УРАЖЕННЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

5.3.3.Каковы лучшие методы диагностики и терапии синдрома дистальной интестинальной обструкции (DIOS)?

Каковы лучшие методы предупреждения фиброзирующей колонопатии (FC)?

Каковы лучшие методы терапии мукоцеле аппендикса?

Каковы лучшие методы терапии избыточного бактериального роста в тонком кишечнике у пациентов с CF?

Каковы лучшие методы терапии мекониевой непроходимости кишечника (MI) у пациентов с CF?

Отчёты распространённости заболеваний печени при муковисцидозе различаются, но цирроз встречается у 24% пациентов с муковисцидозом, а у 50% выявлен при посмертном вскрытии. Тем не менее, симптоматическая болезнь печени является редкостью и сообщается в качестве причины смерти только у 2% пациентов с муковисцидозом.

Заболеваемость не нарастает постепенно, но, по всей видимости, обостряется на втором десятилетии жизни и чаще встречается у мужчин (3:1). Не существует известной генотипно-фенотипной корреляции, но есть высокая семейная согласованность и тесная связь с определённым полиморфизмом, который может являться предвестником будущего заболевания. Существует широкий спектр гепатобилиарных осложнений, возникающих у пациентов с муковисцидозом. Они включают в себя стеатоз и фокальный или мультилобулярный / билиарный цирроз. В младенчестве проявление болезни может быть двояким: гипербилирубинемия может являться следствием непроходимости желчных путей (холестаз новорождённых) в связи с застоем желчи или изменением жиров, которые могут привести к вздутию живота. Камни в желчном пузыре и холецистит могут случиться в позднем детстве.

СДКН (АНГЛ. - DIOS) И ЗАПОРЫ

Синдром дистальной кишечной непроходимости (СДКН) – распространённое осложнение при муковисцидозе (педиатрическая распространённость в течение жизни ~ 8%). Заболеваемость варьируется в широких пределах, но в основном этому недугу подвергаются пациенты, страдающие от недостаточности поджелудочной железы. Патофизиология ясна не полностью, но существует несколько факторов, способствующих заболеванию, в том числе:

• 
  Трудный генотип
  
• 
  Недостаточность поджелудочной железы
  
• 
  Неразумное потребление соли
  
• 
  Oбезвоживание
  
• 
  Плохо контролируемая мальабсорбция жиров
  
• 
  Непроходимость мекония или СДКН
  
• 
  Посттрансплатационный период после пересадки органов
  

Вязкий, слизисто-мутный материал накапливается в подвздошной / слепой кишке, что ведёт к частичной обструкции с болью, как правило, в правом нижнем квадранте живота, к полноте живота и образованию ощутимой массы в правой подвздошной ямке. Дети часто сообщают о том, что их кишечник работает в обычном режиме, иногда сообщают о диарее (из-за переполнения).

Важные симптомы, позволяющие заподозрить СДКН:

• 
  Острая боль в области пупка или правом нижнем квадранте живота
  
• 
  Рвота
  
• 
  Ощутимая масса в правом нижнем квадранте
  

Запор (самое распространённое), спаечная болезнь брюшной полости после абдоминальной хирургии, аппендицит, инвагинация, заворот кишок, фиброзная колонопатия, болезнь желчных путей или желчного пузыря, острый панкреатит, инфекции мочевыводящих путей.

• 
  Простого рентгена живота (AXR), как правило, достаточно, чтобы диагностировать либо СДКН, либо запор. Уровни кишечной жидкости и илеоцекальная масса говорят о СДКН.
  

• 
  Анализы белых кровяных клеток, амилазы и функции печени.
  
• 
  Анализ мочи
  
• 
  УЗИ брюшной полости.
  
• 
  Бариевая клизма / Гастрографин под контролем специалиста-рентгенолога может помочь в установлении диагноза и в то же время помочь в лечении.
  
• 
  После острого приступа, подумать о микроскопии жировых глобул.
  

1. 
   Острая непроходимость
   

• 
  Регидратация – пациенту необходимо давать много жидкости до, во время лечения и в течение 3-х часов после лечения, так как Гастрографин – осмотический препарат. Это часто делается во время стационарного лечения, в особо тяжёлых случаях могут потребоваться растворы IV поколения. Предложенные ниже растворы – это минимум того, что потребуется пациенту. Будьте особенно осторожны с младенцами и детьми ясельного возраста, которые легко подвергаются обезвоживанию.
  
• 
  Гастрографин (орально)
  

50 млс (15-25кг ) с 150 мл воды или сока

100 млс (>25кг ) с 200 мл воды или сока

• 
  Если нет результата, повторите через 24 часа, но если симптомы ухудшаются – не повторяйте.
  
• 
  Дополнительно принимайте лактулозу (орально) в течение 1 недели и перечитайте информацию, приведённую выше.
  
• 
  Противопоказано при полной обструкции кишечника.
  
• 
  Ректальное применение гастрографина – те же дозы, что и при оральном применении, разведённые. Рекомендуется в том случае, если оральное применение не дало результатов или если имеет место рвота, вызванная непроходимостью. Гастрографин ректально используется редко и применяется только в самом крайнем случае. Принимать только под рентгеновским контролем. Следите за обезвоживанием и выполните простой рентген AXR через 1 час, чтобы исключить массивное расширение. Если последнее присутствует, срочно требуется направление к детскому хирургу.
  

• 
  Ацетилцистеин орально – по вкусу похож на протухшие яйца. Инъекция в 200 мг / мл может быть администрирована перорально и должна быть смешаны с водой, апельсиновым соком, соком черной смородины или кока-колой до концентрации 50 мг / мл. В качестве альтернативы имеются в наличии таблетки по 600 мг.
  

2-7 лет – 2-3г немедленно

>7 лет – 4-6г немедленно

• 
  Полиэтиленгликоль (Klean Prep)
  
  • 
    Цель в том, чтобы принимать раствор до тех пор, пока чистая жидкость не пройдёт per rectum.
    
  • 
    Как правило, требуется гастронозальный зонд, поскольку объем слишком велик, но некоторые пациенты предпочитают пить его (более приемлем, если давать прохладным).
    
• 
  Колоноскопия или операция требуются редко, хотя и предписываются, когда указанные выше медицинские меры не дали результата. Может включать в себя лапаротомию и энтеростомию или даже резекцию кишечника.
  

2. 
   Хроническое течение заболевания (контроль заболевания после острого приступа)
   

• 
  Избегать обезвоживания, обеспечить адекватное потребление жидкости и соли.
  
• 
  Проверьте дозу /соблюдение / время приёма ферментных добавок.
  
• 
  Если продолжающаяся мальабсорбция задокументирована, подумайте о том, чтобы начать ранитидин или омепразол.
  
• 
  Диета: обеспечить адекватное потребление диетической грубой пищи.
  
• 
  Убедитесь, что пациент ходит в туалет регулярно (попробуйте ходить после еды), даже в школе.
  
• 
  Могут помочь слабительные, например, лактулоза 5-20 мл два раза в день или мовикол.
  

Тяжёлые формы запоров должны рассматриваться как часть СДКН спектра. Однако опасайтесь повышения дозы ферментов, когда требуется всего лишь простое лечение запоров. Главное отличие запоров от СДКН то, что запоры, как правило, ограничиваются прямой кишкой.

Лечение:

• 
  Обеспечить адекватное потребление жидкости.
  
• 
  Можно использовать Мовикол или Лактулозу. В больших дозах Лактулоза может привести к спазмам желудка и метеоризму.
  

Каковы лучшие методы терапии заболевания печени у пациентов с CF?

Пациентов с портальной гипертензией следует направлять к гастроэнтерологу/гепатологу для диагностической эндоскопии и лечения осложнений лёгочной гипертензии. Текущее ведение пациентов CF с циррозом должно включать иммунизацию против вирусов гепатита A и B, исключение нестероидных противовоспалительных лекарств (NSAID) и гепатотоксических агентов (напр., алкоголя), мониторинг функционального состояния печени (т.е. коагуляция, альбумин). Центр должен иметь путь направления на программу пересадки печени для пациентов с поздней стадией болезни печени.

При симптоматических жёлчных камнях урсодезоксихолевая кислота неэффективна, и больному обычно требуется направление на хирургию.

Это относительно распространённое заболевание у пациентов с муковисцидозом, встречающееся у 23-67% больных. Патогенез остаётся неясным, хотя было выдвинуто предположение, что болезнь возникает как побочный эффект жирных кислот или дефицита карнитина или резистентности к инсулину. Её естественное развитие всё ещё остаётся неопределённым, и частота прогрессирования до цирроза неизвестна. В методическом руководство от Кингс указано, что при отсутствии гепато- или спленомегалии, и при нормальной функции печени, они не стали бы применять урсодезоксихолевую кислоту, а сделали бы повторно ультразвук через 1 год.

Обнаружение заболевания печени

Не существует золотого стандарта для диагностики заболеваний печени, но особое внимание следует уделять следующему:

• 
  При пальпации увеличение печени и / или селезенки.
  
• 
  Рутинное ежегодное обследование ультразвуком раз в два года в возрасте от 5 лет и старше. Повторить через 1 год, если есть проблемы.
  
• 
  Анализы функции печени (трансаминазы) имеют слабую чувствительность и специфичность. Подумать о том, не являются ли причиной лекарства; обсудить с персоналом аптеки при первой же возможности.
  
• 
  Удлинённое протромбиновое время (хотя скорее всего это связано с нарушением всасывания витамина К, чем с заболеванием печени).
  

Для детей с гепатомегалией, со значительно повышенной функцией печени, с нарушением свёртывания или присутствием признаков изменений из-за цирроза печени на ультразвуковом обследовании:

• 
  Урсодезоксихолевая кислота (увеличивает выделение желчи) – 10-15 мг/кг два раза в день. Она хорошо переносится, основной побочный эффект – понос, в этом случае уменьшить дозу. Это лечение меняет картину заболевания печени при муковисцидозе, но неясно, может ли оно отложить или отменить фиброз. В случаях значительного заболевания печени, можно использовать 5-15 мг/кг три раза в день.
  
• 
  Витамин К (если удлинённое протромбиновое время); если протромбиновое время в норме, тогда продолжить ежедневный приём витамина К перорально. Иногда 2 IV дозы требуются незамедлительно.
  
• 
  Избегайте аспирин и НПВП у больных с задокументированным циррозом печени.
  
• 
  Уход с помощью фузидиевой кислоты, миноциклина, рифампицина, азитромицина.
  
• 
  Осторожно с итраконазолом и вориконазолом.
  

• 
  Направлять пациентов с циррозом печени или признаками портальной гипертензии.
  
• 
  Также направлять любого пациента с атипичной болью в животе или абдоминальным сепсисом, или внезапным изменением функции печени.
  

• 
  Портальная гипертензия
  
• 
  Спленомегалия – избегайте контактные виды спорта.
  
• 
  Варикоз (пищевода и желудка) –
  

• 
  Асцит.
  
• 
  Стандартное лечение включает в себя: ограничение натрия и мочегонные средства.
  
• 
  Гепаторенальный синдром – редко встречается при муковисцидозе.
  
• 
  Спонтанный бактериальный перитонит – редко встречается при муковисцидозе.
  
• 
  Печеночная энцефалопатия – редко встречается при муковисцидозе.
  
• 
  Гепатоцеллюлярная недостаточность встречается редко, но имеет злокачественное течение.
  
• 
  Желтуха – встречается редко. Исключить другие причины (сепсис, реакции на лекарства и гемолиз).
  
• 
  Камни в желчном пузыре – высокая распространённость, но не всегда симптоматично при муковисцидозе. Если симптоматика присутствует – направление к хирургу для рассмотрения холецистэктомии.
  

Данные по заболеваемости железодефицитной анемией у больных муковисцидозом заметно разнятся. Железодефицитная анемия (гипохромная микроцитарная анемия с низким ферритином) является экстремальным случаем в спектре болезней, связанных с дефицитом железа. Самые ранние признаки – низкие запасы железа / его дефицит, т.е. низкий ферритин, который прогрессирует до железодефицитного эритропоэза, что означает низкий ферритин, повышенную общую железо-связывающую способность (TIBC), снижение насыщения трансферрина и гипохромию эритроцитов. Всё это будет вести к анемии, если запасы железа не восстанавливаются.

Багато хто із застереженням ставиться до додаткового введення заліза у пацієнтів з муковісцидозом, особливо тих, хто інфікований синьогнійною паличкою, оскільки організм потребує залізо для росту та має сформований механізм його вимивання. Також було встановлено, що вільне залізо, тобто не зв'язане з феритином, каталізує утворення високореакційних гідроксильних радикалів і сприяє руйнуванню клітини окисленням. У дорослих зі стабільним муковісцидозом було виявлено збільшення концентрації заліза, феритину та ізоферритинів.

Ще однією важливою причиною мікроцитарної гіпохромної анемії є хронічні захворювання, при яких залізо погано засвоюється за рахунок збільшення синтезу певних цитокінів. Основною відмінністю від залізодефіцитної анемії є нормальний або підвищений рівень феритину. Таким пацієнтам не підходить пероральний прийом залізовмісних препаратів.

Потрібно також пам'ятати, що феритин також в гострій фазі є реактантом і може рости до гострої інфекції/запалення (хоча це рідко можна побачити на практиці). Якщо рівень феритину високий, перевірте С-реактивний білок, щоб дізнатись, чи це не є запальною реакцією.

На даний момент ми лише вимірюємо гемоглобін, середній об'єм еритроцитів (MCV) та феритин для оцінки статусу заліза в щорічному огляді.

Наша політика полягає у лікуванні вираженої залізодефіцитної анемії, яку рідко можна побачити у наших пацієнтів (1%), але ми, як правило, не даємо заліза на ранніх стадіях зниження запасів через проблеми з можливими побічними ефектами при захворюваннях легенів. До того ж, воно часто погано переноситься і призводить до побічних ефектів шлунково-кишкового тракту. При необхідності ми використовуємо ЕДТА (рідкий цитрон) або, якщо є непереносимість, рідкий фумарат заліза, в той час як для старших дітей терапією першого ряду є таблетки сульфату заліза (дозування — див. Британський національний педіатричний формуляр (BNFc)). Кров слід перевірити після 3 місяців лікування. При низьких запасах заліза ми рекомендуємо збільшити вміст заліза в харчуванні (червоне м'ясо, зелені овочі та яйця).

ДІАБЕТ, ЗВ'ЯЗАНИЙ З МУКОВІСЦИДОЗОМ