Катастрофическая психическая травма и трансы

Катастрофическая психическая травма определяется как капитуляция перед тем, что воспринимается как неминуемая опасность внешнего или внутреннего происхождения. Именно психическая реальность этой капитуляции перед тем, что воспринимается человеком в качестве непереносимой ситуации, которой нельзя избежать и из которой нет выхода, заставляет человека капитулировать и отказываться от сохраняющей жизнь активности.

Оценка ситуации как ситуации неминуемой опасности и капитуляция перед ней дает начало травматическому процессу. Аффективным откликом на сигнал о неизбежной опасности является страх, боязнь или тревога. Аффективным откликом на восприятие неизбежной опасности является кататоноидная реакция.

Имеют место, как упоминалось ранее, сходства между травматическими кататоноидными реакциями и различными каталептическими состояниями, включая "животный гипноз". Понимание трансов уместно в терминах покорного поведения и других самолимитирующих состояний. Это часть феномена, в котором мы может понимать травму как трансовое состояние и как команду. Недавно проведенные исследования, например, обнаружили, что у вьетнамских ветеранов с посттравматическим стрессовым расстройством имеет место крайне высокая гипнотическая внушаемость и очень глубокие рубцы памяти (imagery scores) (Struttman and Bliss, 1985). Данное состояние нахождения в трансе и способности повиноваться приказам превосходно и в деталях описано Филиппом Мюлером, уцелевшим узником "зондер команды" Аушвица (Lanzmann, 1985). Он рассказывал, что после того как их привели в камеру для сжигания крематория Аушвица и приказали снять одежду с сотен трупов, лежащих в этой камере, то затем случилось следующее: Когда мы сняли одежду с некоторых из них, затем поступила команда поддерживать огонь в печах. Внезапно ко мне подбежал эсэсовец и закричал: "Убирайся отсюда! Иди ворошить тела!" Что он имел в виду, говоря мне "Вороши тела"? Я вошел в камеру крематория. Там находился еврейский узник Фишель, который позднее стал начальником команды. Он взглянул на меня, и я увидел, как он ворочал длинным прутом внутри печи. Он сказал мне: "Делай как я, или эсэсовец тебя убьет". Я взял стальной прут и стал делать то же, что и он. Я слушался приказаний Фишеля. В тот момент я находился в шоке, как если бы я был загипнотизирован, и был готов выполнять все, что мне говорилось. Я был столь лишен собственного рассудка, столь подавлен ужасом, что делал все, что говорил мне Фишель (р.52).

Кататоноидная реакция на опасность имеет древнее филогенетическое происхождение. Миллер (1951) утверждает, что имеют место два базисных эффекта страха: Первым является тенденция сохранять неподвижность, которая достигает своей крайней формы в прикидывании мертвым у определенных животных, и иногда порождает результаты, напоминающие податливую уступчивость кататоников. Вторым является паттерн испуга, отступления, убегания и вокализации. Оба этих несовместимых паттерна, по-видимому, активируются страхом, и поведение может быстро смещаться от одного к другому, как в случае напуганного животного, которое то замирает на месте, то внезапно стремительно убегает, ища спасения (р.441).

Кататоноидная реакция может быть вызвана экспериментально у большинства, если не у всех животных (Tom Kins, 1962), и у многих из них она становится конечной реакцией хронической порождающей тревогу ситуации, из которой животное не может спастись (Liddel, 1967).

Первая реакция молодых позвоночных животных на опасность - "замереть" и лежать неподвижно, в особенности когда матери нет рядом - может быть интересной преамбулой к исследованию развития аффектов у людей. Человеческий младенец утратил эту фундаментальную, сохраняющую жизнь реакцию. Трагический пример такой утраты наблюдался во время нацистского периода. Когда семьи прятались от преследования, неконтролируемый плач ребенка часто подвергал опасности всю группу. Среди тех разновидностей травматизации, которые приобретают качество ночного кошмара, встречаются травмы некоторых выживших людей, которые, будучи младенцами или маленькими детьми, были почти до смерти задушены своими матерями, чтобы дети не выдали их присутствие.

Продвижение от возбужденной тревоги к пассивной капитуляции и кататоноидной реакции происходит перед лицом неизбежной и угрожающей жизни опасности. Таким образом, влияние нарастания защитной и экспрессивной функции тревоги до точки торможения, с капитуляцией к деструкции, является травматическим и порождает нарушение в овладении аффектом и его перенесением (Greenacre, 1958).

Стерн (1953) утверждал в своей ранней работе, что специфическая опасность автоматической тревоги заключалась в том, что она могла вызвать тяжелое состояние стресса - неврогенный шок и смерть. Позднее Стерн (1968а, b) писал о смысле и физиологическом аспекте такого завершения в тревоге, о котором мы склонны думать как о страхе смерти, но который в действительности является смертельным страхом. Он постулировал, что психическая репрезентация угрозы умирания была основана на инфантильном переживании, названном им "биотравмами". У людей, которые перенесли тяжелую травматизацию в младенчестве и детстве, смертельный страх связан с чувствами беспомощности, неподвижности и удушья, которые считаются причинами подавляющей природы автоматической тревоги, кастрационного страха, страха расчленения и утраты своей психики. Возможно, этот страх также представляет из себя то, что Мелани Кляйн (1946), связывая его с представлением о "распадении на мелкие кусочки", называла "психотической тревогой". Это непереносимое чувство является тем, что вызывает, или, более правильно, само является первой частью травматического процесса. Оно дает начало сериям бессознательных патогенных реакций, которые представляют собой синдром травмы. Смертельный страх взрослого человека - с чувством надвигающегося уничтожения, остановки движения, удушьем - Стерн интерпретировал как повторное переживание младенческой паники и тотальной стрессовой реакции, которая возникла в результате отсутствия незаменимой матери. Чрезмерная травматизация, с переживанием младенцами враждебного отвержения, патологически усиливает обычно встречающиеся биотравмы, происходящие в результате нормальных фрустраций и сепараций (Stern, 1968a, b). При этих условиях реакция на аффект становится постоянно чрезмерной.

Вдобавок к остаточным идущим из детства воздействиям интенсивные аффекты также разрушительны для взрослого функционирования. Арнольд (1950) высказывает характерное утверждение: "Интенсивная тревога препятствует мышлению, а также действию, вследствие ее физиологических (симпатическая нервная система) воздействий. Гнев разрушителен, потому что ведет к интенсивной парасимпатической стимуляции, результатом которой становится нарушение координации" (р.30).

Имеют место удивительные сходства между психическим состоянием в травме и психическим состоянием некоторых суицидальных пациентов (Shneidman, 1976a). Этот факт не должен нас удивлять в свете возможного продвижения психического травматического состояния к психогенной смерти. И действительно, некоторые попытки самоубийства и неоднократные самоповреждения могут представляться средством прекращения травматического состояния (Simpson, 1976). Когда наступает психическое оцепенение и человек осознает наличие у себя чувства "омертвелости" и некоторые сопровождающие реакции сужения, деперсонализации и т.п. - в особенности когда имеет место чувствительность к потенциально возможному летальному исходу травматического состояния, - попытка самоубийства или самоповреждения может (парадоксальным образом) быть спасительной для жизни в том отношении, что посредством этого человек утверждает свою власть над ситуацией, таким образом прерывая состояние беспомощности и капитуляции. Некоторые из внезапных вспышек активности в кататоноидном состоянии представляют собой тот же самый тип протеста в последнюю минуту, так как именно процесс психологической капитуляции является летальным.

Другое поразительное сходство между суицидальными пациентами и пациентами в травматическом состоянии заключается в тяжелом сужении психических функций, которое включает в себя блокировку и диссоциацию от своего прошлого. Неспособность описать психическое состояние в психической травме часто в ретроспективе обусловлено тяжелым торможением психических функций, которое сокращает до минимума самонаблюдение и познавательную способность. Шнейдмэн (1975b) подчеркнул этот момент в отношении суицидальных пациентов, говоря о том, что они не в состоянии написать "полной и проясняющей" записки (р.91). Он даже утверждал, что если бы они могли это сделать, они бы не убили себя.

В ситуациях, когда субъективная оценка приводит к выводу о том, что ужасная опасность является неизбежной и данный субъект никоим образом не может ее избежать, аффективное состояние меняется с тревоги на кататоноидную реакцию, и наступает прогрессивное развертывание описанных ранее различных блокирующих откликов. Теперь мне бы хотелось обратиться к каждому из этих откликов и при его рассмотрении обсудить природу прямых последействий, состоящих, по существу, из продолжения этих откликов за пределами периода чрезвычайных обстоятельств.

Исследование катастроф, таких как наводнение в окрестностях Буффало, показало, что разрушение сообщества привела к серьезным и длительным трудностям для его членов (K.Erikson, 1976), которые были неспособны функционировать без обычной помощи. Такая обычная привычная помощь и предположения о собственной безопасности, конечно же, принимаются как нечто само собой разумеющееся. Однако их крушение может восприниматься в качестве общего элемента во всех несчастьях и катастрофах. Апатичное, ступорозное состояние людей в таких ситуациях, которое иногда описывается как "синдром катастрофы" (Wolfenstein, 1977), может быть общепринятым знаком утраты и сопровождающим ее паттерном капитуляции. Продолжение крушения либо чувств безопасности, либо способности использовать поддержку сообщества для своего функционирования, серьезно препятствует возобновлению паттернов нормальной жизни.

Мысль о том, что люди функционируют сами по себе и самостоятельно пытаются справиться с любыми проблемами, встающими у них на пути, является ложной (смотрите, например, Caplan, 1981). В действительности люди функционируют внутри границ социального сеттинга и получают от его воздействий огромную поддержку, даже если она может оставаться не воспринимаемой. Каплан сообщает, что даже в "обычных" катастрофических ситуациях наблюдалось ухудшение психических и интеллектуальных функций: Расстройства внимания, сбора информации, доступа к релевантным воспоминаниям, которые связывают важный смысл с восприятием, суждением, планированием, способностью к осуществлению планов и способностью к осуществлению обратной связи. Другими словами, обычный свойственный индивиду упорядоченный процесс направленного вовне инструментального функционирования эго нарушен. Это происходит как раз тогда, когда для индивида важно действовать с максимальной эффективностью, чтобы он смог справиться со своей проблемой (р.415).

В точности по этой же причине в ситуациях стресса жертвы становятся зависимы от "внешней" помощи. Э.Х.Эриксон (1959) отмечал, что большинство областей функционирования индивида зависит от ценностей, получаемых от его социального круга прав и обязанностей. Эти ценности подвергаются периодической "исторической" ревизии и существенно важны для поддержания присущего нам чувства идентичности и целостности.

Переживание полного воздействия беспомощности и безнадежности, капитуляции перед неизбежной опасностью навсегда изменяет представление индивида и его восприятие самого себя и мира. Иллюзиям детства наносится непоправимый урон. "Рай потерян", - как это и происходит на самом деле. Таким образом, депрессивное отношение в посттравматических состояниях представляет собой, в значительной степени, утрату и реакцию на эту утрату.

Хронические состояния тревоги могут проявлять себя целиком в физических симптомах (в особенности при наличии алекситимии) или в когнитивном наборе хронического беспокойства, небезопасности и т.п. Так, узник, спасшийся от нацистского преследования, может сказать, когда его проводят в дом нового знакомого: "О, это очень хорошее место для укрытия!" (E.Tanay, 1970, личное сообщение).

(а) Общая пустота, тупость и сопутствующее понижение профессионального, социального и семейного статуса. Некоторые люди, проявляющие такую форму когнитивного торможения, пытаются вернуться к своим прежним профессиональным занятиям или продолжать свое обучение, однако обнаруживают, что не могут это сделать, и скатываются к выполнению самых не престижных, низших видов деятельности. Д`ома они не способны функционировать в качестве родителей, так как их предвидение возможных последствий собственных действий или действий их детей ограничено. Они не могут служить ни в качестве ролевых моделей, ни осуществлять родительное руководство. Они часто отходят к очень пассивной роли. Их поведение напоминает позу покорности некоторых животных, или второстепенную роль в стае, или пожизненную покорность выезженной лошади. Селигмэн (1975) показал, что животные, перенесшие неизбежную боль, которые не умерли вследствие реакции капитуляции (травмы), развивают пожизненную беспомощную реакцию; они не пытаются избегать будущей подверженности боли, а ложатся и скулят. Также имеются данные, что в этот процесс вовлечены органические, или по меньшей мере психофизиологические, изменения. Такие проблемы у родителей приводят в результате к эмоциональному расстройству в следующем поколении.

(б) Эпизодические "ледяные", или испуганные, отклики. По контрасту с подчинением неизбежной опасности, которое имеет депрессивный или мазохистский привкус, эта реакция связана с хроническим состоянием сверхбдительности, склонностью к испугу и время от времени к панике. Данная паника, однако, проявляется в наихудших возможных действиях в ситуациях стресса или опасности. Лица с таким типом отклика склонны совершать грубые ошибки, проявляя тот тип поведения, который карикатурно изображен в киноэкранном характере инспектора Клоше в сериях "Розовой пантеры". В таком неуверенном типе поведения присутствует комбинация неверных решений с физической нескоординированнстью, порывистостью или неуместной деятельностью, в которой чрезмерная тревога и физическая возбужденность ("чрезмерная активация") способствуют ухудшению ситуации в результате когнитивных затруднений.

8. Псевдофобия. Неясно, имеет ли это затруднение какое-либо отношение к когнитивному расстройству. Но оно определенно связано с созданием травматических экранов (traumatic screens). Данная функция была известна в течение длительного времени, и Фрейд (1984) основывал на ней много своих выводов относительно детских воспоминаний. Встречающиеся здесь трудности напоминают фобии в том смысле, что присутствует иррациональный страх определенного объекта и что этот страх может становиться калечащим. Однако структура псевдофобии иная, в нее не вовлечено какое-либо вытесненное бессознательное желание. Скорее данный отклик представляет собой переработку страха возвращения состояния психической травмы таким образом, который схож со способом трансформации невроза тревоги в фобию из "свободно плавающего" невроза. В этих состояниях пациенты часто жалуются на то, что они страшатся определенных стимулов, таких как одетых в униформу людей, или звуков взрывов. Эти страхи отражают страхи из прошлого. Некоторые люди могут также бояться собственных сновидений, которые представляют собой "повторные воспроизведения" травматического прошлого. Они могут принимать снотворное скорее для подавления сновидения, чем для регулирования своего сна. Их хроническая, интенсивная тревога может представать в виде множественных фобий, однако эти люди не способны описать, чего они боятся. В конечном счете то, чего они боятся, это возвращение инфантильного травматического состояния; объект первоначального страха не забыт. Однако другие люди особенно страшатся определенных стимулов или сновидений, которые могут приводить к возврату (у выжившего человека) чувств вины (Niedetland, 1961) или депрессии.

Диссоциативные воздействия травмы порождают множество травматических экранов, которые, в комбинации с ухудшившейся толерантностью аффекта, вынуждают посттравматического человека отражать все возрастающее количество стимулов. Таким образом, для выживших жертв Холокоста обычна неспособность смотреть по телевизору что-либо напоминающее о нацистах. Этот страх и непереносимость простираются на всех одетых в униформу людей, на любую ситуацию борьбы и на любую порождающую тревогу историю или ситуацию. Другим примером такой непереносимости является госпитализация, которая может пробуждать воспоминания о заключении в тюрьму, и многие выжившие узники концентрационных лагерей впадают в такой ситуации в панику, которая может завершаться психотическим или параноидальным психозом.