Схема ориентировочной основы действия при удалении пломб из различных пломбировочных материалов

Пробойными щипцами делают в коффердаме отверстие, причём величина отверстия зависит от зуба, на который накладывают коффердам. В пробойнике есть особые, различной величины отверстия для резцов, клыков, премоляров и моляров. Коффердам не всегда накладывается на один зуб, лучше накладывать его, по крайней мере, на два зуба: один – подлежащий пломбированию, а другой – соседний с ним, чем открывается большое поле операции.

Важно также поместить отверстия в коффердаме как раз там, где они должны находиться, чтобы коффердам выстилал всю полость рта, а не лежал бы на зубе, с одной стороны, с излишком, а с другой – оставляя один угол рта открытым. Чтобы избежать этого, на коффердаме отмечают место для отверстий.

Кламмер выбирают соответственно зубу, чтобы он плотно охватывал шейку и не двигался бы от прикосновения пальцем или инструментом. Чтобы проверить пригодность кламмера, его предварительно надевают на зуб без коффердама. Кламмеры представляют собой скобки из пружинной стали и состоят из двух ветвей для шейки зуба и дуги, соединяющей обе ветви. Внутренняя поверхность ветвей должна иметь форму и изгиб шейки того зуба, для которого предназначается кламмер.

Кламмеры имеют целью фиксировать коффердам у шейки зуба и мешать щеке и языку сдвигать последний во время работы. На резцах и клыках кламмеры свободно заменяются шелковой ниткой, которой коффердам завязывается у шейки зуба. Задерживающим пунктом лигатуры служит язычный бугорок этих зубов, за который и надо подвести нитку, завязав её хирургическим узлом. В тех же случаях, где кариозная полость расположена на губной поверхности глубоко под десной, лигатура неприменима, и здесь надо пользоваться специальным кламмером, которым легко удаётся отодвинуть десневой край и удержать коффердам, вполне открыв стенку кариозной полости.

В отверстие коффердама продвигают обе ветви кламмера, для чего отверстие это увеличивается растягиванием коффердама между указательным и большим пальцами левой руки. Когда кламмер уже продвинут, его надевают отверстиями ветвей на кламмерные щипцы. Собирают коффердам в складки вокруг щипцов и насаживают кламмер на шейку зуба, стараясь не задеть десневого края. Дуга кламмера всегда должна находиться на дистальной поверхности, а ветви должны быть обращены к медиальной поверхности. Когда кламмер уже сидит на своём месте, лёгким движением пальцев натягивают коффердам до полного обнажения ветвей его так, чтобы весь кламмер находился над отверстием коффердама и не давал бы последнему соскакивать с зуба.

При накладывании коффердама на передние зубы обеих челюстей вместо кламмеров в большинстве случаев употребляется шёлковая лигатура, которой коффердам удерживается на зубе. Шёлковая нитка глубоко подводится инструментом к десне, особенно на язычной и нёбной поверхности, под зубной бугорок, и лишь после этого завязывается на губной поверхности хирургическим узлом.

Преимущества работы с коффердамом неоспоримы. Самой большой проблемой при пломбировании и лечении зубов является слюна, которая делает полость влажной и тем затрудняет работу. Более или менее продолжительные манипуляции, как, например, тщательное лечение корней, пломбирование и т.д., никак нельзя провести при абсолютной сухости полости, работая без коффердама. Во время разработки полости зуба и формирования кариозных полостей коффердам также оказывает громадную услугу: все отделённые сверлением частицы легко удаляются из полости экскаваторами. Если же проводить эти операции без коффердама, то полость приходится промывать из шприца водой или в лучшем случае слабым раствором какого-нибудь антисептического вещества. Полость увлажняется и часто делается инфицированной, что особенно важно предотвратить при лечении пульпитов.

– для защиты слизистой оболочки полости рта пациента от стоматологической пыли и медикаментов;

– для защиты реставраций от влажности полости рта, десневой жидкости и крови;

– для предотвращения заноса в корневой канал инфекции из зубного налёта;

– для предотвращения проглатывания инструментов.

Схема ориентировочной основы действия
по наложению коффердама

Этапы работы	Средства и условия работы	Критерии самоконтроля
1	2	3
1. Возьмите фантом, закрепите его в окклюдатор 2. Возьмите лоток со стоматологическими инструментами 3. Очистите зубы от налёта, произведите контроль апроксимальных контактов на проходимость зубной нити, закрепления клиньев 4. Возьмите латексный платок и с помощью шаблона нанесите отметку нужного зуба (зубов) 5. Перфоратором сделайте отверстие 6. Выберите подходящий к выбранному зубу кламмер и предварительно наденьте его на зуб без коффердама 7. Прямой метод: а) расширить сделанное отверстие в коффердаме с помощью специальных щипцов; б) наложите латексный платок на выбранный зуб;	Фантом, окклюдатор Лоток, зеркало, пинцет, зонд, экскаватор, зубная нить, корд, клинья Латексный платок, шаблон, маркер Перфоратор (имеющий отверстие различного диаметра), латексный платок, шаблон Кламмер, кламерные щипцы Щипцы, латексный платок Щипцы, латексный платок Латексный платок, кламмер	Фантом прочно закреплён в окклюдаторе Создание достаточной ретенции для кламмеров Отметки соответствуют выбранному зубу Отверстие расположено соответственно выбранному зубу на шаблоне Кламмер плотно охватывает шейку зуба Диаметр отверстия соответствует шейке зуба Латексный платок плотно охватывает шейку зуба Надёжная фиксация коффердама на зубе

1	2	3
в) возьмите кламмер, соответствующий зубу, зафиксируйте его на зубе поверх коффердама Обратный метод: а) возьмите кламмер без крыльев; б) зафиксируйте кламмер на зубе; в) с помощью щипцов протяните платок через перфорацию над кламмером на зубе; г) зафиксируйте коффердамный платок с помощью кламмера на шейке зуба. Техника кламмера с крылышками: а) возьмите кламмер с крылышками, соответствующий выбранному зубу; б) с помощью кламмерных щипцов в отверстие коффердама продвигают обе ветви кламмера; в) фиксируют кламмер с платком на шейке зуба 8. С оральной стороны коффердам закрепите межзубными клиньями, с контактных сторон – кордами 9. Проверка качества фиксации 10. Взять рамку и укрепить края платка на зубах рамки, ограничить поле деятельности	Кламмер без крыльев Щипцы, латексный платок Кламмер с крыльями Кламмер с крыльями, латексный платок, кламмерные щипцы Кламмерные щипцы, латексный платок, кламмер Межзубные клинья, корды, коффердам Рамка	Кламмер плотно охватывает шейку зуба и не двигается от прикосновения пальцем или инструментом Надёжная фиксация коффердама Фиксация платка на крыльях Плотное охватывание кламмером с латексным платком шейки зуба Коффедрам не должен сдвигаться от прикосновения пальцами и инструментами В поле видимости врача должен находиться один выбранный зуб (или группа зубов)

Контрольные вопросы

1. Какие ошибки допускаются при медикаментозной обработке кариозной полости? Устранение их и профилактика.

2. Какие ошибки допускаются при хранении пломбировочных материалов?

3. Назовите наиболее часто встречающиеся ошибки при приготовлении цементных пломб.

4. Какие допускаются ошибки при приготовлении металлических пломб?

5. Перечислите возможные ошибки при работе композиционными материалами.

6. Почему появляется изменение цвета зуба после пломбирования?

7. Назовите причины возникновения воспаления и некроза пульпы. Методы профилактики.

8. Перечислите возможные причины выпадения пломбы.

9. По каким причинам возникает папиллит после пломбирования?

10. В каких случаях начальный кариес подлежит оперативному лечению?

Контрольные задачи

Задача 1. С чем связывают возникновение папиллита?

Причины	Да	Нет
а) С пломбированием контактных дефектов, не обеспечивающим восстановление контактного пункта; б) С избытком пломбировочного материала, выступающего в межзубной промежуток; в) С повреждением межзубного сосочка, связанного со смещением пломбы в сторону межзубного промежутка; г) «Склеивание» двух смежных пломб.

Задача 2. Признаки, характерные для папиллита:

а) ночные боли;

б) кровоточивость десневого сосочка;

в) чувство неловкости в области зуба.

а) щелевидный межзубной промежуток;

б) скопление пищи между зубами;

в) различной глубины пародонтальный карман;

г) кровоточивость десны при зондировании.
Ситуационные задачи

Учебные

1. В 26 зубе на задне-жевательной поверхности кариозная полость. Зуб депульпирован. Стенки тонкие. Проведена медикаментозная обработка спиртом, высушена полость эфиром, наложена прокладка из фосфат-цемента, пломба из серебряной амальгамы. Какие ошибки допущены в работе?

2. Смежные кариозные полости 16 и 17 зубов с поражением средних слоёв дентина отпрепарированы по II классу, проведена медикаментозная обработка 3% перекисью водорода и спиртом. Полости запломбированы галлодентом в одно посещение. После удаления матрицы влажным тампоном создан контактный пункт путём надавливания на пломбу. Какие ошибки допущены на этапах работы?

3. Проведено пломбирование 35 зуба по поводу среднего кариеса. Полость отпрепарирована по II классу, медикаментозная обработка спиртом и эфиром, прокладка из фосфат-цемента выстилает полностью кариозную полость, повторяя её форму, пломба силицин-цемент. Допущены ли ошибки при работе?

4. Проведено пломбирование 11 зуба по поводу среднего кариеса. Полость отпрепарирована по III классу, медикаментозная обработка эфиром. После внесения праймера и адгезива, материал светового отверждения внесён одной порцией и отверждён лампой. Пломба отполирована. Какие ошибки допущены в работе?

5. 12 зуб запломбирован фотополимером с соблюдением всех правил. Анатомическая форма зуба восстановлена. Шлифовка и полировка пломбы отложена до следующего посещения, но больной повторно не явился. Каковы ошибки и возможные осложнения?

6. Проведено лечение глубокого кариеса 33 зуба. После препарирования полости по III классу проведена медикаментозная обработка спиртом, эфиром, внесён адгезив и гибридный материал слоями с отсвечиванием каждого слоя. Пломба отшлифована. Допущены ли ошибки в работе?

7. Верхние фронтальные зубы покрыты золотыми коронками. В пришеечной области 36 зуба – кариозная полость с поражением средних слоёв дентина. После препарирования по V классу проведена медикаментозная обработка эфиром и поставлена пломба из серебряной амальгамы. Допущены ли ошибки на этапах лечения?

8. Больному при обследовании 45 зуба поставлен диагноз – «глубокий кариес». Составьте план лечения с учетом групповой принадлежности зуба.

9. На жевательной поверхности 15 зуба отпрепарирована кариозная полость по среднему кариесу, проведена медикаментозная обработка спиртом, эфиром, пломба – амальгама. Пломба на вторые сутки отшлифована и отполирована, но больной стал жаловаться на боль в зубе, возникающую от температурных раздражителей. Какова причина возникновения боли. Методы устранения.

10. На 22 зубе отпрепарирована кариозная полость по IV классу. Проведена медикаментозная обработка раствором фурацилина и высушена эфиром. Проведено протравливание эмали гелем ортофосфорной кислоты. Излишки удалены ватным тампоном, внесён адгезив и пломбировочный материал химического отверждения послойно. Затем шлифовка и полировка пломбы. Допущены ли ошибки при работе химическим композитом?
Контрольные

1. После пломбирования амальгамой кариозной полости 37 зуба по поводу среднего кариеса по II классу на второй день больной предъявил жалобы на острую боль. Возможные причины возникновения острой боли. Устранение их.

2. Спустя три месяца после пломбирования 11 зуба светоотверждающим композитом появилось потемнение тканей зуба. Возможные причины данного осложнения. Методы устранения и профилактики.

3. На фронтальных верхних зубах пациенту 12 лет проводилось местная реминерализирующая терапия начального кариеса, но спустя 6 месяцев на 33 зубе появилась кариозная полость. Причина отсутствия эффекта реминерализирующей терапии. Наметьте дальнейший план лечения. Профилактика данного осложнения.

4. При препарировании кариозной полости 16 зуба на передне-жевательной поверхности появилась капля крови. Зуб изолирован от слюны коффердамом, проведена медикаментозная обработка полости спиртом и эфиром, наложена прокладка из фосфат-цемента до краёв полости, пломба из композиционного светоотверждаемого материала введена одной порцией, отверждена лампой в течение 20 секунд. Пломба отполирована. Найдите допущенные ошибки на этапах лечения. Методы устранения и профилактики.

5. При лечении 46 зуба по поводу среднего кариеса отпрепарирована кариозная полость по I классу, проведена традиционная медикаментозная обработка, пломба из силидонт-цемента, но при пломбировании не отмоделированы бугры и фиссуры, завышена пломба по прикусу. Какое осложнение может повлечь данная ошибка врача? Метод устранения и профилактики.

6. При пломбировании 24 зуба произошло избыточное выведение пломбировочного композита в десневой желобок. К какому осложнению может привести данная ошибка? Устранение и профилактика.

7. Спустя двое суток после пломбирования пришеечных полостей 32 и 23 зубов по поводу среднего кариеса композиционным химического отверждение материалом, больная предъявила жалобы на экскориацию участка слизистой оболочки в области пломбированных зубов. Какова причина этого осложнения? Метод устранения и профилактики.

8. 34 зуб запломбирован композитом светового отверждения по поводу среднего кариеса, но на второй день пломба выпала. Назовите возможные ошибки при лечении 34 зуба, меры по их устранению и профилактике выпадения пломб.

9. При пломбировании композитом химического отверждения 46 зуба по поводу среднего кариеса на передне-жевательной поверхности при введении матрицы без клиньев образовался нависающий край пломбы. Какое осложнение может повлечь данная ошибка? Устранение и профилактика её.

10. Спустя 4 месяца после пломбирования 11 зуба светоотверждающим композитом, на рентгенограмме установлены изменения в периодонте. Какие ошибки допущены при пломбировании? Устранение их и профилактика.
Тестовый контроль знаний

1. В качестве изолирующей прокладки под композит предпочтительнее использовать:

а) фосфат-цемент;

б) стеклоиономерный цемент;

в) поликарбоксилатный цемент;

г) цинкэвгенольный цемент.

2. Сцепление композита с поверхностью дентина основано на:

а) адгезии;

б) соединении на молекулярном уровне;

в) химическом соединении;

г) микросцеплении.

3. Для пломбирования кариозной полости II класса в «сэндвич»-технике используют:

а) цинк-фосфатный цемент;

б) поликарбоксилатный цемент;

в) стеклоиономерный цемент.

4. Для пломбирования кариозной полости II класса по Блеку применяют:

а) микрофильные композиционные материалы;

б) амальгамы;

в) поликарбоксилатный цемент.

5. Для пломбирования кариозной полости III класса по Блеку применяют:

а) микрофильные композиционные материалы;

б) амальгамы;

в) поликарбоксилатный цемент.

6. Оптимальное расстояние между световодом и материалом составляет:

а) 0-1 мм;

б) 2-3 мм;

в) 5-6 мм.

7. Направление усадки светополимера происходит в направлении:

а) от источника света;

б) к источнику света;

в) усадки не происходит.

8. Ошибки при пломбировании кариозной полости:

а) неполное удаление размягчённого дентина;

б) вскрытие полости зуба;

в) химический ожог пульпы зуба;

г) нависающий край пломбы.

9. Герметики используют для профилактики:

а) кариеса;

б) флюороза;

в) гипоплазии.

10. Оптимальное время для отверждения 2 мм светоотверждаемого пломбировочного материала:

а) 5-10 секунд;

б) 20-40 секунд;

в) 60 секунд.

а) перечислить ошибки и осложнения при пломбировании кариозных полостей I-VI классов;

б) зарисовать ошибки и осложнения при пломбировании кариозных полостей I-VI классов;

в) описать устройство и технику применения коффердама.

1. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / под редакцией Э.А. Базякина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 100-110.

2. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Учеб. пособие. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – С. 206-208.

3. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология: Учебник. – М.: Медицина, 2003. – С. 213-215.

4. Дмитриева Л.А., Алимский А.В., и др. Терапевтическая стоматология: Учебник. – М.: Медпрессинформ, 2003. – С. 269-275.

5. Боровский Е.В., Иванов В.С. и др. Терапевтическая стоматология: Учебник. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – С. 272-289.

6. Практикум по одонтологии / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 1999. – С. 86-103.

7. Зубные болезни: практическое руководство / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: изд-во СГМА, 1998. – С. 166-172.

8. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Атлас / под ред. Ю.М. Максимовского. – 3-е изд-е перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996. – С. 194-199.
Дополнительная

1. Скорикова И.И., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 148-155.