Кесте 6. Антиаритмиялық препараттардың кері әсерлері мен оларды қолдануға қарсы көрсеткіштер

- тахиаритмияны дәрілік емдеудің айқын нәтижесіздігі;

- аритмияға қарсы препараттардың ауыр кері әсерлері немесе оларды тағайындауға байланысты күрделі өмірге қауіпті ырғақ бұзылыстары ;

- тахиаритмия нәтижесінде жүрек жеткіліксіздігінің үдеуі, жүректің, мидың, аяқтардың қанмен қамтамасыз етілуінің нашарлауы;

- анамнезінде жүрекше фибрилляциясы (жүрекше дірілі), қарынша үстілік және қарыншалық тахикардияларды жоюда тек ЭИТ нәтижелі болуы [23,24].
3. ЖҮРЕК ЫРҒАҒЫ БҰЗЫЛЫСЫМЕН НАУҚАСТАРҒА МЕДИЦИНАЛЫҚ КӨМЕКТІ ҰЙЫМДАСТЫРУ

Ырғақ бұзылысын емдеуге көрсеткіштер:

1. Клиникалық симптомдармен болатын айқын гемодинамика бұзылыстары

2. Ариитмияны субъективті төзудің болмауы;

Госпитализацияға көрстекіштер:

1. Жедел госпитализация.

1.1 аритмия кезіндегі айқын гемодинамика бұзылыстары (естен тану, айқын әлсіздік, жүрек демікпесі, АҚ төмендеуі).

1.2Кенеттен өлімді бастан кешкен реанимацияланған науқастар.

2. Жоспарлы госпитализация.

2.1. Амбулаторлы кезеңде медикаментті емнің нәтижесіздігі (аритмияның ауыр ағымында).

2.2. Аритмияны хирургиялық емдеуге қажеттілік.

Ырғақ бұзылысымен науқастарда арнайы зерттеу әдістерін жүргізуге көрсеткіштер:

1. Жүрек қағуы ұстамаларына шағымдар (егер аритмия ЭКГ тіркелмесе).

2. Этиологиясы белгісіз естен тану.

1.Тұрақты жүрек қағу ұстамаларына шағымдар (егер аритмия ЭКГ тіркелмесе).

2. Этиологиясы белгісіз естен тану.

3.Ұстамалы қарынша үстілік тахикардиямен науқастарда терапияны таңдау.

4. Қарыншалардың уақытынан бұрын қозу синдромымен жоғары ЖЖЖ бар науқастарда жыбырлы аритмияның даму қаупін бағалау.

Физикалық жүктемемен сынама.

Физикалық жүктеме кезінде дамитын жүрек қағу ұстамалары (немесе психоэмоциялы күштемеде).

Жүректі жүрек ішілік электорофизиологиялық зерттеу.

1.Сирек, бірақ ауыр ағымды қарыншалық тахикардия ұстамаларымен науқастарда дәрілік емді таңдау.

2.Кенеттен өлімді бастан кешкен реанимацияланған науқастар.

3. Этиологиясы белгісіз естен тану.

4.Аримияны хирургиялық емдеу жүргізуден бұрын (сонымен бірге, кардиостимуляторлар немесе дефибрилляторлар кардиовертерлерінің имплантациясы) [10].
4. ЫРҒАҚ БҰЗЫЛЫСТАРЫНЫҢ НЕГІЗГІ КЛИНИКАЛЫҚ ТҮРЛЕРІН ЕМДЕУ ШАРАЛАРЫНЫҢ ТӘСІЛІ
Синусты тахикардия

Вегетативті дисфункция кезінде физикалық жаттығулар ұсынылады, әсіресе, циклдік сипатты: жаяу жүру, жеңіл жүгіру, жүзу, шаңғы тебу, велосипед. Медикаментті терапиядан жиі B-блокаторлар тағайындалады, олардың әсерінен қосымша вегетативті симптомдар азаяды (тершеңдік, тремор, әлсіздік және бас айналу).

Қарынша үстілік тахикардия ұстамасымен науқастарға шұғыл көмек көрсету үшін оныі даму механизмін анықтаудың қажеті жоқ, алдымен науқасты тыныштандыру қажет. Ұстаманы тежеу вагусты сынаманы қолданудан басталады. Науқастар өздігінен Вальсальва сынамасын қолдануларына болады (терең тыныс алудан кейін 10-15 с аралығында күшену), тіл түбі мен жұтқыншақтың артқы қабырғасын тітіркендіру арқылы құсу рефлексін шақыру. Дәрігер әдетте каротидті синустың массажына жүгінеді (төменгі жақтың қырынан төмен және қалқанша шеміршегінен жоғары 5-10 с аралығында). Бұл шараны науқастың жатқан күйінде жасайды. Оң жақ каротидті синусқа массаж жасу аса нтижелі, екі жақты массаж жасауға болмайды. Бұл шараны қолдануға қарсы көрсеткіш анамнезінде ми қан айналым бұзылысының болуы. Кейде ұстама терең тыныс алғанда, жөтел көмегімен жойылады. Вагусты сынамалардан ұстаманың жойылу әсері 70-80% құрайды. Бұл шаралардың нәтижесіздігінде медикаментті емге көшеді [2,3].
Жүрекшелік ұстамалы тахикардия

Жүрекшелік ұстамалы тахикардияның механизмі антиаритмиялық терапия тактикасының таңдауына маңызы жоқ. Ұстаманы жою «вагусты» сынамалардан басталады: жабық ауызбен күшену (Вальсальва), көз алмаларын басу (Ашнер), каротидті синус массажы. Әрқайсысын 5-10 секунд жүргізеді. Нәтиже болмаған жағдайда атриовентрикулярлы өткізгіштікті баяулататын медикаменттер қолданылады: верапамил - 1 мг, 2 минуттан кейін - 4 мг, кейін тағы 5 мг к/т; обзидан - 5 - 10 мг. Кезекпен строфантин ерітіндісін 0,05% - 0,5 мл глюкоза немесе изотониялық ерітіндісімен; -новокаинамид 10% -10 мл; -ритмилен - 150 мг;-кордарон - 300 - 450 мг. Ұстама бірден немесе біртіндеп, алдымен синусты тахикардияға ауысуымен тежеледі. Бұл жағдайда антиаритмиялық емді қалыпты жиілікті синусты ырғақ болғанша жалғастырады. Ұстаманың тұрақты сипатында антиаритмиялық терапияға седациялы заттарға қосып тағайындау керек (реланиум).

Сағатқа және күнге созылатын терапияға рефрактерлі ұстама, сонымен бірге, гемодинамика бұзылыстары белгілерінің пайда болуы немесе үдеуі: ентігу, ісінулер мен іркілісті бауырдың, кардиальды демікпенің және әсіресе, аритмогенді шоктың болуы ұстама жиілігінен 30 - 50 импульс асатын жүректің өңеш арқылы стимуляциясы немесе электрлік заряд (ЭИТ) тағайындауды қажет етеді. Әдетте, бұл әдістердің екеуі де нәтижелі болады, әсіресе, ұстама негізінде re-entry механизмі жатса. Жүрекшелерде эктопиялық ошақтар болғанда ұстаманы жою мүмкіндігі үнемі болмайды. Бұндай науқастар электрофизиологиялық зерттеуді қажет етеді (ЭФИ), ал егер диагноз анықталса және ұстамалар қайталанса, онда мақсаты эктопиялық ошақтың деструкциясы болып табылатын операциялар тағайындалады [16,23].

Атриовентрикулярлы ұстамалы тахикардия

Атриовентрикулярлы ұстамалы тахикардияны емдеу олардың нақты механизміне байланысты емес. Ұстаманы тежеуді «вагусты» сынамаларды қолданудан бастайды. Олардың мақсаты кезбе жүйкесі тонусын рефлекторлы жоғарылату мен атриовентрикулярлы түйін деңгейінде импульсті тежеу арқылы АҚ биіктету. Жазылған шаралардан басқа басты төмен ұстау, жөтел, бетті суық суға 10 - 30 секундқа салу немесе осы бәрнеше сынаманы бірге қолдану.

Аса нәтижелі антиаритмиялық препарат верапамил (изоптин) 0,5 - 1 минутта 5 - 10 мг к/т ("болюсті") немесе АҮФ - 1 - 5 секундта 10 - 20 мг к/т өте жылдам – бұлар ұстаманы 90-100% науқастарда жояды. АҮФ басымдылығы қарсы көрсеткіштерінің болмауы, кез-келген антиаритмиялық препараттан кейін қолдану мүмкіндігі мен асқыныстарының болмауында (препаратты енгізу кезінде аз уақытқа жағымсыз әсердің болуынан басқа). АҮФ енгізуді диагностикалық мақсатта да қолдануға болады, себебі ол тек АВ ұстамаларды ғана тежейді: жүрекшелік ұстамалы тахикардия препаратты енгізгеннен 1-2 минуттан кейін басылады, қарыншалық түрге АҮФ әсер бермейді. Бұл екі препарат болмаған жағдайда кезекпен новокаинамидті (1- 1,5 г өте баяу), ритмилен (150 мг), этмозин (150 мг), этацизин (50 мг), кордарон (150 - 450 мг), сонымен бірге обзиданды (5-10 мг) қолдануға болады. Антиаритмиялық затты тағайындағанда импульстің таралу жолдарын ескеру қажет. Ортодромды ұстамалы тахикардия кезінде (тар QRS, АВ байланыстар арқылы импульс антеградты таралады, ретроградты – Кент шоғыры арқылы) вагусты сынамалар жүргізіледі, кейін кезекпен изоптин, этацизин және новокаинамид енгізіледі. Антидромды ұстамалы тахикардияда (кең QRS, импульстің антеградты таралуы Кент шоғыры арқылы, ретроградты - А-В байланыс арқылы), вагусты сынамалар мен изоптин АВ блокадасы мен қарынша фибрилляциясының даму қаупіне байланысты қолданылмайды. Аймалин, этацизин, новокаинамид тағайындалады; жиі дефибрилляция тағайындауға тура келеді.

Эндокардиальды немесе өңеш арқылы жүргізілетін электростимуляция жақсы нәтиже береді.

Қайталамалы ұстамалардың алдын-алу ұстамалардың жиі (күнде немесе аптасына 1реттен кем емес) қайталануы кезінде жасалады. Егер, науқаста ұстаманың қандай препаратпен тежелетіні белгілі болса, кезекті ұстама кезінде сол препаратты таблетка түрінде тәуліктік дозасының ½ тағайындау керек.

Сирек (2 аптада 1 реттен жиі емес), бірақ ауыр ұстамалары бар науқастарға өңеш арқылы стимуляция арқылы тахикардия индукциясы фонында антиаритмиялық заттар нәтижелілігін зерттеу көрсетілген. Егер препаратты қабылдағаннан кейін тахикардия индукциясы ұстаманы тудырмаса препарат нәтижелі деп есептеледі. Антиаритмиялық терапияға рефрактерлі жиі және ауыр ұстамаларда хирургиялық емдеу әдістері қолданылады. Импульстің таралуы мен қосалқы өткізгіштік жолдарының орналасуын анықтауға мүмкіндік беретін ЭФИ кейін, қосалқы жолдардың немесе АВ байланыстың деструкциясын жүргізеді. Соңғы жағдайда бір мезгілде қарыншаларға ырғақ жүргізушісі имплантацияланады.

Операциялы ем көрсетіледі: 1) ауыр және нашар тежелетін тахикардия ұстамаларымен, сонымен бірге, жүректің туа біткен ақаулары бар науқастарға; I) жүрекше дірілі, WPW синдромы мен кең QRS кешенімен науқастарға [3,24].

Қарыншалық ұстамалы тахикардия

Медикаменттер енгізуден немесе электрлік дефибрилляциядан - 3-3,5 кВ басталады. Алғашқы шара ретінде (басқа шаралар болмаған жағдайда) төс сүйегі аймағын жұдырықпен ұру немесе науқасқа жөтелуді бұйыру. Қарыншалардың фибрилляция қаупіне байланысты "вагусты" сынамалар қарсы көрсетілген.

Медикаментті заттарды кезекпен қолдану:

1. Лидокаин - 1 минутта 50-100 мг, 5-20 мин аралығында 200 мг дейін. Препарат жылдам, бірақ аз уақытқа әсер етеді. Кумуляциясы болмайды, сондықтан енгізгеннен 10-15 мин кейін нәтиже болмаса басқа антиаритмиялық препарат тағайындау керек.

2. Новокаинамид - 1,0 к/т баяу, 5 минутта 100 мг жылдамдықпен. Нәтиже болмағанда 1/2 дозадан кейін, лидокаинді (50 мг) "болюсті" енгізу, одан кейін новокаинамидті енгізуді де өте баяу аяқтау. Новокаинамидтің орнына дизопирамидті (3 минутта 150 мг), гилуритмалді (3 минутта 50 - 75 мг) немесе этмозинді (3 минутта 150 мг) қолдануға болады.

3. Үшінші қатар препараты болып кордарон (10-30 минутта 150 - 450 мг) немесе обзидан (5 - 10 минутта 10 мг) есептеледі.

Қарыншалық ұстамалы тахикардияның идиопатиялық түрі жиі верапамилмен де жақсы тежеледі.

Антиаритмиялық емнің таңдауы науқастың жағдайына байланысты. Салыстырмалы тұрақты гемодинамика кезінде құрамына антиаритмиялық және седативті заттар енетін медикаментті ем жүргізіледі. Гемодинамикалық бұзылыстардың үдеуі электростимуляция және электроимпульсті терапия тағайындауға көрсеткіш.

Қайталамалы ұстамалардың алдын-алу жиі күрделі мәселе болып табылады, себебі, ұстаманы тежеуде әсерлі препарат оның қайталануының профилактикасында нәтижесіз болуы мүскін. Олардың нәтижелілігі тексеріледі: қайталамалы тахикардия ұстамасында per os 1/2 тәуліктік дозасын қолдану; антиаритмиялық терапия барысында мониторлық бақылау; антиаритмиялық терапия барсында физикалық жүктемемен сынама. Тәжірибеге сүйенсек, ұстамалардың алдын-алуда белсенді препараттардың бірі кордарон болып есептеледі, бірақ, оны ұзақ қолдануда әр түрлі асқыныстар дамиды. Кордаронды басқа препараттармен қосып тағайындау (b-блокаторлармен, хинидинмен, дигоксинмен) оның тәуліктік дозасын 200 мг дейін төмендетуге және асқыныстардың дамуын азайтуға мүмкіндік береді.

Егер медикаментті ем жақсы нәтиже бермесе хирургиялық коррекция жасауға шаралар жасалады: эктопиялық ошақ деструкциясы, электростимуляция немесе кардиовертер – дефибриллятор имплантациясы [3].

Ұстама кезінде жүктемелерді тоқтатып, науқасты тыныштандыру керек, қажет болған жағдайда седативті препараттар қолдану. Әрқашан жүрек гликозидтерімен интоксикация немесе СТӘС тәрізді сирек кездесетін маңызды жағдайларды шектеу керек. Ондай науқастарды бірден кардиология бөліміне госпитализациялау керек. Қалған жағдайларда қарынша үстілік ұстамалы тахикардия кезінде дәрігерлік тактика науқас гемодинамикасының тұрақтылығымен анықталады.

Тахикардия кезінде естен танумен АҚ төмендеуі, жүрек демікпесі немесе өкпе ісінуі, ауыр ангинозды ұстаманың дамуы шұғыл электроимпульсті терапияға көрстекіш.

Егер гемодинамика тұрақты, науқыстың есе анық болса ұстаманы тежеуді кезбе жүйкені тітіркендіру мен атривентрикулярлы түйін арқылы өткізгіштікті баяулатуға бағытталған шаралардан бастайды. Кейде ұстаманы тыныс алуды тежеу, жөтел терең тыныстан кейін күшену (Вальсальва сынамасы), жасанды құсу, нан қыртысын жұтқызу арқылы жоюға болады. Аталған шаралар тек қарынша үстілік тахикардия, жүрекше жыбыры мен дірілінде көмектеседі, ал қарыншалық ұстамаларда нәтижесіз. Рефлекторлы шаралардан нәтиженің болмауы аритмияға қарсы заттарды қолдануға көрсеткіш.

Қарынша үстілік ұстамалы тахикардияны арнайы кардиореанимобиль және стационар жағдайында емдеу аденозинді (АҮФ) к/т енгізуден басталады, 10 мг (1 мл 1% ерітіндіде) АҮФ к/т болюсті 5-10 с аралығында енгізеді, нәтиже болмағанда 2-3 мин кейін тағы да 20 мг (2 мл 1% ерітіндіде) енгізіледі. Ұстаманы 90-100% науқастарда жояды. АҮФ енгізгеннен кейін 20-40 с аралығында қарынша үстілік ұстамалы тахикардия тежеледі. Аденозиннен нәтиже болмағанда жүрекше-қарыншалық өткізгіштікті тежейтін кальций антогонисті верапамил (изоптин) қолданылады, ұзағырақ әсер етеді (30 мин). Препаратты к/т болюсті 2,55 мг 24 мин аралығында енгізеді (коллапс немесе айқын брадикардияны болдырмау үшін). Тахикардия сақталғанда және гипотония болмағанда 15-30 минуттан кейін 5-10 мг препаратты қайталап енгізу керек.

Қарынша үстілік ұстамалы тахикардияның алдын-алу жиі немесе ауыр субъективті сезімдермен, стенокардиямен, гипотониямен, қанайналым декомпенсациясымен болатын науқастарға көрсетілген. Осы мақсатта жиі бета-адреноблокаторы, верапамил тағайындалады [16,26].

Жедел электроимпульсті терапия гемодинамикалық маңызды тахикардияларда көрсетілген. Егер тахикардия гемодинамикалық бұзылыстар тудырмаса және қарынша үстілік болса, оның емі QRS кешені тар тахикардиядағыдай болады. Гемодинамикалық бұзылысы жоқ QRS кешені кең тахикардияны тежеуде прокаинамид және/немесе соталолды парентеральды қолдануға болады. Сонымен бірге, сол жақ қарыншаның қанды айдау қабілетінің төмендеуі немесе қан айналым жеткіліксіздігінің белгілері бар науқастарда амиодаронды пайдлануға болады. Кейбір жағдайларда альтернативті терапия қажет болады, мысалы, дигиталисті интоксикация кезінде қарыншалардың қозуы мен қарыншалық тахикардия болғанда. QRS кешені кең ырғақты емес тахикардияны тежеуде электроимпульсті терапия ұсынылады. Егер науқаста гемодинамикалық бұзылыстар болмаса, ибутилид немесе флекаинидті көк тамырға енгізу арқылы фармакологиялық кардиоверсия жасауға болады.

Этиологиясы белгісіз QRS кешені кең тахикардияны сәтті тежегеннен кейін науқас аритмологқа қаралуы кекрек. QRS кешені тар тахикардияда гемодинамикалық бұзылысы жоқ, сол жақ қарыншаның қызметі сақталған және синусты ырғақ кезінде ЭКГ қалыпты болса арнайы терапия қажет емес. Дәрігер – маманның кеңесі дәрілік терапияға резистентті немесе оны нашар көтеретін, антиаритмиялық препараттарды үнемі қабылдағысы келмейтін науқастарға қажет. Ем қажет болған жағдайда таңдау керек: катетерлі абляция немесе дәрілік терапия. WPW синдромымен науқастарда өлім қаупі болғандықтан әрі қарай тексеру жүргізілу керек [22].

QRS кешені тар тахикардия

QRS кешені тар тахикардияны тежеуді АВ өткізгіштікке әсері ететін вагусты сынамалардан (Вальсальва сынамасы, каротидті синус массажы, бетті суық сумен жуу және т.б.) бастау керек. Оң әсер болмаған жағдайда гемодинамикасы қалыпты науқастарға көктамырға аритмияға қарсы препараттар енгізуді бастайды. Таңдау препараттары аденозин (АҮФ) немесе гидропиридинді емес қатарының кальций каналдарының антогонистері болып табылады. Кальций каналдарының блокаторлары мен В-адреноблокаторларымен салыстырғанда аденозиннің басымдылығы, оның жылдам әсері мен жартылай шығару кезеңінің қысқалығында. Сондықтан ауыр бронх демікпесі жоқ науқастардан басқаларда аденозинді көк тамырға енгізу аса нәтижелі. Ұзақ әсерлі кальций каналдарының блокаторлары немесе b-адреноблокаторларды ұстамалы емес қарыншалық тахикардияның негізі болатын жиі жүрекшелік немесе қарыншалық экстрасистолаларда қолданылады. Аденозин немесе электроимпульсті терапия (кардиоверсия) гемодинамикалық маңызы бар ұстамалы емес қарыншалық тахикардияда таңдау әдісі болып табылады. Аденозин әдетте уақытша, бірақ қарыншалардың қозу алды синдромымен науқастарда өмірге қауіпті болатын жүрекшелер фибрилляциясын 1-15% жағдайда тудыруы мүмкін. Кальций каналдарының блокаторлары мен b-адреноблокаторларды бір мезгілде көк тамырға енгізу кезінде өте абай болу керек, себебі гипотензия және/немесе брадикардия даму қаупі бар. Вагусты сынамалар жасу мен препараттарды енгізу барысында ЭК тіркеу қажет, себебі аритмия тежелмесе де оларға реакция диагностикада маңызды. QRS кешеніне кейін орналасқан Р тісшесімен тахикардияның тежелуі АВРТ немесе АВУРТ диагнозын болжайды. Жүрекшелі тахикардияның жиі аденозинге сезімталдығы төмен. АВ блокадамен тахикардияның трансформациясы ПТ немесе жүрекшелердің дірілін көрсетеді, АВРТ шетейді және АВУРТ болуы да алмағайып [10].