Вопросы для подготовки к занятию: Прогностическая ценность теста. Определения
) Факторы, определяющие прогностическую ценность теста
жүктеу/скачать 429.01 Kb.
|
| 2) Факторы, определяющие прогностическую ценность теста.
Факторы, определяющие прогностическую ценность теста Прогностическая ценность – это характеристика не только самого теста. Она зависит как от чувствительности и специфичности теста, так и от распространенности заболевания в исследуемой популяции, т.е. доли лиц с изучаемым заболеванием в определенной популяции в данный момент времени. Распространенность называется также априорной (или претестовой) вероятнос тью, т.е. это вероятность выявления болезни до того, как стали известны результаты теста. (Подробнее о распространенности см. главу 4.) Математическая формула, связывающая чувствительность, специфичность теста и распространенность заболевания с предсказательной ценностью положительного результата, выводится из теоремы Байеса для условных вероятностей: Другой пример влияния распространенности болезни на прогностическую ценность положительного результата теста относится к принимаемым в наше время мерам профилактики передачи вируса иммунодефицита человека через препараты крови. Пример. Донорская кровь подвергается скринингу на антитела к ВИЧ. При определенной точке разделения чувствительность теста равна 97,8%, а специфичность – 90,4%. В 1985 г. прогностическая ценность положительного результата теста была рассчитана исходя из того, что вероятность обнаружения ВИЧ инфицированной донорской крови не превышает 1 на 10 000. При этих условиях на каждый истинно положительный результат должно быть 9250 ложно положительных [8]. Для того чтобы предотвратить один случай переливания зараженной крови, пришлось бы выбраковывать или подвергать дальнейшему анализу почти 10 000 порций донорской крови! Авторы [8] сделали вывод, что в данном случае "тщательное соблюдение принципов оценки эффективности диагностического теста позволит избавиться от нереалистичных ожиданий". Однако положение менялось. По мере увеличения распространен ности ВИЧинфекции в общей популяции повысилась и прогностическая ценность положительного результата теста при скрининге. Через год после выхода в свет упомянутой статьи были опубликованы данные о том, что распространенность инфицированных порций крови составляет 25 на 10 000 среди 67 190 обследованных, следовательно, при тех же значениях чувствительности и специфичности прогностическая ценность положительного результата теста равна 2,5%, т.е. стала гораздо выше, чем несколькими годами раньше [9]. Чем чувствительнее тест, тем выше прогностическая цен ность его отрицательного результата (т.е. возрастает уверенность врача в том, что отрицательные результаты теста отвергают нали чие заболевания). Наоборот, чем специфичнее тест, тем выше прогностическая ценность его положительного результата (т.е. врач может с большей уверенностью считать, что положительные результаты теста подтверждают предполагаемый диагноз). Поскольку распространенность заболевания влияет на прогностическую ценность теста, последняя неизбежно зависит и от условий его применения. Если положительные результаты даже высокоспецифичного теста получены в популяции с низкой вероятностью заболевания, то они окажутся преимущественно ложноположительными. Аналогично, отрицательные результаты высокочувствительного теста, полученные в популяции с высокими шансами наличия заболевания, скорее всего будут ложноотрицательными. Таким образом, интерпретация прогностической ценности положительного или отрицательного результата диагностического теста меняется в зависимости от распространенности заболевания. Казалось бы, какое отношение имеет распространенность заболевания к отдельному пациенту? Для тех, кто настроен скептически, продемонстрируем, как будет работать тест при крайних значениях распространенности заболевания. Вспомним, что независимо от того, насколько чувствителен и специфичен тест (всегда далекий от совершенства), небольшая доля пациентов немину емо классифицируется ошибочно. Представим себе популяцию, в которой ни у кого нет рассматриваемого заболевания. В такой группе все положительные результаты, даже при очень специфичном тесте, будут ложноположительными. Следовательно, когда распространенность заболевания стремится к нулю, прогностическая ценность положительного результата теста тоже стремится к нулю. Наоборот, если данная болезнь есть у каждого в исследуемой популяции, все отрицательные результаты даже высокочувствительного теста окажутся ложноотрицательными. Когда распространенность стремится к 100%, прогностическая ценность отрицательного результата теста стремится к нулю. Убедить скептика в существовании перечисленных связей поможет также анализ рис. 3.2: фиксируя чувствительность и специфичность на постоянном уровне и изменяя распространенность, попробуйте вычислить прогностическую ценность теста. Влияние распространенности заболевания на прогностическую ценность положительного результата теста для различных высоких уровней чувствительности и специфичности иллюстрирует рис. 3.8. Когда распространенность болезни в исследуемой популяции относительно высока (несколько процентов и более) тест работает хорошо. Однако при низких значениях распространенности прогностическая ценность положительного результата падает почти до нуля и тест практически непригоден. По мере снижения чувствительности и специфичности зависимость прогностической ценности теста от распространенности заболевания усиливается. Пример. Прогностическая ценность теста с ПСА для диагностики рака предстательной железы исследовалась при разных значениях распространенности заболевания. Среди пожилых мужчин, у которых отсутствовали какие либо симптомы, а распространенность рака предстательной железы оценивалась в 6–12%, лишь приблизительно у 15% с уровнем ПСА 4 мг/дл и более действительно был рак предстательной железы. В группе более высокого риска (с симптомами или вызывающими подозрение результатами пальцевого ректального исследования), где распространенность составляла 26%, рак был обнаружен у 40% мужчин с положительным результатом теста [7]. Иными словами, если бы тест использовался для скрининга в группе мужчин без симптомов заболевания, то на один случай истинного выявления рака пришлось бы 5–6 случаев ошибочного выявления заболевания, причем этих пациентов пришлось бы подвергнуть дополнительным исследованиям, часто включая биопсию. В то же время в группе с выраженной симптоматикой рака предстательной железы, заболевание подтверждается почти у 50% больных, имеющих положительный результат теста при скрининге по уровню ПСА. Глава 3 / Диагноз 79 Другой пример влияния распространенности болезни на прогностическую ценность положительного результата теста относится к принимаемым в наше время мерам профилактики передачи вируса иммунодефицита человека через препараты крови. Пример. Донорская кровь подвергается скринингу на антитела к ВИЧ. При определенной точке разделения чувствительность теста равна 97,8%, а специфичность – 90,4%. В 1985 г. прогностическая ценность положительного результата теста была рассчитана исходя из того, что вероятность обнаружения ВИЧ инфицированной донорской крови не превышает 1 на 10 000. При этих условиях на каждый истинно положительный результат должно быть 9250 ложноположительных [8]. Для того чтобы предотвратить один случай переливания зараженной крови, пришлось бы выбраковывать или подвергать дальнейшему анализу почти 10 000 порций донорской крови! Авторы [8] сделали вывод, что в данном случае "тщательное соблюдение принципов оценки эффективности диагностического теста позволит избавиться от нереалистичных ожиданий". Однако положение менялось. По мере увеличения распространенности ВИЧ инфекции в общей популяции повысилась и прогностическая ценность положительного результата теста при скрининге. Через год после выхода в свет упомянутой статьи были опубликованы данные о том, что распространенность инфицированных порций крови составляет 25 на 10 000 среди 67 190 обследованных, следовательно, при тех же значениях чувствительности и специфичности прогностическая ценность положительного результата теста равна 2,5%, т.е. стала гораздо выше, чем несколькими годами раньше жүктеу/скачать 429.01 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|