Уроки самоисцеления, извлеченные из опыта работы хирурга с исключительными пациентами



бет2/16
Дата18.07.2016
өлшемі1.13 Mb.
түріУрок
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16

Глава 1

Новая философия, путь жизни, не дается даром.

За нее надо дорого платить, и она обретается

лишь большим терпением и великим усилием.

Федор Достоевский


ПРИВЕЛЕГИРОВАННЫЙ СЛУШАТЕЛЬ

Представлению об исключительном пациенте не учат на медицинских факультетах. Я пришел к нему лишь после долгого времени злополучия и душевных сомнений в моей профессии. Мне не говорили об исцелении и любви, меня не учили говорить с пациентами и не объясняли причин, почему человек становится врачом. Меня не лечили во время моего учения, но предполагалось, что я буду лечить других.

В начале 1970-х годов, после более десяти лет работы практикующим врачом, я находил мою профессию весьма мучительной. Это не был типичный случай опустошенности; я справлялся с бесконечными проблемами, с напряженностью работы и с постоянными решениями, от которых зависела жизнь или смерть. Но меня приучили думать, что вся моя работа состояла в механических действиях с целью помогать людям, спасать их жизнь. Таким образом определяется успех в работе врача. Поскольку людям часто не становится лучше и поскольку в конечном счете каждый умирает, я снова и снова ощущал это как нечто вроде неудачи. Интуитивно я ощущал, что должен быть какой-то способ помощи в "безнадежных" случаях, выходящих за пределы моей роли механика, но прошли годы трудного развития, прежде чем я понял, как это делать.

Когда я начал этим заниматься, я предвидел, что буду каждый день встречаться с новыми проблемами. Это вызывало возбуждение и не давало мне скучать в моей практической работе. Но через несколько лет само это возбуждение стало однообразным. Я тосковал о легком дне, когда все шло бы по расписанию и были бы только обычные случаи. Но таких "нормальных" дней не было. Лишь впоследствии я научился смотреть на чрезвычайные случаи и даже на провалы в больничной процедуре, как на новые возможности помогать людям.

Врачи несовершенны. Мы всегда делаем все, что можем, но все же происходят осложнения. Хотя они обескураживают, они удерживают нас на твердой почве и не дают нам чувствовать себя богами. Случаем, больше всего пошатнувшим мою веру в себя, было ранение лицевого нерва у девушки, которую я оперировал в начале моей карьеры. Когда я увидел, как она пробуждается с парализованной половиной лица, я захотел навсегда куда-нибудь спрятаться. Это было потрясающее переживание – стать хирургом, чтобы помогать людям, и после этого обезобразить человека. К несчастью, я еще не понимал в то время, что моя типичная реакция врача – скрывать мою боль, когда что-то не получалось – никому не помогает.

Это никогда не проходило. Когда пациента вносили в операционную комнату с сильным кровотечением, персонал приходил в напряженное паническое состояние – до тех пор пока входил хирург. После этого узел был завязан в моем желудке, а все другие расслаблялись. Не было никого, кому я мог бы это передать. Поддержки я мог искать только внутри себя. В начале операции я обливался потом, а затем, хотя лампы горели так же ярко, как раньше, я охлаждался, если дело шло под контролем. Я привык отчаиваться в одиночку, ожидая совершенства от самого себя. Стресс преследовал меня и у себя дома. За несколько дней перед трудной операцией я снова и снова переживал ее в уме, молясь о благополучном результате и представляя себе, как это произойдет. Впоследствии, даже если все прошло хорошо, я внезапно просыпался среди ночи и ставил под вопрос мои решения. Теперь, после многолетнего воспитания моими пациентами, я способен принять любое решение, следовать ему, и оставить его позади, зная, что сделал все возможное. Подобно священнику, который чувствует себя одиноким, потому что не научился говорить с богом, врач чувствует себя одиноким, если он не научился говорить с пациентами.

Одна из худших трудностей – это иметь так мало времени для собственной семьи. Атлет может принять душ после игры и идти домой, но у врачей рабочий день часто не имеет конца. Я должен был привыкнуть к мысли, что быть дома в конце недели – это подарок, а не мое право. Более того, я страдал от этой двухдневной вины: когда я присваивал себе несколько часов, мне казалось, что я краду это время у моих пациентов, в то время как шестнадцатичасовые рабочие дни казались мне временем, украденным у моей жены и детей. Я не знал, чем ответить на это чувство вины и как внести единство в мою жизнь. Часто по вечерам я чувствовал себя слишком усталым, чтобы принести какую-нибудь радость моей семье, когда я приходил домой. Однажды я был до того измучен, что, отвозя домой свою няню, я машинально повез ее в больницу. Вероятно она думала, что я ее похищаю.

Даже в то время, которое я ухитрялся проводить дома, мне всегда казалось, что меня прервут. Мои дети всегда спрашивали: "Ты сегодня на вызове?" Когда я был на вызове, все нервничали, зная, что семейный вечер будет недолгим. Для большинства людей звонок телефона – это дружественный звук. Для нас же он означал беспокойство и разлуку.

Одно из самых мучительный испытаний врача происходит оттого, что смерть приходит посреди ночи чаще, чем в любое другое время, и я это теперь понимаю. Трудно избежать приступа раздражения, когда пациент, находившийся в коме несколько дней, умирает в два часа ночи, так что врач и его семья должны быть разбужены этой новостью. При этом у нас возникает мысль: "Почему мертвые так мало уважают живых?" Немногие из нас когда-нибудь говорят об этой враждебности. Она попросту внушает нам чувство вины. И к этому прибавляется обременительная обязанность быть бодрым и подвижным в операционной комнате в семь часов утра, несмотря на семейные проблемы и два или три звонка среди ночи.

С нового 1974-го года я начал вести дневник. Вначале он главным образом давал выход моему отчаянию. Однажды вечером я написал: "Иногда мне кажется, что весь мир умирает от рака. Им полон каждый живот, когда его вскрываешь". А в другой вечер я заметил: "Когда думаешь о будущем, у тебя опускается желудок и тебя охватывает ужас. Сколько лиц ты должен еще увидеть, чтобы сказать им: "К сожалению, это неоперируемая опухоль!"

Я помню Флору, одну из моих пациенток того времени. Ее муж недавно умер, а теперь она сама умирала от рака матки, который не могли остановить две операции. Она отчаивалась, видя, как каждый день ее пребывания в больнице пожирал ее сбережения, которые она завещала своим внучкам. Она хотела продлить свою жизнь, но в то же время хотела положить ей конец, чтобы их образование не было подорвано ради ее немощного тела. Я спрашивал себя: "Где мне найти силы, чтобы поддерживать всех этих людей в их борьбе?"

Благодаря самонаблюдению моего дневника я в конце концов понял, что должен изменить мою позицию в отношению медицинской практики.

В то время я всерьез подумывал о другой профессии. Мне хотелось стать преподавателем – или ветеринаром, потому что ветеринары могут ласкать своих пациентов. Я не мог решить, чего я хочу, но я осознал, что мои предпочтения относились главным образом к людям. Даже в рисовании, которым я занимался в виде хобби, я интересовался только портретами.

Наконец, я начал понимать себя. Я увидел себя принимающим каждый день десяток пациентов, а также членов их семей, говорящим с врачами и сестрами, и все же не замечающим людей. Я все время имел дело с историями болезней, карточками, лекарствами, персоналом и прогнозами, но не с людьми. Я рассматривал моих пациентов всего лишь как машины, которые надо было починить, и я начал иначе прислушиваться к языку моих сотрудников. Многие из них опаздывали, возбужденно объясняя, что у них был интересный случай – например, только что принятый ребенок, близкий к диабетической коме. Я внезапно осознал, насколько эта установка разделяла врача и его "пациента", который в этом случае был тяжело больной, испуганный ребенок, с растерянными родителями.

Я осознал, что как бы я не боролся против этого, я тоже принял этот стандартный способ защиты от боли и неудачи. Поскольку я причинял страдания, я удалялся от пациента, когда он больше всего во мне нуждался. Это стало особенно ясно, когда я вернулся после долгих каникул в августе 1974 года. В первые дни я реагировал всего лишь как человек. Но потом, как я заметил, эмоции стали ускользать от меня, и профессиональный подход брал верх. Но я хотел удержать свою чувствительность, потому что холодность в действительности никого не спасает от боли. Она попросту погружает страдания на более глубокий уровень. Я привык думать, что некоторая доля такого отдаления была важной, но у большинства врачей, как я полагаю, оно заходит слишком далеко. Это давление слишком часто вытесняет наше естественное сострадание. Так называемая отстраненность, которой нас учат, нелепа. В действительности, надо учить рациональной заботе, позволяющей выражать чувства, не нарушая при этом способности принимать решения. Я все еще размышлял, останусь ли я хирургом, или затрачу половину своей жизни, чтобы научиться другой специальности. Я думал о психиатрии, где я мог бы помогать людям без помощи ножа. И вот один из моих пациентов, больной раком пианист по имени Марк, помог мне осознать, что я могу быть счастлив, не меняя моей профессии. Когда его состояние улучшилось, все его друзья стали говорить ему, что он должен вернуться на эстраду, но он сказал, что, как он понял, это уже не его дело. Как он обнаружил, он был более счастлив, просто играя на пианино у себя дома. Он по-прежнему занимался любимым делом, но изменил контекст этих занятий в соответствии с собственными потребностями. Я понял, что мне нужно то же самое.

Я пытался раньше "выйти из-за своего стола" и открыть мое сердце так же, как дверь моего кабинета. Теперь я буквально придвинул мой стол к стене, и мы с моим пациентом смотрим друг на друга, как равные. Телефонный техник, плотник и студент-медик сказали мне, что мой кабинет устроен неправильно, потому что стол больше не стоит посередине. Мне пришлось объяснять, что я хочу видеть моего пациента без препятствий, а не сообщать ему о неудачах в качестве эксперта.

Я стал поощрять моих пациентов называть меня по имени. Вначале казалось неловким, что меня называют просто Берни, а не доктор Зигель – то есть мне неловко было общаться с другими по-человечески, а не под названием. Это значило, что я хотел внушить симпатию и уважение ко мне за то, что я делал, а не за то, чему меня научили в школе. Но эта перемена хорошо окупалась. Это простой и эффективный способ сломать барьер между врачом и пациентом.

Перемещение стола, переход к собственному имени были лишь симптомом более глубокого изменения. Я совершил смертный грех врача: я "вступил в связь" с моими пациентами. Я впервые стал вполне понимать, что значить жить с раком, ощущая страх, что он может распространяться даже в то время, когда я говорю с врачом, мою посуду, играю с детьми, работаю, сплю или занимаюсь любовью. Как трудно сохранять целостность человека с этим знанием!

Я перестал эмоционально закрываться от сцен уныния, которые мне приходилось видеть каждый день. Однажды во время обхода я увидел пациента, лежащего на боку, пускающего слюни, с лицом, оцепеневшем от лекарств, сосредоточившего все оставшееся внимание на судне в его руках, не обращающего никакого внимания на чудесный солнечный вид в окне рядом с ним. Он лежал в луже, где смешались виноградный сок и желчь, и я поразился странному цвету испачканной простыни. Меня подавлял контраст красоты и страдания.

Но вскоре я обнаружил, что могу извлечь силу из моих пациентов. Кода я посмотрел на мужа и жену, пытавшихся выжить, чтобы помочь друг другу – он с тяжелой сердечной болезнью, она с распространенным раком груди – мое собственное чувство беспомощности, казалось, несколько уменьшилось. Сострадание другой женщины, с ужасной болью от перелома в обеих руках, но все же озабоченной тем, что я работаю слишком поздно, в конечном счете сняло мою усталость. Когда я сказал больному: "До свидания", и умирающий пациент, улыбнувшись, иронически сказал: "Будем надеяться", мое ощущение угрожающего поражения рассеялось, потому что я увидел, что страх смерти не победил дух этого человека. Я впервые начал поглаживать пациентов, поняв, что они нуждаются в моем ободрении. Потом я стал говорить: "Мне нужно приласкать вас", и это нужно было мне, чтобы продолжать работу. И мои пациенты, даже если они были в респираторах, тянулись ко мне, чтобы коснуться или поцеловать меня, от чего исчезало мое чувство вины, усталости и отчаяния. Они спасали меня.

Перед лицом такой смелости я снова и снова хотел сделать что-нибудь, чтобы облегчить переход. Я начал ощущать, что мои профессиональные методы, пытающиеся продлить жизнь и вылечить болезнь, относящиеся к самым благородным целям нашей цивилизации, иногда были более жестоки, чем поведение дикарей, у которых серьезная болезнь быстро облегчается смертью. Говорят, что человек не способен по-настоящему представить себе собственную смерть, но, как я уверен, некоторые способны к этому, взвешивая бремя оставшихся часов, дней или месяцев. Пожилые люди часто спрашивают себя, стоило ли им прожить так долго лишь для того, чтобы страдать от затянувшейся муки и унижения. Как я чувствую, мы должны иметь бóльшую возможность уйти и легко покончить с жизнью, когда исчезает ценность каждого дня. (Я имею в виду здесь естественные способы ухода, доступные нам всем, когда смерть не рассматривается как вторжение).

Потребность в сострадании, уравновешивающем наш медицинский героизм, никогда не поражала меня сильнее, чем в случае смерти Стивена, одного из друзей моего коллеги. После массивного сердечного приступа он был привязан к постели, с трубками у каждого отверстия; поражение было столь большим, что было решено не "воскрешать" его. Он плакал от боли и страха, но никто не мог разрешить болеутоляющих средств, из опасения, что они могли бы ускорить неизбежный конец и напоминали бы эвтаназию. В конце концов должен был вмешаться мой коллега, хотя его друг был пациентом другого врача. Он велел сделать укол нембутала. После этого лекарства Стивен смог расслабиться и мирно расстаться со своим телом. Он прошептал: "Спасибо" и спокойно скончался через пять минут. Ему было бы лучше умереть на улице, чем в больнице. Конец был бы более скорым и не столь мучительным для всех присутствующих. Можем ли мы говорить, что продолжаем жизнь, когда человек превратился в нечто вроде сосуда, куда втекают внутривенные жидкости и откуда вытекает моча. Все, что мы здесь продолжаем – это умирание. Передавая статья в "Журнале американской медицинской ассоциации" под названием "Не в мою смену" выражает дилемму врача, который продлевает умирание, не продлевая жизни.

Слово "госпиталь" происходит от латинского слова, означающего "гость", но это учреждение редко бывает по-настоящему гостеприимным. Заботе и лечению уделяется мало внимания, все сосредоточено на лекарствах. Я часто удивлялся, почему проектировщики не могут по крайней мере не могут сделать красивыми потолки, поскольку пациенты должны проводить столько времени, глядя вверх. Телевизор есть в каждой комнате, но где найти творческие, созерцательные или юмористические передачи, помогающие создать лечебную среду? Оставляется ли пациентам свобода сохранить свою личность?

Недавно Сэм, пациент, удивительно быстро вылечившийся после операции грыжи, объяснил в своем письме, насколько помогла ему более свободная атмосфера:


"Но что удивляет меня, однако, это почему я был таким сдержанным, сотрудничающим, "образцовым пациентом". Дело в том, что я почти всегда даю о себе знать, кто я такой, производя на каждом шагу волнение просто для того, чтобы его производить.

И вот, после всех размышлений я мог прийти только к одному ответу: потому что устройство больницы было настолько не авторитарным (особенно с новой, неоднородной одеждой, приводившей меня в замешательство), а персонал был столь реальным, что не было ничего, чем я мог бы возмущаться. И я думаю, что мое быстрое выздоровление, то, что я не чувствовал себя беспомощным и зависимым, вызывало у меня ощущение, что я так или иначе всем управляю – и мне незачем было особенно это выпячивать."


Пока человек находится в больнице, члены персонала становятся частью его семьи, потому что они видят пациента чаще и ближе к нему, чем кто-либо другой. Перед лицом этой ответственности мы должны давать ему ту любящую поддержку, которой люди ожидают от семьи. Семья не может выполнить всю эту работу в немногие часы посещения. Я вспоминаю одного из моих пациентов, с карциномой прямой кишки и метастазами в легких и мозге, отказавшегося от лечения, чтобы иметь возможность умереть на солнце перед своим домом, слушая пенье птиц. Почему в больницах не может быть такой теплой атмосферы?

Когда я разрешил себе острое ощущение, чтобы испытать ту же боль и страх, что мои пациенты, я начал сознавать, что есть более важная сторона медицины, чем все технические процедуры. Я понял, что могу предложить гораздо больше, чем дает хирургия, и что моя помощь может распространяться даже на умирающих и на их близких, которые их переживут. В действительности я пришел к выводу, что единственная настоящая причина заниматься этим делом – это предлагать людям дружбу, которую они могут ощутить как раз тогда, когда больше всего в ней нуждаются. Мой коллега Дик Зельцер, столь же искусный эссеист, как и хирург, написал в своей книге "Уроки смерти":


"Не знаю, когда я понял, что именно тот ад, в который мы погружаем нашу жизнь, доставляет нам энергию и возможность заботиться друг о друге. Хирург не выходит из чрева своей матери, смазанный состраданием, как околоплодными водами. Оно приходит гораздо позже. Это нелегкий дар судьбы – скопившийся шепот всех бесчисленных ран, за которыми он ухаживал, сделанных им разрезов, всех ран, язв и полостей, которых он касался, чтобы их лечить. Вначале этот голос был едва слышен и как будто исходил из многих уст. Постепенно он сложился в ясный призыв, исходивший от гибкой плоти – в особый звук вроде крика одинокой птицы – говорящий мне, что из созвучия между больным человеком и тем, кто его лечит, может возникнуть то глубокое чувство, которое верующие называют Любовью".
Является проводник.
В июне 1978 года моя медицинская практика изменилась в результате неожиданного переживания во время учебного семинара. Онколог О. Карл Саймонтон и психолог Стефани Метьюс (в то время его жена) проводили в Институте Элмкрест, в Портленде, штат Коннектикут, семинар на тему "Психологические факторы, стресс и рак". Саймонтоны были первые, кто на Западе применил против рака изображения, описав свои методы вместе с Джеймсом Л. Крейтоном в книге "Выздоровление". Уже перед тем Саймонтоны опубликовали свои первые результаты в работе с "терминальными"3 раковыми пациентами. Из первых 159 пациентов, которые все, как предполагалось, должны были прожить не больше года, 19 процентов полностью избавились от своего рака, а у 22 процентов других болезнь регрессировала. Те же, кто в конечном счете умерли, прожили в среднем вдвое дольше, чем предсказывалось.

Когда я осмотрелся на первом заседании семинара, я был удивлен и огорчен, обнаружив, что я был там единственным "телесным" врачом. Из 75 участников один был психиатр и один холистический практик4, и только я один был врачом, оказывающим первичную помощь. Присутствующие были большей частью социальные работники, пациенты и психологи. Я огорчился еще больше, когда многие участники сказали мне, что уже знают эту технику, поскольку все, что я узнал, отсутствовало в моем медицинском образовании. И вот я был здесь, M.D. ,"Медицинское Божество"5, и я не знал, чтó происходило на переднем фронте! Литература о психосоматическом взаимодействии была отдельной, а потому неизвестной специалистам в других областях. Я впервые осознал, как далеко ушли в этом отношении теология, психология и холистическая медицина.

Я задумался о статистике здоровья врачей. У них больше проблем с наркотиками и алкоголем и более высокий уровень самоубийств, чем у их пациентов. Они чувствуют себя более безнадежно, чем их пациенты, и быстрее умирают после шестидесяти пяти лет. Неудивительно, что многие колеблются, обращаясь к обычным врачам. Доверите ли вы ваш автомобиль механику, который не умеет привести свою собственную машину в рабочее состояние?

Саймонтоны научили нас медитации. Однажды они провели с нами направленную медитацию с целью найти внутреннего проводника. Я отнесся к этому упражнению со всем скептицизмом, какого можно было ожидать от механистического врача. Я не верил, что этот метод сработает, но если бы это случилось, то я надеялся увидеть Иисуса или Моисея. Кто еще осмелился бы появиться в голове хирурга?

В действительности я увидел Джорджа, бородатого, длинноволосого молодого человека, в безупречном белом халате и с колпаком на голове. Это было для меня невероятное ощущение, потому что не рассчитывал, что может что-нибудь произойти. Поскольку Саймонтоны учили нас общаться с любым человеком, вызванным из нашего подсознания, я обнаружил, что разговор с Джорджем напоминал шахматную игру с самим собой, но не знал, какой следующий ход сделает мой двойник.

Джордж вел себя спонтанно, сознавал мои чувства и был превосходным советчиком. Он давал мне честные ответы, но некоторые из них мне вначале не понравились. Я все еще носился с идеей переменить профессию. Когда я ему сказал об этом, он объяснил, что я слишком гордый человек, чтобы отказаться от дорого стоившей мне технической подготовки к хирургии и начать сначала что-нибудь другое. Он сказал мне, что я мог бы сделать больше добра, оставаясь хирургом, но изменив свою личность, чтобы помогать моим пациентам мобилизовать психические силы против болезни. Я мог бы сочетать поддержку и руководство священника или психиатра с ресурсом и опытом врача. Я мог бы заниматься "служением"6, как это назвала моя жена. В больнице я мог бы играть роль образца для студентов, младшего персонала и даже для других врачей. Джордж сказал: "Вы ведь можете идти в больнице куда угодно, а священник или терапевт не может. Вы можете дополнять медицинское лечение любовью или советами перед лицом смерти, как этого может сделать только врач". Если нужно назвать Джорджа каким-нибудь интеллектуальным термином, то я думаю, его можно считать "медитативным сигналом из моего подсознания", или чем-то в этом роде. Я знаю только, что после первого появления он был моим незаменимым товарищем. Теперь моя жизнь намного легче, потому что тяжелую работу делает он. Джордж помог мне также узнать некоторые вещи из медицины, которые я упускал раньше. Я понял что, в смысле лечения, исключения не доказывают правила. Если однажды случается "чудо", такое как устойчивая ремиссия рака, это достоверный факт, который нельзя отбросить как случайность. Если это может сделать один пациент, то почему бы этого не сделал другой. Я осознал, что медицина изучала свои неудачи, вместо того, чтобы учиться на своих успехах. Мы должны были бы уделять больше внимания исключительным пациентам, тем, кто неожиданно выздоравливает, вместо того, чтобы уныло смотреть на всех, кто умирает по обычному образцу. Выражаясь словами Рене Дюбо, "Иногда более выдающееся вытесняет самое важное".



Я начал понимать, каким образом доверие к статистике исказило мое собственное мышление. Очень давно я оперировал Джима, пациента с раком прямой кишки. Я сказал его родным, что ему осталось жить не больше шести месяцев – это было тогда, когда я еще предсказывал, как долго проживут пациенты – но он опроверг мои предсказания. Несколько раз он возвращался ко мне, и каждый раз, когда он уходил, я думал: "Ага! Это, наконец, вернулось". Но каждый раз это были другие проблемы, не имеющие сюда отношения. Каждый раз я предлагал ему исследование по поводу его рака, но он отказывался. Он был слишком занят своей жизнью, ему некогда было беспокоиться по поводу статистики. Джим здоров уже больше десяти лет.

Другой крайний случай составляют пациенты вроде Ирвинга, финансового консультанта, который инвестировал сбережения людей, руководствуясь статистикой. Он пришел ко мне с раком печени. Его онколог сказал ему, что говорит статистика по поводу его шансов, и с этого момента он отказался бороться за свою жизнь. Он сказал: "Я всю жизнь делал предсказания по статистике. Статистика говорит, что я должен умереть. Если я не умру, то вся моя жизнь не имеет смысла". И он пошел домой и умер.

Одна из проблем статистики рака состоит в том, что большинство самопроизвольных излечений не попадает в медицинскую литературу. В обзоре по раку прямой кишки описано лишь семь таких случаев с 1900 до 1966 года, хотя таких случаев было несомненно гораздо больше. Если человек выздоравливает, когда ему предсказано обратное, то вряд ли он снова пойдет к своему врачу. Когда же он приходит, то многие врачи предполагают, что в этом случае был ошибочный диагноз. Вдобавок, большинство врачей рассматривает такие случаи как слишком "мистические", чтобы написать о них в журнал, или полагают, что это не касается остальных пациентов, которые "безнадежны". С тех пор, как я изменил мой подход, сосредоточив внимание на этих редкостях, я повсюду слышу о "чудесных" исцелениях. Когда люди видят, что я знаю о таких случаях, они чувствуют, что могут безопасно рассказывать мне о них. Например, после разговора в местной церкви один человек протянул мне открытку и прошептал: "Прочтите это потом". Там было написано от руки:
"Примерно десять лет назад ваш коллега оперировал моего отца и удалил у него часть желудка. На этот раз вы нашли, что вся его лимфатическая система поражена раком. Вы посоветовали мне, старшему сыну, сообщить другим членам моей семьи о состоянии отца. Я предпочел этого не делать. В минувшее воскресенье мой отец праздновал чудесный день рождения. Ему было 85 лет, и рядом с ним улыбалась моя восьмидесятилетняя мама".
Я посмотрел историю болезни, и в самом деле, мы сочли этого человека безнадежно больным больше десяти лет назад. У него был рак поджелудочной железы с метастазами в лимфатических узлах. Я посмотрел снимки патологии и убедился, что в диагнозе не было ошибки. Теперь этому джентльмену 90 лет. Опухоль и в самом деле растет очень медленно. В таких случаях врач должен, по-видимому, придти к пациенту домой и спросить его, почему он до сих пор не умер. Иначе такие случаи самоизлечения не появятся в медицинской литературе, и мы никогда не узнаем по ним, что это не примеры особенного везения, диагностических ошибок, медленно растущих опухолей или хорошо ведущего себя рака.
Группа для нарушителей правил.
После моего знакомства с Саймонтонами, с помощью моей жены Бобби и Марсии Игер, работавшей тогда сестрой в моем кабинете, я устроил терапевтическую группу под названием "Исключительные раковые пациенты" (ИРП), чтобы помочь людям полностью мобилизовать ресурсы против их болезни. Мы приняли в качестве руководства недавно опубликованную перед тем книгу Саймонтонов "Выздоровление", и разослали пациентам около ста писем. В этих письмах мы сообщили им, что они могут жить лучше и дольше с помощью техники ИРП. Мы надеялись получить сотни ответов. Мы думали, что каждый получивший такое письмо расскажет о нем нескольким другим раковым пациентам и приведет их на собрание. В конце концов, как я думал, ведь каждый хочет жить! Ведь многие пациенты готовы идти на конец света за всевозможными альтернативными лечениями, предлагающими надежду на успех. Я даже начал нервничать, что я буду делать с толпой людей, которая придет.

Появилось 12 человек.

И вот тогда я начал учиться из первых рук, каковы в самом деле пациенты. Оказалось, что они бывают трех видов.

От 15 до 20 процентов бессознательно, или даже сознательно хотят умереть. На некотором уровне они приветствуют рак или другую серьезную болезнь как способ избежать своих проблем посредством смерти или болезни. Это те пациенты, которые не проявляют признаков стресса, узнав свой диагноз. Когда врач борется за их выздоровление, они сопротивляются и пытаются умереть. Когда вы спрашиваете их, как они себя чувствуют, они говорят: "Хорошо". А на вопрос, что их беспокоит, отвечают: "Ничего".

Однажды вечером, когда я впервые начал это понимать, я случайно оказался в комнате, где один из моих коллег обсуждал лечение с Гарольдом, пожилым пациентом с раком прямой кишки, и его женой. Я заметил, что он сопротивляется каждому варианту. Наконец, я вмешался и сказал: "Думаю, что вы в самом деле не хотите жить". Его жена пришла в ярость. Но сам Гарольд сказал: "Погоди. Он совершенно прав. Моему отцу девяносто, у него старческий маразм и он находится в убежище. И я не хочу быть, как мой отец, так что все будет в порядке, если я умру теперь от рака".

Теперь проблема изменилась. Надо было заставить его почувствовать, что от него может зависеть его жизнь и смерть, что ему незачем жертвовать многими годами хорошей жизни, чтобы избежать возможности неприятного конца. Если вы способны сказать "нет" тем, кто хочет искусственно продлить вашу жизнь – то есть ваше умирание – то вам не придется дожить до маразма в девяносто лет. Через несколько дней обсуждения этих вопросов и его подлинного отношения к собственной жизни Гарольд оказался способным продолжать лечение рака, теперь он поправился.

Вскоре после этого мой друг психиатр рассказал мне историю, как далеко может заходить стремление к смерти. Он описал одного из своих клиентов, человека с тяжелой депрессией, который однажды пришел к нему с широкой улыбкой. Врач спросил его, что случилось, и пациент ответил: "Вы мне больше не нужны. У меня теперь рак". Когда я задумываюсь о таких ответах, я иногда удивляюсь, зачем мы добиваемся долголетия, если столько людей чувствуют себя столь несчастными и беспомощными, что не хотят жить.

Мы должны понять, как страдает большинство людей, и переопределить наши цели. Что такое лечение? Значит ли это пересадить печень, или исцелить болезнь, или доставить людям душевный мир и полноту жизни? Я знаю людей с парализованными руками и ногами, которые на вопрос "Как ваши дела?" могут ответить: "Хорошо", потому что они научились любить и отдавать себя людям. Они не отрицают своих физических ограничений, а превосходят их.

В середине спектра пациентов находится большинство, от 60 до 70 процентов. Они вроде актеров, исполняющих свою роль. Они играют эту роль, чтобы удовлетворить врача. Они исполняют ее таким образом, как по их мнению хочет этого врач, надеясь, что в этом случае врач проделает всю работу, а лекарства не будут слишком дурны на вкус. Они будут добросовестно принимать свои пилюли и являться в назначенное время. Они будут делать все, что им говорят – если только доктор не предложит им радикально изменить свой образ жизни – но им никогда не приходит в голову оспаривать решения врача или делать что-нибудь по своему, "чувствуя, что это правильно". Это люди, которые, если им дать выбор, предпочтут операцию активной работе над своим выздоровлением.

На другом конце находятся 15 – 20 процентов исключительных пациентов. Они не играют роли, а остаются сами собой. Они отказываются играть роль жертвы. Когда пациент разыгрывает такую роль, он не может помочь себе, потому что все делается для него.

Я получаю много писем от групп под названием "Помощь жертвам рака" или что-нибудь в этом роде. Первое, что я им говорю – это переменить название группы, поскольку жертвы по определению не имеют необходимой воли, чтобы изменить свой образ жизни. В нашем обществе пациенты автоматически считаются жертвами. Несколько лет назад Герберт Хау, бывший больной раком и автор книги "Не будьте так любезны", появился в передачи "Здравствуй, Америка", чтобы рассказать, как его болезнь исчезла после того, как он прервал стандартное медицинское лечение и занялся упражнениями, чтобы дать выход своему раздражению. И хотя он был свободен от рака, его фамилия появилась на телевизионном экране с надписью "Жертва рака". Исключительные пациенты отказываются быть жертвами. Они воспитывают себя сами, становятся специалистами по собственному лечению. Они расспрашивают врача, потому что хотят понять свое лечение и участвовать в нем. Они сохраняют свое достоинств, свою личность и контроль над происходящим, при любом течении болезни.

Чтобы быть исключительным, требуется мужество. Я помню одну женщину, которая, когда ее направили в рентгеновское отделение, ответила: "Нет. Мне не объяснили, зачем это нужно". Когда служащие сказали ей: "Если вы не пойдете на рентген, вы можете к вечеру умереть", она ответила: "Тогда пусть я умру, но я не выйду из комнаты". Тут же явился некто, кто объяснил ей назначение снимка. Установку исключительного пациента изобразили Кетрин и Корнелиус Райян в книге "Частное сражение", где рассказывается о его сражении с раком простаты, завершившимся смертью от него в 1974 году. Там написано: "Он ушел, как усталый лев, а не как испуганный ягненок". В конце концов он ушел из-за усталости, страх не был решающим фактором.

Исключительные пациенты хотят знать все детали своих рентгеновских снимков. Они хотят знать, что означает каждое число в их лабораторных анализах. Врач, который использует эту интенсивную заботу о себе, а не отвергает ее, потому что он "слишком занят", решительно улучшает шансы своего пациента.



Врачи должны понять, что именно те пациенты, которых они считают трудными или не сотрудничающими, вероятнее всего выздоровеют. Психолог Леонард Дерогатис в своем исследовании о 35 женщинах с метастазами рака груди обнаружил, что те из них, кто прожил дольше, имели плохие отношения со своими врачами – по мнению врачей. Они задавали множество вопросов и свободно выражали свои эмоции. Точно так же, психолог Национального Института Рака Сандра Леви показала, что пациентки с серьезными формами рака груди, выражавшие высокий уровень депрессии, беспокойства и враждебности, прожили дольше, чем те, кто проявлял мало беспокойства. Леви и другие исследователи обнаружили также, что агрессивные, "плохие" пациенты имеют обычно больше убивающих Т-клеток – белых клеток, ищущих и уничтожающих раковые клетки – чем кроткие "хорошие" пациенты. По недавнему сообщению группа лондонских исследований под руководством Кейта Петингейла, среди пациентов с раком, которые реагировали на диагноз в "боевом духе", 75 процентов прожили не менее десяти лет, в то время как среди "стоических" пациентов, с чувствами беспомощности и безнадежности, проживших десять лет было 22 процента. Чтобы проверить, занимаете ли вы позицию исключительного пациента в данный момент, задайте себе следующий вопрос, перед тем, как читать дальше: Хотите ли вы прожить сто лет? Мы установили в ИРП, что способность быть исключительным пациентом в точности предсказывается немедленным, инстинктивным ответом "Да!", без всяких "если", "и" или "но". Большинство людей скажет: "Да, конечно, если только вы можете гарантировать мне здоровье". Но люди, которые становятся исключительными пациентами, знают, что жизнь не дает таких гарантий. Они охотно принимают все риски и угрозы. Пока они живы, они ощущают, что управляют своей судьбой, довольные тем, что получают некоторое счастье для себя и доставляют его другим. Психологи называют это внутренним центром контроля. Они не боятся будущего или внешних событий. Они знают, что счастье – это внутренне дело.

Когда я задаю этот вопрос и мне отвечают поднятием рук, то в средней аудитории неизменно получается один и тот же результат – от 15 до 20 процентов. В аудитории из врачей ответов "Да!" оказывается меньше – лишь около пяти процентов. Не столь безнадежны студенты медицинских факультетов. Их этому обучают. Трагедия заключается в том, что лишь немногие врачи имеют уверенность в себе, необходимую, чтобы пробуждать у других веру в будущее и заботиться о самих себе. Эти поставщики здоровья настолько привыкли видеть только болезнь и беспомощность, что у них редко бывает положительная установка. Когда я отправляюсь в холистическую группу здоровья или в деревенскую область, где живут люди, полагающиеся на себя, то поднимаются почти все руки. Это люди, которые смотрят в будущее с уверенность, зная, что уважение и любовь доступны в любом возрасте.

Я полагаю, что всех врачей следует обязать в виде части их подготовки посещать оздоровительные службы, куда являются люди с так называемыми неизлечимыми болезнями. Врачам при этом надо говорить, что им не разрешается ни выписывать лекарства, ни назначать операции этим людям, но они должны просто приходить и помогать им. Тогда врачи научатся, что они могут помогать прикосновением, просьбой или просто общением на эмоциональном уровне. Полезно также устраивать ежегодные вечера для переживших серьезную болезнь, чтобы врачи могли видеть и говорить со своими "успешными результатами", с людьми, которым они помогли.
Помогая друг другу.
Требования исключительных пациентов и обычных пациентов в точности аналогичны методам врачей древней Греции при лечении рабов и свободных людей, как их описывает Платон в книге IV своих "Законов":
"Заметили ли вы, что есть два класса пациентов… рабы и свободные? Врачи, лечащие рабов, ходят к ним и лечат их, или ожидают их в своих лечебницах. Практики этого рода никогда не говорят со своими пациентами отдельно и не позволяют им высказывать свои отдельные жалобы. Врач, лечащий рабов, предписывает то, что следует из простого опыта, как будто он все точно знает, и отдав приказание, наподобие тирана, он переходит с той же уверенностью к другому больному рабу.

… но другой врач, свободный человек, принимает и лечит свободных людей; он расспрашивает больного гораздо подробнее, присматриваясь к природе болезни; он вступает в разговоры с пациентами и его друзьями, сразу же собирая информацию от больного и давая ему указания, насколько это возможно; и он не дает ему предписаний, не убедив его.

… если один из этих эмпирических врачей, занимающийся медициной без знания, придет к благородному врачу и станет говорить с его благородным пациентом, пользуясь почти философским языком, начиная с начала болезни и рассуждая о природе тела в целом, тот разразится смехом. Он скажет о большинстве так называемых врачей с их разговорами: "Глупец, ты не лечишь больного человека, а читаешь ему лекции; но ведь он не хочет стать врачом, а хочет выздороветь".
Исключительные пациенты в самом деле хотят научиться и стать "врачами" своей собственной болезни. Одна из самых важных ролей, которые они требуют от своего врача – это роль учителя.

Когда я начал меняться, люди стали говорить мне вещи, каких я раньше не слышал. Я узнал, на что похожи многие врачи в своих кабинетах. Они кричат. Они заставляют пациентов ждать два часа, но отказывают им в пяти минутах обсуждения. Одна пациентка рассказала мне, как кричал на нее ее предыдущий врач, когда она усомнилась в выборе лечения: "В этой кухне будет только один повар". Один врач упрекал меня в том, что я давал книги его пациенту, больному раком библиотекарю. Он сказал: "Если вы хотите, чтобы я и дальше посылал вам пациентов, вам придется заранее все со мной обсуждать". Я сказал ему, что по моему мнению ум и тело пациента врачу не принадлежат. Один пациент рассказал, что, придя на прием к врачу он увидел на доске надпись: "Компромисс означает, что вы это сделаете по-моему". Я советовал бы вам, если вы увидите надпись такого рода, повернуться и уйти.

Сначала я гневался на других врачей. Мой собственный гнев усиливался еще оттого, что члены группы ИРП сдерживали свой гнев, решаясь высказывать его только в группе. В последствии я преодолел мой гнев, поняв, как много страданий врачи переносят в молчании. Я осознал, как можно извлечь пользу для пациентов из проблем, мучащих врачей. Немецкий поэт Райнер Мария Рильке писал однажды по поводу своих усилий ободрить одного молодого писателя:
"Не думайте, что человек, пытающийся вас теперь утешить, живет беззаботной жизнью среди простых и спокойных слов, которые вам нужны. Жизнь его полна трудностей и горечи, она намного тяжелее вашей. Иначе он никогда не мог бы найти эти слова".
Когда я начал пытаться учить моих пациентов в первой группе ИРП, я был поражен результатами. Люди, состояние которых было стабильным или ухудшалось в течение долгого времени, вдруг стали чувствовать себя лучше у меня на глазах. Вначале это вызвало у меня сильное ощущение неудобства. Я почувствовал, что это улучшение происходит по незаконным причинам. Оно не имело никакого очевидного отношения к лекарствам, облучению или другим традиционным видам лечения. Я почувствовал себя шарлатаном или мошенником и начал всерьез думать о роспуске группы.

Тут мои пациенты начали мне объяснять мне, что происходит. Они сказали мне: "Мы чувствуем себя лучше, потому что вы дали нам надежду и контроль над нашей жизнью. Вы этого не понимаете, потому что вы врач. Сядьте и будьте пациентом" . Я так и сделал, и они стали моими учителями.

Тогда мы и приняли в качестве девиза изречение из книги Саймонтонов: "Перед лицом неопределенности нет ничего плохого в надежде". Некоторые врачи советовали пациентам держаться подальше от меня, чтобы не питать "ложных надежд". Но я говорю вам, что когда вы имеете дело с болезнью, в уме пациента такой вещи как ложная надежда нет. Надежда – не статистическое понятие. Она физиологична! Концепции ложной надежды и отстраненной заботы должны быть вычеркнуты из медицинского словаря. Они вредны для врача и пациента.

Когда я работаю со студентами-медиками или с другими врачами, я прошу их определить, что такое "ложная надежда". Они всегда мычат нечто неопределенное и ничего не могут сказать. Я объяснил им, что для большинства врачей выражение "не давать ложной надежды" попросту означает говорить пациенту, что он должен вести себя согласно статистике. Если девять из десяти больных некоторой болезнью, как предполагается, должны умереть, то не возбуждать у них "ложных надежд" значит говорить им, что все десять вероятно умрут. Вместо этого я говорю каждому, что он может быть одним из выживших, потому что в уме пациента любая надежда реальна.



Шломо Брезниц, психолог Еврейского Университета в Иерусалиме, доказал недавно, что положительные и отрицательные экспектации производят противоположные действия на уровень кортизола и пролактина в крови: это гормоны, играющие важную роль в активировании иммунной системы. Брезниц заставил несколько групп израильских солдат проделать изнурительный марш 40 километров, дав им при этом различную информацию. Некоторым группам он сказал, что им придется пройти 60 километров, но остановил их на сорока, а другим сказал, что они должны пройти 30 километров, но потом заставил их пройти еще 10. Некоторым группам разрешалось смотреть на указатели расстояния, другие же не имели сведений, сколько они прошли и сколько надо пройти до конца. Как обнаружил Брезниц, те, у кого была точная информация, лучше выдерживали марш, но уровень стрессовых гормонов всегда отражал оценки солдат, а не настоящее расстояние.

Если даже не оправдается ваша наибольшая надежда – полное выздоровление – то сама по себе надежда может поддержать вас тем временем и помочь вам многого добиться. Отказ от надежды – это не что иное как решение умереть. Как я знаю, некоторые люди живы сегодня потому, что я дал им надежду, сказав им, что они не должны умереть.

Когда я начал учиться у моих исключительных пациентов, я начал резко изменять свою медицинскую практику. В конце концов я смог с чистой совестью принять решение остаться врачом, но при этом установить прямые, долговременные отношения с пациентами; я расширил свою роль, приняв на себя, кроме функции простого механика, обязанности проповедника, учителя и целителя. Я воспринял пациентов как индивидов, имеющих право мнения и выбора. Мы составили коллектив.

За год до того, как я организовал ИРП, я обрил себе голову. Многие связывали это с эмпатией по отношению к больным, потерявшим волосы при химиотерапии, но дело было совсем не в этом. Как я понял позже, это было символом раскрытия, попыткой обнажить мои собственные эмоции, духовность и любовь. И в самом деле, одна из сестер напомнила мне, что обритие головы – стандартная подготовка к операции на мозге.

Это нередко вызывало неожиданные реакции. Многие стали говорить со мной иначе, как будто я был калекой. Они охотно делились со мной своим страданием. Некоторые врачи порицали меня за то, что я был на них непохож – и это было еще одним мотивом сохранить мой новый вид.

Мотивы, по которым я обрил голову, стали мне яснее на семинаре Элизабет Кюблер-Росс. Один из ее приемов состоял в том, что участников просили сделать рисунки, изображающие разные аспекты их жизни. Я нарисовал гору со снежной вершиной, изобразив снег белым карандашом на белой бумаге. Снизу этой горы был пруд с рыбой, выглядывающей из воды. Ключ к этому был в том, что нечто скрывается (белое на белом), так что духовный символ (рыба) был неуместен. Я осознал, что хотел раскрыть не мой череп, а мою любовь и духовность. В ту ночь у меня был удивительный сон, в котором я увидел себя с головой, покрытой волосами. После семинара я сказал моим домашним, что знаю, почему я обрил себе голову, и могу теперь снова отрастить волосы, но наша дочь Кэролайн сказала: "Нет. Так легче найти тебя в кино". Так принимаются великие решения. Моя голова осталась лысой, хотя Кэролайн иногда садится по ошибке рядом с другим лысым мужчиной. С этого времени я веду счет моей подлинной карьере целителя, потому что лишь после этого я постиг настоящий смысл работы. Смысл этот состоит в том, чтобы учить пациентов жить – учить не с высоты пьедестала, а с сознанием, что мы учим тому, чему сами хотим научиться. Врач должен учить, и в то же время сам учиться у своих пациентов. Мое стремление учить было спасением для меня самого , и как я полагаю, я извлек наибольшую пользу из ИРП.

По выражению Бобби, я стал "привилегированным слушателем". Я начал выслушивать всевозможные вещи, которые мои пациенты считали слишком эмоциональными или слишком фантастическими, чтобы рассказать их другим врачам. Они говорили мне о своих сновидениях, предчувствиях и самодиагнозах, о необычных вещах, которые им хотелось бы прибавить к своей терапии, о так называемых совпадениях, придающих значение как будто незначительным событиям, о своих чувствах любви, страха или гнева, о моментах, когда им хотелось умереть.

Например, несколько лет назад женщина по имени Мэри обратилась ко мне после консультации с одним из моих хирургов-помощников. Она спросила: "Это вы тот, кто представляет себе образы и все такое?" Когда я ответил ей, что это я, она сказала: "Хорошо. Я вам кое-что хочу сказать. Кто-то все время ходит со мной. Он носит белую одежду с красным поясом, и у него плохие зубы. Он всегда в одной комнате со мной". Я спросил ее: "Как же его зовут? И что он хочет сказать?" Она сказала: "Я не смею заговорить с ним".

Мэри боялась рассказать о своем спутнике членам своей семьи и своему врачу, опасаясь, что ее сочтут помешанной, но поскольку она считала меня тоже чудаком, она решилась мне об этом рассказать. Такая открытость представляет для врача огромное преимущество. В самом деле, как мы можем рассчитывать помочь людям, которые не могут рассказать нам все, что их беспокоит? Какое облегчение испытала эта женщина, когда ее гость оказался чем-то вроде спонтанной версии моего собственного проводника Джорджа!

Вскоре после основания ИРП некоторые члены группы стали говорить мне, что другие врачи считают мое поведение безумным. Но к тому времени я был слишком счастлив, видя, что состояние членов группы улучшается, чтобы обратить на это внимание. Я сказал им: "Пока вы себя чувствуете хорошо, мне незачем беспокоиться о моей репутации".

Одна из причин, по которым другие врачи недоверчиво относились к моим методам, была в том, что они не стали привилегированными слушателями. Иногда они пытаются проверить мою работу, спрашивая пациента: "Что с вами происходит?" пациент отвечает: "Ничего". Они спрашивают дальше: "Как вы себя чувствуете?" и пациент отвечает: "Хорошо". Тогда они спрашивают себя, чем я занимаюсь.

Поскольку многие пациенты рассказали мне свои потаенные мысли, я могу теперь сказать другим: "Я знаю, чтó не ладится в вашей жизни". Часто я могу точно указать, в чем состоят эмоциональные расстройства пациентов, основываясь на симптомах и локализации их болезни. Тогда они изливают свои подлинные чувства. Одна женщина, терапевт школы Юнга, недавно сказала мне, после того как я срочно удалил у нее несколько футов омертвевших кишок: "Я рада, что вы мой хирург. Я недавно подверглась психоанализу. Я не могла справиться со всем дерьмом, которое выходило наружу, и переварить всю дрянь в моей жизни". Другой врач не связал бы ее ощущения с тем фактом, что болезнь была сосредоточена в ее кишечнике, но это совпадение не было случайно. Недавно одна женщина сказала мне после мастектомии7, что ей нужно было удалить что-то из ее груди.

Мой первый опыт с ИРП чрезвычайно меня взволновал. Я полагал, что научился совершенно новым вещам, которые должны сразу же революционизировать медицинскую практику, но медицинские журналы отвергли мои статьи. Редакторы говорили, что сюжет представлял интерес, но советовали мне послать все это в психологические журналы. Но психологи не нуждались в этой информации. Они уже признали роль психики в заболевании. Примерно в то же время я наткнулся на статью Уоллеса Ч. Эллербрука, бывшего хирурга, а теперь психиатра. Его главным предметом была роль психики в раке, но в течение семи лет он не мог опубликовать эту статью. Он изменил сюжет на угри, и статья была опубликована в крупном журнале.

Затем я попытался изложить мой опыт на медицинских конференциях. Реакцией был высокомерный скептицизм, или даже прямое презрение. Каждая дискуссия превращалась в обмен остротами, в игру "моя статистика против вашей". Почти никто не хотел признать: "Что ж, может быть здесь кое-что есть. Я этим займусь". В результате, хотя теперь имеется множество научных данных в пользу психотерапевтического лечения рака и других болезней, статистика – как я убедился – редко влияет на укоренившиеся взгляды. Числами можно манипулировать таким образом, что извращение кажется логичным. Не полагаясь на статистику, я сосредоточиваю теперь внимание на индивидуальных переживаниях. Чтобы изменить психическое состояние, часто нужно обращаться к сердцу… и слушать. Убеждения – это дело веры, а не логики.

Теперь я начинаю получать поддержку, и взгляды начинают меняться. В Йельском университете и в других местах проводятся исследования. По мере того, как меняется медицинская политика, появляются средства на исследования и ставятся новые вопросы.


Каталог: download -> version
version -> Сабақтың тақырыбы: Публицистикалық стильдің тіл ерекшеліктері. Сабақтың мақсаты
version -> Сабақтың тақырыбы: Етістік
version -> В17. Умение использовать информационно-коммуникационные технологии
version -> Аллен Р. Г. Множественные источники дохода
version -> Арифметические действия в позиционных системах счисления
version -> Геодезия көне заманда жер бетiнiң өлшемі және зерттеуi шаруашылық мақсатта қажеттілігінен пайда болды. Ежелгi Мысырда б з
version -> Бастауыш сыныпқа арналған біркелкі орфографиялық тәртіп Мазмұны
version -> Оқушылардың орта буынға бейімделуі барысында жүргізген жұмыстар туралы анықтама. қазан 2014ж
version -> Казахстан тарихы 6-11 сынып алфавит. 6 сынып


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16


©dereksiz.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет