минуте - 8 баллов. Общая кровопотеря 250 мл. С целью профилактики кровотечения с конца второго преиода родов начата в/в инфузия 5 ЕД раствора окситоцина на 400 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия. Во втором преиоде родов произведена эпизиотомия.

Послеродовый период протекал без осложнений. ОАК, ОАМ, УЗИ без особенностей. Выписана на 4 сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под наблюдение врача женской консультации. Рекомендована эластическая компрессия нижних конечностей, прием . «Детралекс» 500 мг 2 раза в сутки.

У всех пациенток с тромбозами и с акушерскими осложнениями во время беременности или в анамнезе необходимо проводить скрининг на наследственные формы тромбофилии. Это позволяет определить дальнейшую тактику лечения пациенток, его длительность, выбор препарата, позволяет предотвратить как тромбоэмболические, так и акушерские осложнения при планировании последующей беременности, дать пациентке рекомендации по антикоагулянтной терапии при возникновении внешних факторов риска тромбозов.

При отсутствии возможности обследовать на наследственные формы тромбофилии в послеродовом периоде женщинам с перенесенным острым венозным тромбозом рекомендуется:

1. 
   эластическая компрессия обеих нижних конечностей в течение 1,5-2 лет.
   
2. 
   ангиопротекторы («Детралекс» 500 мг по 1 таблетке 2 раза в день) до 6 мес.
   
3. 
   дезагреганты (Пентоксифилин, Дипиридамол, ацетилсалициловая кислота).
   
4. 
   женщинам получавшим НМГ до родов рекомендуется продолжить лечение НМГ до 2 недель в послеродовом периоде с переходом, при необходимости, на антикоагулянты непрямого действия до 4 мес («Варфарин» с 5 мг в день под контролем МНО в пределах 2,0-3,0).
   
5. 
   наблюдение у хирурга/ангиолога в амбулаторных условиях
   

1. 
   Доброхотова Ю.Э., Щёголева А.А. Тромботические состояния в акушерской практике. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010.
   
2. 
   Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Баймурадова С.М., Акиньшина С.В. Патогенез и профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике. // Журнал российского общества акушеров-гинекологов. – 2008. - № 1. – с. 18-31.
   
3. 
   Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. М., 1998.