Даниярова анара бахиткеревна

ӘОЖ 616.931-084:614.44/.48(574) Қолжазба құқығында

14.00.30 – эпидемиология

Медицина ғылымдарының кандидаты

ғылыми дәрежесін алу үшін дайындалған диссертация

Қазақстан Республикасы

Алматы, 2010
Жұмыс С.Ж.Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина Университетінде орындаған.

Ғылыми жетекші: медицина ғылымдарының докторы

профессор Әміреев С.

Ресми оппоненттері: медицина ғылымдарының докторы

профессор Сапарбеков М.К.

медицина ғылымдарының кандидаты

Алиаскарова С.О.

Жетекші ұйым: Х.Жұматов атындағы Гигиена және

Эпидемилогия ғылыми Орталығы

Қорғау «22» қазанда 14.00-де С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина Университетінде Д 09.01.01. диссертациялық кеңесінің отырысында өтеді. Мекен жайы: 050012, Алматы қаласы, Төле би көшесі, 94.

Диссертациямен С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина Университетінің кітапханасында танысуға болады. Мекен жайы: 050012, Алматы қаласы, Бөгенбай батыр көшесі, 153.

Автореферат 2010 жылдың « » қыркүйегінде таратылды.

Диссертациялық кеңестің

ғылыми хатшысы, медицина

ғылымдарының докторы, профессор Дүйсенова А.Қ.

ДДҰ Комитетінің 48-сессиясы «Денсаулық XXI ғасырда» бағдарламасында Еуропа елдерінде дифтериямен сырқаттылық көрсеткішін 0,2% дейін төмендетіп, 2015 жылға қарай толық элиминациялауды көздейді. Бұл мақсат вакционопрофилактика ісін тек жақсы ұйымдастырғанда ғана орындалуы мүмкін. Дифтериялық анатоксинмен егу аурудан сақтандырғанмен оның қоздырғышын халық арасында айналымнан шығара алмайтыны мәлім. Сондықтан, халықты сапалы және кең көлемді иммунизациямен қамту - аурудың клиникалық айқын түрімен науқастану санының жоққа жақын болғанымен, эпидемиялық процестің жасырын түрі - белгілері көмескі науқастар мен бактерия тасымалдаушылар - эпидемиологтардың назарын аударуда.

Әлемнің көптеген елдерінде 1958 жылдан жүргізіле бастаған, біраз жылдардан кейін үйреншікті шараға айналған вакцинамен иммунизациялау науқандары дифтериямен сырқаттанушылықты, осы жұқпадан болатын өлім-жітімділікті орасан зор мөлшерде азайтуға қол жеткізді. Бірақ Еуропа елдерінің кейбірлерінде, негізінде ТМД республикаларында эпидемиялық өршуге дейін көтерілген дифтерия оқиғалары жалғасуда.

90-жылдары тіркелген дифтерия оқиғаларының эпидемиялық бұрқ етпелерінің негізгі себебі – Кеңес Одағының ыдырауы, экономикалық дағдарыс, халықтың күнделікті өмір-тіршілігінің және әлеуметтік-демографиялық хал-күйінің төмендеуі аясында халықты жоспарлы вакцинациялаудың жеткіліксіздігі болды.

Дифтериямен сырқаттанушылықтың күрт төмендеуі келешекте оны элиминациялау жағдайында эпидемияға қарсы және алдын-алу шараларын жетілдіре түсуге ғылым мен медициналық тәжірибенің өзекті мәселесі ретінде қарастырылуы қажет. Осы орайда байқалатын дифтерияның халықаралық талаптарға сай келетін оқиғаларының стандартты анықтамаларын жасап тәжірибеге енгізу мәселелері де көтерілуі тиіс. Аталған мәселелер диссертациялық жұмыстың басты бағыттары ретінде қарастырылған.
Жұмыстың негізгі мақсаты

Қазақстан Республикасында дифтерия сырқаттанушылығының күрт төмендеуі кезінде эпидемиологиялық қадағалауды жетілдірудің жаңа ғылыми-әдістемелік амалын құрастыру.

1. 
   ҚР-да дифтериямен сырқаттанушылық және бактерия тасымал-даушылықтың вакцинацаяға дейінгі (1950-1970жж.) және вакцинациялау тағайындалғаннан бергі (1971-2009жж.) кезеңдерінің көпжылдық динамикасына ретроспективті талдау жүргізу.
   
2. 
   Дифтериямен науқастанғандарға және бактерия тасымалдаушыларға диагноз қою үшін бактериологиялық және иммунологиялық (АБЛ) әдістерін қолданып, олардың тиімділігіне салыстырмалы баға беру.
   
3. 
   2000-2009 жылдар аралығында ұйымдасқан және ұйымдаспаған тұрғындардың дифтерияға қарсы ұжымдық иммунитет деңгейін зерттеп, алынған нәтижелері бойынша Қазақстан Республикасында қосымша Ұлттық Иммундау Күндерін (ҰИК) жүргізуді негіздеу.
   
4. 
   Дифтериямен сырқаттанушылық және бактерия тасымалдаушылық оқиғаларының стандартты анықтамасын жасау, эпидемиологиялық қадағалау жүйесін және кешенді эпидемиологиялық шаралардың алгоритмдерін құрастыру.
   

1. 
   Қазақстан Республикасында дифтериямен сырқаттанушылықтың көпжылдық көрінісі вакцинациялауға дейінгі кезеңде (1950-1970жж) өте жоғары деңгейде болуымен (36,1 – 115,0%₀₀₀), күнтізбелік вакцинация тағайындалғаннан бергі кезеңде (1971-1990жж) – күрт төмендеумен (0,5%₀₀₀), ал 1994-1997 жылдары байқалған иммундық алдын алудағы кемшіліктерге байланысты сырқаттанушылық (6,68%₀₀₀) пен бактериятасымалдаушылықтың (6,84%₀₀₀) өсуімен сипатталды.
   
2. 
   1994-1997 жылдар арасында дифтериямен сырқаттанушылықтың өсуі ұжымдық иммунитеттің төмендеуімен (74,5%) және бактерия тасымалдаушылықтың жалпы халық арасында (1131 оқиға -6,84), соның ішінде 14 жасқа дейінгі балалар арасында (685 оқиға -12,3%₀₀₀) күрт жоғарылауымен сипатталды; аталған жағдайды ескере отырып 1995-1996 жылдары Ұлттық Иммундау Күндері (ҰИК) өткізілді. ҰИЕ атқарылғаннан кейін 2009-2010 жылдары сырқаттанушылық мүлдем тіркелмеді, ал бактерия тасымалдаушылық жалпы халық арасында жоқтың қасында (0,01%₀₀₀), 14 жасқа дейінгі балалар арасында мүлдем болмағаны анықталды. Бірақ, осы кезеңде ұжымдық иммунитет деңгейінің әлі де болса төмен болуы байқалды.
   
3. 
   Алғаш рет дифтериямен науқастанғандар мен бактерия тасымалдаушылар оқиғаларының стандартты анықтамаларын жасау арқылы, эпидемиологиялық қадағалау жүйесінің сезімталдығы нақтыланды және эпидемияға қарсы кешенді іс-шаралар алгоритмдері жасалынып, күнделікті тәжірибеге қолдану мәселесі іске асырылды. Аталған ғылыми-тәжірибелік жұмыстың нәтижелерін дифтериямен сырқаттанушылықтың күрт төмендеу кезінде осы жұқпаны элиминациялаудың алғы шарттары ретінде қарастыруға болады.
   

1. 
   Дифтериямен сырқаттанушылық пен бактерия тасымалдаушылықтың Қазақстан Республикасы бойынша көпжылдық көрсеткіштері талданып, олардың әртүрлі кезеңдердегі, халық топтарындағы көрсеткіштерінің әрқилылық себептерінің сипатталуы.
   
2. 
   Дифтерия инфекциясы бойынша өткен ғасырдың 90-шы жылдарында тіркелген бұрқетпелерінің алғы шарттары ретінде ұжымдық антитоксикалық иммунитеттің күрт төмендеуі (74,5% дейін) және бактерия тасымалдаушылық көрсеткішінің жоғарылауы, әсіресе 14 жасқа дейінгі балалар арасында (12,3%₀₀₀) жиі болғандығының дәлелденуі; аталған қолайсыз жағдайлардың әсерін азайту мақсатында атқарылған Ұлттық Иммундау Күндерінің оң нәтижесі сырқаттанушылықтың 2009-2010жж. мүлдем тіркелмеуін, бактерия тасымалдаушылықтың жалпы халық арасында жоқтың қасында (0,01%₀₀₀), ал 14 жасқа дейінгі балалар арасында мүлдем болмауының қамтамасыз етілуі, бірақ осы кезеңде антитоксикалық иммунитет деңгейінің төмендігіне байланысты елімізде қосымша Ұлттық Иммундау Күндерін ұйымдастырып өткізудің ұсынылуы.
   
3. 
   Эпидемиологиялық қадағалау жүйесінің сезімталдығы мен тәнділігін жоғарлату мақсатында дифтерия оқиғаларының, бактерия тасымалдаушыны қоса, стандарттық анықтамаларының құрастырылып, тәжірибеге енгізілуі; дифтерия оқиғалары тіркелген жағдайда атқарылатын кешенді эпидемиологиялық іс-шаралардың алгоритмдерінің жасалуы. Аталған ғылыми дәрежелер осы инфекцияны элиминациялаудағы алдын алу әрекеттердің негізгі бағыты болып саналуы.
   

Диссертациялық жұмысқа байланысты бактериологиялық, серологиялық зерттеулерді жүргізу, қолданылған материалды жинау және өңдеу, алынған нәтижелерді сараптау, оларды талқылау және талдау, негізгі қағидалар мен қорытындыны тұжырымдауды автор жеке өзі орындады.

Бактериологиялық және иммунологиялық диагноз қою Республикалық санитарлық-эпидемиологиялық стансаның бактериологиялық зертханасында, Алматы қаласының сараптама зертханасында жүргізілді.

Диссертациялық жұмыстың тақырыбы өз қалауымен алынған, С.Ж.Асфендияров атындағы ҚазҰМУ Ғылыми Кеңесінің 2 мәжілісінде бекітіліп (желтоқсан айының 12 жұлдызында 2006 жылы №2 Хаттама) орындалды.

Дифтериямен сырқаттанушылық пен бактерия тасымалдаушылығына эпидемиологиялық қадағалауды жүргізу және жетілдіру бойынша келесі оқу-әдістемелік материалдар басылып, еліміздегі жоғары медициналық оқу орындарының оқу үрдісіне енгізілді:

• 
  «Жұқпалы ауруларды алдын алу».- Оқу-әдістемелік құрал.-Алматы, 2008.
  
• 
  «Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях».- Практическое руководство.- Разделы «Дифтерия» «Дифтерийное бактерионосительство» - Том 1., Алматы, 2007. 396-411б.
  
• 
  «Жұқпалы аурулардың стандартты анықтамалары және іс-шаралар алгоритмі». Практикалық нұсқаулық «Дифтерия» және «Дифтерия қоздырғышын тасымалдаушылық» бөлімдері. 1 том,. Алматы, 2009ж. 435-450б.
  

1. 
   Тұрғындар арасында дифтерияға қарсы ұжымдық иммунитет деңгейіне
   

2. 
   Дифтериямен науқастанғандар мен бактерия тасымалдаушылық оқиғаларының стандартты анықтамалары клиникалық-эпидемиологиялық диагноз қою, оны негіздеу үшін күнделікті тәжірибеде тиімді, эпидемиолог мамандарына эпидемиялық ошақта мониторинг жүргізу, эпидемиологиялық қадағалау үрдісінің сезімталдығы мен нақтылығын жоғарылату үшін қажет, эпидемияға қарсы және алдын алу іс-шаралар кешендерін тағайындап, олардың тиімділігін бағалауға көмектеседі.
   
3. 
   Дифтериямен сырқаттанушылық және бактерия тасымалдаушылық оқиғаларында жедел диагноз қоюдың маңыздылығын ескере отырып, бактериологиялық әдіске қарағанда, сезімталдығы жоғары иммунологиялық АБЛ әдісі ұсынылды. Бұл әрбір тәжірибелік дәрігерге дифтерия жұқпасына күдік пайда болғанда сезімталдығы жоғары бірден-бір жедел диагноз қою әдісі екені анықталды.
   

Диссертациялық жұмыс бойынша 18 ғылыми еңбек жарияланды, оның ішінде 5 мақала ҚР БҒМ білім және ғылым саласын бақылау Комитеті ұсынған басылымдарында, конференцияларда 10 тезис, 2 практикалық нұсқаулық, 1 оқу-әдістемелік құрал жарық көрді.

Диссертацияның материалдары енгізілген практикалық нұсқаулық пен оқу-әдістемелік құралдар: «Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях», практическое руководство, том 1, разделы «Дифтерия» «Дифтерийное бактерионосительство», Алматы, 2007ж., практикалық нұсқаулық «Жұқпалы аурулардың стандарттары анықтамалары және іс-шаралар алгоритмі» 1 том «Дифтерия» және «Дифтерия қоздырғышын тасымалдаушылық» бөлімдері, ,. Алматы, 2009ж., «Жұқпалы ауруларды иммунды алдын алу», Алматы, 2008ж., оқу-әдістемелік құрал. Аталған оқу-әдістемелік құрал мен практикалық нұсқаулықтар оқу үрдісінің материалдарына және практикалық сабақтарға енгізіліп, ҚазҰМУ-дың эпидемиология кафедрасының базасындағы дәрігерлердің білімін жетілдіру курсында, Алматы мемлекеттік дәрігерлердің білімін жетілдіру институтының эпидемиология кафедрасында және ҚР медициналық оқу орындарындағы студенттердің дәрістері мен тәжірибелік сабақтарына енгізілді(енгізу актілері бар).

Диссертацияның көлемі мен құрылымы

Диссертация компьютермен терілген 103 беттен тұрады: 27 кесте, 13 суретпен безендірілген. Ол- кіріспе, әдеби шолу, қолданылған материалдар мен зерттеу әдістері, өзіндік зерттеулер бөлімі, қорытынды, тұжырымдар, тәжірибелік ұсыныстар, қолданылған әдебиеттер тізімі және қосымшалардан тұрады. Библиографиялық тізімді 181 ғылыми әдебиет, оның ішінде 138 орыс тіліндегі және 40 басқа шетелдік ғылыми басылымдар құрайды.

Диссертациялық жұмысты орындау барысында қажетті материалдар жинауда зертханалық зерттеулердің нәтижелерін талдауда кеңес көрсеткен м.ғ.д., профессор Б.В.Каральникке, м.ғ.к., доцент Н.Т.Ермухановаға, м.ғ.к. А.М.Қуатбаеваға алғыс айтамыз.
ЖҰМЫСТЫҢ НЕГІЗГІ МАЗМҰНЫ

Зерттеу материалдарының көлемі және әдістері

Дифтериямен сырқаттанушылықтың эпидемиологиялық талдау барысында Республика бойынша дифтерия оқиғасы тіркелетін ресми статистикалық формалар (85-СЭС, 86, 1, 2 нысандар), дифтерия оқиғасы мен бактериятасымалдаушылық ошақтарынын эпидемиологиялық зерттеу карталары, ауру оқиғасының сырқатнамалары, дифтериямен ауырған балалардың даму картасы, балалар мен ересектердің картасы, егу карталары, балалар мен ересектердің егуді есептеу журналдары (63,64 нысандар) зерттелді (1-кесте).

Кесте- 1. Материалдар көлемі және әдістері

Зерттеу нысандары		Зерттеулер саны
ҚР дифтерия бойынша эпидемиологиялық мәліметтер талданды
1	Ауру тарихы бойынша дифтериямен сырқаттанушылықты талдау науқастар бактерия тасымалдаушылар	117 17
2	Эпидемиологиялық тексеру картасын пайдалану арқылы дифтерия ошақтарында эпидемиологиялық тексеруді талдау, соның ішінде: дифтерияға күдіктілер бактерия тасымалдаушылар	236 56
3	Этилогиялық диагноз қою үшін зерттелген адамдар: этиологиясы дәлелденген аурулар бактерия тасымалдаушылар этиологиясы нақтыланбаған науқастар	74 47 7 20
4	ҚР-да дифтерия сырқаттанушылығының жыл сайынғы ретроспективті талдауы (1950-2009)	51 есеп
Зертханалық зерттеулер
5	1. Серологиялық зерттеу әдісімен әртүрлі халық арасында дифтерияға қарсы ұжымдық иммунитет деңгейін қан сарысуын зерттеу нәтижелері: - ұйымдасқан контингент (студенттер) - әртүрлі жастағы ұйымдаспаған контингент	429 2544
6	2. Иммунологиялық зерттеу (АБЛ) әдісінің нәтижелері: дифтерия диагнозы анықталғандар бактерия тасымалдаушылар	74 47 7
5	3. Бактериологиялық зерттеу әдісінің нәтижелері: - диагнозы дәлелденгендер (дифтерияға күдіктілер) - диагнозы дәлелденбегендер	67 20 50

Бұл зерттеулер Республикалық СЭС-ның (қазіргі СЭЭжМҒПО) бактериологиялық зертханасында, Алматы облыстық және Алматы қалалық сараптама зертханасында жүргізілді. Науқастардан алынған материалдар Алматы қаласының ересектер және балалар жұқпалы аурулар ауруханаларынан, қалалық емханалардан, әскери госпитальдан алынды. Дифтерияға иммунологиялық зерттеулер Х. Жұматов атындағы ГжЭҒО-да иммунологиялық зертханасы меңгерушісі м.ғ.д., профессор Б.В.Каральниктің жетекшілігімен атқарылды. Дифтерияға қарсы иммунитет деңгейін серологиялық зерттеуді Республикалық СЭС-тің бактериологиялық зертханасында және Алматы қаласының сараптама зертханасында автордың өзі атқарды.
ӨЗІНДІК ЗЕРТТЕУ НӘТИЖЕЛЕРІ

Қазақстан Республикасында 1950-1970 жылдар аралығында тіркелген дифтерия сырқаттанушылығына ретроспективті эпидемиологиялық талдау

1950-1970 жылдар аралығындағы дифтерия сырқаттанушылығының эпидемиологиялық жағдайына талдау жүргізу үшін республика бойынша және облыстар кескініндегі статистикалық мәліметтерді жинап, талдау жүргізілді (1– сурет).

1– сурет. 1950-1970 жылдар аралығында Қазақстан Республикасында дифтериямен сырқаттанушылықтың 100 мың халық санына шаққандағы қарқынды көрсеткіші

1960 жылдан бастап дифтерияға жоспарлы егу жұмыстары екпінді жүргізіле басталғандықтан, сырқаттанушылықтың төмендеуі байқалып, 1961 жылы - 35%_000, ал 1962 жылы - 17,5%₀₀₀ болды. Сырқаттанушылық спорадикалық көрсеткішке 1969 жылы - 1,6%₀₀₀ жетті. Аталған жылдардағы дифтерия сырқаттанушылығының ерекшелігі – көрсеткіштің күрт төмендеуімен (1960 жылғы 76%₀₀₀-ден 1970 жылғы 0,9%₀₀₀-ге дейін) сипатталды. 1970 жылғы дифтериямен сырқаттанушулық көрсеткіші 1959 жылмен салыстырғанда 103,5 есеге азайды.

1971-1990 жылдар аралығындағы 19 жыл бойы дифтерия сырқаттанушылығының қолайлы жағдайы 1990 жылдан бастап өзгерді (2-сурет).

2-сурет. 1990-2009 жылдар арасында Қазақстан Республикасында дифтериямен сырқаттанушылықтың 100мың халық санына шаққандағы көрсеткіші

Қазақстанда 1994 жылы дифтериямен сырқаттанушылық көрсеткіші едәуір қарқынмен жоғарылап, аурулар саны - 489 (2,92%₀₀₀ ) жетті, 1995 жылы бұл көрсеткіш - 1105 науқас (6,68%₀₀₀) болды, соның ішінде 66 өлім-жітім оқиғасы тіркелді. 1996 жылы 455 науқас (31 өлім-жітім), 1997 жылы – 162 науқас (13 өлім-жітім), 1998 жылы – 74 науқас (7 өлім-жітім) тіркелді, яғни, 1995 жылы Қазақстанда байқалған дифтериямен сырқаттанушылық, алдыңғы жылдармен салыстырғанда, 24 есеге өскенін көруге болады. Осы жылдары науқастардың жас аралық құрамы өзгерді: егер 1950-1960 жылдары дифтериямен сырқаттанушылық балалар арасында көптеп тіркелген болса, 1990 жылдары көтерілген сырқаттанушылықта ересек адамдардың саны, балаларға қарағанда, басым болғаны байқалды.

1994-1997 жылдары дифтериямен сырқаттанушылық тіркелген 14 жасқа дейінгі балалар мен 14 жастан жоғары контингенттің айырмашылығы 2,1 болды (3-сурет). Зерттеу барысында осы жылдары ауырған адамдардың арасында дифтерияға қарсы қорғаныс көрсеткіші төмен болғандардың саны көбірек тіркелгені анықталды.

1995-1996 жылдары Ұлттық Иммундау Күндерін жүргізгеннен кейін және егу күнтізбесі бойынша дифтерияға қарсы жоспарлы иммундау жұмыстарын қатаң қадағалағаннан соң тұрғындардың иммундалу пайызында оң динамика байқалды және де балалардың иммундалу көрсеткіші 1995 жылдан бастап жоғарылады. 4-суретте кескінделгендей, 2000 жылы балаларды жоспарлы егумен қамтамасыз етулуі 91,6%-ға жетті.

1996 жылы Қазақстан Республикасы Үкіметтің қаржыландырылуымен дифтерияға қарсы Ұлттық Иммундау Күндері ұйымдастырылды, 10 млн тұрғындар дифтерия жұқпасына қарсы егумен қамтамасыз етілді. Бұл шара сырқаттанушылық көрсеткішінің республика бойынша едәуір төмендеуіне, яғни, дифтериямен сырқаттанушылық бойынша эпидемиологиялық жағдайды тұрақтындыруға қол жеткізді.

4-сурет. 1990-2000 жылдар аралығында ҚР- егу күнтізбесі бойынша балалардың жоспарлы вакцинациялану көрсеткіші.
Дифтерияға жедел диагноз қоюда АБЛ-ді қолдану

1996-1999 жылдар арасында №1 Қалалық жұқпалы аурулар ауруханасы мен Қалалық балалар жұқпалы ауруханасында дифтерияға күдікті науқастардан диагнозды дәлелдеуге бактериологиялық әдіспен қатар дифтерияға жедел диагоноз қою әдісі - антиген байланыстырушы лимфоциттерді анықтау әдісі (АБЛ) қолданылды. Осы уақыт аралығында дифтерияға күдікті барлығы 67 науқас зерттелді. Оларға жұқпалы ауруханаға түскенде «Дифтерия», «Дифтерияға күдікті жағдай», «Дифтерияға күдікті жағдай? немесе Баспа?» деген диагноздар қойылған.

Дифтерияға күдікті 67 (100%) науқастардың 29 (43,2%)- да бактериологиялық әдіспен дифтерия қоздырғыштары анықталған, 47(70,1%) (Р <0,01) науқастың қанынан дифтериялық спецификалы АБЛ анықталған. Қорытынды «Дифтерия» диагнозы АБЛ анықталған 47 (70,1%) науқасқа қойылды, яғни диагнозы бактериологиялық дәлелденген 29(43,2%) науқаспен қатар, тек АБЛ анықталған 18 (38,2%) науқасқа «Дифтерия» диагнозы қойылды. Осы 18 науқастан алынған мұрын-жұтқыншақ жағындысынан дифтерия қоздырғышы бактериологиялық әдіспен бөлініп алынды, сонымен қатар АБЛ-реакциясына зерттелген қан сары суының нәтижесі оң болғаны анықталды, науқастың дифтерияға тән клиникалық белгілері қорытынды диагноз қоюда негізгі диагнозды дәлелдеуші факторлар ретінде ескерілді (3 –кесте).
3 -кесте. Дифтерияға күдікті науқастардың зертханалық дәлелденуі

Дифтерияға күдікті жағдайлар	Зертханалық әдістер						Дифтерия диагнозы дәлелденген жағдайлар
	Бактериологиялық әдіс			АБЛ
67(100%)	абс	%	±m	абс	%	±m	абс	%	±m
	29	43,2	±8	47	70,1	±10,2	47	70,1	±10,2