Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қарағанды мемлекеттік медицина академиясы

КБЖ 54.102 я 7

И 22
РЕЦЕНЗЕНТТЕР:

Тайгулов Е.А., Қазақ мемлекеттік медицина академиясы, госпитальдық хирургия кафедрасының меңгерушісі, медицина ғылымының докторы, профессор;

Ержанов О.Н., Қарағанды мемлекеттік медицина академиясы, №1 хирургиялық аурулар кафедрасының меңгерушісі, медицина ғылымының докторы, профессор;

Нурлыбаев Е.Ш., Қарағанды облысы денсаулық сақтау департаментінің бас хирургы, медицина ғылымының кандидаты.
И 22 Игимбаев Т.К., Баширов А.Б. АЯҚ АРТЕРИЯЛАРЫНЫҢ СОЗЫЛМАЛЫ ОБЛИТЕРЛЕНУШІ АУРУЛАРЫ:. Оқу-әдіст. құрал. – Қарағанды, – 2008. – 84 б.


ISBN 978-601-202-029-8

Оқу-әдістемелік құралда аяқ артерияларының созылмалы облитерленуші ауруларының этиологиясы, патогенезі, клиникасы, диагностикасы, сұрыптау диагностикасы, хирургиялық емі туралы материал бар.

Жоғарғы медициналық оқу орындарының және мамандық жоғарылататын факультеттерінің студенттеріне арналады.

КБЖ 54.102 я 7

КММА Әдестемелік кеңесінде талқыланып бекітілді.

№ 9 Хаттама « 14 » 05 2008ж.

КММА Ғылыми кеңесінде баспадан шығаруға бекітіліп ұсынылды.

№ 11 Хаттама « 22 » 05 2008ж.

АҚК – айналымдағы қан көлемі

БМИ – бастан кешкен миокард инфарктісі

БТЛ – биік тығыздық липопротеин

ЕФК – емдеу физкультурасы

ЖИА – жүректің ишемиялық ауруы

ЖҚЖ – жүйелік қызыл жегі

ЖМ ҚАЖ – жедел ми қан айналысының жетіспеушілігі

ИТИ – иық-тобықтық индекс

КМРА – контрасттық магниторезонанстық ангиография

КТ – компьютерлік томография

КТА - контрасттық томографиялық ангиография

ЛҚТ – липидтердің қос тотықты тотығуы

МРА – магнитрезонанстық ангиография

ПТФА – посттромбофлебиттік ауру

ТӨТЛ - тығыздығы өте төмен липопротеин

ТТЛ – төменгі тығыздық липопротеин

УДЗ – ультрадыбыстық зерттеу

ҮТВ – үлкен тері астылық вена


алғы сөз
Әлемдегі өлімнің 30%-ы жүрек-тамыр ауруларына байланысты, ол шамамен 15 миллион адамды құрайды (Sueta et al., 1999). Өркениетті елдерде бұл көрсеткіш 50%-ға, ал дамып келе жатқан елдерде де бірінші орында және өлімнің 16%-н құрайды. Облитерленуші атеросклероз көп мүшелердің артерияларын оның ішінде аяқ артерияларын зақымдайтын созылмалы артериялық жетімсіздік дамытатын негізгі ауру болып саналады. Тұрғындардың 70 жасқа келгендерінің 10%-ы осы аурумен зардап шегеді және 37-69 жастағылардың 1-2%. Аяқ артериялары зақымдалған науқастардың ең аз дегенде жартысында ауру симптомы байқалмайды. Осы топтағы адамдардың 20% ғана ауру симптомы пайда болғандықтан дәрігерге қаралады. Облитерленуші атеросклероздың симптомдары бар науқастардың 25%-да консервативтік ем жүргізудің аясында аяқтың өршіген созылмалы аяқ ишемиясы болады, 5-10%-на хирургиялық операция қажет болады, науқастардың 2%-на ампутация жасалады.

Аяқ артерияларының облитерленуші ауруларын уақытында анықтап тиімді ем жүргізу науқастардағы мүгедектік - жиілігін төмендетуге мүмкіндік туғызады, ишемияның өршуін тоқтатады, ал кейбір жағдайда ишемия сатысын төмендетеді. Осыған орай хирургияның бұл саласы медициналық жоғарғы оқу орындарының оқу бағдарламасына енгізілген және дәрігер мамандарды дайындауда маңызды кезең болып есептеледі олардың ішінде хирургтарды ғана емес, алдыңғы шептегі дәрігерлерді.

Аяқтың ауруы, көбіне балтыр тұсының, созылмалы артериялық жетімсіздік болғанда аяққа күш түскенде (жүгіру, жүру) пайда болатын ауру, ал тынышталған кезде ауру азайып немесе мүлдем басылып кетуін ауыспалы ақсақтық деп атайды. Артериялық қан айналысы декомпенсация дәрежесіне жеткенде ауру тыныштық кезде, көбіне ұйықтаған кезде байқалады. Ол аяқтың көлбеу жатқандығына байланысты, өйткені бұл жағдайда артериялық қанның ағысы азайады. Аяқты төсектен төмен түсіргенде ауру бәсеңдейді немесе басылады. Науқас отырған күйінде ұйықтайды.

Зерттеуді ылғи сау аяқтан бастайды, ал патологиялық үрдіске екі аяқ бірдей шалынғанда, олардың аз зақымдалғанынан бастайды. Симметриялық аймақтарды салыстырады.

Зерттеу төмендегі ретпен жүргізіледі:
1. Аяқты қарағанда оның түсіне, трофикалық өзгерістерге баға беріледі.

Бұлшық ет гипотрофиясы.

Терінің өзгеруі: бозаруы, қан айналысының бұзылуы ауыр болғанда – аяқтың төменгі бөлігінде, көбінде башпайлардың ұшында цианоз болады.

Аяқ көлемінің үлкеюі көктамыр жетімсіздігін сипаттайды, ол облитерленуші тромбангииттің асқынуы немесе арнамалы белгісі, мұнда зақымдалған артериямен бірге аттас көктамырдың тромбофлебиті болады.

Дистрофиялық өзгерістер:

терінің жұқаруы;

шаштар түсуі;

терінің құрғауы;

трофикалық жаралар. Көбіне башпайлардың дистальдық фалангаларында пайда болады, әсіресе I башпайда.

құрғақ немесе ылғалды тері некрозы.

Аяқтың сегменттеріндегі температурасына баға беріледі, ауырсыну анықталады.

Артерия соғуына баға беру.

Алдымен іш аортасының соғуын анықтайды. Аорта бифуркациясы кіндік тұсына сәйкес, одан кейін сан артерияларының, тақым артерияларының, ең соңында – бунақ сырты артериясының және артқы жілік артерияларының соғуын анықтайды.

Тамыр соғуының (пульстің) бәсеңдеуі немесе болмауы (тамырлардың атипиялық орналасуы туа біткен жағдайдан басқа, мысалы: шонданай артериясының синдромы) пальпация жасаған жерден жоғары тұста артерияның бітелуін немесе тарылуын көрсетеді.

Варикозды кеңейген көк тамырға пальпация жүргізгенде систолодиастолалық діріл болса, артериовеноздық жыланкөздің бар екенінің белгісі. Науқастардың бір бөлігінде ауыспалы ақсақтық болғанымен тамыр соғуы қанағаттанарлықтай болады. Мұндай жағдайда тамыр соғуын жаттығу жасағаннан кейін анықтайды, мысалы: бөлме ішінде немесе бір жерде тұрып ауру пайда болғанша жүру (Peripheral Arterial Occlusive Disease, e-medicine).

Екі қол, екі аяқта анықталады. Аяқта анықтау үшін науқасты етбетінен жатқызып, манжетті санға салады да тақым артериясын (тақым ортасында) тыңдайды. Дені сау адамда аяқтағы АҚ қолдан 20 мм с.б.б. жоғары болады.

Дені сау адамдарда жүректен балтырға қарай қысым айырмашылығы (градиенті) болмайды. Кейбір жағдайларда балтырдағы қысым төменде (дистальды) кедергі болғандықтан 10-20 мм с.б.б. жоғары болуы мүмкін.

Зерттеу допплерография аппаратының көмегімен жүргізіледі. Бунақ сыртындағы артерия мен артқы жілік артериясынан сигналды тізіп иық артериясынан алынған көрсеткіштермен салыстырады. Қалыпты жағдайда тұрғындардың 10%-да бунақ сыртындағы артериядан сигнал болмайды, сондықтан артқы жілік артериясынан сигналды қатар бір мезгілде анықтайды. Зерттеу жүргізу үшін балтырға манжет салып оны ауамен толтырады. Манжеттегі қысымды артериялардағы сигнал сақталып тұрған кезде жазып тізеді, ол тобықтық индексті құрайды. Осы әдіспен иық артериясындағы қысымды жазып тізеді. Алынған индекстердің қатынасынан иық-тобықтық индекс құрылады. Қалыптағы жағдайда ИТИ 0,8-0,9-ға тең болады.

Жоғарыда жазылған әдіспен сан және тақым артерияларындағы қысымды өлшеуге болады. Ол үшін манжетті аяқтың әрқилы сегменттеріне салады да Гюнтеров каналы бойынша сан артериясының, тақымда, балтыр артерияларының сигналын жазып тізеді.

Әдіс аяқта қан жүріп тұрған кезде оның көлемінің өзгеруін өлшеумен негізделген. Қалыптағы жағдайда плетизмограммада үш фазалық толқынды көруге болады, онда бірінен соң бірі көрінетін: анакрота (көтерілуі), систолалық шың, катакрота (график төмендеуі), инсизура, кіші амплитудалы екінші толқын тәрізді дикроттың көтерілуі.

Допплерограмманың құрылысы плетизмограммаға ұқсас. Артерия зақымдалғанда толқын амплитудасы төмендейді, дикроттық көтерілу қалыптағы жағдайға келеді және катакрота азаяды. Толқындар төмендейді және кеңейеді.

Әдіс инвазивті емес және васкулогендік жараны емдегенде қай уақытта консервативтік ем жүргізу, қай уақытта емнен жақсы нәтиже алу үшін реконструктивтік операция жасау керектігін анықтауды көмектеседі. ТПҚ-ның 30 %-ға төмендеуі жараны консервативтік еммен жазуға нашар болжамдық көрсеткіш. Әдістің дәлдігі 80%-ға барады. Әдіс тері арқылы жасалатын оксиметрияны алмастыра алады.

Бір мөлшерлі допплерография қан ағысының жылдамдығын, оның сипатын (ламинарлық немесе артериялық пульсті), стеноздық шуды бағалайды. Қара-ақ бейне тамыр құрылысын, қан ағысының жылдамдығы мен бағытын бағалауға мүмкіндік туғызады. Түрлі түсті допплерлік картирлеу артериялық және веноздық қан ағысын, артериялық және веноздық жүйе арасындағы патологиялық қатынасты, қан ағу сипатын ламинарлық немесе турбуленттік көруге мүмкіндік туғызады.

Дуплекстік сканнерлеу – түрлі түсті допплерлік картирлеу мен бір мөлшерлік допплерографияны қатар жүргізу – тамыр жүйесін ультрадыбыстық зерттеудің алтын стандарты. Қан ағысын түрлі түсті көрнектілеу (визуализация) мен сипаттауды үйлестіру, қан ағысын бір мөлшерді графикалық бейнелеу аяқ тамырларындағы өзгерістерге объективті баға беруге мүмкіндік туғызады. Артериялардың сегментарлық (үзікті) зақымдалуын анықтағанда әдістің сезімталдығы 85%-ға жуық, ал арнамалылығы 92% артады.
Рентген контрастты ангиография

Артериография аяқ қол тамырларының ауруларын анықтауда күрделі зерттеу әдісі болып қалады. Эндоваскулярлық хирургияда стенттерді өткізу және баллондық дилатацияда көрнектілендіру (визуализация) әдістерінің ең негізгісі болып саналады.

Зерттеу әдісін жүргізу үшін ангиографиялық катетерлер қолданылады, олар арқылы артерияға рентген-контрасттық зат енгізіледі. Цифрлық рентген-аппаратураны қолдану әдістің мүмкіншілігін кеңейтеді.

Ангиографияға қолданылатын контрасттық препараттар:

• 
  Суда жақсы еритін құрамында йод бар препараттар артегриографияға кеңінен қолданылады. Бұл топтағы препараттардың кемістігі; аллергиялық реакция болу қаупі, бүйрек улануы. Қолданылатын препараттар ионданған және жаңа ионданған емес болып бөлінеді. Соңғылардың артықшылығы қосымша реакция аз болды.
  
• 
  Сутегінің қос тотығы (Gadolinium) аллергиялық реакцияға немесе екінші реттік нефропатия қауіп болғанда құрамында йод бар препараттар орнына қолданылады. Препаратты енгізу үшін арнаулы насостар қолданылады.
  

• 
  Аортаға Сельдингер әдісі бойынша тері арқылы катетер қою. Инемен сан артериясына пункция жасалады. да сол арқылы металлдан жасалған домбыра ішегі тәріздес өткізгішті енгізеді. Инені суырып алғанда өткізгіш артерия қуысында қалады да оның бойымен катетер енгізіледі. Өткізгішті суырып алғаннан соң катетер аортаға немесе оның сабақтарына өткізіледі де аортография жасалады. Катетер әртүрлі болғандықтан оны жүрек артерияларының сағағына енгізіп контрасттауға аортаның барлық бөліктерін және іштік аортаның висцериальдық сабақтарына селективті ангиография жасауға мүмкіншілік бар.
  
• 
  Сельдингер әдісімен тері арқылы аортаға катетерді иық немесе қолтық артериясы арқылы қоюға болады.
  
• 
  Аортаға тікелей транслюмбальдық пункция өте сирек арнаулы көрсеткіш болғанда жасалады. Сан артериясына пункция жасау қиын және асқынулар (атеросклероздық қатпарлар сыдырылуы немесе үзілуі және артериялық арнаның төменгі бөлігі бітеліп қалуы) болғанда, оған қоса инені суырып алғанда қан кету қаупі жоғары болғанда іштік аорта мен аяқ артерияларын контрасттау үшін осы әдісті қолдануға болады.
  
• 
  Негізгі әдісі сан артериясына шап аймағында пункция жасап Сельдингер әдісімен катетер қою. Сан артериясының төменгі бөлігі, тақым артериясы және балтыр артериялары зақымдалғанда қолданылады.
  

Контрасттық ангиографияның асқынулары:

• 
  Контрасттық затқа байланысты асқынулар:
  

Ауыр қосымша реакциялар (анафилактикалық реакция, шок)

Жергілікті тамырлық реакция (васкулит, тромбофлебит)

Жүйелік тамырлық реакция (АҚК үлкеюі)

Орган уланушылығы (нефропатия)

• 
  Катетер кіргізген аймақтағы асқынулар:
  

Контрастты тамыр қабырғасына немесе тамыр маңайына енгізу

Тамыр тромбозы

Катетер қуысына тромбтық эмболия

Перифериялық эмболия

Тамыр стенозы немесе окклюзиясы

Псевдоаневризманың қалыптасуы

Артерия веноздық фистула

Локальды қабыну, іріңдеу

Нерв зақымдалуы

Басқа анатомиялық құрылымдардың зақымдалуы

• 
  Басқа асқынулар
  

Тамыр спазмасы, оны диссекциялау, эмболия

Нәтижесінен орган ишемиясы

Вазовагустық реакция

Жергілікті анестетикке, басқа қолданылған преараттарға қосымша реакция

Контрасттық ангиография жасағаннан кейін қант деңгейін төмендететін таблеткаларды сақтықпен ішу керек. Қант диабеті бар науқастарға фатальды ацидоздың алдын алу үшін процедура жасап болған соң қант деңгейін төмендететін препарат тағайындалмайды.

Ауыз арқылы берілетін антиоксидантты – ацетилцистеинді (Mucomyst) зерттеу алдында тағайындау бүйрек қызметін сақтап қалуға әсер етеді, бұл жағдай контрасттық заттан болатын нефропатияны болдырмауға көмектеседі.
Компьютерлік томографиялық ангиография
Тәжірибеде спиральды компьютерлік томографияны енгізу, зерттеу уақытын 30 секундқа дейін азайту, жұқа кесінділер алу мүмкіншілігі осы әдісті тамырларды зерттеуге кеңінен қолдануға енгізілді. Сонымен зерттеуді демді тоқтатып жасауға мүмкіншілік болады, жұқа кесінділер бейненің анық көрінуіне ықпал етеді. Көп қабатты спиральдық КТ-да бірнеше блок-детекторлар қолданылады (64-ке дейін) ол осы әдістің жетілдірген түрі 0,5 миллиметрлік мүмкіншілікке дейін жетеді.

Әдіс контрасттық зат енгізген соң тамыр арнасын көруге мүмкіншілік туғызады да алынған бейнелер компьютермен есептеледі. Үш өлшемді модель құрастыру мүмкіншілігі бар.

Құрамында йод бар препараттарды қолданудың біраз кемшіліктері бар олар жоғарыда жазылған. Құрамында йод бар препараттарды қолданғанда бейненің сапасы төмендейді, препарат басқаларға қарағанда қымбаттау.

Әдістің кемшілігі оның қымбаттылығында, контрасттық затты көп мөлшерде – 100-150 мл енгізу керектігінде. Құрамында йод бар препараттар жоғарыда келтірілгендей жетімсіздігі бар. Ондай препараттарды қолдану бейне сапасын төмендетеді.

МРА үлкен тамырлар мен диаметрі кіші тамырларды көрнектендіру (визуализация) әдістерінің қазіргі дәуірдегі дәлдігі жоғарысы болып есептеледі. Ол ауруды анықтау және хирургиялық операцияны жоспарлау үшін қолданады. Әдіс бейинвазивтілер қатарына жатады да оған айтарлықтай қайшы көрсеткіш жоқ. Бағасы өте жоғары болғандықтан ультрадыбыстық допплерография және артериография сияқты күрделі зерттеу әдістеріне жатпайды, дегенмен соңғы кезде күнделікті тәжірибеге белсенді түрде еніп келеді.

Екі және үшмөлшерлі МРА-ны алғашқы қолданған кездегі тәжірибе ойдағыдай болмай шықты. Бұл әдіс ағысты тіркеу құбылысына (феномені) негізделген (flow-related phenomena). Бейненің сапасы науқастың қозғалысынан (зерттеу 1 сағатқа созылады), артерия қабырғасының қозғалысы, көп кедергілерден төмендейді.

Контрасттық магниторезонанстық ангиография (КМРА) тамырларды магниторезонанстық көрнектендіру әдістерінің ішінде таңдамалысы болып шықты. Зерттеу техникасы контрасты затты болюсты енгізіп бейнені бірнеше бірі-біріне қиылысқан жазықтарда тіркеуден тұрады. Бейне сагиттальды және фронтальды жазықтықтарда құрылады. Контрасттық зат ретінде гадолиния негізінде жасалған препараттар қолданылады: gadopentetate dimeglumine [Magnevist], gadobenate dimeglumine [MultiHance], gadodiamide [Omniscan], gadoversetamide [OptiMARK], gadoteridol [ProHance].

Зерттеу кемістігіне тамыр қуысындағы тромбтардың және артерия қабырғаларының кальциленуінің нашар көрінуі жатады. Сонымен қатар стеноз сатысына жоғарылатын бағалау бейімділігі бар.

Жоғары технологияның кеңінен тарауы, аппаратураны техникалық жетілдіру (қуатын көбейту, жетілдірген катушкаларды қолдану, кедергілерді азайту, контрасттық затты енгізудің уақытын және жиілігін азайту, арнаулы бағдарламалық қамтамасыз етуді қолдану) әдістің тез дамуына мүмкіндік туғызады және оны тәжірибеге кеңінен енгізгенде рентген контрасттық ангиографияның орнын ауыстырады.

• 
  жасанды ритм жүргіштің болуы, өкпеге жасанды вентиляция жүргізу;
  
• 
  үлкен металл имплантанттардың, жарықшақтың болуы;
  
• 
  қан тамырларында металды жақшалардың, қысқыштардың болуы;
  
• 
  Науқастың салмағы 150 кг-нан көп болса.
  

• 
  Клаустрофобия;
  
• 
  Эпилепсия, шизофрения;
  
• 
  жүктілік;
  
• 
  Әл үстінде жатқан науқас;
  
• 
  Зерттеу кезінде денені қимылдатпай ұстау мүмкіндігі болмайтын науқастар.
  

Реактивті гиперемия 30 секундтан кейін пайда болады.

Шамалы ишемия – аяқтың түсі 1-1,5 минутта қалпына келеді.

Орта дәрежедегі ишемия – 1,5-3 минутта қалпына келеді.

Айқын ишемия – 3 минуттан көп кеш.

Панченко тізе феномені – науқас отырған күйінде бір аяғын екінші аяғына салады.

Леньель-Лавастин сынағы немесе саусақты басу симптомы – тырнақты басқанда оның ағаруы көп уақыт кетпейді. Қалыпты жағдайда тырнақтың түсі 10 секундте қайта қалпына келеді.

Такатса сынағы – секундында 2 адым жылдамдықпен жүргізгенде ауыспалы ақсақтықтың ерте пайда болуы.

Ситенко сынағы – бунақ саусақтарында компрессиядан кейінгі реактивті гиперемияның баяу көрінуі.

Казаческу сынағы — үшкір емес тұқыл затпен аяқтың алдыңғы бетін сызып өткенде тамыр бітелген жерден төмен ақ жолақ қалады. Бұл сынақ артерия бітелуінің деңгейін анықтауға арналған.

Бұрынғы кезде қолданған диагностика әдістеріне артериялық осциллография, тахоосциллография, ангиотензиотопография, фоноангиография, радиоизотоптық индикация, радиоизотоптық ангиография. Қазіргі кезде ақпараттығы жоғары диагностикалық әдістер бар болғандықтан бұл аталған әдістер қолданылмайды.

Қозғалыссыз күйде аяқ бұлшық еттеріне қалыпты жағдайда минутына 300-400 мл қан келеді. Күш түскен кезде жүрек соғуының жиілеуі, компенсациялық вазодилатация, қозғалыссыз күйде жабық артерия сабақтарының резервтері ашылуы салдарынан қан ағысы 10 есе үлкейеді. Аяқ артериялары зақымдалуының бастапқы сатысында қозғалыссыз кезінде қан ағуы сау адамдағымен сәйкес болады. Күш түскен кезде қан ағысы үлкеймейді, өйткені артерияның жоғарғы тұсында оның қуысы тарылған (стеноз) немесе бітелген (окклюзия) болады. Осының нәтижесінде жұмсақ тіндерге оның ішінде бұлшық еттерге қанның перфузиялық қысымы төмендейді. Қан ағу дефициті жоғарылағанда жұмсақ тіндердің ишемиясы салдарынан ауырсыну пайда болады. Сонымен қатар күш түсу тоқтағанда қан ағу қалпына келу үшін уақыт қалыптағыдан көп кетеді. Созылмалы артериялық жетімсіздіктің клиникасы артерия арнасының 70% нан жоғары бітелгенде (облитерация) пайда болады. Бітелу дәрежесі одан кем болғанда қан ағысы тамырлар дилатациясымен және басқа артериялар арқылы қан ағысымен қарымталанып отырады.

Клиникалық сипаты патологиялық үрдістің орналасқан жеріне, ұзындығына, оның сипатына байланысты болады. Бұлардың бәрі тамырды жіңішкертуге немесе бітелуге себеп болған негізгі аурумен айқындалады.

Іш аортасы мен аяқ артерияларының бітелмелі ауруларының жіктелуі этиологиялық принципте оның орналасу және үрдіс түрін, ишемия айқындығын еске ала отырып құрылған.

Этиологиясы бойынша жүре пайда болған (атеросклероз, бейарнамалы аортоартериит, эндартериит, постэмболиялық окклюзия, жарақаттан кейінгі асқыну және т.б.) және туа біткен (гипоплазиялар, аплазиялар, фиброзды-бұлшық еттік дисплазия) болып бөлінеді.

Зақымдалу түрі бойынша окклюзия (толық өтімсіздік), және стеноз (тамыр өзегінің тарылуы) болып бөлінеді.

Орналасуы бойынша А. В. Покровский іш аортасында окклюзияның 3 жерде орналасуын ажыратады (1 сурет): 1) төменгі окклюзия (іш аортасының бифуркациясының төменгі шажырқайдан артериясынан төмендеу жерінің окклюзиясы), 2) ортаңғы окклюзия болғанда аорта окклюзияға ұшыраған және төменгі шажырқай артериясы жабық, 3) жоғарғы окклюзия (бүйрек артерияларының деңгейінде немес олардан 2 см дей төмен). Сан тақым бөлігінің окклюзиясы – екінші блок және балтыр артерияларының окклюзиясы - үшінші блок. Сан артерияларының окклюзиясы болғанда тереңдік сан артериясының өтімділігін негізгі коллатераль ретінде бағалау керек.

1 сурет.

а: 1 — төменгі окклюзия; 2 — ортаңғы окклюзия; 3 — жоғарғы окклюзия; төменгі шажырқай артериясы бойымен қан ағымының бағыты көрсетілген; б — іш аортасымен аяқ артерияларының әртүрлі зақымдалу нұсқалары (А.В.Покровский бойынша, «Клиникалық ангиология», Москва, Медицина, 1979).