Аутизъм маркери за разпознаване на разстройството и напътствия за работа

Магдалена Димитрова

Нов български университет

m.d.dimitrova@nbu.bg

Това налага участието на мултидисциплинарен екип и по-продължително наблюдение, за да може да се установи правилна диагноза, адекватна за състоянието на детето, а оттам и да се случи интегрирането му в масова детска градина или училище. В някои случаи е необходима медицинска интервенция, в други психотерапия, в трети логопедична терапия, като нито една от изброените не би била от полза, ако не се приложи в правилния случай. Очевидно полиетиологичните особености на аутизма го правят изключително труден за диагностициране, но при правилно извършено наблюдение и установяване на първопричината за появата му, доколкото това е възможно, шансовете за прогрес в развитието на детето значително се увеличават. И обратното – намаляват в случай на неправилно терапевтично поведение. В подкрепа на последното ще представим пример: В практиката все по често срещаме в едно звено за полагане на грижи за деца със специални нужди, случай с детски аутизъм, дете със закъсняло езиково развитие, придружено с аутистична симптоматика и дете с интелектуална недостатъчност, също с някои елементи на аутичност в поведението. Тъй като децата са постъпили с еднаква диагноза, „аутизъм“, поради аутистичната симптоматика, те биват третирани еднакво. От друга страна, бидейки в една група, се повлияват едно от друго и то в негативен аспект. Тези три примера съвсем не онагледяват реално сложността при подбиране на правилен терапевтичен подход. Те са, така да се каже, в „чист“ вид. Повечето случаи са комплицирани и поради това още по-трудни за разрешаване.

Понятието “аутистичен” е въведено от Ойген Блойлер в смисъла на социално отдръпване, което авторът наблюдавал при група болни от шизофрения. Думата е от гръцки произход и означава “съществуване сам за себе си”. По-късно, независимо един от друг Лео Канер и Ханс Аспергер използват същата дума за състояние наблюдавано при деца, с които авторите са работили, но и двамата не влагат смисъла на шизофрения като разстройство, изполвайки тази дума. Ето в резюме първите техни описания на синдрома:

• 
  уединяване
  
• 
  натрапливо извършвани обикновени действия
  
• 
  изключителна памет
  
• 
  ехолалия (повторение на чута реч, която не е съгласувана по род и число, но се употребява от детето като готови фрази, с които то комуникира при нужда)
  
• 
  чувствителност към дразнители
  
• 
  ограничен диапазон от интереси
  
• 
  нормална интелигентност
  

Канер определя аутизма като изключително фундаментално разстройство в способността на децата да възприемат себе си, заобикалящите ги хора и обстоятелства по обичайния начин. Той отличава състоянието от това при шизофрения, където социалното отдръпване се случва след “светъл период” на нормални отношения, а при аутизма е от самото начало. Реакциите на децата към заобикалящия ги свят се изразява или в тотално неотчитане и неглижиране на зрителни или слухови стимули или като реакции на болезнени и стресиращи интеракции. Наблюденията на родителите на тези деца, споделени с Канер се изразяват в следните описания: “самодостатъчен”, “сякаш е затворен в мида”, “най-щастлив, когато е оставен сам”, “държащ се сякаш никой друг не съществува”, “държи се като хипнотизиран”, “прилича на мълчалив мъдрец” и др.[6]

Говорните умения и употребата на речта са със странно звучене и смисъл на думите. Понякога една и съща дума е използвана от детето в различни ситуации, която дума обаче в повечето случаи е натоварена с идентичност в емоцията. Така например положителната частица “да” за Дон, едно от изследваните от Канер момчета, означава и съгласие и желание баща му да го вдигне “на конче”. Друга особеност в речта на децата с аутизъм е ехолалийната реч, която обикновено звучи като повторение на въпроса. Например, когато иска да се къпе, детето използва въпросителна форма “Искаш ли да се къпеш?“.[6]
През 1944г. Ханс Аспергер, независимо от Канер прави свое изследване над четири момчета, със странен модел на поведение и способности. Авторът определя поведението като “аутистична психопатия” и отделя следните характерни особености на състоянието:

• 
  липса на емпатия
  
• 
  слаби умения за създаване на приятелски взаимоотношения
  
• 
  богат речник, но водят предимно едностранен разговор, по-скоро монологична реч без оглед на реална комуникация
  
• 
  ограничени, специфични интереси
  
• 
  тромави движения
  

Авторът не доживява появата на определението Аспергер синдром, известно в наши дни. Той работи и прави своите изследвания в Германия и малка част от неговите трудове са добили известност по онова време. През 1981 Lorna Wing въвежда тази диагноза в научните среди, отнасяйки я към аутистични индивиди, които не приличат по стереотип на аутизма на Kanner и въвежда шест диагностични критерия, основани на описанието на Asperger:

• 
  Реч – не се установява забавяне в развитието или патологични езикови нарушения, но съдържанието при комуникация е странно, педантично и стереотипно.
  
• 
  Невербална комуникация – наблюдава се безизразно лице, монотонен глас, несъответни на ситуацията жестове и мимики.
  
• 
  Социални взаимодействия – липса на взаимност
  
• 
  Съпротивление за промяна, предпочитание към повтарящи се действия
  
• 
  Координация на движенията – странно телосложение и походка, несръчни движения, понякога стереотипни
  
• 
  Интереси – ограничен кръг от интереси, често изключителни умения в една отбласт от живота. [13]
  

Ето и критериите им по МКБ – 10, където клиничните описания и диагностични критерии, описващи състоянието са предназначени за по-широка употреба и помагат на голям кръг от хора, работещи в сферата на социалните грижи да се ориентират в състоянието на детето, с което работят:

Вид генерализирано разстройство на развитието, което се определя от количеството абнормно и/или нарушено развитие, възникнало преди три годишна възраст и проявяващо се с абнормен тип функциониране в три области: на социалните взаимоотношения, на комуникацията и на поведението, което е ограничено и стереотипно.

При този тип аутизъм обикновено липсва светъл период на нормално развитие, а в случаите, когато е имало такъв, той не е продължил след третата година на детето. Социалните взаимоотношения се характеризират с качествени увреди, изразяващи се в неадекватна оценка на социално-емоционалните сигнали и като цяло липса на социално-емоционална взаимност. Затрудняват се дори да назовават собствени емоции. Често децата с това нарушение реагират несъобразно на ситуацията, имат слаба или липсваща инициатива за комуникация. Дори при наличие на езикови умения, те рядко влизат в диалог, а също трудно се ориентират в синхрона и взаимността при водене на разговор. Те не осъзнават метафоричния смисъл на речта, шегите, творчество и фантазия в мисловния процес липсва и като цяло липсва гъвкавост в речевата експресия. Нерядко речта е ехолалийна, с повторения на заучени от реклами и телевизионни предавания изрази, които не винаги са адекватни на ситуацията. Наблюдават се и нарушения в ритъма, интонацията, ударението за отразяване на промените в комуникацията, като и липса или неадекватни на казаното жестове, подчертаващи или изясняващи смисъла на речева комуникация. [10]

Поведението се характеризира с повтарящи се и стереотипни движения, интереси и дейности, които ако бъдат нарушени от друг човек водят до съпротива и често реакции на гняв и агресия. Може да се наблюдава специфична привързаност към необичайни за детството предмети, обикновено твърди, студени или остри или части от тях. Обичаен е специалният интерес към нефункционалната част на предметите и на техните характеристики (мирис, вкус, текстура). При повечето лица с аутизъм липсва спонтанност, инициативност и творчество в организирането на свободно време, при вземане на решения или спонтанно възникнали обществени контакти. Децата често страдат от фобии, смущения в съня и храненето, нерядко се самонараняват, или не проявяват страх и чувство за себесъхранение в обичайни за това ситуации. При страдащите от аутизъм могат да се наблюдават всички нива на IQ – както умствена изостаналост в различна степен, така и изключителни таланти в някои мисловни процеси (предимно паметови). [10]

Вид генерализирано разстройство на развитието, което се различава от групата на аутизма или по началото на заболяването или по това, че не са изпълнени всичките три диагностични изисквания. Така абнормното и/или увредено развитие може да се прояви за първи път едва след три годишна възраст. Възможно е да липсват достатъчно демонстративни абнормности в една или две от трите области на психопатологията, необходими за диагнозата на аутизма. Този тип аутизъм възниква най-често при индивиди с тежко умствено изоставане, чието много ниско ниво на функциониранене оставя възможност за изява на специфичните отклонения в поведението. Често се среща при индивиди с тежко специфично разстройство в развитието на рецептивната реч. Следователно атипичният аутизъм представлява съвсем отделно от аутизма състояние. [10]

Разстройство с несигурна нозологична валидност, за която са присъщи същите качествени нарушения на социалните взаимоотношения, които характеризират аутизма, заедно с ограничен, стереотипен, повтарящ се репертоар на интереси и дейности. То се различава от аутизма предимно по липса на общо закъснение или изоставане в езика и в когнитивното развитие. Повечето лица имат нормален общ интелект, но често са подчертано несръчни; това състояние се среща предимно при момчета ( в съотношение 8:1). Налице е силно изразена тенденция на абнормностите да персистират в юношеството и в зряла възраст и изглежда, че те представляват индивидуални характеристики, които не се влияят особено от обкръжаващата среда. В млада възраст може да се появят психотични епизоди. [10]

2.4. Синдром на Рет

Това състояние се наблюдава само при момичета. Причината за появата му е все още неизвестна. След нормални първи месеци от ранното детско развитие, обикновено между 7 и 24 месеца настъпва регрес в развитието на детето – пълна или частична загуба на моторни умения и реч, забавяне растежа на главата. Особено характерно е загубата на целенасочени действия на ръцете, появяват се стереотипии с извиване на ръцете и т.нар „миене“, неволева имитация, напомняща миене, стереотипно мокрене на дланите със слюнка, плезене на езика, също неволеви. Трудност при дъвкане, поради неправилни дъвкателни движения. Мускулите са отпуснати, стойката е разкрачена, с несигурна походка, движенията на тялото са некоординирани. Развитието на детето остава на нивото на първите 2-3 години. Почти при всички случаи се наблюдава изпускане по нужда. При повечето деца през юношеството и в зряла възраст се наблюдава гръбначна атрофия, с тежко изкривяване. За разлика от аутизма, при синдрома на Рет съществува тенденция за запазване на социалните интереси, датето изглежда усмихнато, гледа към хората или „през“ тях. Като резултат от разпада на мозъчни функции се появява тежка умствена изостаналост, а нерядко се появяват и припадъци. [10]

Детето не разбира жестове или изражението на лицето и в повечето случаи реагира с неадекватни емоции – бяга когато му се усмихвате, заплаква силно изведнъж, без никаква особена причина или започва да се смее неудържимо на тъжна ситуация. Отговорът може би се крие в мозъка – при децата аутисти сензориумът е увреден и не диференцира добре различните стимули, а оттам и емоциите не са диференцирани, а са сякаш изолирани и хаотично появяващи се. От друга страна децата често са концентрирали вниманието си в детайли, неозначаващи сами по себе си нищо и поради тази причина не възприемат света и обектите в него като цяло. Така ако са съсредоточени върху една част от лицето, тялото или дрехите ни, те не улавят социалните сигнали и не забелязват онази част от комуникацията ни, наречена „невербална“, изразяваща се в мимики, жестове, очни движения и пр.[12]

Друга причина за това да не са социално активни е нарушената концентрация на вниманието. Това обяснява защо децата с аутизъм учат толкова трудно, защото ние учим това, което виждаме. Те обаче обикновено се взират в периферията на нещата или в отделен детайл и по този начин не успяват за сглобят цялостната картита. Освен това за да проявят желание, те трябва да са силно заинтересовани от нещо, което намират за важно за тях. В противен случай понятия като „трябва“, „важно“, „полезно“ не се осъзнават, тъй като това са абстрактни понятия, които не присъстват в настоящето, а се предполага, че ще донесат ползи в бъдеще. Децата с аутизъм срещат огромна трудност да отграничат минало и бъдеще – щом не съществува в момента, значи го няма. Оттам произтича и трудността да слушат приказки, да преразказват, да играят „наужким“ и дори да фантазират, което е толкова обичайно за всяко дете.[2]

Като цяло поведението им е на пасивност, оттегляне, самотни занимания и нежелание да влизат в групова дейност или да бъдат безпокоени от другите. Детето не поддържа очен контакт и може би затова и не се научава да разчита социалните знаци от хората около себе си. Докато растат децата в норма постоянно ползват близките си като „огледало“, в което се оглеждат и така научават социалното поведение. Но по някаква причина, децата с аутизъм не правят това. Някои изследвания на вече пораснали аутисти, които могат да говорят за състоянието си твърдят, че това е много дълбок страх от контакт с хората, но дали това се отнася за всички аутисти все още не е доказано. [11]

Има научни твърдения, че сензорната система на децата с аутизъм действа различно от нормалното и те възприемат света по-различно. Това им пречи да осъзнаят реалността. Те се чувстват бомбандирани от стимули, което ги прави нервни и странящи от хората. Това е и причината да подреждат всичко около себе си по точно определен начин, както и факта, че изпадат в нервна криза, ако някой размести техния ред. Децата се страхуват от новото, затова настояват да минават по един и същи маршрут, да ядат едни и същи храни, от едни и същи съдове, да играят с едни и същи играчки и да правят всички неща от ежедневието по един и същи начин.[12]

Поради същият социален страх или незаинтересованост към хората детето с аутизъм не намира за нужно да говори. То няма необходимост да се оплаче или да сподели нещо от емоциите си, тъй като априори не ги разпознава и те не са означаващи за него. Затова повечето от обучителните програми за аутисти са насочени към научаване не само във вербално отношение на обема от думи, но и също към това специалистът да обяснява на детето всяко действие и инициацията, която го поражда. Например, ако детето е гневно, защото са развалили подредените от него предмети, специалистът назовава и гневът му „ти си ядосан“ и причината за тази емоция „защото ти развалиха подредбата“. Така постепенно то се научава да назовава своите вътрешни импулси, а също и да ги разпознава.

Детето с аутизъм не си играе с играчките по обичайният начин то се съсредоточава с определен детайл и може с часове да го наблюдава, да върти част от него или да почуква с пръст по материята. Нерядко това почукване се наблюдава при повечето деца и изглежда като действие, което позволява на детето да се ориентира в заобикалящите го предмети, като опознава текстурата им. Когато то открие любим предмет, обикновено това не е пухкава играчка, напомняща на „преходнит обект“ по Доналд Уиникот[4], която според автора е заменяща топлата и ласкава прегръдка на майката, в моментите когато тя липсва на детето. Обичайните предпочинати от децата с аутизъм предмети са хладни, понякога остри и нефункционални. Например детето може да е силно привързано към някаква кутия от домакинството, без тя да е свързана с нещо вкусно или любимо. Може да бъде част от някаква играчка или обикновена връв, с която то може с часове да си играе, по един и същи начин, без да прояви симптоми на досада.

Доц. д-р Нели Василева[2], специалист в областта на аутизма в България дава следните диагностични критерии в общуването на детето:

Възраст	Нормално развитие	Развитие при аутизъм
2м.	Усмихва се, обръща глава по посока на звука, плаче когато има някаква нужда	Липсва желание за контакт, вял плач, почти не проявява желание или нужди за нещо
6м.	Протяга ръчички да го вземат, имитира действия на възрастни	По-слабо активно, някои от децата са много лесно възбудими, слаб зрителен контакт, почти липсват ответни социални прояви
8м.	Различава родителите си, обича да играе (ку-ку, дай-на ), заслушва се в песнички, ползва някои конвенционални жестове , плаче след майка си, ако тя излиза	Затворени в себе си, почти не търси контакт, вяло е в игрите, ако изобщо влезе в интеракция, 1/3 обичат внимание, но по скоро като присъствие и не проявяват интерес съм другите
12м.	Търси активен контакт, пита и отговаря при общуване, нараства зрителния контакт с възрастния при игра с играчките, силно привързване към майката и страх при раздяла	Контактите намаляват след като детето започне да ходи или пълзи, не се разстройва при раздяла с близък
18м.	Интензивно желание за игра, само или с други хора, интерес към игрите с връстници	Няма игрова дейност, необичайни манипулации с предметите, играчките не са интересни, може да се привърже към странен предмет и да си служи с него по необичаен начин
24м.	Игрите вече са ролеви, наужким, сюжетът е усложнен	Не разбира ролеви, не търси контакт с други хора, не изглежда особено привързан към родител, по-скоро по отношение на обслужване на нуждите му, прегръща или целува, но ако бъде помолено. Възможна поява на страхове и фобии

При всички форми на аутизъм речта е засегната. В някои случаи тя се появява много по-късно в развитието. Това се случва обикновено при ранен детския аутизъм, при който детето изглежда абсолютно неконтактно, а в някои случаи създава илюзия за глухота. В някои случаи на атипичен аутизъм, нерядко ставава въпрос за рецептивно разстройство на речта при което закъснялото езиково развитие и невъзможността да се включи чрез комуникация в общуване с близки и връстници изолира детето и аутизмът се явява като вторично разстройство. Това са критериите на езиково развитие при децата в норма и с горепосочените форми на аутистична симптоматика. (по доц. д-р Нели Василева)[2]:

Синдромът на Аспергер се отличава по отношение на езиково-речевите способности от предходните форми на аутизъм по следните критерии. (по доц. д-р Виолета Боянова)[2]:

• 
  Не се установява забавяне в развитието или патологични езикови нарушения като забавено езиково развитие, аграматизъм и др., но съдържанието при комуникация е със странно звучене и стереотипно. Децата проговарят в норма, но употребяват клишета, заучени от филми, реклами, изрази от ежедневието или това е т.нар. ехолалийна реч. Изказът не е съобразен по род и число, често желанието се изразява под формата на въпрос, който е задаван на детето и то го употребява като готово изречение. Например ако детето иска да яде, казва „Искаш ли да ядеш?“. Ехолалийната реч е нещо обичайно за развитието на речта при детето. В първите вербални опити, детето повтаря чутото и едва на по-късен етап започва да съобразява речта си по форма. При децата със синдром на Аспергер този процес остава дълго в езиковата им продукция, като не може да се твърди със сигурност, дали това се дължи на езиков дефицит, паметови специфики или увредена като цяло инициация са комуникация, поради което детето не инвестира енергия в научаването на речевите правила.
  
• 
  Интонацията на изказа е равна, мимиката е замръзнала и неадекватна на посланието, а гласът понякога е имитация на нечии друг.
  
• 
  Много често децата употребяват ехолалийна реч, но без желание за реална комуникация – то може да повтаря многократно някакъв израз, бе изобщо да бъде в контекста на моментната ситуация.
  
• 
  Нерядко децата със синдром на Аспергер са погълнати от някаква любима тема, за която могат да говорят непрестанно, но отново със заучени фрази. Например ако детето е привлечено от някакъв спорт, то ще говори непрестанно като спортен коментатор, без да се интересува дали го слушате. Ако бъде прекъснато по време на своя монолог, се дразни и прави всичко възможно да го оставите на мира, за да продължи със самотното си занимание.
  
• 
  Обичайно е за тези деца да не отговарят на въпросите, които сте им задали или да отговарят с нещо напълно извън контекста на въпроса ви. Например, ако го попитате „Гладен ли си?“, то може да отговори „Кучето избяга...“ и при повторение от ваша страна на въпроса да последва нов неадекватен отговор. Разбира се нерядко детето отговаря правилно, но тогава обикновено става въпрос за някакви обичайни неща от ежедневието, които към момента го интересуват.
  
• 
  Децата със синдром на Аспергер не се съобразяват с правилата на общуване и добро поведение, те не разбират кога да говорят, кога да изслушат другия и често се намесват в разговора с неумесни коментари или направо сменят темата.
  
• 
  Наблюдава се отсъствие на гъвкавост при вербално изразяване и липса на творчество и въображение в мисловния процес.
  
• 
  Детето не реагира с емоционален отговор, ако съобщението на другия е с такава натовареност. Ако вие плачете, обяснявайки своя проблем, то може да не реагира или да се смее.
  
• 
  Наблюдава се също така неумение за социално желателно поведение и тактичност при тези деца. Тъй като при тях абстрактното мислене не съществува, идеята, че ако се държат добре ще получат добро в ответност също не стои като мисъл. Затова не бива да ви учудва, ако детето ви заяви директно, че косата ви стърчи, имате пъпка, изцапали сте се или храната ви е „гадна“. Това не е от лошо чувство, просто нещо от обичайния ред, на който то държи толкова много е променено и това дразни сетивата му.
  

Това поведение се изразява в стереотипни движения на ръцете, ходене на пръсти, повторения на една и съща дейност, като например безкрайно въртене на гумата на детска количка, но без наличие на игрова дейност и др. Действията и интересите са крайно ограничени и обичайно нямат инициация на общуване с околната среда. Това поведение се наблюдава при всички форми на аутизъм, но в различна степен.[2] Стереотипното поведение сякаш помага на детето да се успокои, намаляма агресията му, която обичайно се появява в случаите на прекъсване на обичайните му занимания. Детето се гневи, когато бъде прекъснато, когато му се налага поведение или дейност, което не желае, когато някое друго дете размести играчките му. В последствие, ако бъде оставено на спокойствие, детето се успокоява именно чрез своите стереотипни занимания. Понякога, когато е тревожно, виждаме как обичайният ритъм на стереотипиите е усторен, то крачи нервно на пръсти в стаята, обикаля в кръг и „чупи“ ръце, видимо по-нервно от друг път. Добре е в тези моменти да бъде оставяно на спокойствие, когато вълнението премине, детето ще се завърне към обичайното си състояние.

Този стремеж към непромененост на средата се изразява в почти всяка дейност. Детето подрежда играчките си по едни и същи начин. Настоява да се храни от една и съща чиния, чаща, маса и място на нея. Почти е невъзможно да го склоните да се храни с различна храна, отказва с бурна реакция, а ако го накарате има вероятност да повърне храната. Храни се също така подредено – изяжда първо кръглите бисквитки, или яде само такива, след това сока, грахчетата отделно от царевицата и др. Това е само пример на спецификата в поведението на едно дете с аутизъм, вариациите и степените на стереотипност са много и най-различни.

Детето с аутизъм има нужда да бъде оставяно на спокойствие в определени моменти. Това се налага поради тази свръхсетивност към стимули, които го тревожат прекомерно. Ако ние чуваме говорителя по телевизията и разговаряме със съпруг/съпруга през това време, за нас не е проблем да се съсредоточим върху важното за нас в този момент. За аутистичното дете освен разговора ни и шума от телевизора се чува и водата в тръбите на чешмата, и гласовете, идващи през отворения прозорец и пърхането на крилете на гълъби около блока. Всички тези стимули, не се отграничават като първостепенни и второстепенни от детето – то ги възприема едновременно и няма дискриминативна функция на мозъка, която да отдели илеревантното от важното, така че да „спаси“ сензориума от хаоса наоколо. Затова е добре детето да бъде оставяно само и на спокойствие в неговия свят, където да се успокоява.

Агресията и особено автоагресията се повлиява изключително трудно при децата с аутизъм. Това е така поради факта, че те, както и при сензорната дезинтеграция, трудно намират обяснение за внезапно връхлетялите ги чувства. Емоциите им са хаотични, всепоглъщащи ги и сякаш изолирани от ситуациите наоколо. Те не успяват нито да разберат нито да споделят залялата ги върна от чувства и поради тази причина реагират първосигнално – има някакво дразнене, следва реакция. Нерядко ще изпадате в затруднение за овладеете агресивния изблик на детето, а ако успеете да го накарате да не ви наранява, вас или друго дете, то често започва да се хапе (най-често по дланта), да се скуби или да удря главата си в стената. С това отново ви провокира да се намесите, за да го спрете, но вместо ситуацията да се успокои, детето се ожесточава още повече. Това е изключително трудна ситуация.

За да се намалят тези изблици е добре детето да свиква постепенно с нови неща и стимули, които го дразнят – да знае предварително дневната си програма, да свиквате на малки стъпки с нови места, хора и ситуации. Намалявайки вътрешното напрежение и несигурност, постепенно детето ще се успокои. Когато все пак се появят такива агресивни изблици е добре да опитате да изведете детето от мястото, където сте и да му се предостави спокойствие. Добре е да опитате да удържите на провокацията с автоагресията – така кризите ще намалеят. Поради свръхсетивния си сензориум не само в момент на възбуда, но и в спокойно състояние децата с аутизъм реагират на допир, сякаш са ударени или наранени. Твърде вероятно е именно опитът ни да ги успокоим в тези моменти с погалване или дори хващане на ръката, което докосване детето преживява като болезнен контакт, да ги афектира повече.

Ако работите в детска градина или училище с такова дете сте разбрали колко е по-различно от другите деца и как реакциите му се появяват хаотично и неочаквано. Затова е добре да имате на разположение помощник (ресурсен учител, психолог), който да изведе детето в моментите на криза и по този начин ви спести хаосът, който може да се провокира и у другите деца. Тъй като децата обичат контактите помежду си, но нямат все още контрол над импулсите си в поведението нерядко, другите деца отказват да се съобразяват с изискването на аутистичното дете за собствено място и ред, характерен само за него. Те провокират това странно дете да стане едно от тях, като го карат да влезе в тяхната игра, та било то и чрез първоначален конфликт. В нормална ситуация можете да поговорите с децата и да ги помирите, заигравайки ги заедно. Но при децата с аутизъм инициацията за съвместна игра изобщо липсва. От друга страна е трудно да накарате децата да не го закачат и в същото време да го интегрирате в групата. Затова е добре ресурният учител или психологът да е до вас в тези моменти и той да влезе в ролята на „парламентьор“, обяснявайки от една страна на детето с аутизъм желанието на другите да играят с него, а от друга да поговори с по-агресивните деца. Чрез ролеви игри и умело поведение, той би могъл да приобщи детето и да помогне на другите деца да го разберат и приемат. Нерядко някое от децата заема ролята на пазител на аутистичното дете и с това помага на другите и на самото дете да определят взаимно границите си на близост и разбиране към „другия“.

Интегрирането на децата с аутизъм в масова детска градина или училище не е лека задача, но при правилен подход и налични ресурси за справяне, като ресурсни учители, психолози и логопеди в детските заведение е напълно възможно процесът да протече сравнително гладко. Децата с аутизъм имат особен тип комуникация, неадекватно социално поведение и адаптация, трудности в емоционалния контрол, както стана дума по-горе. Като генерализиран тип разстройство, аутизмът изисква комплексен подход на терапията, което налага координирана и съвместна работа на екип от специалисти – психолог, логопед, специален педагог, арттерапевт).Това изисква разработване на специални програми за обучение, съобразени с индивидуалните особености на детето.

На първо място детето с детски аутизъм или т.нар. дълбок аутизъм не би могло да бъде въведено в групов процес веднага. То трябва да премине през индивидуална работа с логопед и психолог, които да очертаят основните проблемни области на детето и от друга страна да намерят съхранените умения, на база на които да стартира обучителната му програма. Добре е това да започне възможно най-рано във възрастта на детето. Това ще помогне дефицитите не само да бъдат максимално преодолени, но и да се избегнат евентуални утвърдени модели на погрешно поведение и осъзнаване на света.

От логопедична гледна точка трябва да се определи нивото на вербална продукция на детето, а също комуникативните му умения. Нерядко се започва от почти нулево ниво т.е. обичайно детето не говори, абсолютно неприемащо новата среда в кабинета, където става тревожно, нервно и агресивно. Затова е необходимо да премине през период на адаптация, през който изискванията към него да бъдат минимални. Така то постепенно ще свикне и няма да се чувства застрашено в новата среда. Желателно е да не му се подават много стимули, кабинетът да е тих и терапевтът да говори по-малко. Комуникацията трябва да се случва постепенно, без натрапване – вербално или чрез настойчив очен контакт, който както стана въпрос по-горе се изживява от детето като груба инвазия в пространството му. Това поведение от страна на терапевта ще даде стабилна основа за бъдещите взаимоотношения в процеса на терапия.

Когато детето свикне с обстановката и започне да се държи по-спокойно, може да се започне със същинската работа, при която се препоръчва опростяване на материала, най-често картинков, с цел да не се превъзбуди сензорният апарат на детето и то да откаже да се включи в процеса. Желателно е да няма изисквания по отношение на движението на детето в кабинета – хиперкинетичната дейност при децата с аутизъм има ролята на освобождаващ от напрежението фактор. Вярно е, че концентрацията на вниманието е намалена, но ако заставим детето да стои мирно за да се концентрира, по-скоро ще постигнем обратен ефект, отколкото концентриране върху материала.

Ако детето има изявени предпочитания към цветове, форми, материи или предмети е добре да включим именно тях, като по този начин ще уважим правото му на избор и ще навлезем по-плавно в пространството му. Постепенното усложняване на лингвистичния материал трябва да бъде съчетан с активиране на мултимодални когнитивни функции – изговаряне на думата, показване на картинков материал, докосване на предмет с тази форма, например „мече“, ще активира едновременно зрение, слух, тактилно усещане. Това ще „закрепи“ по-стабилни паметови следи в мозъка на детето.

Освен натрупване на пасивен и активен речников запас, логопедът трябва да се заеме с изработване на времеви представи, пространствено ориентиране, форми, понятия за количество и представа за частите на собственото тяло и това на другите. Според множество психологични теории границите на собственото тяло на дете с аутизъм са нарушени и нереални. Това ще помогне на детето да се ориентира в заобикалящият го свят, който априори е стряскащ и хаотичен в съзнанието му, поради специфичните сензорни възприятия.

Постепенно детето може да бъде въвеждано в групова работа, макар първоначално това да се случва за кратко. В началото е достатъчно да присъства в кабинета с групата, за да му се даде възможност да се адаптира в новата обстановка и хора. Дори се препоръчна при първите контакти да се въвеждат деца в кабинета, където е работено досега с детето и там да се приучават към съвместни дейности. Едва на по-късен етап може да бъде преместено в залата с цялата група и постепенно да бъде въведено в дейността чрез досегашния си индивидуален терапевт и децата, които вече е опознало от предишните срещи.

По отношение адаптацията на детето е нужно да му се даде достатъчно време, спокойна обстановка и ненатрапващо се присъствие. Понякога това може да отнеме повече време и това да притесни психолога, който в тези моменти усеща, че не е достатъчно ефективен. Всъщност това е най-ефективната част от повлияването, тъй като позволява на детето да се довери и допусне „другия“ до себе си. След този период се препоръчват предимно невербални методи за намаляване на тревожността на детето – рисуване, моделиране и др. при които постепенно е възможно да се премине към съвместна дейност. След този период вече може да се премине към провеждане на изследване и постепенно преминаване към групов процес, първоначално под супервизията на досегашния психолог, а на по-късен етап и самостоятелно в групата със съответния специалист.

Ако детето с дълбок детски аутизъм може да остане почти незабелязано в групата в масовото детско заведение, то това е невъзможно за детето с Аспергер синдром. То е приказливо, повтаря монотонно своите стереотипни фрази, движи се през цялото време и казва на другите всичко което му хрумне, без оглед на ситуацията и добрия тон. Това може сериозно да подразни останалите деца и да затрудни процеса на работа на учителя. Изключително трудно е да бъде накарано да се съобрази с правилата на групово поведение, да спазва общия режим на работа/хранене/сън и да остане тихо в тези моменти. То следва свой вътрешен ритъм и изпада в гневни състояния, ако те бъдат нарушени. Поради тази причина, също както и децата с по-дълбоката форма на детски аутизъм, трябва да се премине през период на индивидуална работа с група от специалисти и чак тогава да бъде интегрирано в масово заведение.

Логопедичната работа с дете с Аспергер синдром е свързана не толкова с натрупване на речников запас, колкото със самото естество на комуникацията. За да се случи това логопедът трябва да позволи на детето свободно да изрази говорните си умения, като през този период той ще се информира за специфичните интереси на детето. Както стана въпрос по-горе тези деца имат ограничени стереотипни интереси и силно изразена насоченост към една тема. Най-често това е спортна тема или натрапливо повторение на диалози от телевизионно предаване. Препоръчва се именно в тази област логопедът да се включи и посредством това да превърне монологичната реч в диалог. Опитът показва, че този метод дава по-бързи резултати, отколкото налагането на строго структурирана методика. Постепенно се въвеждат нови теми в общуването и ако детето е в предучилищна или училищна възраст се преминава към ограмотяване в писмени форми. Нерядко децата вече имат способността да пишат или четат, като това се е случило дори в по-ранна от нормалното възраст. Но проблемът е в механичното изписване на думи и фрази, които не за означаващи за детето. То може да изписва в правилен ред думите, но те са запомнени механично и при диктовка, например, не може да направи фонемо-графемно съотнасяне. Оттам става и невъзможно писането на дума или текст, който е извън контекста на видяното. Това се затруднява и от факта, че децата нямат абстрактно виждане на нещата, думите имат значение, само ако са видяни, но ако трабва да напише „мама“ то ще бъде направено по подражание, без да носи значението на „майката“ по смисъл.

Същият проблем се наблюдава и при четенето. Някои деца могат да четат дълги текстове, могат дори да бъдат научени на интонация, но няма да преразкажат и ред от прочетеното – то остава неразбрано, поради факта, че думите са възприети само като поредица от графеми, но не и като смислово натоварени единици. Затова обучението отново трабва да обхване по-прости символи и те да бъдат подкрепени от няколко модалности на когнитивните функции. Това означава да се напишат, нарисуват и моделират буквите поотделно. После съчетани в дума – да бъдат изговорени, написани и показани на картинка или на предмет/обект от реалният свят. Например думата „мама“, се изговаря, изписва и посочва.
От гледна точка на психологическата терапия също съществува процес на адаптация и доближаване до детето чрез темата, която е актуална за него и го вълнува. Игровите методики са най-подходящи за тази цел. Така постепенно от обект, който присъства в пространството, психологът ще се превърне в част от играта и накрая в субект, който партнира и има свое виждане за действията. Препоръчително е детето да бъде оставено водещо в този процес, за да не се фрустрира и да откаже контакт. Ролята на психолога е неинвазивна, партнираща и ненатрапваща се. Едва когато детето го допусне в играта, може постепенно да въведе нови ситуации и да опита да ръководи в някои случаи игровата дейност. Това ще му помогне да научи да се съобразява и с другите и ще го направи по-адаптивно в среда с връстници, където вероятността да не се съгласяват с неговия ритъм и подредба е голяма.

Децата с атипичен аутизъм са отделна група, която е трудно да бъде третирана еднозначно. От една страна такава диагноза може да бъде поставена на дете с умствена изостаналост, съпътствана от аутистична симптоматика, а от друга, по-добрият за терапевтиране вариант, да става въпрос за забавяне в езиковото развитие или т.нар. дисфазия на развитието, която нерядко поради невъзможността за активна комуникация се съпътства от аутистична симптоматика.

В първият случай логопедично се работи на принципът на многократното повторение, тъй като паметта, възприятията и моторната дейност на тези деца е сериозно затормозена. Това изисква системност, по-чести, но по-кратки терапевтични сесии, по-ясни и прости форми, които да привлекат вниманието на детето. Терапията е структурирана, но отново се изисква да бъде съобразена с интересите на детето, колкото и ограничени да са те. Нерядко се наблюдава грешката, да се работи над фина моторика от типа инструкция за пунктирна линия от точка А до точка Б, но без да присъства някакъв символ в началната и крайна точка т.е. линия сама по себе си. Ако се добавят накакви картинкови стимули, които да са смислово свързани (напр. зайче и морков на двата края на линията), за детето ще бъде по-ясно какво се изисква от него и защо. Постепенното усложняване ще развие мозъчната активност и ще подготви детето за интегриране в масово заведение.

Ако наблюдаваме случай на дисфазия на развитието с аутистична симптоматика, което е сложно за отдиференциране състояние, то терапията трябва да бъде съобразена на първо масто с това, че макар детето да не е вербално, то разбира и е емоционално чувствително. Това изисква деликатна работа, предимно чрез игрови методики, които да помогнат на детето да натрупа пасивен речник и постепенно да проговори. Практиката показва, че често при тези случай децата, хаотични в началото, в последствие предпочитат едни същи материали, като настойчиво молят терапевта да повтаря имената на животните, или да чете една и съща приказка. Обикновено в един момент се забелязва тихо шептене, подобно на съпроводена реч от страна на детето, на думи, които то вече е усвоило, но още не се осмелява да изговори. Постепенно, събирайки увереност децата проговарят, често с по-сложни от очакваното думи, като обратно пропорционално на проговарянето, отпадат аутистичните поведения.

И в двата случая на атипичен аутизъм психологът има за цел да намали тревожността на детето от социалните контакти, да подобри емоционалното му равновесие и да „отвори“ аутистичната капсула, за да позволи на комуникацията да се случи. Това се случва постепенно, посредством игрови методики и арттерапевтични техники. Тези случаи са най-благоприятни за интеграция в масови учебни заведения, тъй като децата сравнително бързо напредват в своето развитие и като цяло са по-безпроблемни като поведение.

При сидром на Рет, поради тежките разпадни функции на мозъка, децата се повлиява изключително трудно. Към мултидисциплинария екип е наложително да се включат и медицински грижи, както и рехабилитационни процедури. Това ще помогне до известна степен да се задържи състоянието на регрес в почти всички области от когнитивното и моторно развитие на детето. За съжаление прогнозите не са добри, но ако детето бъде отглеждано в среда с други деца, то ще има на разположение повече стимули и по-добър тонус като цяло, поради самото му присъствие в социума. Отглеждането в домашна или болнична среда ще затормози и лиши детето от разнообразие и ще ускори прогресивните двигателни нарушения.

Библиография

1. 
   Атанасов, Н., Теории за психичното развитие в психоанализата, Марин Дринов, София 2002
   
2. 
   Боянова,В.,Диагностика и терапия на генерализирани разстройства на развитието, Издателство ФСК, 2006г.
   
3. 
   МКБ – 10 Психични и поведенчески разстройста, Българска психиатрична асоциация, София 2003
   
4. 
   Уиникът, Д., От педиатрия към психоанализа, Център за психосоциална подкрепа 2002
   
5. 
   Asperger H (1974). "Early infantile autism" (in German).
   

6. 
   Kanner, L., (1943). "Autistic disturbances of affective contact". Nerv Child 2: 217–50.
   
7. 
   Mahler, M. S. 1958 Autism and Symbiosis, Two Extreme Disturbances of Identity, International Journal of Psycho-Analysis, 39:77-82
   
8. 
   MсDоugall, J., 1989 Theatres of the Body New York: Norton.(п
   
9. 
   Tustin, F. (1991). Revised Understandings of Psychogenic Autism. Int. J. Psycho-Anal., 72:585-591)
   
10. 
    Tustin, F., 1966 A significant element in the development of autism J. Child Psychol. Psychiat. 7 53-67
    
11. 
    Tustin, F., 1980 Autistic objects Int. J. Psychoanal.. 7:27
    
12. 
    Tustin, F., 1987 Autistic Barriers in Neurotic Patients London: Karnac Books
    
13. 
    Wolff, S. & Barlow, A. (1979). Schizoid personality in childhood: a comparative study of schizoid, autistic and normal children. Journal of Child Psychology and Psychiatry 20, 29-46.