Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қазақ мма мекемесіндегі жоғары және жоо-нан кейінгі мамандықтар бойынша білім берудің ОҚУ Әдістемелік секциясы

БД-нің симптомдары құбылмалы болғандықтан, респираторлық жүйені физикальді тексерудің нәтижелері патологияны анықтамауы мүмкін. Ең жиі байқалатын көрініс аускультация кезінде естілетін құрғақ сырылдар болады.

Бірақ, кейбір БД-мен науқастарда объективті тексеруде анықталған айқын бронхиальді обструкция кезінде де қалыпты аускультация байқалуы мүмкін. Диспноэ, обструкция (құрғақ сырылдар) және гипервентиляция сияқты клиникалық белгілер, көбінесе науқас дерттің өршуі кезінде тексерілгенде байқалады. БД өршуі кезінде респираторлық жолдың тегіс бұлшық еттерінің жиырылуы, ісіну және гиперсекреция ұсақ бронхтардың жабылуына әкеледі. Компенсация мақсатында дем алу кезінде тыныс жолдарының кеңеюін жоғарлату үшін науқас үлкен өкпелік көлеммен дем алады, сөйтіп тыныс алу жолдарының ауа өткізу қызметін сақтап отыруға ықпал етеді. Сонымен, бронхтық обструкция ауырлап, тыныс жолдарының саңылауы азайған сайын, бронхтардың саңылауын қалыпты жағдайда үстау үшін өкпе көлемі де үлкенірек болуы керек. Дегенмен бұл жағдайда науқастарда өршудің ауырлығын көрсететін басқа белгілер байқалады: көгеру, ұйқышылдық , сөйлегенде қиналу, тахикардия, кеуде қуысының кеңеюі, қосымша бұлшық еттердің қосылуы және қабырға аралықтың тарылуы.

Бронхтық демікпенің жеке түрлерінің анамнездік, клиникалық көріністерінің және ағымының ерекшеліктері болады.

Атопиялық бронхтық демікпе жиі балалық немесе жасөспірім жастан басталады. Отбасылық анамнезінде 50% артық жағдайда демікпе немесе басқа атопиялық аурулар табылады, науқастың анамнезінде - аллергиялық ринит, атопиялық дерматит болады. Атопиялық бронхылық демікпе тұншығу ұстамаларының алдында жиі продромальді симптомдар байқалады: мұрынның және мұрын – жұтқыншақтың қышуы, мұрынның бітелуі, кейде иек, мойын, жауырын арасы аймағының қышуы. Ұстама көбінесе құрғақ жөтелден басталады, сосын дистанциялық құрғақ сырылдармен жүретін экспираторлық тұншығудың көрінісі пайда болады. Атопиялық бронхылық демікпеге салыстырмалы жеңіл ағым, асқынулардың кеш дамуы тән. Ауыр ағымы, демікпелік күйдің дамуы сирек кездеседі. Аурудың алғашқы жылдарында аллергендермен байланысы үзілген кезде ремиссиялар болады. Өздігінен ремиссиялар да болып тұрады. Атопиялық бронхылық демікпеден толық айығу ересек адамдарда сирек болады.

Инфекцияға-тәуелді бронхылық демікпе әртүрлі жастағы адамдарда байқалады, бірақ жиірек ересектер ауырады. Отбасылық анамнезінде демікпе салыстырмалы жиі анықталады, атопиялық аурулар сирек байқалады. Бронхылық демікпенің полипозды риносинуситпен қабаттасуы тән. Аурудың басталуы әдетте жедел, жиірек вирусты инфекциялармен немесе респираторлық аппараттың созылмалы ауруларының (синусит, бронхит, пневмония) өршуімен байланысты болады. Демікпенің бұл түрінде тұншығу ұстамаларының дамуы атопиялық бронхылық демікпеге қарағанда сондай жедел болмайды, ұзағырақ созылып, адреномиметиктерге жауабының айқындылығы көмескілеу, басылу мерзімі баяулау болады. Ұстаманы басқаннан кейін өкпені аускультациялау кезінде демді ұзақ шығарумен жүретін қатаңдау тыныс, қүрғақ, ызыңды сырылдар, бронхтарда қабыну экссудаты болған жағдайда ылғалды сырылдар естіледі. Бронхылық демікпенің бұл түрінде қайталмалы демікпелік күймен (статус) өтетін ауыр ағымы жиірек кездеседі, асқынулары тезірек дамиды.

Аспиринді демікпе типтік жағдайларда бронхылық демікпенің мұрынның және оның қосалқы қойнауларының қайталамалы полипозымен қабаттасуымен және ацетилсалицил қышқылын көтере алмауымен сипатталады (аспиринді үштік кейде демікпелік үштік деп аталатын). Бірақ мұрынның полипозы кейде болмайды. Жиі ересек әйелдер ауырады, бірақ ауру балаларда да кездеседі. Әдетте ол жиі полипозды риносинусситтен басталады; полиптерді алып тастағаннан кейін олар тез қайталанады. Кезекті полипэктомиядан немесе аспирин, анальгин қабылдағаннан кейін аурудың қандай да бір кезеңінде бронхылық демікпе қосылады, оның көріністері кейін стериодты емес қабынуға қарсы дәріні қолданбай-ақ сақталады. Бұл препараттарды қолдану әртүрлі ауырлықтағы аурудың өршуіне әкеледі, - риниттен өлімге әкеліп соғатын ауыр демікпелік күйге дейін. Полипэктомиялар кейде бронхылық демікпенің ауыр өршуімен қосарланады. Көптеген клиницистер аспиринді бронхылық демікпеге ауыр ағым тән деп есептейді. Бұл аурулардың арасында атопия сирек кездеседі.

Физикалық күш түскендегі демікпе, немесе жүктемеден кейінгі бронхты- түйілім бронхылық демікпенің жеке түрін құрамайды. Бронхылық демікпенің кез-келген түрімен аурулардың 50-90% -да физикалық күш түсу тұншығу ұстамасын жүктемеден кейін 2-10 мин. өткен соң туғызатыны анықталды. Ұстамалар сирек ауыр өтеді, 5-10 минутқа, кейде 1 сағатқа дейін созылады, дәрі қабылдамай-ақ немесе β-адреномиметиктің ингаляциясынан кейін басылады. Ересек адамдарға қарағанда балаларда физикалық күш түскендегі демікпе жиі кездеседі. Кейбір физикалық жүктемелер (жүгіру, футбол, баскетбол ойнау) жиі жүктемеден кейінгі бронхтүйілуді туғызады. Салмақ көтерудің қауіптілігі төмен; жүзу, қайық есуді салыстырмалы жақсы көтереді. Сонымен қатар, физикалық жүктеменің ұзақтығының да маңызы бар. Арандатқыш тесті өткізу жағдайында жүктемені 6-8 мин бойы береді; жүктемені ұзағырақ түсірген кезде (12-16 мин.) жуктемеден

кейінгі бронхты түйілім айқындылығы аздау болуы мүмкін, ол кезде науқас бронхты түйілімнен секіріп кеткендей болады.

Бронхылық демікпе ұзақ уақыт өткенде өкпе эмфиземасымен, жиі созылмалы

бейспецификалы бронхитпен, пневмосклерозбен, біртіндеп созылмалы өкпелік-жүректік жетіспеушіліктің қалыптасуымен жүретін өкпелік жүректің дамуымен асқынады. Аурудың атопиялық түріне қарағанда инфекцияға-тәуелді түрінде бұл асқынулар тезірек дамиды. Тұншығу ұстамасы немесе созылыңқы жөтел ұстамасының шыңында қысқа мерзімді есінен тануы мүмкін. Ауыр ұстама кезінде, кейде, пневмоторакс және пневмомедиастинумның дамуымен буллезді эмфизема ошақтарында өкпенің жарылуы байқалады. Бронхылық демікпені глюкортикоидтармен ұзақ емдегенде асқынулар байқалады: семіздік, артериялық гипертензия, тұншығу ұстамалары кезінде қабырғаларының өздігінен сынуының себебі болатын айқын остеопароз. Салыстырмалы қысқа мерзімде глюкокортикоидтарды үздіксіз қабылдағанда (кейде 3-5 апта) бронхылық демікпенің гормондарға тәуелді ағымы қалыптасады; гормондарды тоқтату өлімге әкеліп соғатын ауыр демікпелік күйдің дамуына себепші болуы мүмкін.

Өкпе қызметін бағалау
БД-ден зардап шегетін науқастар симптомдарға мән бермейді және өзінің жағдайының ауырлығын бағалай алмауы мүмкін, әсіресе егер БД ауыр түрінде өтіп, аурудың анамнезі ұзақ болса. Өкпе қызметін бағалау, әсіресе өзгерістердің қайтымдылығын, тыныс жолдары обструкциясын дәлірек бағалауды қамтамасыз етеді. Жылдамдату көрсеткіштерінің ауытқулығын өлшеу, тыныс жолдарының гиперреактивтілігін жанама түрде бағалауға мүмкіндік береді. Тыныс жолдарының гиперреактивтілігінің зертханалық индекстері мен ДШЖЖ ауытқулығы арасындағы өзара байланыстылық дәлелденгенмен, бұл көрсеткіштер бірін-бірі алмастыра алмайды. Мысалы, ДШЖЖ ГКС-ты терапия әсерінен тез өзгеруі мүмкін, ал тыныс жолдарының гистаминге және метахолинге реактивтілігінің жақсаруы ұзағырақ болады.

Дегенмен, обструкция дәрежесін, оның қайтымдылығын және ауытқушы-лығын бағалау, БД диагнозын қою кезіндегі негізгі әдістер болып саналады, бұл мәселе БД-нің емі бойынша кең тараған нұсқауларда көрініс тапқан.

Бронхылық обструкцияның дәрежесін бағалау үшін әртүрлі әдістер-дің кең спектрі бар, бірақ екі көрсеткіш 5-жастан асқан науқастарда қол-дануға, кеңірек мойындалады, бұлар 1ЖДШК және онымен байланысты ЖӨТК, және де ДШЖЖ.

Бұл көрсеткіштер, тыныс жолдары саңылауының көлемімен және альвеолдардың серпінділік қасиетімен тікелей байланысты болатын, бронхылық обструкцияның табиғатына байланысты.

Спирометрия. 1ЖДШК және ЖӨТК өлшеу демді жылдам шығару әрекеті арқылы спирометрді қолданумен жүргізіледі. Спирометрияны стандартизациялау бойынша басып шығарылған ұсыныстар бар. Бұл процедураны қайталауға болады, бірақ оның нәтижелері науқасқа түсірілетін физикалық күшке байланысты. Сондықтан, науқастар жылдамдатылған (форсирленген) дем шығаруды қалай орындауға нақты нұсқау алуы тиіс; есептеуге екі немесе үш рет жасалған байқаулардың ең жоғарғы мәні алынады. 1ЖДШК көрсеткіштері 1 л. аз болған жағдайларда тесттің дұрыстығы күмән туғызады. 1ЖДШК, ЖӨӨК және ДШЖЖ көрсеткіштерінің тиісті мәні науқастың жасы, жынысы және бойы негіздерінде популяциялық зерттеулердің нәтижесі бойынша анықталады, бұл көрсеткіштердің үнемі өзгеруіне қарамастан солар бойынша алынған мәліметтердің қалыпты немесе қалыпты еместігін айтуға болады. Бронхтардың обструкциясына әкелетін аурулардан басқа да көптеген аурулар 1ЖДШК төмендеуіне әкелуі мүмкін, сондықтан 1ЖДШК-нің ЖӨӨК қатынасын қолданған пайдалы. Өкпенің қалыпты қызметі кезінде 1ЖДШК-нің ЖӨӨК қатынасы 80% артық болады, ал балаларда 90% артық болуы мүмкін. Осы мәндерден төмен болған көрсеткіштердің барлығы бронхтардың обструкциясын жорамалдайды. БД-нің диагностикасында спирометрия пайдалы болуы мүмкін: 1ЖДШК-нің өздігінен бронхты кеңейткіштермен демалғаннан кейін, немесе ГКС-мен байқау терапиясына жауап ретінде 12% көтерілуі БД-диагнозының пайдасына шешіледі.

Аурудың ауырлығына және емдеудің әсерінің ұзақ болуына байланысты көрсеткіштер белгілі бір интервалмен үнемі өлшенеді. ДШЖЖ-нің мониторингісін жасауға қарағанда спирометрия өкпе қызметінің едәуір бұзылуымен жүретін аурудың үдеуін бағалауда маңызды (мысалы егде жастағы БД және ӨСОА мен науқастар), өйткені күрт төмендеген спирометрияның мәндерінде ДШЖЖ-нің көрсеткіштері салыстырмалы жақсы сақталуы мүмкін.

Дем шығарудың жоғарғы жылдамды (ДШЖЖ). БД-нің диагностикасында, кейін емдеуінде маңызды құрал пикфлоуметр болып табылады. Пикфлоуметр клиникалық және емханалық жағдайда да қолданылады, егер бронхолитикпен ингаляциядан кейін немесе ГКС байқау үшін тағайындаған кезде көрсеткіштері 15 % көтерілсе, БД-нің диагностикасына көмектеседі. Егер спирометрия қолданылмаса пикфлоуметрді БД ағымды бақылау үшін пайдаланады. Кейде ДШЖЖ үйде тұрақты мониторлау пайдалы, өйткені ол, науқасқа БД ағымы нашарлауының ерте белгілерін анықтауға көмектеседі. БД кезінде ДШЖЖ өлшеу өкпе қызметінің басқа көрсеткіштерімен ылғида өзара байланыспауы (корреляцияланбауы) мүмкін және БД-нің ауырлығын бағалаған кезде оларды міндетті түрде алмастырмайды. Мысалы, БД-мен балаларда бронхылық обструкция және газдың алмасуы нашарлағанмен ДШЖЖ қалыпты болуы мүмкін. Сондықтан, ДШЖЖ бронхылық обструкция дәрежесін жете бағаламауы мүмкін. Сонымен бірге балаларда ДШЖЖ көрсеткіштері аурудың симптомдары немесе ауырлығының басқа көріністерімен корреляцияланбауы мүмкін. Осы себептерге байланысты ДШЖЖ-ның көрсеткіштерін науқастың осының алдындағы жақсы көрсеткіштерімен салыстырған дұрыс.

Маневрді орындау нұсқауларын қатал сақтау керек, өйткені ДШЖЖ, 1ЖДШК және ЖӨӨК сияқты науқастың тырысуына байланысты. Пикфлоуметрді БД емін қадағалау (мониторинг) және жағдайының ауырлығын бағалау мақсатында күні бойы, апта және ай бойы жүйелі қолдануға болады. БД ауырлығы бронхылық обструкцияның орташа деңгейімен ғана емес, сонымен бірге ДШЖЖ-ның 24 сағаттағы ауытқуларымен бағаланады. Ең дұрысы ДШЖЖ бірінші рет таңертең өлшенуі керек, бұл кезде көрсеткіш ең төменгі деңгейде болады және ұйықтар алдында, әдетте ДШЖЖ ең жоғары болады.

ДШЖЖ күндізгі ауытқуларын бейнелейтін көрсеткіштерінің бірі (таңертеңгілік бронхолитикті қабылдағанға дейінгі мағынасы мен өткен кештегі бронхолитик қабылдағаннан кейінгі мағынасының арасындағы айырмашылығы), ДШЖЖ орташа күндізгі көрсеткішінің пайыз түріндегі амплитудасы болып табылады. Басқа көрсеткішіне бір апта ішінде таңертеңгі уақытта бронхолитикті қабылдаудың алдында өлшеніп, ДШЖЖ-ның соңғы уақыттағы ең жақсы көрсеткішінің пайызы түрінде берілген ДШЖЖ-ның минимальді мағынасы жатады. ДШЖЖ-ы көрсеткіштерінің 20% артық күндізгі бытыраңқылығы БД-нің диагностикалық белгісі ретінде қарастырылады, ал ауытқу деңгейі аурудың ауырлығына тура пропорционалды болады. Бірақ ДШЖЖ-ның ауытқулығы БД-нің жеңіл персистентті түрінде немесе аурудың емдеуге көнбейтін ауыр түрінде болмауы мүмкін. БД-нің ауыр түрінде күндізгі бытыраңқылығы және көрсеткіштерінің қайтымдылығы ГКС-мен байқау емдеу курсын өткізгеннен кейін болмауы мүмкін. Бұдан кейін де ауыр, емдеуге көнбейтін аурудың көптеген түрлері, обструкцияның қайтымдылығы білінгенше бірнеше апта бойы емдеуді қажет етеді. Аурудың жүйелі симптомдарын және ДШЖЖ-ның өлшемдері жазбаларын қиыcтыру көмегімен науқасқа БД-нің ауырлығына сәйкес келетін емдеу жоспарын тағайындауға болады, бұл кезде БД-нің ағымы нәтижелі түрде мониторланады. Науқастың тағайындалған емді дұрыс сақтауын оның емге жауабын объективті бақылау есебінен жақсартуға болады.

Ұзақ қадағалау (мониторлау) БД-нің ауыр түрімен науқастарға өзінің ауыр жағдайын дұрыс қабылдамайтын және ауруханада емделген науқастарға ерекше ұсынылады.

ДШЖЖ өлшеу БД-нің диагнозын қойғанда және оның ауырлығын бағалау кезінде ғана емес, БД-нің кәсіби себептерін табу үшін де жүргізіледі. ДШЖЖ осы мақсатта қолданғанда күніне 2 реттен жиі өлшеу керек және жұмыс орнында және одан тыс жерде болатын өзгерістерге ерекше көңіл аудару керек.

Егер белгілер сирек болса, онда ДШЖЖ тестілері диагноз қоюға жарамайды, бірақ бұл кезде диагноз анықталғанша ДШЖЖ-ын мониторлаудың кайталамалы

кезеңдерімен науқасты бақылауды жалғастыру ұсынылады. Бұл жағдайларда дәрігер диагноз қоюға шешім қабылдар алдында және емдеу курсын бастау алдында науқастың отбасылық анамнезіне, жасына және БД тригерлеріне ерекше көңіл бөлуі керек. Егер диагноз күмән туғызса қажеттілігіне қарай қысқа әсерлі β₂ – агонистермен және де ингаляциялық ГКС-мен емдеу курсын жүргізу керек, бұл БД-нің диагнозын қоюға, әсіресе ДШЖЖ мониторлаумен қосарланса, күмәнсіз жолдардың бірі ретінде қаралады.

Белгілі бір уақыт бойы өкпе қызметі бұзылуы дәрежесінің дәл көрсеткіші БД тригеррлерін табуға мүмкіндік қана беріп қоймай, сонымен бірге БД-нің ауырлығының және сыртқы орта факторлары әсерінің бағалау критерилерін береді жәнеде емнің әсерін бақылауға мүмкіндік береді.

БД-ге тән бегілері бар, бірақ өкпе қызметі қалыпты науқастарда БД-нің диагнозын қоюға тыныс жолдарының метахолин, гистамин немесе физикалық күш түсуге әсерін зерттеу көмек беруі мүмкін. БД диагностикасы үшін бұл тесттер жоғары сезімталды болғанмен, спецификалығы төмен болады. Бұл, тестілеу нәтижесі теріс болғанда персистентті БД диагнозын жоққа шығаруға көмектеседі, бірақ тест нәтижесінің оң мәнді болуы ылғи да осы аурудың белгісі болмайды.
Тыныс жолдарының қабыну маркерлерін

сырттай (неинвазивный) өлшеу

БД-мен байланысты тыныс жолдарының қабынуын бағалау қақырықты эозинофилдер мен метахроматты жасушалардың болуына зерттеу жолымен орындалады. Сонымен қатар, бөлінетін азот оксиді (NO) немесе көміртек тотығы (СО) деңгейлері БД кезінде инвазивті емес қабыну маркері ретінде пайдаланылады. Ингаляциялық ГКС қабылдамайтын БД-мен науқастарда бөлінетін азот оксиді (NO) немесе көміртек тотығының (СО) деңгейлері, БД-сіз науқастармен салыстырғанда жоғарлайды, бірақ әзірше бұл деректер БД-үшін спецификалық болып саналмайды. БД диагнозын қою кезінде қақырықтағы эозинофилия да, дем шығару кезінде бөлінетін газдар да кең түрде (проспективті)

бағаланбады. Тыныс жолдарының қабынуын анықтауға мүкіндік беретін сырттай (инвазивті емес) өлшемдерді әрі қарай жасаудың қажеттілігі сақталуда.

Бронхылық демікпе кезінде қанның газдық құрамының өзгеруі
БД газ алмасуының айқын бұзылыстарын тек қана ауыр ұстамалары кезінде

туғызады. Артериалық гипоксемияның дәрежесі, өкпенін барлық көлемі бойынша біркелкі болмайтын тыныс жолдары обструкциясының ауырлығымен біршама өзара байланыста (корреляция) болады. Жеңіл және орташа ауырлықтағы ұстамалар кезінде үнемі байқалатын гипокапния, тыныс алу қарқындылығының артуын көрсетеді. Артериалық РСО2-нің артуы, тыныс жолдары обструкциясының ауырлығынан, тыныстық бұлшық еттер организмнің талаптарына сәйкес (альвеолалық гиповентиляция) тыныс алу жиілігін сақтай алмайтындығын көрсетеді. Тыныс жолдары обструкциясының немесе бұлшық ет әлсіздігінің кез-келген күшеюі немесе тыныс алу қарқындылығының кез-келген төмендеуі кейін альвеолярлық желдетудің (вентиляцияның) әрі қарай төмендеуіне әкелеуі мүмкін. Артериалық РСО2-нің адан әрі артуы бұлшық ет жұмысы мен тыныс алу циклін тежеп, өліммен аяқталуына дейін әкеліп соғатын тыныс жетіспеушілігін ауырлатады. Сондықтан, артериалық гиперкапния, қарқынды емдеуді қажет ететін ауыр ұстаманы көрсетеді.

Аллергологиялық анамнез кесте бойынша жиналады, ол атопиялық тұқым- қуалаушылықтың, конституциясының белгілерін және жиі «кінәлі» аллергендер спектрін жорамалдауға мүмкіншілік береді. Мысалы жазғы өршулер тозаңдық демікпеге тән. Үй шаңына аллергия кезінде элиминация әсері байқалады (үйден тыс аурудың бетінің қайтуы), жыл бойындағы ағымы әсіресе қазан - қараша айларында айқын өршулермен болады (Dermatophagoicles pteron кенелердің маусымдық көбеюі). Инфекциалық түріне өршулердің респираторлық инфекциялармен байланысты болуы тән, өршулер салқын дымқыл уақыттарда байқалады. Дәрілерді көтере алмауы туралы мәліметтердің маңызы зор. Аллергологиялық анамнез науқаста бронхтүйілуін тудыратын аллергиялық емес факторларды табуға көмектеседі (физикалық күш, өткір иіс, салқын ауамен дем алу, жылдамдата тыныс алу) және бронхтардың гиперреактивтілігінің дәрежесі туралы жорамалдауға мүмкіндік береді. Атопиялық статусты анықтау кезінде негізгі диагностикалық әдіс аллергендермен өткізілетін терілік тесттер болады.

Диагностикалық мақсатта жиі прик – тесттер қолданылады.

Олардың қарапайымдылығы, тез орындалуы, құнының төмен болуы сияқты сипаттары маңыздылығын түсіндіреді. Бірақ терілік тест дұрыс жүргізілмегенде, қателікпен оң немесе теріс нәтижелерге әкелуі мүмкін. Сарысуда спецификалық JgE-ні анықтаудың ақпараттылығы терілік тесттен артық емес және қымбатырақ болады.

Аллергиялық статусты бағалау әдістеріне негізгі шектеу, ол тесттің оң мәнді болуы міндетті түрде аурудың табиғаты аллергиялық екендігін көрсетпейді, өйткені кейбір адамдарда ешқандай симптомдарсыз спецификалық JgE – антиденелері болады. Атопияны табу үшін диагностикалық тест ретінде жалпы JgE анықтаудың құндылығы жоқ.

Ингаляциялық аллергендермен өткізілетін терілік тесттер (өсімдік тозаң- дарының, үй шаңы, жастық қауырсыны, эпидермис, жануарлар жүні экстракталары) жеткілікті спецификалы және ақпаратты, өйткені аллергиялық JgE – антиденелердің теріні сенсибилизациялайтын қасиеті бар.

Тағамдық және дәрі-дәрмектік аллергендермен өткізілген терілік тесттердің ақпараттылығы төмендеу болады.

Бірақ ескерілетін нәрсе, терілік тестердің оң мәнді болуы тек қана сен-сибилизацияның барлығын көрсетеді, бұл аллергендердің себепші фактор-лардың ролін атқаратынын аллергологиялық анамнезбен немесе арандатушы тесттермен (ингаляциялық, назальді, тағамдық) қатарластыра қарап дәлел-деу қажет. Демікпенің атопиялық түріне дереу немесе 6-8 сағаттан кейін да-митын жұпталған (дереу, кеш) терілік реакциялар тән.

Инфекциялық демікпе кезінде бактериялық аллергендермен жасалына-тын терілік тесттілеудің дагностикалық маңызы соңғы жылдары күмән ту-ғызады. Кейбір жағдайларда, егер қандай да бір себептермен терілік тесті-леуді жүргізу мүмкін болмаса немесе қолайсыз болғанда, Прауснитц-Кюст-нер бойынша (инфекциялық емес аллергендермен) әлсіз тасымалдау қолданылады.

Элиминациялық тесттер жанасымыз (интактылы) аллергияға күдік болғанда науқасты уақытша үйден, өндірістен, бөлмеден, енетін ауаны арнайы жүйемен тазартатын аллергенсіз палаталарға ауыстыру, тамақтық аллергияға күдік болса диагностикалық ашығу (3-4 күн) және тағамдардың белгілі бір топтарынсыз элиминациялық диета түрінде қолданылады.

Демікпенің спецификалық диагностикасы үшін арандатқыш тесттер ішінде арандатқыш ингаляциялық тесттің маңызы зор, бұл тест әдістемелік дұрыс орындалғанда «науқастағы демікпенің генезінде осы аллергеннің этиологиялық ролі бар ма?» - деген сұраққа жауап бере алады. Арандатқыш мұрындық тест «кінәлі» аллергендерді табу үшін, тек аллергиялық ринит респираторлық аллергия синдромына енген жағдайларда ғана пайдалы.

Зертханалық тестілер. Атопиялық демікпе кезінде спецификалық аллергенді табу үшін тәжірибелік жағынан ең құндысы иммуноферменттік әдіс. Демікпе кезінде оны қолдану бойынша көптеген басылымдар, оның нәтижелерінің тозаңды, эпидермальді және тағам аллергиясының кейбір түрлерінің клиникасымен айқын байланыстылығы жайында қорытыны жасауға мүмкіндік береді.

Спецификалық аллерген әсер еткенде сенсибилизацияланған науқастың лейкоциттерінен гистаминнің бөлінуі тесті, клиникалық көріністерімен өзара байланысы (корреляциясы) болады. Тестіні диагностика үшін және де инфекциясыз аллергендермен иммунотерапиялық әсерді бағалау үшін қолдануға тырысуда, бірақ әзірше оны аллергендердің көптеген түрлеріне жеткілікті дәрежеде жетілдірілген деп санауға болмайды. Демікпенің спецификалық диагностикасы мақсатында лейкоцитолиз реакциясын, базофилдер мен мес жасушаларының дегрануляциясын, лейкоциттердің бластты трансформациясын қолдануға талаптану, авторлар бойынша оң нәтиже бергенмен, бірақ ауқымды тәжірибеде дәлелденген жоқ.

Диагностикалауға ерекше қиын жағдайлар

Балалық жастағы бронхылық демікпе

Балалар жасындағы БД диагностикасы қиын мәселе болуы мүмкін, өйт-кені, эпизодты ысқырықты сырылдар және жөтел әсіресе 3 жасқа дейінгі ба-лалар аурулары кезінде жиі кездесетін белгілер болып табылады. Баланың жасы кішірек болған сайын қайталмалы ысқырықты сырылдардың БД-мен байланыссыз болуы мүмкіндігі арта түседі. Нәрестелерде олардың себептері: муковисцидоз, сүттен қайталамалы аспирациясы, біріншілік цилиарлық дис-кинезия синдромы, біріншілік иммунды тапшылық, туа біткен жүрек ауру-лары, интраторакальдық тыныс жолдарының тарылуына әкелетін дамудың туа біткен ақаулары, бөгде заттардың аспирациясы.

Дамудың неонатальді кезеңінде пайда болатын белгілер, құсумен байла-нысты симптомдар, ошақты өкпелік және кардиоваскулярлық белгі-лер осы-лардың барлығы альтернативтік диагнозды болжайды және одан әрі тексеру-лердің қажетілігін көрсетеді, мысалы муковисцидозды жоққа шы-ғару үшін терлеу тестісін өткізу, иммундық статусты және гастроэзофаге-альды рефл-юксті зерттеу сияқты. Кеуде қуысын рентгендік тексеріс, обст-рукцияның альтернативтік себебін жоққа шығару үшін маңызды диагности-калық тест болып табылады. 5 жасқа дейінгі балаларда БД-нің диагнозы ең алдымен симптомдар мен физикальді тексерудің нәтижелерін клиникалық бағалаудың қорытындыларына негізделу керек.

Нәрестелер мен кіші жастағы балалардың тыныс жолдарының гипер-реактивтілігін және обструкциясын өлшеу күрделі жабдықтарды талап етіп,

орындау қиын болатындықтан, бұл өлшеулерді зерттеу мақсатында қолдану ұсынылады. Балаларға емдеу курсын жүргізіп байқап көру БД-нің диагнозын қоюда едәуір сенімді жол болып есептеледі. Болжау белгілеріне бронхылық демікпенің отбасылық анамнезі немесе баладағы респираторлық симптомдармен экзема жатады. 4-5 жастағы балаларға пикфлоуметрді қолдануды үйретіп, анық нәтижелерді алуға болады. Бірақ бұл өлшеулерді жасауға ата-аналары қатал бақылау жасаса да, бұл жаста ДШЖЖ өлшеу барабар (адекватты) болмауы мүмкін. Симптомдарды, пикфлоуметрия мен емнің нәтижелерін тіркеу үшін күнделікті қолдану БД-ні емдеу стратегиясында маңызды роль атқарады.

Егде жастағы адамдардағы бронхылық демікпе

БД- нің диагнозы жиі қойылмайтын немесе қате қойылатын аурулар тобын егде жастағы адамдар құрайды. Темекі шегу салдарынан немесе сыртқы ортадағы зиянды заттардың ауа арқылы ұзақ әсерінен өкпенің зақымдануы, осы жастағы топта бронхит, эмфизема және өкпе фиброзы сияқты ауруларға әкелгенмен, қазіргі кезде анықталмаған БД, қолданылған емге көнетін респираторлы симптомдардың пайда болуына жиі себепші болады. Тағы да бір асқындыратын жағдай кейбір егде адамдар өкпелік тесттерді қиындықпен орындайды, әсіресе ДШЖЖ өлшегенде. Бұл БД-нің немесе созылмалы бронхиттің диагнозын тек қана симптомдарға сүйеніп қоюдың қиын екендігін білдіреді.

БД-нің кеш пайда болуы кейде васкулиттер және жоғары эозинофилиямен байланысты. Егде ауруларда ұзақ ағымды БД бронхы-өкпелік аллергиялық аспергиллезбен байланысты ауыр деструктивтік фазаға ауысуы мүмкін. Бірақ, БД-нің кеш пайда болуы спецификалық аллергиялық сенсибилизациямен байланысты болмауы тән. Өмірдің кешірек кезеңдерінде темекі шегу және сарысуда JgE деңгейінің жоғарлауы, бронхылық обструкцияның өзара бір-бірімен байланыссыз көрсеткіштері болып табылады, дегенмен өзара әсерлесуі мүмкін болса да.

Осыған байланысты келесі пікір туындайды: ұзақ уақыт темекі шегумен байланысты дамыған ӨСОА қабынуға қарсы емге сезгіштігі бар маңызды қабыну компоненті болуы мүмкін, сөйтіп БД мен өкпенің басқа да обструктивті аурулар түрлерінің арасындағы шекара жойылады.

Егер диагнозға күмән туса, таблетка түріндегі ГКС-мен байқау курсын өткізгенде 1ЖДШК-нің 12%-н артық жоғарлауы және ДШЖЖ-ның 15% жоғарлауы, симптомдардың жақсаруы және бронхолитиктерді қажетсінуінің төмендеуімен, әдетте созылмалы респираторлық симптомдардын себебі ретінде БД-нің диагнозын дәлелдейді.

Егде адамдарда сол жақ қарыншалық жетіспеушілікке байланысты ысқы-рықты сырылдар, ентігу және жөтел жиі байқалады. Физикалық күш түскен-де және түнгі уақыттарда белгілердің күшеюі, одан әрмен диагностикалық шатасуға әкелуі мүмкін. Тиянақты түрде жиналған анамнез, жүректің ише-миялық ауруын және жүректік дисфункцияны жоққа шығаруға бағытталған тексерулер, ЭКГ және кеуденің рентгенографиясы көріністі айқындайды, бі-рақ бұдан кейінде күмән сақталады, диуретиктермен емдеу курсын өткізу пайдалы болады.Егде жастағы ауруларда БД-нің диагнозын қою ғана емес, сонымен бірге аурудың ауырлық дәрежесін анықтау да қиын, өйткені бұл жастағы адам-дарда жас адамдармен салыстырғанда симптомдарды сезіну күші және олар-дың ауырлығын сезінуі басқа өмір салтына бейімделуіне байланысты төмендеген.