Диагностические и лечебные алгоритмы при аспергиллезе у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких 14. 01. 25 пульмонология

На правах рукописи

Диагностические и лечебные алгоритмы

«Научно-исследовательский институт пульмонологии»

Федерального медико-биологического агентства России
Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор Белевский Андрей Станиславович

ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

доктор медицинских наук, профессор Бурова София Алексеевна

Московский научный центр глубоких микозов
Ведущая организация:

Государственное учреждение Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук

Защита состоится «______ »________________________ 2010 г. в ______часов

на заседании диссертационного совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)

доктор медицинских наук Анаев Эльдар Хусеевич

1. 
   Общая характеристика работы
   

Грибковые поражения органов дыхания относятся к разряду оппортунистической инфекции и характеризуются достаточно сложными диагностическими и лечебными мероприятиями, которые в настоящее время применяются в клинической практике (Климко Н.Н., Васильева Н.В., 2007). Распространенность аспергиллеза при болезнях органов дыхания составляет 0,6-24,4% (Stergiopoulou T. et al., 2007). Основной клинический опыт, который накапливался в последние годы, был связан с инвазивными формами аспергиллеза при гемабластозах и при нарушениях иммунного статуса, связанных с проводимой иммуносупрессивной терапией (Greenberger R.A., Petterson R., 1986). Особую группу составляет больные, у которых аспергиллез развивается на фоне нейтропении. Уровень диагностики и лечения аспергиллеза все еще остается на достаточно низком уровне, поэтому уточнение диагностического алгоритма и разработка современных подходов к лечению остаются актуальными. Возникновение аспергиллеза у больных страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания входящих в группу риска является предельно актуальным и обсуждается в последние годы наиболее часто (Shahid M. et al., 2001). Описано развитие аспергиллеза легких у больных, страдающих муковисцидозом, туберкулезом, профессиональными заболеваниями, в меньшей степени при бронхиальной астме (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Одной из причин развития аспергиллеза при БА и ХОБЛ является назначение системных и ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), особенно те больные, которые получают ИГКС в дозах более 1000 мкг в сутки (Camuset J. et al., 2007). Одной из проблем современной респираторной медицины состоит в том, что отсутствует классификация хронического аспергиллеза, которая удовлетворяла бы исследователей и клиницистов. Основным методом, позволяющим диагностировать грибковое поражение органов дыхания, является исследование мокроты, а также бронхоальвеолярного лаважа и последующее проведение культуральных исследований. Однако, данные о ценности методов диагностики противоречивы.

Изучить клинико-иммунологические особенности аспергиллеза легких в пульмонологическом стационаре, усовершенствовать диагностические и лечебные алгоритмы при этом микозе у больных страдающих БА и ХОБЛ.

1. 
   Провести клинико-иммунологическое исследование бронхолегочного аспергиллеза (БЛА) и установить его частоту в группе больных БА и ХОБЛ в условиях пульмонологического стационара за период с 1996 по 2003гг.
   
2. 
   Провести сравнительную оценку маркеров БЛА и цитологическое исследование бронхиальных смывов (БС) у больных ХОБЛ и БА.
   
3. 
   Разработать клинико-лабораторные критерии диагноза и усовершенствовать алгоритм лечения БЛА у больных ХОБЛ и БА.
   
4. 
   Оценить эффективность предложенных алгоритмов лечения БЛА у пациентов с ХОБЛ и БА.
   

Впервые:

- выявлено, что при аспергиллезе бронхов у больных ХОБЛ и БА, наблюдается увеличение концентрации IgG к Aspergillus fumigatus (A.f.), имеет место умеренно выраженная бронхиальная обструкция, наличие мокроты с серо-коричневыми комочками, умеренной степени воспаления в БС в присутствии мицелия гриба, доля эозинофилов в крови и БС обычно не превышает 5,3%;

- установлено, что уровень специфических IgG к A.f. у больных БА, которых лечили ИГКС или системными кортикостероидами (СГКС), не имеет достоверных различий, но достоверно выше, чем у больных ХОБЛ и у доноров. Эти изменения обусловлены более выраженной колонизацией грибов рода Aspergillus;

- высокий уровень общего IgE и специфических IgG A.f., выраженная эозинофилия крови и «летучие» легочные инфильтраты являются отражением обострения АБЛА;

- проведение оптимизированной терапии итраконазолом является эффективным при неинвазивном БЛА и приводит к достоверному снижению воспаления в бронхиальном дереве, снижению IgG A.f., общего IgE, отсутствию роста мицелия к 6 неделе терапии.
Практическая значимость

1. 
   Установлена значимость аспергиллезной инфекции у больных БА и ХОБЛ, выработаны критерии диагноза БЛА в этих группах пульмонологических больных, обоснованы дифференцированные подходы к их лечению;
   
2. 
   Установлено, что значение показателя уровня IgG A.f. более 15 ед. в сочетании с умеренной степенью воспаления, при наличии мицелия гриба в БС, является одним из важнейших критериев входящих в диагностический алгоритм ведения БЛА у больных ХОБЛ и БА;
   
3. 
   Для установления диагноза обострения АБЛА необходимо провести определение уровня общего IgE, IgE к A.f. и IgG к A.f; эозинофилов в крови и БC. Диагноз становится высоко вероятным при обнаружении на компьютерных томограммах «летучих» легочных инфильтратов и бронхоэктазов.
   

Результаты диссертации доложены и всесторонне обсуждены на 7-м, 8-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1997, 1998 гг.), научных сессиях ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва, 2006, 2007 гг.), на совместном заседании ученого совета ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ (Москва, декабрь, 2009 г.) .

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из которых 3 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописи. Состоит из введения, глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов; заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 19 рисунками и 22 таблицами. Библиографический указатель содержит 13 отечественных и 163 зарубежных источников.

Исследование проводилось на базе ГКБ №57 и ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России с 1996 по 2003 гг. и НИИ медицинской микологии имени П.Н. Кашкина СПбМАПО.

Всего за период с 1996 по 2003 гг. в НИИ пульмонологии проходили лечение 2481 пациентов с ХОБЛ и 2588 с БА. Из этого числа по критериям отбора было обследовано 336 пациентов (139 женщин, 197 мужчин). Средний возраст больных составил 47,2±9,0 лет (18-70 лет). 180 пациентов с ХОБЛ со средней длительностью заболевания 29,1±8,0 лет, активными курильщиками являются 95% (15,3±4,4 пачка/лет), на момент исследования все больные получали ИГКС. Все обследованные больные с ХОБЛ имели среднюю степень тяжести течения заболевания.

156 пациентов с БА, средняя длительность заболевания составила 19,5± 4,1 лет, активными курильщиками являются 10% (9,8±1,2 пачка/лет), на момент исследования все больные получали ИГКС. Группа больных БА включала как пациентов со средней степенью тяжести заболевания, постоянно применяющих ИГКС, так и лиц с тяжелым течением БА, когда больные постоянно получали СГКС. В качестве критериев диагнозов ХОБЛ и БА были использованы критерии GOLD (2003) и GINA (2002).

Критерии включения: возраст от 18 до 70 лет; клиническая картина бронхолегочного аспергиллеза: характер мокроты (цвет, консистенция, запах, примеси), течение заболевания (обострения и контроль над заболеванием), ответ на терапию (дозы и рефрактерность), социально-бытовой статус (место работы и жилье).

Критерии исключения: возраст моложе 18 лет; тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, злокачественные новообразования в анамнезе; отказ от участия в исследовании.

Проведено культуральное микологическое исследование смешанной мокроты и БС у 88 больных ХОБЛ (57 мужчин и 31 женщина) и 102 больных БА (43 мужчин и 59 женщин), совместно с НИИ медицинской микологии имени П.Н. Кашкина (СПбМАПО).

Всем 336 больным было проведено исследование на наличие в сыворотке крови специфических IgG к A.f. более 15 ед. Группой сравнения послужили 15 доноров (9 мужчин и 6 женщин, средний возраст 38,5±5,5 лет) без патологии органов дыхания. В качестве группы сравнения при исследовании БС были использованы цитологические показатели 8 добровольцев мужчин (средний возраст 22,5±3,5 года).

В результате иммунологического исследования показатель IgG к A.f. более 15 ед. был выявлен у 55 пациентов ХОБЛ и БА, которые были распределены на 4 группы (табл. 2).

Учитывались следующие показатели: возраст больных, пол, ИМТ, курение (число пачек-лет = число ежедневно выкуриваемых сигарет  годы курения/20), сбор анамнеза заболевания, жалоб больного, изучение объективного статуса пациента, электрокардиографии, исследование крови с лейкоцитограммой, частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхательных движений (ЧДД), кашель, изменения ногтевых фаланг, характер мокроты.

Применялись следующие критерии культурально-морфологические идентификации: характер роста культуры гриба на агаровых средах (культуральная диагностика), микроморфология гриба.

Уровень общего IgE, специфического IgE в сыворотке крови определяли радиоиммуносорбентным методом RAST, используя тест-системы PRIST® (Pharmacia Diagnostics AB, Sweden). Определение специфического IgG к A.f. проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) в лаборатории “ХЕМА”, результаты оценивались в условных единицах (ед.).

Галактоманнановый антиген А. fumigatus определяли методом латекс агглютинации, используя тест-систему PASTOREX®, Aspergillus Ag (Diagnostics Pasteur, Paris, France), а так же тест-систему PLATELIA® Aspergillus Ag (BIO-RAD Laboratories, France) методом одностадийного иммуноферментного анализа в соответствии с рекомендациями производителя.

Статистическая обработка.

Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики с использованием стандартного пакета программ Statistics for Windows. Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различие средних величин считали достоверным при уровне значимости p0,05. Корреляционный анализ проводили по методу Спирмана (Автандилов Г.Г., 1973).

При культуральном микологическом исследовании смешанной мокроты и БС, в мокроте больных с ХОБЛ преобладали дрожжеподобные грибы в 82,9% наблюдений, аспергиллы обнаружены у 28,2% пациентов. При БА дрожжеподобные грибы были выделены из мокроты у 62,7% больных, при этом преобладали C.albiсans (96,8%). Аспергиллы были обнаружены лишь в 8% наблюдений. При анализе БС у больных с ХОБЛ дрожжеподобные грибы обнаружены в 51,1%, а аспергиллы - в 28,8% наблюдений. При БА в БС дрожжеподобные грибы выделены в 52%, аспергиллы в 8%. Результаты, касающиеся частоты выявления аспергилл при ХОБЛ, несколько отличаются от данных других исследователей. Так, в исследовании Shahid M. et al. (2001) аспергиллы выделяли у 14,7%. Papys J. et al. (1959) обнаружили A. fumigatus в мокроте у 7% из 2080 больных с заболеваниями органов дыхания. Kahanpaa A. et al. (1999) выделяли A. fumigatus в 2,5% из 3729 образцов утренней мокроты у стационарных больных и в 2,1% из 436 БС. Такие различия могут быть связаны с тем, что в нашем исследовании были отобраны больные с ХОБЛ.

При сравнении полученных результатов можно сделать вывод, что грибы рода Candida в смешанной мокроте чаще выделяют у больных ХОБЛ, чем при БА, что может говорить о том, что у больных ХОБЛ имеет место бóльшая колонизация дрожжеподобными грибами ротоглотки, возможно, вследствие курения и более частого применения антибиотиков. Использование ИГКС при БА возможно не оказывает такого влияния на рост Candida.

По данным культурального исследования двух групп больных, можно говорить о преобладании в смешанной мокроте у больных ХОБЛ и БА трех родов условно-патогенных грибов: Candida, Penicillium и Aspergillus spp., первые два из которых являются обычными контаминантами. При исследовании БС у больных БА были выделены мицелиальные грибы рода Fusarium и в одном случае мукоровый гриб Absidia. Грибы Aspergillus в этой группе пациентов выделены не были.

Несмотря на то, что в обычной клинической практике культуральное исследование мокроты все еще остается основным методом диагностики аспергиллеза, его реальное диагностическое значение у больных ХОБЛ и БА представляется крайне низким.

1. 
   Результаты серологического исследования сыворотки крови больных с ХОБЛ и БА.
   

Рис. 1. Частота аспергиллезной инфекции у больных ХОБЛ и БА (n=336).

Таблица 1.

Разделение на группы по значению уровня IgG A.f.

Показатели Группы	ХОБЛ (n=16)	БА, средняя степень тяжести (n=16)	БА, тяжелое течение (n=16)	АБЛА (n=7)	Группа сравнения (доноры) (n=15)
IgE общий (ед/мл)	179,2±23,0**	488,5±51,9*	319,7±67,0*	909,9±95,5*	72,5±4,9
IgG A.f. (ед)	24,4±4,4**	266,5±2,6*	251,1±3,6*	23,5±5,5**	12,2±5,6
Посев мокроты (КОЕ/мл)	14,3±1,1	15,8±2,7	13,4±1,8	18,0±3,8	----
Эоз. крови (%)	4,0±0,6**	5,3±0,5*	3,3±0,6**	15,0±4,9*	1,1±0,5

Примечание: *p < 0,001 по сравнению с донорами, ** p < 0,005 по сравнению с донорами.
У всех 7 больных АБЛА имела место гиперчувствительность к Aspergillus spp., выявленная определением специфических IgE к A.f. Обострения заболевания у пациентов этой группы наблюдали 1-2 раза в месяц. Оно характеризовалось малопродуктивным кашлем с желтой клейкообразной мокротой в объеме не более 20-35 мл в сутки, одышкой при физической нагрузке и в покое. У 3 больных обнаружено повышение температуры тела в среднем до 37,5±0,5°С, ОФВ₁ в среднем составил 44,9±2,6% от должного. При рентгенологическом исследовании у всех семи больных в легких были обнаружены «летучие» инфильтраты до 3,5 см в диаметре. У 10% пациентов были выявлены признаки пневмосклероза, в 20% наблюдений имела место повышенная воздушность легочной ткани.

Как видно из табл. 1, наиболее высокий уровень общего IgE наблюдали у больных с АБЛА. Кроме того, установлено достоверное различие в уровнях общего IgE у больных с АБЛА по сравнению с двумя группами БА, по сравнению с донорами и больными ХОБЛ.

Показатели IgG к A.f. в двух группах больных БА, получавших ИГКС, не отличались между собой, но были на порядок выше, чем при ХОБЛ, АБЛА и у доноров, что может свидетельствовать о более длительной персистенции Aspergillus spp. в бронхиальном дереве. При этом эозинофилия крови у больных АБЛА была достоверно выше, чем в других группах пациентов. Показатели культурального микологического исследования мокроты ни в одной из исследованных групп достоверно не различались. Таким образом, при идентичных культуральных показателях, уровень преципитирующих антител в группе больных БА среднетяжелого и тяжелого течения был достоверно выше, чем у больных ХОБЛ и доноров.
3.2. Результаты обследования больных ХОБЛ среднетяжелого течения.

Общая характеристика группы представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Характеристика групп пациентов.

Группы Параметры	ХОБЛ (n=16)	БА, ср. тяж. (n=16)	БА, тяж (n=16)	АБЛА (n=7)
Возраст, лет	52,8 ± 3,7	47,0 ± 3,5	52,2 ± 4,5	38,5 ± 3,4
Пол (м/ж) ИМТ, кг/м2	9/7 30,7 ± 2,1	8/8 27,1 ± 2,3	11/5 26,5 ± 2,2	4/3 27,2 ± 2,1
Табакокурение, пачка/лет	29,1 ± 3,1	14,1 ± 1,0	15±1,3	12,1 ± 2,1
Длительность болезни	29,5 ± 7,1	16,3 ± 4,3	18,1 ± 3,6	5,1 ± 1,2
ИГКС (мкг/сут)	850,5 ± 14,3	830,2 ± 24,1	1250,3 ± 32,1	1450,3 ± 9,1
СГКС (мг/сут)	-	-	8,8 ± 3,2	8,1 ± 2,6
ОФВ1, % должн.	63,7 ± 2,55	64,6 ± 8,65	41,2 ± 4,8	44,9 ± 2,6
ФЖЕЛ, % должн.	95,5 ± 12,32	90,2 ± 9,05	79,0 ± 15,5	87,9 ± 11,7
ОФВ1/ФЖЕЛ, %	61,0 ± 3,36	70,0 ± 2,44	62,6 ± 4,6	61,6 ± 2,6

Примечание: выделены значения достоверных отличий от других групп

(p < 0,05).
Жалобы больных на приступообразный ежедневный кашель с достаточной продукцией мокроты и одышку при физической нагрузке. При осмотре у 40% пациентов наблюдали так называемые «часовые стекла» ногтевых фаланг пальцев, пальцы кистей рук в виде «барабанных палочек», имел место цианоз губ и акроцианоз. 30% пациентов повышенного питания, грудная клетка у 35% бочкообразной формы. Одышки по шкале MRC в среднем составила 2,30,3. При перкуссии у всех пациентов коробочный звук, нижние границы легких на уровне 7-8 ребер. Аускультативно дыхание ослаблено везикулярное, определялись сухие преимущественно свистящие хрипы, усиливавшиеся при форсированном выдохе. Больные за сутки в среднем выделяли 70,16,9 мл вязкой мокроты сероватого цвета с коричневыми комочками.

При рентгенографии и при КТВР легких у 14% больных ХОБЛ имели место признаки центролобулярной эмфиземы преимущественно верхних долей легких, диффузный пневмосклероз был выявлен в 75% наблюдений.

Доля эозинофилов в крови пациентов этой группы в среднем составила 4,00,6% и достоверно отличалась от группы доноров (1,10,5 при р0,01). Цитограмма БС в сравнении с донорами представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Таким образом, у больных ХОБЛ в бронхиальном дереве при наличии грибов имеет место умеренная степень воспаления и достоверное увеличение концентрации IgG к A.f. в сыворотке крови, что можно расценивать как внутрибронхиальную аспергиллезную инфекцию. По нашему мнению повышение титров антител к A.f. у больных ХОБЛ может свидетельствовать о колонизации дыхательных путей грибами рода Aspergillus. Это может означать, что определение специфического IgG к A.f. может быть использовано в качестве серологической диагностики значимой аспергиллезной инфекции у больных ХОБЛ среднетяжелого течения.

Группу составили 16 больных с БА среднетяжелого течения, которые получали лечение ИГКС в средней суточной дозе 800 мкг будесонида. Все пациенты были вне обострения основного заболевания. Общая характеристика группы представлена в табл. 2. Больные предъявляли жалобы на кашель, у 25% усиливающийся в ночное время, затрудненное дыхание, у 20% больных имела место эпизодическая одышка. Большинство жалоб носило ежедневный характер. Число обострений в виде приступов удушья составило в среднем 2,40,6 в месяц. Одышка возникала в покое и при физической нагрузке, кашель - малопродуктивный. Средний объем мокроты в сутки составил 25,54,6 мл, при это она была умеренной вязкости, прозрачная с примесью серо-коричневых прожилок. При аускультации у всех больных выслушивали свистящие хрипы, дыхание везикулярное, перкуторно коробочный звук. При рентгенографии и при КТВР легких у 25% были обнаружены признаки увеличения прозрачности легких, у 37,5% - признаки умеренно выраженного пневмосклероза. Средняя доля эозинофилов в крови была достоверно выше по сравнению с донорами (1,10,5%) и составила 5,30,5%.

Цитограмма БС в сравнении с группой доноров представлена в таблице 3. Как видно из табл. 3, цитоз и жизнеспособность клеток БС у больных БА по сравнению с донорами был достоверно ниже в 3,1 раза и 2,2 раза, соответственно. Одновременно наблюдали достоверное в 1,4 раза снижение доли альвеолярных макрофагов в основном за счет достоверного в 2,6 раза увеличения ПЯЛ, что свидетельствует об умеренной степени воспаления, не характерного для БА. Доля лимфоцитов и эозинофилов в группе больных достоверно увеличивается в 3,2 и 4,5 раза по сравнению с группой доноров, соответственно, что является характерным для среднетяжелой БА. При цитологическом исследовании мокроты и БС был обнаружен мицелий и споры грибов, при балльной оценке этот показатель составил 1,80,4 балла и достоверно не отличался от показателя при ХОБЛ (1,60,3 балла). Как видно из табл. 1, обнаружено значительное достоверное увеличение концентрации общего IgE в 6,7 раз, и такое же достоверное, в 21,8 раз увеличение IgG к A.f. в сыворотке крови у больных БА, которых лечили ИГКС, что значительно выше, чем у больных с ХОБЛ и свидетельствует о более выраженной внутрибронхиальной аспергиллезной инфекции. Такое увеличение, по-видимому, связано с воздействием ИГКС, способствующих снижению местного иммунитета и развитию колонизации аспергиллами слизистой оболочки дыхательных путей. При подсчете колоний грибов у больных БА следует констатировать, что этот показатель практически неотличим от показателей при ХОБЛ. Это лишний раз свидетельствует о меньшей чувствительности культурального метода по сравнению со специфическими иммунологическими тестами по определению IgG к A.f. и еще раз доказывает вспомогательность культурального метода диагностики.

Таким образом, выраженность внутрибронхиальной аспергиллезной инфекции у больных БА, которых лечили ИГКС больше, чем у больных с ХОБЛ, что не в последнюю очередь может быть связано с побочным действием терапии ГКС.

Основные характеристики этой группы представлены в таблице 2. При поступлении больные предъявляли жалобы на постоянный кашель, затрудненное дыхание. У 14 из 16 пациентов отмечалось затрудненное дыхание в ночное время, вплоть до удушья и в покое сопровождавшаяся кашлем с умеренным количеством мокроты. Объем мокроты в среднем по группе составлял 40,14,9 мл в сутки. Мокрота была вязкая, серовато-коричневого цвета с примесью коричневатых комочков. Все жалобы носили постоянный ежедневный характер. Обострения заболевания в среднем составили 4,90,7 раз в месяц и носили затяжной характер. У всех больных имели место дистанционные сухие хрипы, число дыхательных движений в среднем по группе составило 22,51,2 в минуту. При перкуссии определяли легочный звук с коробочным оттенком, граница легких была опущена на 1-2 ребра (на уровне 7-8 ребер). При аускультации: ослабленное дыхание во всех отделах, сухие свистящие и влажные хрипы. При КТВР у 12 из 16 больных выявлены признаки увеличения прозрачности легких, что свидетельствует о гипервоздушности, у 60% пациентов наблюдали признаки выраженного пневмосклероза. Признаков эмфиземы легких ни у одного больного рентгенологически выявлено не было.

Средняя доля эозинофилов и лимфоцитов в крови у больных тяжелой БА, получавших CГКС, была достоверно выше по сравнению с донорами и составила 9,30,6% и 1,10,5% соответственно (р0,01). В то же время этот показатель был достоверно ниже, чем у больных БА, получавших ингаляционные КС (5,30,5%; р0,01), но не отличался от соответствующего показателя у больных ХОБЛ (4,00,6; р0,05).

Цитограмма БС больных БА тяжелого течения представлена в табл. 3. Как видно из таблицы 3, цитоз у больных с БА тяжелого течения, имеющих высокие уровни IgG к A.f., достоверно не отличался от двух других групп. В тоже время жизнеспособность клеток при БА тяжелого течения была достоверно выше, чем у больных БА среднетяжелого течения и недостоверно чуть меньше, чем у доноров. Различия по содержанию АМ в БС в группах БА были недостоверны, хотя доля АМ при БА тяжелого течения по сравнению с донорами имела тенденцию к снижению. Показатели концентрации IgE к A.f. и IgG к A.f., а также среднее число колоний грибов рода Aspergillus при микологическом исследовании мокроты в группах БА и у доноров представлены в таблице 2.

Анализируя таблицу 2, следует отметить, что по концентрации специфических IgG к A.f. и по числу колоний аспергиллов группы пациентов с разной степенью тяжести течения БА между собой достоверно не различались, хотя эти показатели в группе больных с тяжелой БА, получавших СКС, были достоверно выше, чем в группе доноров. В то же время, концентрация общего IgE у больных тяжелой БА была достоверно в 1,5 раза ниже, чем у больных со среднетяжелым течением БА и достоверно выше, чем у доноров. Такие изменения в концентрации иммуноглобулинов свидетельствуют о значительной выраженности внутрибронхиальной аспергиллезной инфекции в группах больных с разной степенью тяжести БА, но не зависят от того, используются ли ИГКС или СГКС. Кроме того, следует констатировать, что нет корреляционной зависимости между числом колоний аспергиллов при культуральном исследовании мокроты и концентрацией специфических IgG к A.f., что подтверждает вспомогательность первого метода.

Доля ПЯЛ при БА тяжелого течения была в 1,7 раза ниже, чем при БА среднетяжелого течения, что носит достоверный характер, хотя в обеих группах степень выраженности воспаления умеренная. Доля ПЯЛ у больных БА тяжелого течения была чуть выше, чем у доноров, но это отличие не носило достоверного характера. Доля лимфоцитов в БС при БА тяжелого течения было почти в 2 раза выше, чем у больных БА среднетяжелого течения, но эти отличия не достоверны, как и различия между группой БА тяжелого течения и группой доноров.

Доля эозинофилов была почти в 6 раз достоверно выше у больных с БА тяжелого течения по сравнению с донорами и некоторое недостоверное увеличение отмечено по сравнению с больными среднетяжелой БА.

При балльной оценке спор и мицелия гриба в группе БА тяжелого течения этот показатель составил 2,10,6 балла, но достоверно не отличался от группы больных с БА среднетяжелого течения (1,80,4 балла, р0,05).

Таким образом, по данным цитограммы БС можно констатировать, что воспаление в бронхиальном дереве носит умеренный характер и в большей степени связано с наличием мицелия гриба в группах больных БА.

Кроме того, степень выраженности бронхиальной аспергиллезной инфекции у больных БА разной степени тяжести заболевания не зависит от способа приема ГКС и связан главным образом с аллергическим характером в ответ на колонизацию его грибами рода Aspergillus.

При обследовании больных БА проходивших лечение на базе НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина СПбМАПО, растворимый полисахаридный галактоманнановый антиген Aspergillus обнаружили лишь у 4 (7,3%).

При изучении анамнеза больных, имеющих в крови антиген и антитела, но не имеющих высева грибов в смывах из бронхиального дерева, установлено, что какие-либо внелегочные микотические поражения у них также отсутствовали, данных о профессиональном или бытовом контакте с грибами получено также не было. Некоторые авторы считают ,что проведение этого исследования вне основной группы бесполезной диагностической процедурой (Nguyen M.H. et. al., 2007). Однако в нашем исследовании наличие в крови антигенов Aspergillus во всех случаях сочеталось с высокими титрами IgG к A.f. Частота выделения A.f. из БС у больных с антигенемией составила 25% (у 1 из 4). Выявлена прямая корреляционная зависимость наличия антигена в крови и клинически значимого уровня преципитирующих антител к грибам, причем, чем выше уровень антигена – тем выше уровень антител.

Таким образом, можно говорить о том, что у больных без выраженной иммуносупрессии имеется связь антительного ответа (IgG) с антигенной нагрузкой, то есть специфический антительный ответ IgG к A.f. отражает грибковую «нагрузку» на организм.

Критериям АБЛА в обследованной группе соответствовали лишь двое пациентов, находившихся в клинике с диагнозом тяжелая гормонозависимая БА. Случайность такого выявления говорит о том, что группа больных АБЛА остается скрытой среди больных преимущественно тяжелой БА. Частота выявления АБЛА составляла 29% наблюдений этой формы БА.

3.6. Результаты цитологического обследования БС больных с АБЛА.

Основные характеристики этой группы приведены в табл. 2. В анамнезе у этих больных периодические подъемы t^o тела до 37,2 – 37,8^оС, боли в грудной клетке, приступообразный кашель с небольшим количеством клейкой мокроты, приступы удушья, периодические боли в правой половине грудной клетки. Обострение заболевания 1-2 раза в месяц в виде усиления одышки при физической нагрузке, у 2 больных из 7 в покое. Объем мокроты в среднем составил 35,20,9 мл в сутки. Мокрота клейкая желтого цвета с коричневатыми комочками. При перкуссии коробочный звук с участками притупления, преимущественно в нижних отделах легких. При аускультации везикулярное дыхание, с очаговым ослаблением в нижних отделах легких, сухие и влажные рассеянные хрипы. При КТВР у 3 больных определяли округлые тени в нижних отделах легких, у 4 тонкие полосчатые тени и тени в виде цилиндров в средних и верхних отделах, у 5 из 7 больных цилиндрические проксимальные бронхоэктазы больше в правом легком. У 3 больных признаки умеренно выраженного пневмосклероза, у 4 - признаки дистальной гипервоздушности, у 3 - очаговой эмфиземы легких в верхних отделах легких.

Средняя доля эозинофилов в крови больных этой группы составила 15,01,9%, что было достоверно выше, чем во всех предыдущих группах исследования и в группе сравнения. В среднем этот показатель в этой группе пациентов был выше, чем в других группах в 3-15 раз.

Показатели цитограммы БС в сравнении с другими группами приведены в таблице 3.

При анализе результатов, приведенных в таблице 3, установлено, что цитоз БС при АБЛА был достоверно ниже, чем у доноров и практически не отличался от этого показателя в трех других группах. Жизнеспособность клеток БС у больных АБЛА достоверно не отличалась от группы сравнения, ХОБЛ и тяжелой БА, но достоверно почти в 2 раза была выше, чем у больных БА среднетяжелого течения. В то же время доля АМ у больных АБЛА была достоверно ниже, чем в группе сравнения и имела тенденцию к снижению относительно других исследованных групп. Доля ПЯЛ имеет наибольшее значение среди сравниваемых групп, но достоверно отличается только от группы доноров, увеличиваясь почти в 4 раза, что соответствует умеренной степени воспаления. Доля эозинофилов у больных АБЛА достоверно выше, чем во всех четырех группах в 3-13 раз.

При цитологическом исследовании БС мицелий и споры аспергиллов при бальной оценке при АБЛА в среднем составили 2,80,7 балла, что было несколько выше, чем при ХОБЛ и практически не отличимо от групп БА. При корреляционном анализе выявлены прямые сильные взаимосвязи между долей эозинофилов в БС и IgG A.f. (r=0,72; p<0,01), а также с общим IgE (r=0,66; p<0,05), что свидетельствует об аллергическом характере воспаления при АБЛА. При этом обнаружены структурные изменения в легких в виде «летучих инфильтратов» и проксимальных бронхоэктазов.

Показатели концентрации общего IgE и IgG A.f. в сыворотке крови во всех исследованных группах в сравнении с больными АБЛА приведены в таблице 2.

Исходя из показателей таблицы 2, установлено, что наибольшее значение уровня общего IgE выявлено у пациентов с АБЛА. Кроме того, имеют место достоверные отличия уровня IgE при двух других видах БА по сравнению с группой доноров, что может быть связано со стероидной терапией, но не зависит от формы ее приема. Однако следует заметить, что показатель концентрации IgG к A.f. при АБЛА практически неотличим от показателя при ХОБЛ, в 2 раза недостоверно выше, чем в группе сравнения и почти в 10 раз достоверно ниже, чем в двух группах пациентов с БА.

Число колоний грибов, выделенных в мокроте при АБЛА, было несколько большим, чем в других группах, однако, не носило при этом достоверного характера. Иногда диагноз АБЛА трудно как подтвердить, так и полностью опровергнуть, поскольку «классические» критерии диагноза могут нивелироваться в ходе проведения лечения, в частности уровень общего IgE и эозинофилия крови и БС подвержены значительным колебаниям, в связи с чем необходимо всегда тщательно изучать анамнез заболевания и данные предыдущих обследований. Известно, что значительное число пациентов АБЛА получают лечение как больные с инфильтративным туберкулезом или как больных гормонозависимой БА (Geenberger R.A., 1993). Установить диагноз в последнем случае довольно сложно, поскольку основные «классические» критерии, такие как «летучие» инфильтраты, могут быть «стерты» вследствие проведения терапии СГКС. Важной проблемой ранней диагностики АБЛА является то, что все представленные «классические» критерии диагностики относятся с длительно протекающим случаям АБЛА. Поскольку неизвестны ранние проявления АБЛА, то теоретически это может быть только кашель, как при кашлевом варианте БА. Диагностика АБЛА представляла сложности во всех случаях, диагноз не всегда устанавливали даже во время обследования в специализированных пульмонологических учреждениях, что связано, прежде всего, с отсутствием информации о возможном наличии этой патологии, частоте встречаемости, критериях и методах диагностики заболевания (Geenberger R.A., 1989).
3.7. Антифунгальная терапия больных ХОБЛ, БА и АБЛА.

Значение противогрибковой терапии в случаях колонизации бронхиального дерева, которая, как мы полагаем, отражает повышение титров специфических IgG к A.f., остается неясным.

Для уточнения этих данных нами проводилось лечение антифунгальными препаратами 8 пациентов ХОБЛ и 8 пациентов БА, имевших повышенные титры IgG к A.f. В параллельных группах также у 8 пациентов ХОБЛ и 8 БА такая терапия не проводилась.

Для терапии использовали итраконазол в капсульной форме в дозе 200-400 мг в сутки. При дозе 200 мг в сутки препарат давали в один прием утром во время еды, при дозе 400 мг в сутки в два приема утром и вечером. В выборе дозы итраконазола исходили из имеющихся данных по фармакокинетике препарата, когда доза 200 мг позволяет достигнуть и поддерживать достаточные антифунгальные концентрации в легочной ткани и с целью безопасности такой терапии при длительном приеме (рисунок 2).

Бронхообструктивный синдром присутствовал во всех наблюдаемых случаях АБЛА. Следует отметить, что в ходе лечения СГКС инфильтраты в легких можно не обнаружить. Наличие центральных бронхоэктазов с высокой степенью подтверждает диагноз АБЛА.

Учитывая все вышесказанное, можно говорить о трех основных диагностических критериях АБЛА, делающих этот диагноз высоковероятным: бронхообструктивный синдром; высокий уровень общего IgE; обнаружение IgE к A.f. и IgG к A.f. в диагностических значениях (Greenberger R.A., Petterson R., 1996).

По нашему мнению, АБЛА следует исключать при таких заболеваниях как: БА гормонозависимая, тяжелого течения; «трудная» или «плохо или частично контролируемая» БА; БА с эозинофилией; БА с эпизодами повторных пневмоний в анамнезе; БА с высоким уровнем общего IgE, IgE к A.f.

Алгоритм обследования больных БА на выявление АБЛА таков:
выяснить, входит ли больной в группу риска АБЛА, провести определение уровня общего IgE, IgE к A. f. и IgG к A. f.

Базовой терапией АБЛА в период обострения при наличии инфильтратов в легких являлось назначение СКС перорально в дозе 0,5 мг/кг из расчета на преднизолон до достижения стойкого клинического эффекта в виде разрешения инфильтратов в легких, прекращение приступов удушья, стабилизации показателей внешнего дыхания, данных лабораторного исследования в течение 2 недель.

1. 
   Назначение СГКС в дозе 0,5 мг/кг из расчета на преднизолон 1 раз в день в течение 2-х недель, затем каждый второй день.
   
2. 
   Продолжить прием преднизолона 0,5 мг/кг каждый второй день в течение 3-х месяцев, затем снижение и полная отмена дозы в течение трехмесячного периода.
   
3. 
   Назначать антифунгальную терапию итраконазолом целесообразно после купирования бронхиальной обструкции или после разрешения инфильтратов. Итраконазол назначают в дозе 200-400 мг в сутки в течение 12 недель.
   

1. 
   Рентгенографический контроль каждые 4 месяца в течение 2 лет, затем 2 раза в год, после этого ежегодно.
   
2. 
   Определение общего IgE ежемесячно. Снижение концентрации IgE происходит через 1-2 месяца и достигает постоянного уровня через 6 месяцев. Повышение уровня общего IgE может говорить об обострении процесса и появлении инфильтратов в легких даже при отсутствии выраженной клинической симптоматики.
   
3. 
   Ежегодное исследование функции легких.
   

АБЛА является самостоятельной нозологической формой аспергиллеза, обладающей определенным набором основных и дополнительных признаков в дифференциальной диагностике.

1. 
   Частота неинвазивных форм аспергиллеза легких у пациентов, страдающих ХОБЛ, составляет 4,8%, при БА составляет 11,6%, из них АБЛА диагностирован у 17,9% больных.
   
2. 
   АБЛА у пациентов с БА тяжелого течения характеризуется повышением числа ПЯЛ и эозинофилов. Неинвазивный аспергиллез не всегда сопровождается повышением эозинофилов в БС.
   
3. 
   Частота выявления A.f. при цитологическом исследовании БС выше, чем при культуральном. Наиболее часто мицелий A.f. выявляется при АБЛА.
   
4. 
   Наиболее высокий уровень IgG A.f. выявлен при аспергиллезе у пациентов с БА среднетяжелого и тяжелого течения.
   
5. 
   Проведение оптимизированной терапии итраконазолом является эффективным при неинвазивном аспергиллезе легких и приводит к достоверному снижению уровня выраженности воспаления в бронхиальном дереве, снижению уровней IgG к A.f., общего IgE, отсутствия роста мицелия к 6 неделе терапии.
   

1. 
   У больных ХОБЛ с лихорадкой и инфильтратами в легких на фоне медикаментозной иммуносупрессии, при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии следует исключить аспергиллез легких. Для этого необходимо проведение бронхоскопии и исследование БС. Эти исследования следует проводить вне зависимости от наличия или отсутствия инфильтратов, выявленных при рентгенографии.
   
2. 
   Больным ХОБЛ в группе риска аспергиллеза должно производиться комплексное микологическое исследование, включающее культуральное и серологическое, с обязательным исследованием уровня IgG A.f. и IgE A.f. Анализ этих показателей определяет тактику антифунгальной терапии итраконазолом.
   
3. 
   Больные с гормонозавимой БА могут иметь более низкие уровни IgE и вариации уровней специфических IgE и требуют динамического наблюдения для точной постановки диагноза. Для определения наличия бронхоэктазов показано КТВР. Наличие бронхоэктазов подтверждает диагноз АБЛА. В этих случаях в комплексную терапию астмы должен входить итраконазол в дозах 400 мг в сутки.
   
4. 
   Этиотропная терапия аспергиллеза легких различается в зависимости от клинической формы заболевания.
   

1. 
   Кулешов А.В. частота аспергиллезной инфекции у больных хронической обструктивной болезнью легких. // Проблемы медицинской микологии. – 2005. – Т. 7. – №2. – С. 66–67.
   
2. 
   Кулешов А.В., Митрофанов В.С. Аллергический бронхолегочный аспергиллез: шесть лет ремиссии и вновь обострение. // Проблемы медицинской микологии. – 2009. − Т. 11. − №2. – С. 87–88.
   
3. 
   Кулешов А.В., Митрофанов В.С., Свирищевская Е.В. Аллергический бронхолегочный аспергиллез: проблемы диагностики и терапии. // Пульмонология. – 2009. − №6. – С. 107–111.
   
4. 
   Кулешов А.В., Чучалин А.Г. Аллергический бронхолегочный аспергиллез. // Русский медицинский журнал. – 1997. − Т. 5. − №17. – С. 1131–1135.
   
5. 
   Кулешов А.В., Татарский А.Р., Лебедин Ю.С. Анализ клинической эффективности плазмафереза у больных, страдающих аллергическим бронхолегочным аспергиллезом. // Сборник трудов. 7-й Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. – М., 1997. – С. 104.