Вторичные кардиомиопатии дисовариального генеза: особенности патогенеза, диагностики и лечения 14. 00. 05 внутренние болезни

1. У больных кардиомиопатией при климактерическом синдроме, миоме матки, синдроме предменструального напряжения и посткас-трационном синдроме наиболее частыми клиническими симпто-мами являются: кардиалгия (от 71,4 до 88,9%), ощущение сердце-биения (от 57,0 до 93,3%), наиболее часто при миоме матки, одыш-ка (от 34,8% до 55,8%). Среди клинических проявлений основного заболевания наиболее часто имеют место чувство немотивирован-ной тревоги и психо-эмоциональные нарушения. У больных кардио-миопатией при миоме матки они встречаются реже (26,7% и 40% соответственно), чем при кардиомиопатии другого генеза (42,3-50,0% и 50,0-64,3% соответственно).

2. У больных ВДК различного генеза имеет место высокий про-цент отклонения от нормы содержания эстрадиола (от 50,0 до71,4%) чаще в сторону снижения. По данным корреляционного анализа у больных ВДК преобладает синтез из прогестерона тестостерона, а не эстрадиола, и только у больных ВДК с посткастрационным син-дромом синтез эстрадиола напрямую связан с количеством прогес-терона. У больных ВДК при миоме матки и предменструальном синдроме отмечается достоверно более частое повышение содер-жания ЛГ, ФСГ и пролактина по сравнению с нормой, чем у боль-ных ВДК при климактерическом и посткастрационном синдромах. Уровень ЛГ, ФСГ и пролактина не играет существенной роли в становлении ВДК, однако, не исключается их роль в возникновении других проявлений миомы матки и предменструального синдрома.

3. Нарушение процессов реполяризации не коронарогенного про-исхождения по данным ЭКГ исследований имеет место у 35,7-40,4% больных ВДК различного генеза. Нарушения ритма сердца, особен-но суправентрикулярная (70,8-92,3%) и желудочковая экстрасисто-лия (64,7-97,5%) наиболее часто встречается у больных ВДК при миоме матки и несколько реже при предменструальном синдроме. Только проведение ЭКГ исследования в 12 отведениях, пробы с фи-зической нагрузкой и холтеровского суточного мониторирования позволяет наиболее полно оценить состояние электрофизиологи-ческих процессов в миокарде, а, следовательно, не позволяет ис-ключить ни один из перечисленных методов из комплексного обследования больных ВДК.

4. У больных ВДК толерантность к физической нагрузке сниже-на, в меньшей степени при миоме матки. Восстановительный пери-од после нагрузки при ВДК любого генеза удлинен. У больных ВДК при посткастрационном синдроме компенсаторные процессы в большей степени срабатывают в состоянии покоя и проявляют свою несостоятельность при необходимости преодолевать физические нагрузки.

5. У больных ВДК наиболее часто встречается гипокинетический тип центральной гемодинамики, чаще при миоме матки (84,6%) и КС (76,2), и несколько реже при предменструальном и посткастра-ционном синдромах (66,7% и 53,8% соответственно). Объемные по-казатели сердца у больных ВДК любого генеза снижены, при миоме матки в меньшей степени. Нарушений систолической функции у больных ВДК не отмечается. Диастолическая дисфункция у боль-ных ВДК при КС, миоме матки и посткастрационном синдроме име-ет место у 41,0% - 54,5%, и у 20,0% при предменструальном син-дроме.

6. У больных ВДК различного генеза не наблюдается признаков нарушений водно-солевого и минерального обмена в крови и они не имеют существенного значения в становлении ВДК.

7. Клинические проявления кардиального синдрома у больных ВДК при миоме матки возникают за несколько лет (2-3 года) до установки диагноза миомы матки. Постоянные проявления карди-ального синдрома у женщин детородного возраста с сохранным менструальным циклом следует рассматривать как предиктор возникновения миомы матки.

8. Лечение коаксилом при ВДК различного генеза не приводит к существенному изменению содержания гормонов в сыворотке кро-ви, однако, изменяет пути синтеза эстрогенов: усиливает образо-вание эстрадиола из прогестерона. На фоне лечения препаратом у больных ВДК при миоме матки, предменструальном и посткаст-рационном синдромах происходит увеличение антиатерогенной фракции липопротеидов, уровень ХС ЛПВП достоверно повыша-ется. У больных ВДК при климактерическом синдроме этот эффект отсутствует.

9. Коаксил в дозе 12,5 мг 2 раза в день не менее двух недель яв-ляется эффективным средством патогенетического лечения боль-ных ВДК различного генеза. Препарат устраняет или уменьшает вы-раженность проявлений кардиального синдрома: кардиалгию, ощу-щения сердцебиения и одышки. Коаксил эффективно устраняет симптомы заболеваний, при которых возникает ВДК: приливы жа-ра, вегетативные кризы, чувство тревоги, страха, психо-эмоцио-нальные нарушения. Он приводит к улучшению процессов репо-ляризации миокарда у больных ВДК различного генеза, в меньшей степени у больных ВДК с миомой матки. В процессе лечения ко-аксилом у больных ВДК с исходным гипокинетическим типом кро-вообращения при климактерическом и предменструальном синд-ромах имеет место тенденция к снижению ОПСС.

10. В становлении ВДК различного генеза, наряду с дисгормо-нальным звеном, ведущее значение имеет функциональное сос-тояние разных отделов центральной нервной системы, в частности, обмена серотонина и процессов нейрональной пластичности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коаксил, как средство патогенетического действия, улучшаю-щее регуляторные механизмы центральной нервной системы, сле-дует назначать больным ВДК любого генеза. Препарат в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки нужно применять не менее двух недель, при необ-ходимости дозу можно уменьшить, а длительность приема может быть продлена до достижения и стабилизации максимального кли-нического эффекта (от одного месяца до года).

2. Постоянные, не связанные с менструальным циклом, симпто-мы кардиального синдрома у больных ВДК детородного возраста с сохранным менструальным циклом следует расценивать как пре-дикторы миомы матки, в связи с чем всем таким больным необ-ходимо проводить гинекологическое обследование, в частности, ультразвуковое исследование матки, для выявления миомы на наи-более ранних сроках, и проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение ее развития.

3. При наличии выраженных изменений в гормональном профиле у больных ВДК, с частыми нарушениями ритма, при выраженной тахикардии и других особенностях течения ВДК различного генеза возможно комбинированное применение коаксила с половыми гор-монами (в частности с эстрогенами), антиаритмическими и другими лекарственными средствами.

4. Больным ВДК различного генеза, учитывая превалирование у них гипокинетического типа гемодинамики, следует рекомендовать регулярные мероприятия, направленные на активацию деятельности сердечно-сосудистой системы, а больным с предменструальным синдромом возможно и медикаментозные средства, направленные на уменьшение тонуса гладкой мускулатуры артериол.

5. Учитывая, что ВДК любого генеза является фактором риска атеросклероза, всем больным ВДК необходимо держать под конт-ролем состояние липидного обмена (уровень общегоХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ТГ), всем им следует проводить немедикаментозную терапию, для поддержания целевого уровня ХС ЛПНП 3 ммоль /л, а вопрос о необходимости медикаментозной антигиперлипидеми-ческой терапии должен решаться индивидуально в зависимости от наличия дополнительных факторов риска в соответствии с обще-принятыми рекомендациями.

6. Для оценки электрофизиологических процессов в миокарде и нарушений ритма при постановке диагноза ВДК больным помимо ЭКГ исследования с функциональными фармакологическими про-бами следует обязательно проводить холтеровское суточное монито-рирование ЭКГ и велоэргометрию.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Замотаев И.П., Мкртчян В.Р., Венедиктова М.Г. Мебикар при климактерической миокардиодистрофии // Советская медицина. – 1987. - № 8. – С. 57-60.

2. Рахилина Л.И., Мкртчян В.Р., Шагонянова Г.С. Применение комплекса электрокардиографических функциональных проб раз-личной направленности в дифференциальной диагностике кли-мактерической миокардиодистрофии и ишемической болезни серд-ца // В сб.: Современные проблемы диагностики и лечения в транс-портной медицине. – М., 1989 г. – С.65-67.

3. Мкртчян В.Р., Орлов В.А., Ершов А.А., Ионова И.Н. Коаксил в лечении больных вегетативно-дисгормональной миокардиодистро-фией на фоне патологического климакса // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов « От исследований к клини-ческой практике».- Санкт-Петербург, 2002. – С. 273.

4. Мкртчян В.Р. Эстрадиол при вегетативно-дисгормональной мио-кардиодистрофии // Вестник новых медицинских технологий. – 2005. – т. 12. - № 3-4. – С. 147-148.

5. Мкртчян В.Р. Клинико-анамнестические особенности вегетатив-но-дисгормональной миокардиодистрофии различного генеза // В те-матич. сб.: Успехи теоретической и клинической медицины Ма-териалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования. – М., 2005 г. – С. 203-206.

6. Мкртчян В.Р. Сравнительная характеристика гормонального про-филя при вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии раз-личного генеза // Российский кардиологический журнал. – 2005.- №6. – С. 29-34.

7. Мкртчян В.Р. Особенности электрофизиологических показате-лей при вегетативно-дисгормональной кардиопатии различного ге-неза // Научно-практический журнал Кардиология СНГ. – 2006. – т . ІУ. – № 1. – С. 181-182.

8. Мкртчян В.Р. Особенности изменений электрофизиологических показателей по данным суточного ЭКГ, велоэргометрии при веге-тативно-дисгормональной кардиопатии различного генеза // Рос-сийский кардиологический журнал. – 2006. - № 4. – С. 24-30.

9. Мкртчян В.Р. Влияние коаксила на показатели центральной ге-модинамики у больных вегетативно-дисгормональной миокар-диодис-трофией при климактерическом синдроме // Вестник новых медицинских технологий. – 2006. – т. 13. - № 3. – С. 89-90.

10. Орлов В.А., Мкртчян В.Р. Показатели липидного обмена у боль-ных вегетативно-дисгормональной кардиопатией различного генеза // Россйский кардиологический журнал. – 2007. - № 1 . – с.65-67.

11. Орлов В.А., Гиляревский С.Р., Голшмид М.В., Захарова Г.Ю., Мкртчян В.Р., Синицина И.И. Современные аспекты гипотензивной терапии: роль комбинированных гипотензивных препаратов с фик-сированными дозами ингибитора ангиотензинпревращающего фер-мента и тиазидного диуретика// Российские медицинские вести. – 2005. - № 4. – С. 11-18

12. Мкртчян В.Р. Вегетативно-дисгормоналшьная кардиомиопатия (учебное пособие в рамках приоритетного национального проекта Здоровье). – М., 2007. – 36 с.

13. Мкртчян В.Р. Тактика применения средств, улучшающих энер-гетический метаболизм миокарда (учебное пособие в рамках прио-ритетного национального проекта Здоровье). – М., 2007. – 22 с.

14. Мкртчян В.Р., Орлов В.А. Атеросклероз и его лечение антиги-перлипидемическими средствами (учебное пособие).–М., 2004.–36 с.

15. Егоров А.В., Мкртчян В.Р., Гиляревский С.Р., Столярова Н.И., Новикова Ю.П. Динамика депрессивных расстройств у больных, госпитализированных по поводу хронической сердечной недоста-точности // Клиническая геронтология. 2004. – т.10. - № 9. – С.52-54.

16. Егоров А.В., Орлов В.А., Мкртчян В.Р., Гиляревский С.Р. Вли-яние депрессии на прогноз у больных с тяжелой хронической сер-дечной недостаточностью / М. 2004. – 12 с. Деп. в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова Д – 27551 от 04.11.04

17. Егоров А.В., Орлов В.А., Мкртчян В.Р., Гиляревский С.Р. Роль депрессии, выявляемой у больных с тяжелой хронической сердеч-ной недостаточностью /В темат. сб.: Актуальные вопросы клини-ческой транспортной медицины. Научные труды сотрудников ЦКБ № 1 ОАО РЖД . – М.: Репроцентр, 2005. – т.13. – С. 599-612.

18. Мкртчян Р.И., Лисицин В.А., Богдан А.А., Мкртчян В.Р. Влия-ние санаторно-курортного лечения в Кисловодске на больных пост-инфарктным кардиосклерозом с преждевременными возбуждениями желудочков эктопического генеза // Российский кардиологический журнал, приложение. 1999. - № 4. – С. 109.

19. Лисицин В.А., Мкртчян Р.И., Козлов В.М., Хомутов С.Н., Мкртчян В.Р. Санаторно-курортное лечение в Кисловодске больных ИБС с нарушениями ритма экстрасистолического генеза // Россий-ский кардиологический журнал, приложение. 1999. - № 4. – С. 92.

20. Орлов В.А., Мкртчян В.Р. Лечение атеросклероза антигипер-липидемическими средствами // Доктор. Ру. 2004. - № 3. – с. 11-17.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давлении

ВИР – время изволемической релаксации

ВДК – вегетативно-дисгормональная кардиомиопатия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ЗС – задняя стенка

КС – климактерический синдром

КФК – креатинфосфокиназа

ЛГ – лютеинизирующий гормон

МЖП – межжелудочковая перегородка

МОК – минутный объем крови

ПМС – предменструальный синдром

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

Пик А – максимальная скорость тока крови в левый желудочек пос-ле сокращения предсердий

Пик Е – максимальная скорость тока крови в левый желудочек пос-ле открытия митрального клапана

СИ – сердечный индекс

Ср ГД – среднее гемодинамическое артериальное давление

ТГ - триглицериды

ТТГ – тиреотропный гормон

Т₃ – трийодтиронин

Т₄ – тироксин

УИ – ударный индекс

УОС – ударный объем сердца

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭХО КГ – эхокардиограмма

ХС – холестерин

ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ЦНС – центральная нервная система

ЧСС – частота сердечных сокращений