Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қарағанды мемлекеттік медицина академиясы

Зақымдалу жиілігі

Созылмалы артериялық жетімсіздігінің себебі көбіне аяқ артерияларының атеросклерозы ол 65 жастан жоғары жастағы тұрғындардың 10%-да кездеседі. Егер созылмалы артериялық жетімсіздігінің негізгі белгісі ауыспалы ақсақтық деп алсақ, ол 40-60 жастағы тұрғындардың 2%-да және 70 тен жоғары жастағылардың 6% да кездеседі.

Жас адамдарда аяқ артерияларының бітелмелі аурулары 60 жастан асқан науқастарға қарағанда қатерлі өтеді.

Аса қауіптісі ишемия, ол көбіне ампутацияға әкеліп соғады.

Ампутацияға дәлел көрсеткіштің пайда болуы жүрек-тамыр қатерліктің саны мен салмақтылығына (темекі тарту, артериялық гипертензия, қант диабет) байланысты. Ұзақ уақыт темекі тарту аса қауіпті болып есептеледі, өйткені созылмалы артериялық жетімсіздікті үнемі үдете береді.

Созылмалы артериялық жетіспеушілік синдромы нәсілдік және ұлттық тәуелділігі жоқ ауру. Синдром 50 ден асқан ер адамдарда жиі кездеседі. Егер синдром жас адамда кездессе, онда атеросклероздан басқа аяқ артерияларының зақымдалуы бар деп қарау керек.

Созылмалы артериялық жетіспеушіліктің қай сатыда екенін бағалау үшін негізгі белгі аяқ бұлшық еттерінде ауру пайда болатын қашықтық (дистанция) – ауыспалы ақсақтық (1 кесте).

• 
  Аурудың орналасатын жері артерияның зақымдалу деңгейіне байланысты. Созылмалы артериялық жетімсіздіктің клиникасы жиі беткейлі сан артериясы зақымдалғанда байқалады да ауру балтыр бұлшық еттерінде зақымдалған жерден төмен орналасады.
  
• 
  Аорта-мықын сегменті зақымдалғанда ауру санда және бөксе тұсында орналасады.
  
• 
  Ауыспалы асқақтықтың клиникалық көрінісінің дәрежесі әрқилы болып келеді. Науқастардың бір бөлігі жүргенде аяқ ауруы пайда болуын кәрі адамдарда болатын өзгеріске балайды. Науқастардың 50-90% дәрігермен сөйлескенде бұл шағымды айтпайды.
  

1 кесте

Аурудың бас кезінде субъективті сезімдер бунақтың жансыздануы, тоңуы, қышуы, шымырлауы болады. Сонымен қатар науқас аяғын аяғына салып отырғанда ауру пайда болатынына назар аударады – Панченконың тізелік симптомы.

Аяқ артериялық жетімсіздігі кезінде пайда болатын ауруды мазасыз аяқ синдромынан ажырату керек (anxietas tibiarum). Ол психосоматикалық бұзылыстарда, абстиненттік синдромда кездеседі. Ұйқының тұрақты бұзылуы, депрессия, үрейлену кезінде ауру өте ауыр сезіммен сипатталады. Ауру әдетте кешке немесе түнде пайда болады, жүрген кезде басылып кетеді.

Нейрогендік ауру (псевдоауыспалы ақсақтық – pseudoclaudication) жұлын сабақтарын (аттың құйрығы) бел омыртқаларының остеохондрозы, белдік радикулопатияда, омыртқаның басқа ауруларында, шонданай нерві-сінің нейропатиясы немесе невриті болғанда байқалады. Аяқтардағы ауру бел ауруымен үйлеседі де ауру жүрумен байланысты болмайды. Ұзақ уа-қыт тік тұрумен байланысты. Науқас ауру синдромын жұмыс біткен кезде және кешке үдейе түсетінін бақылайды (күні бойы омыртқаға күш түскен-діктен). Басқышпен көтерілгенде ауру сезілмейді, ал төмен түскенде ауыра бастайды. Аурудың ұзақ анамнезі аяқ терісіндегі өзгерістің болмауымен үйлеспейді, тері ұстағанда жылы, түсі қызғылт, тамыр соғуы сақталған. Шонданай нерві зақымдалғанда науқас еңкейген кезде ауру күшейеді, аяқты тізе буынында жазған кезде шалқасынан жатқан науқастың ұршық буынында бүгілуі болса ауру санның артқы жағынан білінеді.

Зақымдалған жақ аяқтың бунағы бозарып тұратыны, балтыр бұлшық еттернің гипотрофиясы назар аударады, науқастың өзі «аяғым соңғы кезде арықтап кетті» деп арызданады.

Балтырдың төменгі бөлігінің маусымды қайталамалы жаралары – Фелдекер-Хайнс-Кирленд синдромы – көктемде пайда болып, күзде кетіп қояды. Бұл синдром орта жастағы әйелдерде болады. Негізінде функциональдық вазомоторлық бұзылыстар немесе жүйелі васкулиттер торлы ливедо (livedo reticularis) сияқты тері өзгерістері жатады.

Пальпация жүргізгенде бунақ терісі салқын тіпті суық бұл созылмалы артериялық жетімсіздік салдары.

Тамыр стенозы болғанда одан төменгі бөлігінде тамыр соғуы (пульс) бәсеңдейді, ал толық бітелгенде (окклюзия) тамыр соғуы анықталмайды.

Аорта бифуркациясы немесе мықын артерияларының тарылуы немесе бітелуі болғанда сан артериясының соғуы бәсеңдейді немесе анықталмайды.

Сан артериясы зақымдалғанда – тамыр соғуының өзгерістері тақым артериясы мен бунақ артерияларында болады;

Тақым артериясы зақымдалғанда – балтыр артериялары мен бунақ артерияларының тамыр соғуы өзгереді.

Балтыр артериялары зақымдалғанда балтыр-бунақ буыны деңгейіндегі артерия және бунақ артерияларының соғуы бәсеңдейді немесе анықталмайды.

Кейбір жағдайларда тамыр соғуының күшейетіні байқалады ол тарылған немесе бітелген жерден жоғары жерде болады. Мысалы сан артериясының соғуы оның төменгі бөлігі тақым артериясы зақымдалғанда күшейеді.
Қосымша зерттеу әдістерінің нәтижелері
Қосымша зерттеу әдістерінің нәтижелері диагнозды тұжырымдау, тамыр зақымдалуының орналасуы, оның сипаты және дәрежесін анықтауға көмектеседі.

Артериограммаларда бітелмелі (облитерленуші) аурулардың белгілері болатындары:

• 
  «тамырдың үзілуі» - артерия толық бітелгенде;
  
• 
  Дамыған қосымша коллатеральдық жүйенің болуы;
  
• 
  Тамыр диаметрінің тарылуы;
  
• 
  артерия контурының желінуі, атеросклерозда жиі болады.
  

Ақ-қара режимде артериялардың атеросклерозбен зақымдалғаны айқындалады: тамыр қабырғасының қалыңдауы, қуысының сегментарлы тарылуы, атеросклероздық бүршіктер, қабырғалық тромбтар, сонымен қатар аневризмаларды, интиманың сыдырылған жерін анықтауға болады.

Бірөлшемді допплерограммада зақымдалған жерден жоғары тұста қан ағысы қалыптағыдай, тарылған (стеноз) жерде шыңдық систолалық жыл-дамдық тарылу сатысына қарай пропорциональды түрде үлкейеді. Доп-плерограммадағы диастолалық қысым дистальдық арнаның бар еке-ніне және оның зақымдалу дәрежесіне байланысты. Диастолада қан ағысы ай-тарлықтай жылдамдауы немесе болмауы мүмкін. Зақымдалған жерден төменгі тұста систолалық қан ағысының жылдамдығы зақым-далған жерден төменгі бөлігіндегі жылдамдықпен тең немесе төмен болады.

Шыңдық систолалық жылдамдық дистальдық арнаның жетілуі деңгейімен байланыстылығы диастолалық жылдамдыққа қарағанда аз болады. Соңғы параметр сонымен қатар тіндерді созылмалы қан айналысының төмендеуі кезінде коллатеральдық жүйенің даму дәрежесіне байланысты болады. Осыған байланысты систолалық қан ағысының жылдамдығының өзгеруі стеноздың бар екеніне дәлел бола алады. Артериялық стеноз сонымен қатар үш фазалық допплерограмманы екі немесе бір фазалық допплерограммаға өзгертеді.

Қан ағысының эхосигналының болмауы тамырдың бітелгенін (окклю-зия), сигналдың тамыр қуысына жетпей тамыр қабырғасының кальций-ленгенені немесе техникалық қателіктің айғағы болады. Тромб эхогендік материал ретінде артерия қуысында анықталады. Сонымен қатар коллате-ральдық жүйенің дамуы да тамыр тарылуы мен бітелуінің белгісі болады.

Өте мұқият зерттегенде жалпы және беткейлік сан артериялары, тақым артериясының жағдайын бағалауға мүмкіндік туады. Тереңдік сан артериясы мен балтыр артерияларын зерттеу біршама шектелген.

Сұрыптау диагностикасына негіз болатыны аяқтардың ауру синдромы.

• 
  Көбіне жасы ұлғайған ер адамдарда кездеседі.
  
• 
  Аяқ артерияларының жоғарғы бөлігінің зақымдалуымен сипатталады – сан, тақым атериялары, аорта бифуркациясы, мықын артериялары. Науқастарды зерттегенде сан немесе тақым артериялары соғуының бәсеңдегені, осы артерияларға аускультация жүргізгенде стеноздық шудың естілуі.
  
• 
  Аяқ артерияларының зақымдалуы басқа ағзалардың артериялары атеросклероздық зақымдалуымен үйлесіп келеді. Жүрек тамырларының атеросклерозы болғанда жүрек ишемиялық ауруының клиникасы мен асқынулары болады; ми тамырлары зақымдалғанда – жүйке жүйесінің зақымдалу белгілері (ми қан айналысының жедел бұзылуы және оның салдарынан болатын өзгерістер, дисциркуляторлық энцефалопатия).
  
• 
  Допплерография мен артериография аяқ артерияларының проксималь-ды сегменттерінің стенозы немесе окклюзиясы бар екені дәлелденеді.
  
• 
  Артериограммада атеросклерозды сипаттайтын белгілері болатындарына артерияның жіңішкеруі біркелкі болмауы, контурының «желініп қалуы», артерияның сегментті зақымдалуы, көбіне бифуркация және бұтақшаларының шығатын жерінде.
  

• 
  Жас ер адамдардың ауруы (20—45 жас).
  
• 
  Негізгі қауіптілік фактор – темекі тарту, басқа арандатушы фактор – суыққа шалдығу, аяқ-қол жарақаты, күш түсу және психикалық кернеулік.
  
• 
  Балтыр артериялары зақымдалады. Сан және тақым артериялары көбіне жақсы соғады, систолалық шу естілмейді. Тек қана сыртқы мықын артериясының гипоплазиясы бар науқастарда басқаша болады.
  
• 
  Көшпелі тромбофлебит көріністері.
  
• 
  Эндартерииті бар науқастардың аортографиясында аорта, мықын және сан артерияларының төменгі үштен біріне дейінгі өткізгіштігі қалыптағыдай артерия контуры түзу, жазық. Тақым және балтыр артериялары әдетте бітелген және балтырда тек бұранда тәрізді ұсақ коллатеральдар торы көрінеді.
  

Сұрыптау белгілері:

• 
  Аяқ ауруының пайда болуы жүру қашықтығына (созылмалы ишемияның 1 және 2 сатысы) немесе дененің жағдайына (созылмалы ишемияның 3 сатысындағыдай) байланыссыз.
  
• 
  Ауру тез пайда болады және тұрақты болады. Эмболия болғанда бірнеше секунд аралығында пайда болады.
  
• 
  Тромбоз болғанда науқастың анамнезінде – созылмалы облитерленуші аурудың, эмболия болғанда – жүрек ауруларының (ЖИА, аритмия, туа біткен ақау, аневризма) болуы.
  
• 
  Жедел ишемияның клиникасы тромбозда болатын созылмалы ишемия-дан өзгеше. Науқас аяқ-қол жағдайының күрт өзгергенін өзі байқайды.
  
• 
  Аяқ қол созылмалы ишемиясы бар науқасты стационарда бақылағанда және жедел бітелу дамығанда осы кезде дәрігер артерия соғылуы (пульс) жоғалып кеткені байқалады, бұрын артерия сол жерде соғып тұрған.
  
• 
  Ангиограммада артерияның бітелгені (окклюзиясы) – «тамыр үзілуі» көрінеді. Тромбоздық бітелу болғанда үзілу контурының томпағы төмен қарайды, эмболия болғанда – жоғары қарайды.
  
• 
  Допплерография артерия қуысында тромбалық масса немесе бөгде тканьдарды анықтайды.
  

Сұрыптау диагностикасын жүргізгенде жалған ауыспалы ақсақтық (pseudoclaudication) синдромын жеке бөліп қарайды. Ишемия клиникасының болуы, артерия тамырының соғуы нашарлап немесе жоқ болуы аяқ артерияларының бітелме ауруларына патогномиялық симптом болатұра ауыспалы ақсақтық артерия тамырларының соғуы болмауымен сәйкес келсе де, ол барлық жағдайда бірдей артериялық жетімсіздікті көрсете қоймайды. Науқас аяғының ауырмайтын күндері болатынын және көп жүргеннің өзінде ақсақтық байқалмайтыны, немесе бел тұсының ауыратыны радикулопатия туралы баяндаса дәрігер ондай науқаста жалған ауыспалы ақсақтық бар екеніне күдіктенуі керек. Бұл синдром жұлынның басылып қалуының нәтижесі немесе «ат құйрығы» синдромы. Толық неврологиялық зерттеу, омыртқаның белдік-сегізкөз бөлігін көрнекті ету (рентгенологиялық зерттеу, компьютерлік томография немесе МРТ) аталған синдромды сұрыптауға мүмкіндік туғызады.

Аяқ травмасынан кейінгі ауру травма ауырлығына сәйкес келмейді. Ауру аяқтың жедел ишемия туралы жасалған реваскуляндыру операциясынан кейін болуы мүмкін. Ауру туралы күдік беткейлі сыздап ауру, айқын гиперсезімталдық, ісік тәрізді вазомоторлық бұзылыс, эритемалармен гипергидроз симптомдары болғанда туу керек. Диагностиканың сәулелі түрі зақымдалған аяқта теңбіл остеопатияны анықтауға көмектеседі.

Ауруды емдеу симпатикалық блокада жасаудан симптомдық ем жүргізуден тұрады. Блокаданы аурудың басталған кезінде шұғыл кезінде жасау тиімді ауру бұл кезде қайталмалы болады.

Ауру үдеген кезде аяқтағы эритема цианозбен алмасады да ісіну қа-тайып кетеді, ауру тұрақты және басылмайтын болады. Бұл өзгерістер 1 айдан кейін дамиды да аурудың екінші дистрофиялық сатысы болып табы-лады. Уақыт өте келе қызметі шектелген аяқта гипотрофия, жұмсақ тіндер-дің фиброзы және буындар контрактурасы байқалады. Сәулелі әдіс анки-лоз және айқын остеопорозды анықтайды. Бұл кезеңде ауру үшінші атро-фиялық кезеңге көшеді. Көбіне диагноз аурудың екінші сатысында белгілі болады дәрігер бұл кезенде симпатикалық блокада жасаған соң аурудың жағдайы күрт жақсарғанын байқайды. Өкінішке орай аурудың бұл саты-сында оның салдарынан болатын өзгерістер қайтпай сол күйінде қалады.

Ауыспалы ақсақтық жас ер адамдарда болуы мүмкін. Бұл туа біткен аномалия тізе алдының қапшығынан шығатын псевдоганглионарлық киста тақым артериясын басып қалады. Аяқты тізе буынында бүккенде артерия тамырының соғуы жоғалып кетеді. УДЗ, КТ және МРТ кистаны анықтауға көмектеседі, ал артериограммада артерияның қылыш тәріздес деформациясы көрінеді. Емі хирургиялық әдіспен кистаны алып тастаудан тұрады. Шунттау операциясы артерия бітелгенде (окклюзия) жасалады.