В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

К 2 годам верхнечелюстная пазу­ха располагается медиальнее ниж­неглазничного канала. К 5 годам ее полость расширяется в латеральную сторону и у детей в возрасте 8—9 лет достигает скулового отростка верхней челюсти. В связи с этим изменяется положение дна пазухи; у детей до 1 года уровень ее спереди находится выше дна носовой поло­сти, у детей 9—10 лет дно верхнече­люстной пазухи и носовой полости расположено на одном уровне. Форма верхнечелюстной пазухи с возрастом становится более округ­лой и ее изменение связано с раз­витием и прорезыванием зубов.

Лобная пазуха у новорожденного представляет собой незначительное выпячивание слизистой оболочки, которое к 2 годам частично прони­кает в толщу лобной кости, а к 5—6 годам достигает размера горошины и становится колбообразным, узкий

конец его открывается в средний носовой ход. С возрастом по краям лобной пазухи образуются выпячи­вания, располагающиеся в толще лобной кости.

В области покровов лица в про­екции корня носа нередко возника­ют дермоидные кисты, здесь же мо­гут формироваться передние мозго­вые грыжи, что требует проведения дифференциальной диагностики и определения специалиста, у кото­рого должен лечиться пациент.

Удаление дермоидных кист про­водят челюстно-лицевые хирурги, а передних мозговых грыж — нейро­хирурги. Так как образование пе­редних мозговых грыж проявляется гипертелоризмом, лечение их соче­тается с реконструкцией глазниц, и его проводят черепно-челюстно-ли-цевые хирурги и нейрохирурги.

Клиновидная пазуха представля­ет собой слепое выпячивание сли­зистой оболочки полости носа, на­правленное кзади и книзу. Развитие пазухи идет за счет рассасывания губчатого вещества тела основной кости и выпячивания слизистой оболочки со стороны полости носа. К 6 годам происходит увеличение высоты основной пазухи, а к 12 — увеличение ее ширины.

Ячейки решетчатой кости у ново­рожденных не выражены. К 14 го­дам их ячеистая структура заверша­ет развитие. У детей первого года жизни очень сложно дифференци­ровать этмоидиты и острые одонто-генные и неодонтогенные воспали­тельные заболевания верхней челю­сти (периоститы, остеомиелиты). Слезно-носовой канал уже сформи­рован у новорожденных.

ный позднее, но до прорезывания зубов. По мере роста ребенка функ­ции полости рта расширяются и усложняются: тактильная чувстви­тельность появляется в первые ме­сяцы жизни (более выражена в об­ласти губ, языка), термическая чув­ствительность отмечается по всей поверхности слизистой оболочки, вкусовая — по всей поверхно­сти языка (особенно в области его кончика, боковых поверхностей). В ранний период возникают рвот­ный и кашлевой рефлексы.

Полость рта сравнительно мала и отделяется от преддверия десневы-ми валиками — уплотнением сли­зистой оболочки. Наиболее часто слабо или очень умеренно выражен свод твердого неба с хорошо види­мыми поперечными складками. Дно полости рта мелкое. В сравни­тельно небольшой полости рта по­мещается относительно большой язык. Жевательные мышцы хорошо развиты. В толще щек имеются до­вольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жира — так называемые комочки Биша, или жировое тело щеки. Эти комочки долго не исчезают даже при сильном истощении ребенка. Они придают известную упругость щекам новорожденного, что важно для сосания.

У новорожденного и детей ран­него возраста полость рта распола­гается ближе к глазнице из-за сла­боразвитой верхней челюсти, в ча­стности из-за недоразвития верхне­челюстной пазухи и альвеолярного отростка. Слизистая оболочка по­лости рта покрыта эпителием, ко­торый в течение первых дней слу-щивается, и поэтому у новорожден­ных отмечается сухость полости рта. На слизистой оболочке, по­крывающей внутреннюю поверх­ность щек, имеется выводной про­ток околоушной слюнной железы.

Эпителиальный покров слизи­стой оболочки полости рта ребенка отличается нежностью. Окраска

слизистой оболочки рта яркая из-за обилия кровеносных сосудов. Вдоль средней линии на твердом небе почти всегда заметны желтова­то-белые точки, называемые бонов-скими узелками. По краю десневого валика тянется плотный волнооб­разный валик, особенно часто вы­деляющийся после сосания. Это складка Робена—Мажито, наиболее хорошо выраженная на участке между местами прорезывания в дальнейшем клыков.

У новорожденных нижняя губа слегка отогнута вперед и вниз, ибо губы новорожденного сохраняют еще следы бывшего эмбрионально­го строения. В толще нижней губы заложена сосательная мышца, во­локна которой идут в косом на­правлении снизу вверх и кзади по направлению к слизистой оболочке губы. В толще верхней губы также имеется сосательная мышца, но ее волокна направляются сверху вниз. У новорожденных и детей грудного возраста сосательные мышцы хоро­шо выражены. Слизистых и серо­зных желез у новорожденных на нижней губе больше, чем на верх­ней. Особенность строения губ но­ворожденных сохраняется лишь в течение периода грудного кормле­ния. Наружная часть слизистой оболочки губ имеет поперечную ис-черченность в виде маленьких по­душечек беловатого цвета, разде­ленных между собой довольно глу­бокими бороздками, идущими по­перечно по отношению к длиннику губы (валики Пфаундлера—Люш-ка).

Твердое небо плоское, так как свод его слабо выражен. Мягкое небо новорожденного лежит гори­зонтально; свод глотки от края аль­веолярного отростка верхней челю­сти до кончика языка •— почти на уровне твердого и мягкого неба.

В процессе развития глотки гло­точное отверстие евстахиевой трубы заметно перемещается вверх. До года оно расположено на уровне


16

77

твердого неба, а у взрослых это от­верстие лежит на 1 см выше него. Такое перемещение связано с ин­тенсивным ростом и развитием вер­хней челюсти и опусканием дна но­совой полости в течение первых лет жизни. Подобное анатомо-топогра-фическое расположение евстахие­вой трубы является предрасполага­ющим фактором к частым ее воспа­лениям, особенно у детей с врож­денной расщелиной неба, и неред­ко является причиной снижения остроты слуха.

Указанные анатомические осо­бенности строения органов полости рта позволяют ребенку захватывать губами сосок материнской груди. Сосательный акт имеет 3 фазы — всасывания, сдавления соска и про­глатывания молока.

В связи с тем что период ранне­го развития ребенка (до 4—5 мес) характеризуется сухостью слизистой оболочки полости рта, слабой мест­ной иммунологической защитой, травмы слизистой оболочки могут быть источником инфекции, рас­пространяющейся гематогенным пу­тем, и привести к развитию острых гнойных заболеваний, в частности к гематогенному остеомиелиту.

Слюнные железы функционируют с момента рождения, но в первое время секреция слюны незначи­тельная, что обусловливает некото­рую сухость слизистой оболочки полости рта у детей в первые меся­цы жизни. Однако с 5—6-го месяца жизни слюноотделение значитель­но усиливается. Иногда дети не успевают своевременно проглаты­вать слюну, и она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюноотделение). У детей с рас­стройствами питания, особенно с атрофией, а также при лихорадоч­ных состояниях и болезнях, сопро­вождающихся поносом, количество выделяемой слюны значительно снижено. Наоборот, при различных воспалительных процессах, возни­кающих в полости рта, саливация

заметно увеличивается. Секрет слюнных желез обеспечивает нор­мальные функции жевания и глота­ния, формирование пищевого ко­мочка. Чем раньше ребенок перехо­дит на твердую форму пищи, тем активнее саливация. Слюна содер­жит множество ферментов, иммун­ные средства местной защиты. Вяз­кость и объем ее могут меняться на фоне острых инфекционных забо­леваний, повышения температуры тела, обезвоживания при заболева­ниях желудочно-кишечного тракта. Секрет околоушных и подчелюст­ных слюнных желез различается по плотности, вязкости, скорости от­тока, иммунозащитным компонен­там.

В слюнных железах возможны все виды патологических процес­сов — воспалительного, кистозно-го, опухолевого и конкрементного характера.

Проекция околоушного протока у новорожденных и детей раннего возраста иная, чем у взрослых. Проток расположен низко, имеет непрямой ход и открывается на расстоянии около 0,8—1 см от пе­реднего края жевательной мышцы. Околоушная железа более округлой формы, мало заходит вперед и до­ходит до угла нижней челюсти. Ли­цевой нерв лежит более поверхно­стно, особенно на расстоянии меж­ду шилососцевидным отверстием и околоушной железой. Это имеет большое практическое значение, так как, не зная данной особенно­сти, можно легко повредить лице­вой нерв при оперативном вмеша­тельстве.

кальция, фосфора и других микро­элементов, а также интенсивного кровоснабжения, бесперебойной и безошибочной работы ферментных систем самой кости и других орга­нов. Все эти процессы происходят в крайне трудных условиях ограни­ченного возрастом питания, функ­ционального несовершенства боль­шинства органов, недостаточной центральной и нейроэндокринной регуляции процессов обмена. Дея­тельность мышц во многом зависит от состояния нервной системы, функционально и морфологически неразвитой. Все это создает особую уязвимость в раннем детстве, спо­собствует возникновению патоло­гических процессов, последствия которых часто трудно исправимы. Повреждения костей, мышц, суста­вов, нарушения оссификации могут сопровождать острые и хрониче­ские инфекции, патологию почек и печени, эндокринные расстройства. Они типичны для многих инфекци-онно-аллергических заболеваний.

Закладка и образование кости происходят на 5—6-й неделе внут­риутробного периода. После рожде­ния интенсивно увеличиваются размеры скелета, нарастают масса и длина тела. Кроме того, одновре­менно происходит и перестройка структуры (перемоделирование) ко­стной ткани: у плода и новорож­денного она имеет волокнистое пучковое строение, к 3—4 годам — пластинчатое. На первом году жиз­ни перемоделируется до 50—70 % костной ткани. Процессы образова­ния и рассасывания кости соверша­ются более энергично, поэтому ре­генерация костей после переломов происходит быстрее.

По химическому составу костная ткань ребенка отличается большим содержанием воды и органических веществ, меньшим — минеральных веществ. Волокнистое строение и химический состав обусловливают большую эластичность и податли­вость костей при сдавливании и

сгибании, меньшую их хрупкость, чем у взрослых. Надкостница у де­тей более толстая, особенно внут­ренний ее слой; переломы часто бывают поднадкостничными, по типу «зеленой ветки», что является самым типичным видом перелома нижней челюсти.

Челюстные кости у детей млад­шего возраста богаты органически­ми веществами и содержат твердых минеральных веществ меньше, чем челюстные кости взрослых, поэто­му они более мягки, эластичны и менее ломки. Остеокластические и остеобластические процессы челю­стных костей у детей протекают особенно энергично, что объясня­ется хорошо развитой у них систе­мой кровообращения. Однако кос­ти челюстей, имеющие обильное кровоснабжение, у детей легче, чем у взрослых, подвергаются инфици­рованию. Инфицированию челю­стей также способствуют широкие питательные (гаверсовы) каналы, тонкое и нежное строение костных перекладин, между которыми рас­полагается большое количество ми-елоидной ткани, и красный кост­ный мозг, менее устойчивый к раз­личным раздражителям, чем жел­тый костный мозг взрослых. Над­костница челюстных костей в дет­ском возрасте толстая.

Рост верхней челюсти осуществ­ляется путем перихондрального окостенения, протекающего в обла­сти срединного небного и соединя­ющих верхнюю челюсть с другими костями черепа. Увеличение перед-незадних размеров верхней челюсти происходит за счет роста всех отде­лов сошника.

У новорожденных верхняя че­люсть слабо развита, коротка, ши­рока и состоит главным образом из альвеолярного отростка с располо­женными в нем фолликулами зу­бов. Тело челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки молоч­ных зубов располагаются непосред­ственно под орбитами. Лишь по


38

30

мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы.

У новорожденного верхнечелю­стная пазуха представлена в виде небольшой ямки — вдавления в наружную стенку носа, обнаружи­ваемого лишь на 5-м месяце внут­риутробного периода. Костные стенки верхнечелюстной пазухи можно видеть на рентгенограммах черепа, произведенных в прямой проекции уже у 7-месячных пло­дов. Верхнечелюстные пазухи осо­бенно интенсивно увеличиваются в течение первых 5 лет жизни ребен­ка. В период от 5 до 15 лет их раз­витие замедляется. У детей с про­резавшимися молочными зубами (в возрасте 2,5—3 лет) контуры верх­нечелюстных пазух на рентгено­граммах в прямой проекции час­то определяются лишь в области верхнего и наружного краев. Ниж­ний край пазухи трудно проследить из-за наслоения теней сформиро­вавшихся зубов и их зачатков. Иногда в этом возрасте зачатки зу­бов проецируются и на внутрен­нюю стенку пазухи. Верхнечелюст­ная пазуха принимает характерную для взрослых форму только по окончании прорезывания всех по­стоянных зубов, т.е. в 13—15 лет. У 15-летних подростков верхне­челюстная пазуха достигает макси­мальной ширины, а в возрасте 20 лет — максимальной высоты. Левые пазухи бывают больше пра­вых; у мальчиков размеры пазух больше, чем у девочек.

Дно верхнечелюстной пазухи в детском возрасте располагается над зачатками постоянных зубов. Оно ровное, до 8—9 лет лежит выше дна носовой полости, по мере прорезы­вания всех постоянных зубов ста­билизируется, становится на одном уровне с дном полости носа. По мере формирования верхнечелюст­ных пазух и носовых ходов ограни­чивающие их стенки превращаются в тонкие костные пластинки. Обе

половины челюсти соединяются прочным швом.

Рост продольных размеров ниж­ней челюсти происходит путем эн-хондрального окостенения в мы-щелковом отростке. На протяжении всего периода продольного роста кости в области ветви челюсти от­мечается сложная перестройка кос-теобразовательных процессов: по переднему краю ветви наблюдается моделирующая резорбция костной ткани, а по заднему — построение костной ткани надкостницей. Та­ким образом, постепенно увеличи­ваются продольные размеры ветви и тела челюсти. Увеличение толщи­ны и формирование рельефа повер­хности нижнечелюстной кости про­исходят оппозиционно за счет кос-теобразовательных процессов в надкостнице.

Рост ветви челюсти в длину со­провождается изменением угла между ней и телом челюсти: очень тупой угол становится более острым у взрослого и меняется примерно от 140° до 105—110°.

Нижняя челюсть новорожденно­го имеет развитую альвеолярную часть, узкую полоску кости под ней, представляющую тело челю­сти. Высота альвеолярной части 8,5 мм, высота тела челюсти 3— 4 мм. У взрослого, наоборот, высо­та альвеолярной части 11,5 мм, а тела челюсти 18 мм. Ветви корот­кие, но сравнительно широкие, с выраженными мыщелковыми и ве­нечными отростками; углы челюсти очень тупые.

В возрасте от 9 мес до 1,5 лет нижнечелюстное отверстие распо­лагается в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярной части, у детей 3,5—4 лет — на 1 мм ниже жева­тельной поверхности зубов, в воз­расте от 6 до 9 лет — на 6 мм выше жевательной поверхности зубов, а в 12 лет и позже — примерно на 3 мм. Знание возрастной топогра­фии нижнечелюстного отверстия имеет большое значение при про-

изводстве мандибулярной анесте­зии у детей.

Структурные особенности ниж­ней челюсти находятся в тесной за­висимости от возрастных, функци­ональных и других факторов. У но­ворожденного и грудного ребенка можно видеть на рентгенограммах хорошо выраженную структуру тела челюсти и ее ветвей, однако разли­чить основные костные балочки, расположенные по силовым лини­ям, не удается. Очевидно, акт соса­ния не представляет настолько сложной функциональной нагруз­ки, чтобы обусловить дифференци-ровку в костной структуре челю­стей. Губчатое вещество челюстей у 6-месячного ребенка находится в области зачатков молочных моля­ров, а в альвеолярном отростке от­сутствует. Участок губчатой кости невелик, само вещество малодиф-ференцировано. Усиленный рост губчатого вещества происходит в возрасте от 6 мес до 3 лет, т.е. в пе­риод прорезывания зубов.

В возрасте 1—2 лет появляются признаки функциональной структу­ры, обусловленной включением акта жевания. Челюстные кости за­метно увеличиваются, их структура уплотняется, и уже отчетливо вид­ны группы основных костных бало-чек, идущих продольно в теле че­люсти и от него к альвеолярному краю. В возрасте от 3 до 9 лет идет перестройка губчатого вещества. Костные балочки получают более стройное направление. В области резцов кость приобретает средне-петлистое строение, в области мо­лочных моляров — крупнопетли­стое.

Интенсивный рост нижней челю­сти отмечается в возрасте от 2,5 до 4 и с 9 до 12 лет. Ветвь нижней че­люсти интенсивно растет с 3 до 4 и с 9 до 11 лет. Рост челюсти проис­ходит главным образом в боковых отделах и в области ветвей и закан­чивается в основном к 15—17 го-Дам, когда завершаются прорезыва-

ние зубов и формирование посто­янного прикуса. В это время кост­ная структура челюсти достигает высшей степени дифференцирова­ния.

Рост альвеолярного отростка вер­хней челюсти и альвеолярной части тела нижней челюсти происходит синхронно с развитием и прорезы­ванием зубов. Количество и сте­пень формирования зубов опреде­ляют возрастные размеры этих от­делов челюстных костей. При врожденной адентии альвеолярные участки костей не развиваются и не растут.

Строение кости альвеолярного отростка верхней челюсти и альвео­лярной части нижней челюсти в пе­риод прорезывания зубов отличает­ся от такового после их прорезыва­ния. В период прорезывания вер­шины межальвеолярных перегоро­док как бы срезаны в сторону про­резывающегося зуба, располагаются вблизи или на уровне его эмале-во-цементной границы. При этом создается впечатление, что у корон­ки прорезавшегося зуба имеется костный карман. Компактная плас­тинка в верхнем отделе межальвео­лярной перегородки на стороне, обращенной к прорезавшемуся зубу, шире. Рисунок губчатого ве­щества нечеткий. По мере прорезы­вания зуба линия среза на вершине межальвеолярной перегородки уме­ньшается и с окончанием прорезы­вания принимает очертания, харак­терные для данного индивидуума.

У прорезавшихся передних зубов вершины межальвеолярных перего­родок принимают острые или округлые очертания с четко выра­женной кортикальной пластинкой, имеющей одинаковую ширину на всем протяжении. Иногда межаль­веолярная перегородка, располо­женная между центральными рез­цами нижней челюсти, может быть раздвоена; на верхней челюсти она всегда раздвоена. Раздвоение меж­альвеолярной перегородки, наблю-