А. И. Миронов Зав художественной редакцией

Стереотипии в той или иной форме отмечаются у всех детей с осложненными формами аутизма. Стереотипии — это повторяющиеся, нефункциональные формы поведения и /или деятельности.

Таким образом, для того, чтобы отнести то или иное поведение к стереотипиям, оно должно быть:

а) повторяющимся (неоднократным);

б) не направлено на выполнение социально значимой функции — например, на общение с другими людьми. В то же время, стереотипии выполняют определенные функции для самого ребенка.

Выработка подхода к работе со стереотипиями представляется важным моментом коррекции поведения детей со сложными формами аутизма. Почему этому поведению необходимо уделить внимание?

Стереотипии препятствуют развитию, общению, обучению и социальной адаптации.

Иногда говорят, что ребенок «погружается» в стереотипии, часто не обращая внимания на людей, события и т.п. Наличие стереотипии в поведении ребенка беспокоит родителей.

В то время, когда у ребенка отмечаются стереотипии, с ним не удается вступить в контакт, иногда тяжело выносить постоянно совершаемые стереотипные движения, повторяющиеся вскрики.

Прерывание стереотипии приводит к появлению других проблем поведения.

Стереотипии очень многообразны, поэтому мы рассмотрим такие виды поведения, которые наиболее часто встречаются у детей с аутизмом. От более простых проявлений стереотипии мы будем переходить к описанию сложных форм стереотипного поведения, которые также можно отнести к стереотипиям, если употреблять это понятие в широком смысле.

Стереотипные и повторяющиеся движения и действия

Двигательные стереотипии — прыжки, раскачивания, пробежки, хлопки, взмахивания, потряхивания руками, перебирание пальцами, вращение руками, хождение на носочках и т.д. Оральные стереотипии: повторяющиеся движения губами, языком.

Сенсорно-двигательные стереотипии — дети перебирают пальчиками у глаз; смотрят на руки; кружатся вокруг своей оси; надавливают пальцами на глаза; прищуривают глаза (когда смотрят на свет); стучат по различным поверхностям; издают ритмичные звуки; ощупывают поверхности.

Действия с частями объектов или нефункциональными компонентами игрового материала — раскручивание колес; пересыпание песка; переливание воды; открывание— закрывание глаз у кукол.

Эмоционально-аффективные стереотипии — когда выполняются повторяющиеся действия, которые вызывают аффект либо со стороны взрослого, либо самого ребенка.

Речевые стереотипии — повторяющиеся вокализации, слова, фразы.

Явно выраженные специфические нефункциональные ритуалы и привычки — ребенок стремится, чтобы двери всегда оставались закрытыми или открытыми; обязательно следование одними и теми же маршрутами; ношение одной и той же одежды; одна и та же еда; ритуалы отношений.

Активная деятельность по стереотипным и ограниченным видам интересов — компьютерные игры; чтение книг на определенную тему и т.п.

Наличие стереотипии в поведении ребенка ведет к появлению целого ряда проблем:

• стереотипия сама по себе ригидна, и она ограничивает возможности адаптации к меняющимся условиям;

• стереотипии усугубляют трудности имитации, препятствуют развитию, затрудняют обучение;

• возникает порочный круг: аутизация ведет к появлению стереотипии, а их наличие к еще большей аутизации; контакты ребенка со средой резко ограничиваются;

• невозможность или ограничения в осуществлении стереотипия вызывает другие проблемы поведения;

• возникает социальная дезадаптация;

• трудно выработать адекватный подход к коррекции стереотипии: во многих случаях стереотипии зачем-то нужны (например, для поддержания тонуса), но в то же время, для того, чтобы ребенок развивался, иногда их проявления необходимо уменьшить.

• предсказуемости ситуации, ее понимания ребенком;

• аффективной насыщенности ситуации;

• степени пресыщения и истощения.

Для коррекции стереотипии могут использоваться следующие приемы.

Переключение — стереотипию прерывают, предлагая ребенку другую, знакомую, не вызывающую негативизма деятельность (отличающуюся от самой стереотипии).

Например, ребенок стереотипно раскачивается, его мягко останавливают и уводят играть с машинками.

Когда ребенок перебирает пальцами или размахивает руками во время учебного занятия, его просят положить руки на колени (на стол) или помогают это сделать (если не выполняет инструкцию).

Если у ребенка отмечаются речевые стереотипии, то вместо стереотипных высказываний, не относящихся к ситуации, ему предлагают ответить на вопросы, повторить звуки и т.п.

Замещение. Основной принцип: замена стереотипии другими, близкими по характеру действиями и/или деятельностью, более адекватными социально и не такими ригидными. Данный способ эффективен, в основном, в русле структурированной деятельности — например, учебного занятия, прогулки и т.д.

Раскачивание трансформируют в качание на качелях — выглядит более адекватно. Стереотипные прыжки можно заменить на прыжки на батуте

Сенсорные стереотипии могут быть заменены на игру с юлой, прослушивание музыки и т.п.

Используя замещение, мы вместо одной стереотипии предлагаем ребенку другую, несколько более адекватную, и ограничиваем время и условия, в которых стереотипия проявляется.

Когда стереотип становится разветвленным и гибким, он утрачивает само качество стереотипа, трансформируется в более адаптивные виды поведения.

Важный момент, о котором должны помнить родители и специалисты — стереотипии никогда не исчезают сами. Путь к их уменьшению и исчезновению — это путь длительной работы, медленное, но постоянное движение, направленное к тому, чтобы ребенок развивался, чтобы его поведение позволяло ему адаптироваться к жизни в обществе.

9. ОБУЧЕНИЕ НАВЫКАМ САМООБСЛУЖИВАНИЯ И БЫТОВЫМ НАВЫКАМ

Формирование навыков самообслуживания и элементарных бытовых навыков — одна из важнейших задач воспитания и обучения детей с аутизмом. В то же время, несформированность этих навыков достаточно редко осознается близкими ребенка как проблема. Когда родители обращаются за помощью к специалистам, среди жалоб иногда фигурирует лишь отсутствие навыков опрятности. Тот факт, что ребенка в возрасте трех-пяти лет приходится кормить, полностью одевать и раздевать и т.д., часто воспринимается родителями как нечто само собой разумеющееся. Отчасти это объясняется тем, что они не задумываются, насколько умения, связанные с самообслуживанием, важны для развития ребенка, для его социальной адаптации. Кроме того, для многих родителей трудность состоит в том, что они не знают, как подступиться к ребенку, как начать обучение этим навыкам.

Постараемся понять, какие трудности могут встретиться при обучении навыкам самообслуживания и бытовым навыкам и как попытаться эти трудности преодолеть.

Обучение навыкам самообслуживания

Характерные для аутизма особенности поведения часто препятствуют овладению навыками в естественных повседневных ситуациях. Избирательность в еде, интенсивные двигательные стереотипии, расторможенность, отсутствие реакции на просьбы и требования взрослого — типичные примеры поведения, не позволяющего эффективно обучать ребёнка обслуживать себя. Преодоление выраженных проблем поведения является важной предпосылкой для того, чтобы ребенок мог овладеть навыками самообслуживания. Однако возможна ситуация, когда коррекционные воздействия оказываются неэффективными для какого-либо вида проблемного поведения; наиболее часто это относится к двигательным стереотипиям. В подобных случаях учат ребенка самостоятельно есть, одеваться, пользоваться туалетом, несмотря на наличие проблем поведения, но учитывая их влияние на процесс обучения.

Сформированность основ учебного поведения, умение ребенка выполнять хотя бы несколько инструкций, концентрировать внимание на предметах также являются предпосылками, необходимыми для того, чтобы ребенок мог обучаться навыкам самообслуживания. Как и при обучении использовать расписания, следует убедиться, что ребенок переносит тактильный контакт (МакКланнахан, Крантц, 2003). Иногда формирование учебных навыков и обучение важным для повседневной жизни умениям можно проводить параллельно. Решение об этом должно приниматься совместно родителями и специалистами.

Научить ребенка с аутизмом есть самостоятельно бывает непросто, поскольку, как отмечалось выше, сфера пищевого поведения часто страдает при аутизме. Определенные ритуалы, связанные с процессом еды, могут быть достаточно устойчивыми, а попытки изменить что-либо в них порой приводят к тому, что ребенок расстраивается, начинает плакать, кричать, проявлять аутоагрессию. В то же время, некоторые дети не едят сами просто из-за того, что их кормят. Стоит вложить им в руку ложку, как они тут же начинают есть самостоятельно. Учитывая отмеченное выше, становится понятным, что прежде, чем приступать к обучению надо провести наблюдение за поведением ребенка во время еды и предположить, что мешает ему овладеть навыком самостоятельного потребления пищи. Основными препятствиями могут быть:

• нарушения моторики;

• наличие стереотипа поведения;

• отсутствие практики пользования столовыми приборами. Нарушения моторики часто встречаются у аутичных детей

с органическим поражением ЦНС, в том числе с детским церебральным параличом. Они не удерживают в руке ложку, не могут зачерпнуть жидкую пищу (например, суп), проносят ложку мимо рта. В таких случаях необходимы специальные упражнения по развитию моторики и координации движений. Процесс обучения навыку самостоятельной еды порой затягивается на месяцы и даже годы, но всегда приводит к успеху.

Для того, чтобы обучение было эффективным, ребенок должен быть голоден. Если ребенок не хочет есть, у него отсутствует естественная мотивация, которая является двигателем обучения. Первый шаг — умение держать ложку. Следует подобрать удобную ложку: для кого-то лучше использовать легкую алюминиевую, а для кого-то важно, чтобы масса ложки ощущалась в руке. Обучение производят, используя физическую помощь: рукой ребенка захватывают ручку ложки, и манипулируют рукой так, как если бы ребенок ел сам. Желательно, чтобы взрослый находился позади или сбоку от ребенка, но не перед ним — так будет легче уменьшать помощь незаметно для него. Постепенно на короткие моменты следует отпускать руку ребенка, слегка подстраховывая ее.

В некоторых случаях ребенку бывает трудно попасть лож кой в рот. Сначала ребенку дают пищу, которую можно есть без столовых приборов: яблоки, печенье и т.п. Затем кусочек печенья или яблока кладут в ложку, направляя руку ребенка ко рту. Кусочки твердой пищи ребенку легче положить в рот, к тому же, если он Промахнется, последствия легче устранить, чем при употреблении жидкой пищи. Постепенно пере ходят к обучению есть картошку, кашу, макароны, салаты, супы — важно предлагать ребенку только то, что он ест с удовольствием. Все достижения в овладении навыком должны поощряться так, как это приятно ребенку. Желательно, чтобы другие члены семьи ели вместе с ребенком за столом. Такая ситуация провоцирует естественное подражание со стороны ребенка, является эмоционально комфортной и социально адекватной.

Некоторые аутичные дети привыкают к определенному стереотипу, связанному с употреблением пищи. Здесь мы не будем говорить об избирательности в еде или о стереотипе есть только дома, но не в других местах. В нашей практике мы часто сталкивались с ситуацией, когда ребенок не сидит за столом во время еды. Типичная картина такова: ребенок пере- мешается по квартире, в то время как мама пытается, бегая за ним с тарелкой супа или каши, положить ему в рот хотя бы пару ложек. Другой распространенный стереотип: ребенок привык, что его кормят, и отказывается брать в руку ложку или вилку. В обоих случаях у родителей должна быть решимость изменить ситуацию раз и навсегда. Если обучение начинается, делать шаг назад, сдаваться крайне нежелательно. Чтобы эмоционально травмировать ребенка как можно меньше, необходимо продумать заранее, как будет строиться обучение, какие требования, и в какой последовательности будут предъявляться. Ниже описывается обобщенный ход обучения. Следует помнить, что все решения должны всегда приниматься с учетом особенностей каждого ребенка и каждой семьи.

В первом случае (не сидит за столом) требуется подготовительный этап, который заключается в правильной организации пространства, где ребенок будет есть. Место, где будет сидеть ребенок, должно быть расположено так, чтобы он не мог его покинуть самостоятельно. Можно посадить ребенка в уголок у шкафа, а взрослому сесть рядом с ним. Высота стула должна быть такой, чтобы ребенку было удобно есть. Повторим еще раз: на момент начала обучения ребенок должен быть голоден. Для первого самостоятельного употребления следует предложить самую любимую ребенком еду. Если ребенок никогда не пользовался столовыми приборами, на начальном этапе обучения пусть ест то, что можно есть руками: орехи, фрукты, сыр, колбасу и т.д. Первая задача: чтобы он съел все, что лежит на тарелке, не покидая места за столом. Учитывая это, объем предложенной пищи должен быть таким, чтобы ребенок мог ее съесть быстро и полностью. Первый успех — то, что ребенок сидел за столом и ел сам — необходимо каким-либо особенным образом поощрить (например, взять его на руки и покружить; дать подержать мамин мобильный телефон; подарить ему новую игрушку и т.п.). Что предложить ребенку в следующий прием пищи — вопрос достаточно сложный. Основной принцип: лучше двигаться медленно, но при этом не останавливаться на достигнутом. Если три раза подряд предложить ребенку лакомства, у него может сложиться уверенность, что теперь он всегда будет есть только их, поэтому меню следует варьировать, помня о том, что промежутки между приемами пищи должны быть длительными, чтобы ребенок успел проголодаться. Количество пищи должно постепенно увеличиваться, однако при этом не следует превышать объем, необходимый для того, чтобы ребенок мог насытиться. Разумеется, доступ к еде вне стола с момента начала обучения должен быть прекращен. Исключение может составить ситуация, когда ребенок учится есть за столом не дома, а в другом месте — у бабушки, в коррекционном учреждении и т.п. В этом случае можно научить ребенка самостоятельно есть за столом в одном месте, а затем,

учитывая опыт обучения, приступить к освоению навыка в домашних условиях. Как уже говорилось, если ребенок ест вместе с другими людьми, процесс обучения, чаще всего, проходит эффективнее.

Если привычный для ребенка стереотип состоит в том, что его кормят, он может выражать негативное отношение при попытке научить его есть самостоятельно. В случае, когда ребенок может пользоваться столовыми приборами, следует поставить перед ним тарелку, вложить ложку ему в руку и сказать: «Ешь сам». Если ребенок не предпринимает попыток есть самостоятельно, дает Ложку взрослому, следует достаточно твердым движением вложить ее обратно в руку ребенка и направить к пище. Физическая помощь может оказываться так же, как при нарушениях моторики (см. выше), с той разницей, что отход от использования помощи должен быть значительно более быстрым. Может возникнуть вопрос: не есть ли манипулирование рукой ребенка то же самое кормление? Если направлять руку ребенка твердыми короткими движениями, находясь позади него, то это будет стимулировать его к тому, чтобы он самостоятельно пользовался ложкой. При кормлении более очевидно, что основная инициатива принадлежит взрослому: он держит ложку, зачерпывает ей пищу, ребенок лишь, подобно птенцу, открывает рот. Каждый шаг ребенка на пути к самостоятельности желательно поощрять. Следует помнить о том, что, останавливаясь на каком-то этапе обучения длительное время, мы создаем новый стереотип, от которого некоторым детям будет трудно отказаться. Поэтому надо стараться как можно быстрее приблизить момент, когда ребенок будет есть полностью самостоятельно.

Если ребенок не ест сам потому, что он никогда не пробовал этого делать, то логика обучения будет такой же, как при нарушениях моторики. Однако в этом случае можно сразу начинать с привычной для ребенка еды, и как можно быстрее уменьшать степень физической помощи. С самого начала следует обратить внимание на то, чтобы ребенок правильно держал ложку (вилку): переучивать всегда труднее, чем учить. Как и в описанных выше случаях, не надо давать ребенку больше еды, чем он хочет. Не стоит забывать о поощрениях, которые, по возможности, должны быть естественными.

Для некоторых родителей внутренним психологическим препятствием для того, чтобы учить ребенка есть самостоятельно, служит опасение, что он испачкается, устроит беспорядок на кухне, испортит скатерть или обои и т.п. В этом случае следует подстраховаться: постелить на стол клеенку (или положить под тарелку пластиковую подставку); вместо мягкого стула взять табуретку, которую легко вытереть. Ребенку можно повязать фартук, засучить рукава (при нарушениях моторики он случайно может попасть локтем в тарелку). По возможности, надо стараться приучать ребенка есть аккуратно, пользоваться салфеткой. Усилия, которые родители прикладывают для того, чтобы научить ребенка есть самостоятельно, обычно быстро вознаграждаются. Положительный момент состоит не только в том, что в репертуаре ребенка появляется новый полезный навык, но и в том, что со временем отпадает необходимость постоянно контролировать, как ребенок ест, и у родителей появляется немного свободного времени.

Большинство детей с аутизмом без специального обучения не овладевают навыком самостоятельно одеваться и раздеваться. Основными препятствиями для этого могут быть, когда ребенок:

• убегает с места одевания;

• не владеет отдельными операциями, которые требуется выполнить при одевании;

• не может запомнить последовательность операций;

• ждет инструкций со стороны взрослого.

Многие дети с аутизмом в спонтанном поведении проявляют постоянную повышенную двигательную активность, которая может быть близка к расторможенности. Подобное поведение затрудняет овладение многими навыками, в числе которых одевание. Как и в случае кормления «в движении» (см. выше), часто имеет место одевание постоянно перемещающегося ребенка. Иногда маме или папе удается на несколько секунд удержать его, чтобы натянуть на него колготки или свитер, но вскоре ребенок вырывается и продолжает бегать по квартире. Правильная организация пространства совершенно необходима для того, чтобы сформировать стереотип одевания в определенном месте. Прежде всего, надо продумать распорядок дня ребенка, отметив моменты, когда он должен переодеваться. Обычно это происходит не менее четырех раз в день: утром (снять пижаму, надеть домашнюю одежду); в течение дня (на прогулку; с прогулки); вечером (снять домашнюю одежду, надеть пижаму). Затем следует решить, где ребенок будет переодеваться. Лучше сделать так, чтобы процесс каждого переодевания осуществлялся в определенном месте. Например, утреннее переодевание может происходить около кроватки, где ребенок спит. Переодевание на прогулку и с прогулки желательно организовать в прихожей.

Каждое место для переодевания должно быть, по возможности, ограничено какими-либо пространственными рамками. Например, стул, на спинке которого висит одежда, может стоять у стены между шкафом и кроватью. Когда ребенок встанет с постели, его следует сразу подвести к стулу, усадить на него, затем направлять к частично самостоятельному выполнению операций по переодеванию. В начале обучения важно, чтобы все происходило быстро и энергично. В связи с этим требованием, физическая помощь является почти полной: руками ребенка быстро снять пижамные штаны, положить их на кровать, взять трусы со спинки стула, надеть их, взять шорты и т.д. Желательно, чтобы домашняя одежда легко надевалась (без пуговиц, кнопок и молний), была удобной и комфортной для ребенка. В дальнейшем наличие пуговиц будет необходимо, чтобы учить ребенка их застегивать, но в начале, как уже говорилось, самое главное — избегать промедлений. Напомним, что наша основная задача — «удержать» ребенка в ситуации одевания так, чтобы он не успел отвлечься. Как только мы замечаем, что он не пытается убежать, физический контроль можно постепенно ослабевать, предоставляя ребенку все больше самостоятельности. Если последовательно проводить обучение таким образом во время всех переодеваний, ребенок достаточно быстро научится оставаться на одном месте и, если не сразу быть самостоятельным, то, по крайней мере, участвовать в одевании.

Иногда ребенок не может одеваться или раздеваться сам потому, что не умеет выполнять какие-либо операции: не может снять свитер, застегнуть пуговицы, молнию, натянуть колготки и т.п. Родители из года в год одевают ребенка сами, не зная, как можно изменить эту ситуацию. Прежде всего надо организовать место для одевания так, как это было описано выше. Затем следует путем наблюдения установить, какие именно операции ребенок не может выполнить. Изучая это, надо предоставить ребенку возможность, попробовать как можно больше делать самому. Иногда взрослые оказывают ребенку помощь, не давая ему даже попытаться быть самостоятельным. Если не тревожиться, что ребенок сделает что-то не так, то станет очевидно, что он умеет больше, чем казалось.

Следующий шаг: оценив реальные возможности ребенка, решить, каким навыкам, важным для обучения одеванию, его можно начинать учить. Есть операции, которые можно отрабатывать сразу по ходу одевания (например, подтянуть штаны, колготки, надеть носки); некоторым навыкам необходимо учить специально, в другое время. Обычно это относится к умению застегивать пуговицы, выворачивать одежду. Для каждого из этих навыков следует решить, в каком порядке будет осуществляться обучение.

Например, при обучения застегивать пуговицы сначала используются тренажеры (см. рис. 4) с крупными пуговицами и петлями, в которые легко проходят пуговицы. При обучении используют физическую помощь и поощряют ребенка за то, что он пытается самостоятельно застегнуть пуговицы. Затем ребенку предлагают тренажеры с более мелкими пуговицами и более тугими петлями. Количество тренажеров, которые могут понадобиться, варьирует от двух до пяти. Затем ребенка учат застегивать пуговицы на себе, что значительно сложнее, чем на тренажере. На этом этапе может потребоваться дополнительное обучение. Сначала предлагают застегивать большие и средние пуговицы и только когда успех достигнут, ребенка учат застегивать рубашки с мелкими пуговицами.

Когда операция освоена, ее переносят в контекст одевания. Что касается обучения отдельным навыкам по ходу одевания, главное — решить для себя, как именно учить ребенка выполнять то или иное действие, например, снимать или надевать куртку. Затруднения в освоении таких навыков обычно связаны с нарушениями моторики, концентрации внимания, которая проявляется в виде недостаточного контроля ребенка за своими движениями. Поэтому единообразное обучение позволяет создать двигательный стереотип в обход нарушенных функций (например, при невозможности речевого программирования деятельности). При обучении иногда прибегают к различным специальным приемам, многие из которых, на первый взгляд, могут показаться искусственными и странными, но в реальности облегчают овладение навыками.



Научить ребенка самостоятельно надевать куртку с капюшоном можно так: сначала учат ребенка надеть на голову капюшон, чтобы куртка повисла сзади, затем ребенок должен вдеть руки в рукава и снять капюшон. Такой способ проще, чем обычный. Однако постепенно надо учить ребенка надевать куртки, кофты и рубашки, пользуясь обычным способом.

Многие дети надевают обувь «не на ту ногу». Можно на линолеум приклеить (или закрепить скотчем) вырезанные из картона контуры подошв, точно соответствующие по размеру обуви ребенка. Ребенка учат ставить тапочки (туфли, сапоги), накладывая их на контуры. Таким способом ребенок может научиться правильно надевать обувь без помощи взрослого. Со временем контуры следует убрать (можно делать это постепенно: сделать их менее яркими, только затем убрать совсем).

При обучении застегивать сандалии ребенок должен совершать манипуляции с ремешком и застежкой, требующие некоторой ловкости пальцев. Лишние помехи только затрудняют процесс, поэтому мы учим ребенка засучивать штанину на той ноге, на которой он застегивает обувь, а затем, после того, как все сделано, опускать штанину обратно. Некоторые операции, которые входят в состав навыка одевания, ребенок длительное время не может выполнять сам, ему требуется помощь. В таких случаях надо учить ребенка просить о помощи каким-либо доступным для него способом (брать взрослого за руку, просить: «Помоги мне застегнуть куртку» и т.п.).

Четкая пространственная организация места, где ребенка учат одеваться, является фактором, облегчающим создание стереотипа одевания. Остановимся более подробно на этом моменте, обсуждая трудности, возникающие у детей при запоминании порядка одевания.

Некоторые дети не могут запомнить, в каком порядке надо выполнять многочисленные операции при переодевании. Это проявляется в том, что они пытаются взять не тот предмет одежды, который нужен в данный момент, снимают то, что только что надели. Трудности овладения сукцессивно организованными процессами, характерные для аутизма, в полной мере проявляются при овладении навыками самообслуживания, состоящими из множества шагов. Есть два основных варианта решения этой проблемы: с использованием расписания в виде схемы операций, включенных в одевание, и без использования расписания. Рассмотрим сначала способ обучения без расписания.

Основными составляющими ситуации обучения в этом случае являются:

а) удобное для ребенка расположение тех предметов, которые нужны для одевания;

б) четкая единообразная физическая помощь со стороны взрослого.

Приведем пример того, как может быть организовано место для переодевания на улицу в период от осени до весны, и как производится обучение.

На стене располагается подходящая ребенку по росту вешалка с полочкой и тремя крючками. Рядом стоит стул, под которым лежит небольшой резиновый коврик. При переодевании на прогулку исходное расположение вещей таково. На полочке лежат шапка, шарф, колготки и свитер. На одном из крючков висит теплый непромокаемый комбинезон, на другом — куртка, в карманах которой находятся варежки, на третьем — рубашка. Рядом со стулом стоят сапоги, в которые вложены теплые носки. Ребенка учат переодеваться на прогулку следующим образом:

1) он должен взять коврик и положить его перед стулом;

2) сесть на стул и снять тапочки, положить их перед ковриком;

3) снять футболку и повесить ее на спинку стула;

4 ) снять домашние брюки и повесить их на спинку стула;

5) снять носки и положить их на брюки;

6) взять с полки колготки и надеть их;

7 ) снять с крючка рубашку, надеть и застегнуть ее;

8) взять с полки свитер и надеть его;

9) достать теплые носки из сапог и надеть их;

10) снять с крючка комбинезон и надеть его;

11) убрать коврик и поставить на него тапочки;

12 ) взять сапоги и надеть их;

13) встать, взять с полки шарф, надеть его;

14) взять с полки шапку и надеть ее;

15) снять с крючка куртку, надеть и застегнуть ее;

16) достать из карманов варежки и надеть их.

Таким образом, когда ребенок возвращается с прогулки, вещи расположены так: на спинке стула — носки, домашние брюки, футболка; под стулом — коврик и тапочки.

Важно, чтобы при оказании физической помощи взрослый не действовал своими руками, а направлял руки ребенка к выполнению тех или иных операций. Постепенно помощь следует уменьшать, предоставляя ребенку все больше возможностей действовать самостоятельно.

У детей с первичными нарушениями двигательной сферы (например, при ДЦП), трудности при одевании могут быть столь существенными, что самостоятельность оказывается минимальной. Тем не менее, необходимо ставить достижимые задачи по формированию хотя бы самых элементарных навыков. Например, у мальчика 7 лет отмечались выраженные нарушения общей и тонкой моторики (остаточные явления ДЦП), атипичный аутизм сложного генеза. Приведенный ниже список действий предназначен для педагогов, обучающих мальчика переодеваться.

Запомнить порядок шагов, из которых состоит переодевание, не имея внутренней речевой программы или наглядной схемы последовательности действий, очень сложно. Поэтому обучение с использованием расписания бывает более эффективно, чем обучение без расписания (табл. 7). Если ребенок соотносит предметы с их изображениями на фотографиях, то расписание может состоять из фотографий, каждая из которых

означает определенное действие. Расписание может быть вертикальным (фотографии располагаются сверху вниз на специальном стенде) и в виде альбома (фотографии располагаются на страницах тетради или папки с файлами). В своей практике мы чаще всего используем тетради с железными кольцами, в которые вставляет маленькие файлы с фотографиями (рис. 5).

Ребенка направляют, чтобы он после выполнения каждого действия возвращался к расписанию, которое должно быть также расположено в прихожей, где происходит переодевание. Постепенно физическая помощь должна уменьшаться так, чтобы ребенок самостоятельно, ориентируясь на расписание, мог переодеваться.

Если используется вертикальное расписание, после выполнения каждого действия ребенок должен снимать карточку, обозначающую сделанное, и убирать ее (например, класть в коробочку, стоящую на полу). Для этого удобно закрепить карточки на «липучках» или каким-либо другим образом — например, на магнитной доске.

Когда ребенок уже научился использовать расписание самостоятельно, можно попробовать убрать расписание и посмотреть, не сможет ли он обойтись без внешней поддержки. Иногда это удается, в некоторых случаях необходимо дополнительное обучение в виде дозированной физической помощи.

Возможные затруднения при самостоятельном одевании могут быть связаны с зависимостью ребенка от инструкций взрослого, что наблюдается у детей с аутизмом достаточно часто (МакКланнахан, Крантц, 2003). Ребенок не переходит от действия к действию, если ему не говорят: «Бери шапку, надевай, бери куртку» и т.д. В таких случаях необходимо дать ребенку только начальную инструкцию: «Одевайся», затем полностью исключить словесное вмешательство. Полезно использовать расписания, так как они помогают ребенку самостоятельно сосредоточиться на выполняемых действиях, а не на указаниях взрослого. Дозированная физическая помощь, предоставляя которую взрослый находится позади ребенка, позволяет создать и закрепить пошаговый стереотип одевания. Степень физической помощи должна быть уменьшена как можно быстрее по мере увеличения самостоятельности ребенка.

Обучение навыкам личной гигиены — мыть руки, умываться, вытирать руки и лицо, чистить зубы и т.д. — требует четкого систематизированного подхода в той же мере, что и навыки, описанные выше. Прежде всего, необходимо расположить все предметы, которые могут понадобиться ребенку так, чтобы ему было удобно пользоваться ими самостоятельно. Надо заранее продумать, сможет ли он сам открыть кран, достать мыло, снять с крючка полотенце и т.п. Затем следует составить перечень шагов, из которых состоит навык, которому мы планируем обучать ребенка. Примером может служить навык мытья рук.

Напомним еще раз: единообразие в обучении помогает ребенку быстрее усвоить как порядок операций, так и содержание каждой из них. Особенно это важно для обучения навыка личной гигиены, поскольку использование расписаний в виде фотографий здесь невозможно, а словесные подсказки в большинстве случаев не позволяют ребенку быть самостоятельным. В качестве основных приемов обучения используется физическая помощь и моделирование (показ). Моделирование обычно вводится как вспомогательный прием — например, при обучении мыть руки взрослый показывает ребенку, как мылить руки и смывать мыло.