В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма

ровок различных препаратов и мно­гих других аспектов.

В данном разделе изложены об­щие принципы и особенности обез­боливания в период детского возра­ста при различных стоматологиче­ских вмешательствах у детей в усло­виях поликлинического приема и лечения в стационаре.

В ответ на любое лечебное воз­действие у ребенка может возник­нуть стрессовая реакция, обуслов­ленная психоэмоциональным на­пряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, из­менениями гомеостаза: нарушени­ем дыхания и гемодинамики, об­менных процессов, биохимически­ми сдвигами, кровопотерей.

Любой отрицательный момент: шум или вибрация бормашины, вид инструментов, следы крови на там­поне, болевой раздражитель — вы­зывает негативную реакцию ребен­ка, степень которой зависит от его индивидуальной психологической реактивности.

Таким образом, главной задачей анестезиологии у детей является обеспечение спокойного поведения ребенка, независимо от характера и объема вмешательства, психическо­го и вегетативного статуса, болез­ненности и травматичности стома­тологических манипуляций.

При оказании стоматологической помощи ребенку на амбулаторном приеме возникает проблема адек­ватной анестезии. Одним из первых условий, которые стоят перед дет­ским врачом-стоматологом, являет­ся безболезненность проводимых вмешательств. У детей отмечается стойкая память на боль, и сформи­рованное в детстве отрицательное отношение к лечению зубов сохра­няется иногда на всю жизнь.

Стоматологическое вмешательст­во под любой анестезией должно осуществляться только с согласия родителей. Нельзя уговаривать роди­телей проводить ту или иную анесте­зию, ни в коем случае нельзя обе­щать быстрый и благоприятный ис­ход, отсутствие побочных реакций и осложнений. Наоборот, родители де­тей, психически неуравновешенных, с сопутствующей соматической па­тологией, должны быть предупреж­дены о длительности вмешательства, возможных осложнениях и их исхо­де. Следует дать им четкие разъясне­ния о необходимости выбора того или иного вида анестезии.

Обезболивание неотделимо от операции и в значительной мере определяет течение восстановитель­ного периода. Проведение анесте­зии в стоматологии детского возра­ста связано прежде всего с необхо­димостью решения ряда вопросов, обусловленных спецификой стома­тологических вмешательств при че-люстно-лицевой патологии.

Врожденные пороки лица и че­люстей, заболевания ВНЧС, опухо­ли ЧЛО, заболевания зубов и сли­зистой оболочки полости рта созда­ют определенные трудности на эта­пах анестезиологического обеспече­ния и усложняют контроль за со­стоянием ребенка. Очень важным является выбор вида и способа ане­стезии в зависимости от возраста ребенка, состояния его психики и эндокринной системы, общего со­стояния и сопутствующих болез­ней, их характера и локализации, степени дыхательных нарушений, вызванных этим заболеванием, и предполагаемого плана его лече­ния, объема и продолжительности вмешательства, сопоставления сте­пени анестезиологического и сто­матологического риска.

Вид обезболивания и способ его применения обязательно должны соответствовать планируемому объ­ему и травматичности стоматологи­ческого вмешательства.

Подготовка к проведению анесте­зии и стоматологических вмеша­тельств. С учетом особенностей стоматологических заболеваний у детей, ранимости детской психики и наличия сопутствующей сомати­ческой патологии подготовка к ане­стезии и стоматологическим вме­шательствам должна складываться из нескольких этапов.

Обследование ребенка. Подготовка ребенка к стоматологическому вме­шательству под местным или общим обезболиванием должна проводить­ся строго индивидуально с учетом его возраста, общего состояния, ха­рактера стоматологического заболе­вания и вида анестезии. Во избежа­ние неожиданностей во время анес­тезии, связанных с индивидуаль­ной повышенной чувствительно­стью или непереносимостью ка­ких-либо лекарственных препаратов (особенно наркотических), врач должен тщательно выяснить анам­нез ребенка у родителей, уточнить наличие у него необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выра­женного аллергического статуса, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как боль, страх.

Имеет значение и семейный анам­нез: данные о непереносимости ближайшими родственниками ка­ких-либо препаратов, так как не исключено, что непереносимость фармакологических средств генети­чески передалась ребенку. Важно выяснить, состоит ли ребенок на диспансерном учете у других специ­алистов. Ясное представление об общем состоянии ребенка и жиз­ненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии и является про­филактикой возможных осложне­ний при проведении местного и об­щего обезболивания.

115

Перед операцией (особенно в по­лости рта), которая должна быть выполнена под наркозом, в обще­соматическую подготовку включа­ют санацию полости рта, носа, но­соглотки, так как сопутствующие заболевания в этих отделах могут быть причиной различных ослож­нений как во время наркоза (отрыв аденоидной ткани при назотра-хеальном наркозе, ранение минда­лин, кровотечение при интубации грахеи через нос), так и в восстано­вительном периоде вследствие за­несения инфекции из полости рта в грахею и легкие (бронхит, пневмо­ния). Исключение составляют дети

с острыми повреждениями и воспа­лительными заболеваниями, кото­рых оперируют по экстренным по­казаниям.

3. 
   спокойное поведение ребенка;
   
4. 
   наблюдение за управляемостью обезболивания; 5) предупреждение аспирации слизью, кровью, рвот­ными массами и инородными тела­ми — удаленными зубами, пломби­ровочными и слепочными материа­лами; 6) выбор анестетика и нарко­тика, наименее токсичного для де­тей; 7) обеспечение профилактики функциональных нарушений дет­ского организма; 8) быстрая реаби­литация; 9) оказание квалифициро­ванной стоматологической помо­щи; 10) обеспечение максимальных удобств для работы детского стома­толога; 11) оказание любой стома­тологической помощи детям, нуж­дающимся в анестезиологическом обеспечении, несмотря на разные сопутствующие соматические забо­левания; 12) минимальный риск возникновения побочных реакций и осложнений после ухода детей из поликлиники.
   

Только очень подвижные молоч­ные зубы с рассосавшимися корня­ми можно удалять под аппликаци­онной анестезией.

Электроанестезия, ультразвук у детей малоэффективны, так как при их применении требуются со­знательное отношение и активная помощь больного.

При лечении зубов можно прибе­гать к методам физиологического отвлечения: видео- и аудиоаналге-зии, демонстрации фильмов, чте-

нию сказок. Это помогает добиться более спокойного поведения детей в стоматологическом кресле.

Для эффективного обезболивания необходимо целенаправленное воз­действие на основные компонен­ты боли (сенсорный, психоэмоцио­нальный, вегетативный и двигатель­ный), для чего используются препа­раты различных фармакологических групп — бензодиазепины, препара­ты для местной анестезии, неопио-идные анальгетики, антигистамин-ные средства. Эти препараты при­меняют для проведения премедика-ции и местной анестезии.

Под премедикацией в амбулатор­ной стоматологии надо понимать введение лекарственных препара­тов, чаще через рот за некоторое время (30—60 мин) до местной ане­стезии. Премедикация может быть назначена и проведена врачом-сто­матологом.

Цели премедикации:

• 
  снижение психоэмоционального напряжения и болевой чувствите­льности;
  
• 
  предупреждение осложнений, вы­зываемых стрессом;
  
• 
  облегчение стоматологического лечения;
  
• 
  уменьшение вводимого количест­ва местного анестетика;
  
• 
  проведение более длительного вмешательства под местной анес­тезией;
  
• 
  стабилизация показателей гемо­динамики;
  
• 
  подавление рвотного рефлекса, по­вышенного слюноотделения и т.д.
  

венная непереносимость. Используя премедикацию, не следует забывать, что дети реагируют на нее в зависи­мости от индивидуального психо­неврологического состояния.

Наиболее эффективное действие премедикации в сочетании с мест­ной анестезией отмечено у детей среднего и старшего возраста. У де­тей младшего возраста применение транквилизаторов иногда снижает мотивацию мужественного поведе­ния и ослабляет волевые процессы. Все лекарственные средства, применяемые для премедикации, могут вызвать аллергическую реак­цию, поэтому требуется наблюде­ние за ребенком. Целесообразно проводить премедикацию в поли­клинике, а не заранее в домашней обстановке.

Препараты используют в возраст­ных дозировках. Расчет дозировки проводят по дозис-фактору. Преме­дикация является обязательным компонентом при общей анестезии. Премедикация при общей анесте­зии предупреждает и устраняет воз­можные осложнения и побочные реакции, связанные с анестезией и операцией.

Основные задачи премедикации:

1. 
   создание психического и эмо­ционального покоя перед анесте­зией и вмешательством;
   
2. 
   облегчение введения в наркоз и снижение концентрации нарко­тических веществ во время наркоза;
   

4) уменьшение саливации и сек­

Премедикация у детей с челюст-но-лицевыми заболеваниями не от­личается от таковой, обычно при­меняемой в педиатрической анесте­зиологии. Для премедикации перед оперативным вмешательством, про­водимым под общим обезболивани­ем, применяют М-холинолитиче-ские препараты, оказывающие ан-

тисаливационное и ваголитическое действие. Чаще всего это атропин и метацин, снотворные, транквилиза­торы, нейролептики и нейроплеги-ческие препараты (дипразин, дро-перидол и др.) и анальгетики. Сно­творные чаще всего дают детям на ночь накануне операции, а препа­раты других групп за 30—45 мин до операции.

4.2. Местное обезболивание

Местное обезболивание является ведущим методом обезболивания, применяемым на детском амбула­торном стоматологическом приеме. Выбор метода местного обезболива­ния при лечении и удалении зубов, операциях вне и внутри полости рта обусловлен не только характе­ром специфической патологии, но и особенностями психоэмоциона­льного состояния и возрастом ре­бенка.

Методы местного обезболивания:

• 
  аппликационный;
  
• 
  инъекционный (инфильтрацион-ная и проводниковая анестезия);
  
• 
  безыгольный (струйный).
  

Главными требованиями к мест­ной анестезии являются ее эффек­тивность и безопасность. При оценке безопасности местного ане­стетика следует учитывать наличие в нем вазоконстриктора, который снижает токсичность местного ане­стетика, повышает эффективность

11Я

обезболивания и пролонгирует дей­ствие препарата. Имеют значение также концентрация вазоконстрик­тора и анестетика, наличие в них различных консервантов, антиокси-дантов, буферов и их количество. Безопасность местного обезболива­ния зависит и от техники анесте­зии, исходного состояния и харак­тера сопутствующей патологии па­циента, а также от таких физико-химических свойств местного анес­тетика, как связь с белками плазмы крови, растворимость в жирах, ско­рость метаболизма и элиминации; характеризуется отсутствием общих и местных реакций на введение местноанестезирующего раствора, связанных с их токсичностью или аллергией.

Всем видам инъекционной анес­тезии должно предшествовать по­верхностное аппликационное обез­боливание. Это технически наибо­лее простой способ местной анесте­зии. Особенностью поверхностной анестезии является то, что пропиты­вание тканей местным анестетиком осуществляется с поверхностных слоев, на которые наносится мест-ноанестезирующее вещество. Для этого используют лекарственные формы анестетиков в виде жидких растворов, мазей, гелей или аэрозо­лей, содержащих местные анестети­ки в высокой концентрации без ва-зоконстрикторов. За счет высокой концентрации местные анестетики быстро проникают через поверх­ность слизистой оболочки на глуби­ну до нескольких миллиметров и осуществляют блокаду рецепторов и периферических нервных волокон.

Анестезирующее действие развива­ется в течение нескольких минут и продолжается до нескольких де­сятков минут. Поэтому техника поверхностной анестезии для обез­боливания места предполагаемого вкола иглы состоит в том, что ап­пликационный анестетик точечно наносится в этом месте на 2—3 мин, после чего его следует тщательно удалить.

Показания к аппликационной анестезии: 1) обезболивание пред­полагаемого места вкола иглы; 2) удаление молочных и постоян­ных зубов III степени подвижнос­ти; 3) вскрытие подслизистых абс­цессов; 4) удаление зубного камня; 5) для временного облегчения боли при некоторых заболеваниях слизи­стой оболочки полости рта, гинги­витах.

Проведение обезболивания с ис­пользованием аппликационной и инфильтрационной анестезии не решает проблему обезболивания, так как дети младшего возраста от 1 года до 5 лет неадекватны к инъ­екции и процессу обезболивания. Это является для них дополнитель­ной стрессовой ситуацией.

Для коррекции психоэмоцио­нального состояния, особенно в группе детей с сопутствующей пато­логией — хроническими системны­ми заболеваниями, аллергией — не­обходима седативная подготовка — таблетированная премедикация в сочетании с местной анестезией.

Безыгольный метод местной ане­стезии основан на струйном выбра­сывании в ткани местного анесте­тика под высоким давлением с по­мощью инъектора. Его преимуще­ство перед шприцевым методом — безболезненность проведения, бы­строе наступление анестезии, эф­фективность, малый расход анесте­тика. Однако необходимо помнить, что у детей в полости рта ткани рыхлые, богато васкуляризованные, поэтому при использовании безы­гольного инъектора для анестезии

отмечаются их разрыв и более выраженная кровоточивость. Для обезболивания ткани пульпы реко­мендуется использовать внутри-пульпарную инфильтрационную анестезию, когда в полость зуба инъекционным методом вводят не­сколько капель анестетика или он выбрасывается в пульпарную по­лость безыгольным методом. При местной анестезии обязательно на­блюдение за ребенком.

Дозировка лекарственных ве­ществ у детей по возрасту:

Для индивидуального расчета на 1 кг массы тела используется дозис-фактор (коэффициент):

0. 
   -1 год - 1,8;
   
1. 
   —6 лет — 1,6; 6 -10 лет - 1,4; 10-12 лет - 1,2; взрослый — 1.
   

Местные анестетики относятся к синтетическим ароматическим или гетероциклическим соединениям. Они делятся на две группы: слож­ные эфиры и амиды.

Представителями сложных эфи-ров являются новокаин, анестезин, дикаин, представителями амидов — тримекаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин, прилокаин (цитонест) и др. В настоящее время высказыва­ется мнение о нецелесообразно­сти синтеза новых химических ве­ществ, обладающих анестезирую-

119

При операциях на мягких тканях лица используют прямое инфиль-трационное обезболивание, а при лечении или удалении зуба, вмеша­тельствах на альвеолярном отростке челюстей — непрямое (раствор анес­тетика из созданного депо диффун­дирует в близлежащие ткани).

Проводниковыми называют та­кие методы местной анестезии, при которых местный анестетик подво­дят к нервному волокну и осущест­вляют его блокаду, вызывая обезбо­ливание определенной области, ин-нервируемой этим нервом.

У детей инфильтрационную анес­тезию лучше проводить после пред­варительной аппликационной анес­тезии места вкола.

При анестезии должна быть про­ведена аспирационная проба в 2 приема. Вводить анестетик реко­мендуется медленно, наблюдая за пациентом. До начала манипуляций надо подождать минимум 3 мин.

При манипуляциях на верхней челюсти чаще всего применяют проводниковую анестезию путем обезболивания носонебного нерва у резцового отверстия. Такой вид анестезии показан при вывихе и переломах зубов, хирургической коррекции аномалий уздечки верх­ней губы, удалении сверхкомплект­ных зубов, лечении одонтогенных воспалительных кист и т.д. При вмешательствах на нижней челюсти в основном используют мандибу-лярную анестезию, при которой блокируются ветви тройничного нерва. При правильном положении острия инъекционной канюли над

120

язычком и нижнечелюстным отвер­стием для надежного обезболива­ния достаточно 1 — 1,5 мл анестети­ка амидной группы.

У детей объем крылочелюстного пространства меньше, чем у взрос­лых, нижнечелюстное отверстие расположено ниже — в одной плос­кости с жевательной поверхностью нижних моляров, поэтому вкол иглы при мандибулярной анестезии проводят ближе к уровню жеватель­ной поверхности нижних моляров. При выборе анестетика необходимо учитывать длительность действия препарата.

По продолжительности действия новокаин относится к препаратам короткого действия (30—40 мин с вазоконстриктором); лидокаин — препарат среднего действия (до 120—130 мин с вазоконстрикто­ром). Артикаин с вазоконстрикто­ром действует до 180 мин. Это пре­парат длительного действия. В эту группу входят также некоторые препараты нового поколения — бу-пивакаин, дуранест и др.

Новокаин является наименее токсичным препаратом, его макси­мально допустимая доза с вазокон­стриктором 14 мг/кг массы тела. Лидокаин применяют из расчета 7 мг/кг массы тела, ультракаин — 5 мг/кг, однако использование бо­лее 50 % максимально допустимых доз не рекомендуется.

Вазоконстрикторы уменьшают токсическое действие местных анес­тетиков за счет замедления их вса­сывания, пролонгируют их дейст­вие. Пролонгирующий эффект по­зволяет уменьшить количество вво­димого анестетика и усиливает его действие. Необходимо отметить, что у детей до 5 лет вазоконстрикторы не добавляют, поскольку в этом воз-

расте преобладает тонус симпатиче­ской иннервации, в результате чего адреналин может вызвать учащение пульса, повышение АД и нарушение сердечного ритма. Под влиянием адреналина возможно также резкое сужение сосудов органов брюшной полости и кожи, что вызывает дрожь, резкую бледность, появление липкого холодного пота, развитие обморочного состояния.

У детей старше 5 лет в обезболи­вающий раствор можно добавлять адреналин в разведении 1:1000. Дети этого возраста введение адре­налина переносят хорошо, однако применение его требует осторожно­сти, так как хорошо развитая васку-ляризация головы и лица у детей способствует быстрому всасыванию анестетика в кровяное русло, проявлению токсического действия при передозировке препарата.

Вазоконстрикторы противопока­заны также при декомпенсирован-ной форме сердечно-сосудистой патологии у детей, диабете и тирео­токсикозе, у пациентов, принимаю­щих ингибиторы моноаминоксида-зы (МАО), трициклические анти­депрессанты, гормоны щитовидной железы.

Во время местной анестезии и вмешательства обязательно должен поддерживаться контакт врача с ре­бенком. Стоматолог должен все время следить за окраской кожных покровов и операционной раны, ощущать тепло кожи лица ребенка, следить за его реакцией, четкими ответами на вопросы, его голосом, пульсом и дыханием. Стоматолог обязан знать о самых новейших ане­стетиках из специальной литерату­ры. Однако, если в справочниках говорится о безопасности примене­ния каких-то анестетиков, это не значит, что врач может к ним отно­ситься без должной настороженно­сти. Все анестетики могут вызывать аллергические реакции, возможна их передозировка при применении больших концентраций и доз.

Однако местное обезболивание в детской практике не всегда эффек­тивно. Причинами этого могут быть неудовлетворительная техника проведения обезболивания, отсут­ствие постоянных ориентиров рас­положения ветвей тройничного нерва, высокая степень психоэмо­ционального напряжения.

Разновидностью инфильтрацион-ного метода обезболивания являет­ся интралигаментарная анестезия, при которой раствор вводят непо­средственно в область периодонта обезболиваемого зуба.

4.3. Общее обезболивание

Понятие общей анестезии (общего обезболивания) включает в себя всю совокупность мер, направлен­ных на защиту организма в связи с операцией: выключение сознания, нейровегетативное торможение, анестезию, миорелаксацию, обеспе­чение нормального газообмена, поддержание адекватного кровооб­ращения. Состояние наркоза носит обратимый характер, и после пре­кращения подачи анестетиков ис­ходное состояние восстанавливает­ся. Надо заметить, что выражение «общий наркоз» неправильное, так как местного наркоза быть не мо­жет. Наркоз — всегда общая реак­ция ЦНС. Задачи общего обезболивания:

1. 
   искусственное анестезиологиче­ское обеспечение адекватного под­держания жизненно важных функ­ций детского организма на этапах наркоза и операции с помощью различных фармакологических пре­паратов и как следствие этого со­хранение защитных сил организма и предупреждение их истощения;
   
2. 
   создание наиболее благоприят­ных условий для выполнения опе­ративных вмешательств в стациона­ре и поликлинике.
   

171

Различают ингаляционный, не­ингаляционный и комбинирован­ный наркоз.

Для ингаляционного наркоза наи­более часто употребляют закись азота, фторотан (наркотан, галотан) и их комбинации.

Ингаляционный наркоз осущест­вляют путем вдыхания газонарко­тической смеси ингаляционных анестетиков (закись азота, фторо­тан, наркотан, галотан и др.). Пре­имущество этого вида наркоза в его управляемости, быстром вхождении пациента в наркоз и достаточно бы­стром пробуждении.

Невоспламеняемость этих нарко­тиков позволяет использовать элек-тронож, диатермокоагуляцию, сни­жает операционную взрывоопас-ность от статического электричест­ва. Для неингаляционной (внутри­венной или внутримышечной) ане­стезии применяют нейролептиче­скую смесь (дроперидол с фентани-лом), лексир (морфиноподобный анальгетик), кетамин (кеталар, ка-липсол) и их комбинации.

122

Преимущество неингаляционно­го мононаркоза в его простоте: нет необходимости в наркозной аппа­ратуре, очень удобен для индукции в наркоз, отсутствует загазован­ность помещений. Недостаток — малая управляемость. В детской практике неингаляционный наркоз часто комбинируют с любыми дру­гими видами обезболивания.

Указанные выше препараты мож­но вводить внутримышечно (осо­бенно часто таким путем вводят ке­тамин).

Комбинированный наркоз — широ­кое понятие, подразумевающее по­следовательное или одновременное использование различных анестети­ков, а также сочетание их с други­ми препаратами (анальгетиками, транквилизаторами, релаксантами), которые обеспечивают анестезию или усиливают отдельные компо­ненты анестезии.

Остальные пути: ректальный, оральный — используются для вве­дения анестетиков при стоматоло­гических вмешательствах у детей крайне редко.

В стоматологической практике общая анестезия у детей может про­водиться масочным, назо- и орофа-рингеальным, эндотрахеальным (на­зо- или оротрахеальным) способом или через трахеостому. Выбор спо­соба общей анестезии должен быть индивидуальным в зависимости от характера и локализации патологи­ческого процесса ЧЛО, объема и до­ступа оперативного вмешательства, создавать максимальные удобства для выполнения разнообразных сто­матологических вмешательств и проведения анестезии.

Современная общая анестезия делится на несколько этапов: под­готовка и премедикация, вводный наркоз, оро- или назотрахеальная интубация (если она необходима) или продолжение наркоза масоч­ным способом, основной наркоз, экстубация (если была трубка) или удаление фарингеальной трубки при эндофарингеальном наркозе.

Подготовка ребенка к наркозу в определенной степени совпадает с подготовкой к оперативному вме­шательству. В зависимости от экст­ренности оперативного вмешатель­ства подготовка к анестезии может продолжаться от нескольких часов (иногда меньше) до нескольких дней.