Тема. Особенности проведения различных реставрационных работ при помощи фотокомпозитов

1. Проверка домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Методика коррекции цвета депульпированных зубов с изготовлением ламината и методом резекции дентина. Этапы закрытия трем и диастем. Методика приготовления культи зуба при помощи анкерных штифтов и композитов. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам, решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом в клинике комплекта анкерных штифтов.

4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом этапов работы с фотокомпозитами на фантомах при коррекции цвета зубов и восстановлении коронковой части зуба анкерными штифтами.

5. Самостоятельная работа. Шлифовка и полировка пломб из композиционных материалов студентами на фантомах.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

Часто пациенты жалуются на изменение цвета зубов, что лишает улыбку привлекательности. Для проведения реставрации зуба, изменённого в цвете важно правильно определить, что явилось причиной этого изменения. Мы наблюдаем изменение цвета зуба в следующих ситуациях:

1. Изменение цвета живых зубов, связанное с гипоплазией или флюорозом.

2. Изменение цвета депульпированного зуба из-за окрашивания пастой, которой запломбирован канал.

3. Изменение цвета зуба после травмы вследствие гибели пульпы. В этом случае внешне интактный зуб обладает розовым, жёлтым или серым цветом – в зависимости от возраста травмы.

Если изменение цвета связано с наличием флюороза или гипоплазии эмали, то восстановление цвета зуба заключается в изготовлении ламината. Для этого производится препарирование с удалением слоя эмали с вестибулярной поверхности. Затем над зубом с помощью клиньев фиксируется матрица «козырёк» и накладывается композит, соответственно соблюдая все технологические этапы. Слой композита должен переходить на оральную поверхность зуба или не доходить до его режущего края на 1 мм. Если дентин живого зуба ярко окрашен или на нём есть пятна, то для маскировки цвета дентина применяют стеклоиономер или опакерные цвета композита. Сделав из опакера основу, на неё наносят цвета тела и шейки зуба.

Если изменение цвета произошло в результате депульпирования или травмы зуба, то коррекцию цвета производят методом резекции дентина.

Обязательным является предварительное рентгенологическое обследование. При наличии изменений в периодонте канал следует перепломбировать. Использовать для пломбирования каналов пасты, содержащие эвгенол, не рекомендуется, т. к. пары эвгенола не совместимы с матрицей композита Бис-Гма. Если пломбирование каналов проводилось «Эндометазоном» или цинк-эвгеноловой пастой, то реставрацию нужно отложить на 7-10 дней. Через неделю полость необходимо очистить от следов эвгенолсодержащей пасты бором, а устье канала изолировать стеклоиономером.

При проведении резекции дентина шаровидным бором через трепанационное отверстие на нёбной поверхности удаляется весь пигментированный ден­тин. В результате коронковая часть зуба напоминает яичную скорлупу. Коронку зуба заполняют композитным материалом послойно, начиная с пришеечной части, место дентина заполняется композитом опаковой расцветки. Основным достоинством метода резекции дентина является сохранение естественной эмали с присущим ей блеском и природными неровностями поверхности, такая эмаль не нуждается в полировке поверхности.

Этот метод целесообразно применять только для фронтальной группы зубов.

При проведении резекции дентина конструкцию необходимо укреплять анкерными штифтами.

В случае полного отлома коронковой части зуба при сохранённой круговой связке возможно восстановление зуба композитом на основе анкерного штифта. Для этой работы обязательно использование ретракционных нитей, циркулярных матриц с матрицедержателями и по возможности коффердама. Когда восстановлению подлежат корни моляров и премоляров, то сначала воссоздаются оральная и щёчная стенки, а затем можно моделировать контактные поверхности по типу пломбирования кариозных полостей II класса. Естественность искусственным молярам и премолярам придают бугры, выполненные из прозрачного композита.

Одним из распространённых дефектов зубных рядов являются тремы и диастемы (промежутки между зубами). Хотя, по мнению многих визажистов, диастема придаёт улыбке неповторимую привлекательность и пикантность, тем не менее многие пациенты хотят от неё избавиться.

Следует решить вопрос: можно ли закрыть диастему без вовлечения в процесс реставрации боковых резцов. Если диастема слишком широкая, то её нельзя закрыть за счёт расширения центральных резцов, необходимо разложить ширину диастемы на 4 зуба. Такой вариант приемлем лишь при явно уродующих улыбку диастемах и вовлечении боковых резцов в кариозный процесс, в остальных случаях предпочтителен вариант закрытия диастемы без вовлечения в процесс боковых резцов.

Художественное контурирование углов является последним штрихом в создании красивой улыбки. В зависимости от пола пациентов моделирование углов проводится по-разному: для женщины более подходят слегка закруглённые углы зубов, придающие улыбке женственно-юный вид, для мужчин предпочтительны прямые углы зубов, это считается мужественным типом. После контурирования рекомендуется покрыть зубы праймером, во избежание гиперестезии.

1. Что является причиной изменения цвета зубов?

2. Показания и техника изготовления ламината (винира).

3. Показания и методика проведения резекции дентина.

4. Показания для использования анкерных штифтов.

5. Этапы формирования искусственного зуба на штифте.

6. Этапы закрытия диастемы.

7. Преимущества метода резекции дентина?

8. Особенности художественного контурирования.

9. Правила подбора анкерного штифта.

10. Перечислите дополнительные приспособления для пломбирования.
Контрольные задачи

Задача 1. Выберите метод устранения дефекта твердых тканей зубов фронтальной группы верхней челюсти.

Метод коррекции	Вид изменения эмали
Винир Резекция дентина Фиксация анкерного штифта	белое пятно	изменение цвета зуба после эндодонтического вмешательства	отлом 2/3 коронки в результате травмы

Задача 2. Укажите, в каких случаях необходимо препарирование твердых тканей зуба для устранения того или иного дефекта.

Вид дефекта	Способ устранения дефекта
Диастема Изменение цвета зуба Разрушение коронки кариозным процессом	препарирование	без препарирования

Задача 3. Отметьте знаком «+» этапы подбора и фиксации анкерного штифта.

Расширение устья корневого канала	Выбор цвета зуба	Расширение приустьевой трети корневого канала	Подбор диаметра и длины анкерного штифта	Нанесение лечебной прокладки	Нанесение изолирующей прокладки

Задача 4. Укажите знаком «+» этапы закрытия диастемы.

Определение цвета зуба	Формирование кариозной полости	Нанесение протравки	Нанесение изолирующей прокладки	Нанесение адгезива	Удаление налета	Нанесение пломбиро­вочного материала

Задача 5. Какая из техник является верной для восстановления разрушенной коронковой части 34 зуба?

Техника реставрации	Верно	Неверно
Изготовление винира Методика резекции дентина «Сэндвич»-техника Техника с использованием анкерного штифта

Задача 6. Отметьте знаком «+» материалы, используемые для маскировки цветовых пятен твердых тканей зубов.

Материал	Применяется	Не применяентся
Стеклоиономерный цемент Фосфат-цемент Фотокомпозит (опаковые расцветки) Силикатные цементы

Задача 7. Выберите способ устранения дефектов твердых тканей резцов верхней челюсти, пораженных флюорозом.

Метод устранения дефектов	Верно	Неверно
Твердых тканей Пломбирование корневых каналов Изготовление винира Резекция дентина Герметизация слепых ямок Удаление налета с последующей ремотерапией

Задача 8. В каких случаях возможно восстановление разрушенной коронковой части зуба анкерными штифтами?

Состояние зуба	Возможно	Невозможно
Коронковая часть зуба разрушена на 1/3 Разрушена коронковая часть и круговая связка зуба Разрушены 2/3 коронковой части зуба Отлом угла коронки в результате травмы

Задача 9. Отметьте знаком «+» дополнительные средства пломбирования при восстановлении зуба фотокомпозитом и анкерным штифтом.

Металлические матрицы Целлулоидные матрицы Деревянные клинышки Ретракционные нити Светопроводящие клинышки Резиновые чашечки Циркулярные щеточки Каналонаполнитель

Задача 10. Выберите материал для фиксации анкерного штифта.

Материал	Правильно	Неправильно
Цинк-эвгенольный цемент Стеклоиономерный цемент Химический композит порошок-жидкость Силикатный цемент фотокомпозит Фосфат-цемент

Ситуационные задачи

Учебные

1. Для пломбирования корневого канала 13 зуба врач замешал цинк-эвгеноловую пасту, ввел ее каналонаполнителем и уплотнил анкерным штифтом. Допущены ли ошибки? Каково предназначение анкерного штифта?

2. При проведении реставрационной работы для маскировки розового окрашивания пришеечной области 11 зуба врач применил силицин, поверх которого наложил слой фотокомпозита. Дайте оценку проведенной реставрации.

3. Для фиксации анкерного штифта на шероховатой поверхности стекла размешали акродент (акриловая пластмасса), обволокли полученной массой штифт и вкрутили его в корневой канал 23 зуба. Оцените методику фиксации анкерного штифта.

4. 26 зуб разрушен кариозным процессом более чем на 2/3, принято решение восстановить коронковую часть анкерным штифтом и фотокомпозитом. Какие лечебно-диагностические мероприятия предшествуют данной процедуре?

5. Спустя 2 месяца после пломбирования кариозной полости по IV классу 21 зуба пациент обратился с жалобой на скол пломбы в области режущего края. Возможные причины данного осложнения. Способы устранения.

6. Для лучшей фиксации фотокомпозита перед устранением диастемы врач создал бороздки на вестибулярной поверхности интактных 11 и 21 зубов. Правильно ли выбрана врачебная тактика?

7. Пациент жалуется на изменение цвета 14 зуба после проведенного эндодонтического лечения. Предложите возможные варианты коррекции цвета. Опишите этапы.

8. Для устранения щели между верхними центральными резцами у пациента были изготовлены виниры с предварительным депульпированием этих зубов. Правильно ли выбран метод устранения диастемы?

9. 21 зуб изменен в цвете, на вестибулярной поверхности имеются пломбы, отличающиеся по цвету от твердых тканей. Предложите способ устранения этих недостатков.

10. При пломбировании полости IY класса 42 зуба сепарационную пластинку не закрепили клиньями. Как это может повлиять на качество пломбирования?
Контрольные

1. После окончания пломбирования 36 зуба фотокомпозитом при создании анатомической формы врач алмазным пламевидным бором создал «Н»-образную фиссуру на жевательной поверхности. Пациент указал на несоответствие формы пломбы запломбированного зуба таковому на противоположной стороне челюсти. Ваши действия. Какие приемы позволяют приблизить реставрационную работу к естественному образцу?

2. В процессе художественного контурирования зуба врач использовал металлическую матрицу для создания контактных поверхностей. В чем ошибка? К чему она может привести? Каким инструментом необходимо пользоваться при проведении таких работ?

3. При моделировании анатомической формы 16 зуба врач при помощи штопфера создал три бугорка на жевательной поверхности. В чем заключается ошибка? Опишите внешний вид жевательной поверхности верхнего первого моляра.

4. Коррекция цвета 21 зуба проведена методом резекции дентина. Через две недели у пациента произошел перелом коронки этого зуба на уровне шейки. Каковы причины данного осложнения? Методы профилактики.

5. Спустя два месяца после введения анкерного штифта в канал 45 зуба пациент обратился в клинику с жалобами, свидетельствующими о наличии воспалительного процесса в области верхушечного периодонта правых нижних премоляров. На рентгенограмме канал 45 зуба на 2/3 заполнен пломбировочным материалом и анкерным штифтом. Дайте оценку проведенному лечению. Какова дальнейшая тактика?

6. Перед пломбированием фотокомпозитом кариозной полости по V классу 22 зуба 30-насечковым бором были созданы ретенционные пункты. В чем заключается ошибка? Каково предназначение этих боров?

7. При лечении глубокого кариеса 46 зуба на дно кариозной полости был наложен опаковый слой материала для изоляции пульпы. Анатомическая форма зуба восстановлена фотокомпозитом. Проанализируйте проведенное лечение. Какие ошибки допущены при лечении зуба? Ваша тактика?

8. После завершения пломбирования кариозной полости IV класса 12 зуба фотокомпозитом пациент предъявляет жалобы на отсутствие прозрачности режущего края по сравнению с аналогичным зубом другой стороны. Ваша тактика.

9. Перед введением анкерного штифта при лечении 23 зуба была сделана рентгенограмма, по которой определили разрежение костной ткани у верхушки корня зуба, пломбировочный материал в корневом канале не контрастируется. В связи с этим было назначено пять сеансов УЗТ с гидрокортизоном. Дайте оценку проведенным лечебно-диагностическим мероприятиям.

10. Пациент спустя сутки после проведенного лечения предъявляет жалобы на боль при приеме холодной пищи и неприятные ощущения при попадании жесткой пищи на жевательную поверхность 37 зуба. Лечение было проведено по поводу среднего кариеса с пломбированием фотокомпозитом. Жалобы не прекращаются в течение трех недель. Перечислите причины данного осложнения и методы его устранения.

Тестовый контроль знаний

1. Последовательность действий врача перед проведением реставрации:

а) электроодонтодиагностика;

б) перкуссия;

в) опрос;

г) термодиагностика;

д) осмотр;

е) зондирование;

ж) рентгенография.

2. Тактика врача при закрытии диастемы:

а) отбеливание;

б) послойное нанесение композита;

в) снятие налёта;

г) изоляция от слюны;

д) биопсия;

е) протравка;

ж) шлифовка и полировка.

3. Компоненты, входящие в состав фотокомпозита:

а) неорганический наполнитель;

б) смола Боуэна (Бис-Гма);

в) спирт;

г) формальдегид;

д) ацетон.

4. Компоненты, входящие в состав протравки:

а) краситель;

б) мономер;

в) неорганический наполнитель;

г) ортофосфорная кислота;

д) фтор.

5. Выберите пломбировочные материалы для создания ламината:

а) стеклоиономеры;

б) химические композиты;

в) фотокомпозиты (гибридные);

г) компомеры;

д) поликарбоксилатные цементы.

6. Вид эмали после нанесения адгезива:

а) искрящаяся;

б) увлажненная;

в) матовая, желтоватая;

г) белая, матовая.

7. Вид дентина после высушивания:

а) влажный;

б) искрящийся;

в) сухой, матовый.

8. Режущий край необходимо восстанавливать:

а) опаковым слоем материала;

б) прозрачным слоем.

9. Имитацию дентина осуществляют:

а) стеклоиономером;

б) силидонт-цементом;

в) опаковым фотокомпозитом.

10. Шлифовку и полировку поверхности реставрации осуществляют:

а) алмазными дисками;

б) бумажными дисками;

в) карборундовыми камнями;

г) алмазными борами.

а) перечислить виды реставрационных работ с использованием фотокомпозитов;

б) описать методику приготовления культи зуба с помощью анкерных штифтов и композитов.
Литература

Основная

1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматоогия: учебник. – М: Медицина. 2001.

2. Зубные болезни / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 1998.

3. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас / под ред. Ю.М. Максимовского. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996.

4. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Учеб.пособие. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – С. 230-252.

5. Практикум по одонтологии / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СГМА, 1999.

6. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С. 436-445.
Дополнительная

1. Пломбировочные материалы и их применение: методическая разработка для студентов / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.

2. Скорикова И.И., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002.

3. Сохов С.Т., Аванесянц Э.М., Сохова И.А., Алпатова В.Г. Лекарственные средства и пломбировочные материалы, применяемые для лечения сложных форм кариеса. – М.: АНМИ, 2002.