Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының
ДОНОРЛЫҚ ҚАН КОМПОНЕНТТЕРІН ЖӘНЕ (НЕМЕСЕ) ПРЕПАРАТТАРЫН ҚҰЮҒА АҚПАРАТТАНДЫРЫЛҒАН ЕРІКТІ КЕЛІСУ/БАС ТАРТУ
жүктеу/скачать 462.5 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- «Трансфузия алдындағы эпикриз» медициналық картасы
- Сырқатнамадағы трансфузиялық анамнез
- Әйелдер үшін акушерлік анамнез
- Иммундық гематологиялық ерекшеліктер
- Құрамында эритроциттер бар қан компоненттері (ҚЭҚК), ҚЖТ, ҚСО үшін АЙҒАҚТАР
- _______________________________ ЖМП/криопреципитат үшін АЙҒАҚТАРЫ
- _______________________________ ТК АЙҒАҚТАРЫ: тромбоциттердің соңғы саны ________ *10
- _______________________________ Альбумин үшін АЙҒАҚТАРЫ
- ТРАНСФУЗИЯ АЙҒАҚТАРЫ тексерілді, растаймын
ДОНОРЛЫҚ ҚАН КОМПОНЕНТТЕРІН ЖӘНЕ (НЕМЕСЕ) ПРЕПАРАТТАРЫН ҚҰЮҒА АҚПАРАТТАНДЫРЫЛҒАН ЕРІКТІ КЕЛІСУ/БАС ТАРТУ Осы донорлық қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға осы ақпараттандырылған келісу/бас тарту «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Қазақстан Республикасы кодексінің 91-бабының 3, 4-тармақтарына сәйкес әзірленді 1. Маған, __________________________________________________ (пациенттің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) өз қолымен жазылады) денсаулығымның жағдайы және донорлық қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға айғақтар түсіндірілді. 1.2. Мен донорлық қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін/бас тартамын (қажетті сөздің астын сызыңыз)*. 1.3. Осы келісу/бас тарту (қажетті сөздің астын сызыңыз) мыналарға (таңдаңыз) қолданылады: 1) емдеуге жатқызу мерзімі ішінде қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары; 2) _________________________________________________________ (пациент өз қолымен жазады, жоспарланып отырған құюдың күні көрсетіледі) күні бойы қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю. 1.4. Маған қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю салдары вирустық және бактериялық инфекцияны жұқтыру), сондай-ақ бас тартудың барлық болжалды (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмір үшін қауіпті) салдары түсіндірілді. 1.5. Мен кез келген сұрақтарды қою мүмкіндігіне ие болдым және барлық сұрақтарға толық жауап алдым. 1.6. Мен жоғарыда жазылғандарды оқығанымды және түсінгенімді өз қолыммен растаймын _______________________________________________ (пациент өз қолымен жазады) 1.7. Құюдан бас тартқан жағдайда _____________________________ (пациент өз қолымен жазады, қан компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі) құюдан бас тартқандықтан өміріме тікелей қауіп төнген жағдайда бас тарту туралы шешімім: - өзгертілуі мүмкін, - өзгертілмейді* (қажетті сөздің астын сызыңыз). 1.8. Егер мен шешім қабылдай алмайтындай күйде болсам (ес-түссіз
(пациент өз қолымен жазады, шешімді кім қабылдайтынын көрсетіңіз – дәрігерлік комиссия немесе тегі (-тері) мен байланыс ақпараты көрсетілген заңды өкіл (-дер) Пациенттің қолы: ______________________________________________ Пациентті ақпараттандырған дәрігердің қолы және тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) ________________________________________________ 2. Пациент кәмелетке толмаған немесе қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю жөніндегі келісім беру/бас тарту шешімін жеке қабылдай алмайтындай күйде болғанда, келісімге/бас тартуға оның заңды өкіл қол қоя алады. 2.1. Маған, __________________________________________________
баламның/қамқорлыққа алынған баламның денсаулық жағдайы және донорлық қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға айғақтар түсіндірілді. 2.2. Мен донорлық қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін/бас тартамын (қажетті сөздің астын сызыңыз)*. 2.3. Осы келісу/бас тарту (қажетті сөздің астын сызыңыз) мыналарға (таңдаңыз) қолданылады: 1) емдеуге жатқызу мерзімі ішінде қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары; 2) _________________________________________________________ (заңды өкіл өз қолымен жазады, жоспарланып отырған құюдың күні көрсетіледі) күні бойы қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю. 2.4. Маған қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю салдары вирустық және бактериялық инфекцияны жұқтыру), сондай-ақ бас тартудың барлық болжалды (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмір үшін қауіпті) салдары түсіндірілді. 2.5. Мен кез келген сұрақтарды қою мүмкіндігіне ие болдым және барлық сұрақтарға толық жауап алдым. 2.6. Мен жоғарыда жазылғандарды оқығанымды және түсінгенімді өз қолыммен растаймын _______________________________________________ (заңды өкіл өз қолымен жазады) 2.7. Құюдан бас тартқан жағдайда _____________________________ (заңды өкіл өз қолымен жазады, қан компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі) құюдан бас тартқандықтан өміріме тікелей қауіп төнген жағдайда бас тарту туралы шешімім: - өзгертілуі мүмкін, - өзгертілмейді* (қажетті сөздің астын сызыңыз). Заңды өкілдің қолы және тегі, аты, әкеснің аты (бар болғанда)____________________________________________________________ Заңды өкілді ақпараттандырған дәрігердің қолы және тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) ________________________________________________ 3. Пациент кәмелетке толмаған немесе қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю жөніндегі келісім беру/бас тарту шешімін жеке қабылдай алмайтындай күйде болғанда, ал оның заңды өкілі (-дері) белгісіз немесе болмаған жағдайда қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю жөніндегі келісім беру/бас тарту шешімді құрамында кемінде 3 адам бар дәрігерлер комиссиясы қабылдайды. Комиссия шешімінің қолданылу мерзімі 1 тәуліктен аспайды немесе пациенттің заңды өкілі келгенге дейін немесе пациенттің қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю туралы шешімді өздігімен қабылдай алғанға дейін. комиссия дәрігерінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _________________________________________________________________ комиссия дәрігерінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _________________________________________________________________ комиссия дәрігерінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _________________________________________________________________ *Ескертпе: пациент (немесе оның заңды өкілі) донорлық қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдан бас тартқан жағдайда ақпараттандырылған ерікті бас тарту парағына бөлім меңгерушісі қол қояды. ** Ескертпе: 1.8-тармақ 7-тармаққа «иә» деп жауап берілген жағдайда ғана толтырылады. Донорлық қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға ақпараттандырылған келісу/бас тартуды толтыру күні мен уақыты
(пациент/заңды өкілге ақпарат берген дәрігер толтырады) Қанды, оның компоненттері мен
Медициналық картаның № ___________, ___________________ бөлімшесі салмағы ________ кг
жүктеу/скачать 462.5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||