Дифференциальная диагностика респираторного синдрома и ангин при инфекционных заболеваниях

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней

ТЕМА:

Учебно-методическая разработка

для преподавателей и студентов лечебного факультета

Ташкент – 2012 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«У Т В Е Р Ж Д А Ю»

проректор по учебной работе

профессор Тешаев О.Р.

__________________________

«____»____________2012 г.
Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней
Предмет: Инфекционные болезни

ТЕМА:

Учебно-методическая разработка

для преподавателей и студентов лечебного факультета

«У Т В Е Р Ж Д Е Н О»

на заседании ЦМК лечебного факультета протокол № ___ от _________ 2012 г. председатель ЦМК, профессор Рустамова М.Т. ___________________________
Ташкент – 2012 г.

ТЕМА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА И АНГИН ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
1. Место проведение занятия, оснащение

- аудитория;

- отделение воздушно-капельных инфекций;

- боксовое отделение;

- поликлиническое отделение;

- диагностическое отделение;

- приёмный покой;

- лаборатории (клиническая, биохимическая, бактериологическая, иммунологическая);

- ТСО: тематические больные с вирусными и бактериальными ангинами, дифтериями зева; слайдоскоп; TV-видео; обучающая-контролирующая программа; сценарии методов работы в малых группах; ситуационные задачи.
2. Продолжительность изучения темы

Количество часов – 6

- выработать навыки интегрального подхода к клинической диагностике инфекционных заболеваний протекающей с респираторным синдромом и ангиной рационального использования лабораторных методов исследования в первичном звене здравоохранения. Обучение рациональной терапии на дому, средствам индивидуальной профилактики, диспансеризации и реабилитации реконвалесцентов;

- при разборе темы как у постели конкретного больного, в лабораториях, так и в учебной аудитории, воспитывать интерес к специальности, стимулировать процесс самообразования, а также развивать чувства ответственности и сострадания к больному;

- на примере разбираемых тематических вопросов развивать научное мышление, стимулировать творческий подход к решению нестандартных клинических задач и возможность самостоятельного принятия решений. Развивать логическое мышление и умение выражать свои мысли на профессиональном языке.

Студент должен знать:

- дифференциальную диагностику респираторного синдрома и ангин при распространенных инфекционных заболеваний;

- раннюю рациональную лабораторную диагностику инфекционных заболеваний с респираторным синдромом и ангин;

- составление алгоритма диагностического поиска при наличии у больного ангины.

Студент должен уметь:

- провести профессиональный сбор анамнеза и осмотр больного;

- дать характеристику респираторным заболеваниям;

- дать характеристику ангин;

- сформировать предварительный диагноз на основании ранней и дифференциальной диагностики;

- назначить целенаправленное обследование;

- интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов обследования;

- владеть клинической логикой принятия решения (сформировать окончательный диагноз, оценить тяжесть состояния больного и прогноз);

- диагностировать неотложные состояния и оказать первую врачебную помощь на догоспитальном этапе;

- принять решение о необходимости отправления больного на консультацию или госпитализацию а соответствующий стационар;

- осуществить реабилитацию реконвалесцентов.

В результате проведенного занятия студент должен овладеть практическими навыками:

Навыки 1^го порядка

- осмотр больного;

- взять кровь на серологические исследования;

- взять мазок из зева на бактериологические исследования;

- взять мазок из носа на бактериологические исследования;

Навыки 2^го порядка

- интерпретация лабораторных данных;

- оказать необходимую помощь на догоспитальном этапе;

- провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге.

Частота встречаемости респираторного синдрома и ангины при инфекционных заболеваниях обуславливает необходимость знания врачом ВОП опорных клинико-лабораторных симптомов инфекционных заболеваний, при которых возможно развитие различных осложнений.

Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ биохимии нарушения обмена веществ, микробиологией, иммунологией, анатомией, патанатомией, физиологией, патологической физиологией, Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими терапии, хирургии, акушерстве, гинекологии, гематологии и других клинических дисциплин.

Хотя термин «ангина» (от латинского слова «ango» – сжимать, душить) не является точным, он широко распространен среди медицинских работников и населения и может употребляться на равных правах с более точным термином – «острый тонзиллит».

Анатомия зева: Ротоглотка или зев – это небные миндалины, небные дужки – передние и задние.

Дно тонзиллярной ниши – боковая стенка глотки, между ними находится рыхлая паратонзиллярная клетчатка, в паренхиме небной миндалины находятся скопление лимфоцитов разной величины.

Кровоснабжение – основная артерия – восходящая небная – ramus tonsillaris – входят в миндалину через капсулу.

Иннервация осуществляется за счет ветвей крылонебного узла язычного, языкоглоточного, блуждающего нервов.

Миндалины обладают болевой, холодовой, тактильной и другими видами чувствительности.

Ротоглотка выполняет следующие физиологические функции:

• 
  барьерная – активное размножение лимфоцитов;
  
• 
  интерферонообразовательная – синтез иммуноглобулинов;
  
• 
  цитотоксическая – действие лимфоидных элементов на возбудитель.
  

Такие ангины встречаются при острых инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия, брюшной тиф), при вирусных поражениях верхних дыхательных путей (грипп, аденовирусная инфекция), при болезнях крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, лейкозы и др.).

В зависимости от морфологических изменений ангины бывают:

• 
  катаральная – наиболее легкая, патологический процесс ограничивается слизистой миндалин, без налетов;
  
• 
  фолликулярная – наблюдается более глубокое поражение паренхимы миндалин, сопровождающееся нагноением фолликулов;
  
• 
  лакунарная – также глубокое распространение восходящего процесса в паренхиму миндалины. Нагноившиеся фолликулы вскрываются в просвет лакуны, содержимое их вытекает, оставляя фибринозно-гнойный налет в устьях крипт (лакун). Это наиболее тяжелые формы ангин. Такие же налеты можно клинически и паталогоанатомически обнаружить на язычной, носоглоточной и даже на брюшной миндалине, находящейся в области червеобразного отростка;
  
• 
  фиброзная;
  
• 
  флегмонозная;
  
• 
  язвенно-некротическая;
  
• 
  смешанная.
  

• 
  ангина небной миндалины;
  
• 
  ангина носоглоточной миндалин (аденоидит);
  
• 
  ангина язычной миндалины;
  
• 
  ангина боковых валиков;
  
• 
  гортанная ангина;
  
• 
  абсцесс надгортанника (эпиглотит);
  
• 
  ангина Людвига.
  

70-100% заболеваемости приходится на возраст 17-30 лет.

Источник инфекции – больной, предметы быта.

Входными воротами инфекции и местом размножения возбудителя – является лимфоидная ткань глотки.

Заражение происходит воздушно-капельным путем, через пищу, контактно-бытовым путем при пользовании посудой больных, губной помадой, при поцелуях, иногда как результат аутоинфекции (в лакунах, где постоянно гнездятся микробы, кариозные зубы, пазухи носа).

Факторами, благоприятствующими развитию инфекции являются местное и общее переохлаждение.

Иммунитет после перенесенной ангины не вырабатывается, а скорее наоборот, возникает сенсибилизация, т.е. повышенная чувствительность к ангинам и факторам ее вызывающим, а повторные ангины приводят к формированию хронического тонзиллита.

В патогенезе ангин важную роль играют как экзогенные, так и эндогенные факторы (инфекционный агент, вредные факторы окружающей среды, однообразное питание, травмы миндалин, состояние реактивности организма).

Общим для всех ангин является: инкубационный период от нескольких часов до нескольких дней (1-3 дня), острое начало заболевания с высокой температуры, выраженной интоксикацией (головная боль, слабость, снижение аппетита и т. д.) боли в горле, особенно при глотании, увеличение и болезненность шейных, подчелюстных лимфаузлов.

Катаральная ангина – наиболее частая и легко протекающая. Воспалительный процесс расположен поверхностно, локализуется на слизистой оболочке миндалин, температура тела нормальная или субфебрильная, жалобы незначительные, общее состояние не нарушено. У детей до 3 лет может быть повышение температуры до 38-39°С, нарушение сна, аппетита, рвота и т. д.

При осмотре – гиперемия и гипертрофия небных миндалин. Течение такой ангины циклическое – болевой синдром и температура исчезают на 3-4-день, более длительное сохранение симптоматики говорит за другое заболевание. Катаральная ангина может быть самостоятельным заболеванием или начальной стадией какого-либо другого заболевания.

Клиническое течение заболевания почти одинаковое при обоих видах, продолжительность заболевания 5-7 дней. Иногда может быть на одной миндалине лакунарная, а на другой фолликулярная ангина.

Жалобы больных – на сильные головные боли, боли в пояснице, суставах, в области сердца, затрудненное дыхание, боль в горле при глотании.

Болезнь начинается остро, лихорадка до 39-40°С, озноб, недомогание, понижение аппетита, увеличение регионарных лимфатических узлов, их болезненность. У маленьких детей интоксикация выражена сильнее, при осмотре – выраженная разлитая гиперемия и гипертрофия миндалин, беловато-серый творожистый налет, легко снимающийся и свободно растирающийся. В крови – лейкоцитоз до 18-20x10⁹/л, сдвиг влево, СОЭ до 40-50 мм/л.

Фиброзная ангина – налет выходит за пределы лакун и сливается в большие массивные сплошные, покрывающие всю поверхность миндалины пленки, напоминающий налет при дифтерии. Основной возбудитель – стафилококк, в клинике заболевания выражена интоксикация, сильная боль в горле, с иррадиацией в ухо, что отличает ее от дифтерии при которой нет сильных болей, высокая температура тела до 39-40°С в течении 10-12дней, в крови высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, высокое СОЭ – 40-50 мм/ч. В отличии от дифтерии налет легко снимается и свободно растирается между стеклами, в воде плавает.

Острый аденоидит – ангина носоглоточной миндалины. Носоглоточная миндалина является удобным вместилищем для микробов, проникающих как из ротовой, так и из носовой полости.

За последние годы частота аденоидитов повысилась, особенно вирусного происхождения.

Для диагностики изолированного аденоидита необходимо задняя риноскопия, дающая полную характеристику заболеванию.

Заболевание начинается остро с высокой температуры, носовое дыхание затруднено из-за заложенности носа с явлениям ринолалии (гнусавость) и скудными кровянистыми выделениями из носа, наблюдается выраженное увеличение подчелюстных и шейный лимфаузлов.

При фарингоскопии – гиперемия и отек задней стенки глотки, при задней риноскопии – набухшая, гиперемированная с гнойным или слизисто-гнойным налетом миндалина.

Острый аденоидит иногда ошибочно принимают за дифтерию носа.

Характеризуется резкой болью при глотании, отечностью надгортанника, слизистой оболочки черпаловидных хрящей, гиперемией и отечностью складок преддверия и голосовых складок, сужением голосовой щели.

Заболевание сопровождается повышением температуры до 39-40°С, тяжелым общим состоянием, слабостью, резкими болями при глотании, затруднение приема пищи из-за сильных спонтанных болей.

Больные принимают вынужденное положение (голова наклонена вперед). При пальпации гортани (передняя и боковые поверхности среднего отдела шеи) отмечается болезненность. Заболевание может сопровождаться явлениями удушья. При зеркальной ларингоскопии – гиперемия и отек в области черпаловидного хряща, грушевидного синуса, надгортанника, часто коллатеральный отек, истинные и ложные голосовые связки отечны и гиперемированы.

Эпиглотит – абсцесс надгортанника. За последние годы встречается часто и отмечается высокая летальность (до 20-22%), заболевание регистрируется в любое время года, вызывается преимущественно гемофильной палочкой.

Температура до 39-40С, из-за болезненного глотания наблюдается обильное слюнотечение. В общем анализе крови – лейкоцитоз 25000-40000 со сдвигом влево, у 50% больных в моче отмечается белок.

При отсутствии необходимых срочных мер возможен летальный исход.

При своевременной госпитализации и рано начатом лечении, прогноз благоприятный (летальность составляет 0,3%).

Прямая ларингоскопия может ухудшить состояние больного и привести к асфиксии. В постановке диагноза имеет большое значение, рентген-диагностика – (виден резко отечный надгортанник, особенно в профиль), также помогают в диагностике – сильные боли и затрудненное дыхание. Лечение – временно вставить трахеотомическую трубку.

Ангина Людвига – флегмона дна полости рта.

Вызывается чаще Staphylo- и Strepto-кокковой инфекцией. Впервые это заболевание описал в 1936 году Людвиг.

Это заболевание нельзя назвать ангиной, однако, клиническая картина очень сходна с ангиной.

Жалобы больных – на боль в горле, усиливающаяся при глотании и разговоре, ощущение неловкости в области угла нижней челюсти, слабость, недомогание, температура до 39-40°С.

В подбородочной области – инфильтрат, распространяющийся на переднюю и боковую поверхность шеи. Кожа над инфильтратом гиперемирована, отечна, открывание рта затруднено, язык приподнят, неприятный гнилостный запах изо рта, глотание почти невозможно.

При осмотре полости рта – умеренная гиперемия полости рта, отечность слизистой, небных миндалин. При пальпации мягких тканей дна полости рта – их уплотнение.

Клиническая картина язвенно-пленчатой ангины впервые описана в 1890 году Н.П.Симановским. Несколько лет спустя опубликованы данные Плаута и Венсана о возбудителях этого заболевания – симбиозе веретенообразной бактерии и спирохеты полости рта.

Болезнь, как правило развивается у людей с резким снижением защитных сил организма, страдающих гиповитаминозом С, иммунодефицитом, кахексией, и характеризуется преобладанием явлений некроза. Поражение миндалин обычно одностороннее. На их свободной поверхности появляются легкоснимаемые серовато-желтоватые налеты, по отторжении которых, образуются поверхностные малоболезненные язвы с дном серого цвета. Изъязвления могут распространяться за пределы миндалин, на мягкое небо, заднюю стенку глотки и т. д.

Заболевание протекает при относительно хорошем общем состоянии, сопровождается дурным запахом изо рта, слюнотечением, болью при жевании, глотании. На стороне поражения развивается регионарный лимфаденит.

При осмотре – на миндалинах рыхлые пленчатые налеты, изъязвления. Налеты распространяются на небные дужки и заднюю стенку глотки. Заболевание характеризуется появлением глубокой язвы с неровными краями. Дно язвы покрыто грязно-зеленовато-серым налетом, легко снимается, но быстро восстанавливается. Нередко покрывает всю миндалину и выходит за ее пределы. При отторжении налетов язва становится серовато-желтого цвета. Заболевание длится 7-12 дней. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз до 15 тысяч, сдвиг влево, анемия.

Острые вторичные ангины

Дифтерия зева. В зависимости от распространения местного процесса и степени общей интоксикации различают три основные формы дифтерии зева:

- локализованная (фибринозный налет не выходит за пределы дужек);

- распространенная (налет переходит на небные дужки, язычок или заднюю стенку глотки);

- токсическая (помимо налета развивается отек в области зева и подкожной клетчатки шеи).

Наиболее часто диагностические ошибки бывают при локализованной форме дифтерии зева.

Локализованная форма дифтерии зева в отличие от катаральной ангины начинается постепенно. Температура тела, как правило, повышается до 37,5-38°С в первые 1-2 дня. Больных беспокоит общая слабость, снижение аппетита, тяжесть в голове, умеренная боль в горле.

При островчатой форме дифтерии на фоне умеренной интоксикации миндалины увеличены и гиперемированы (застойная гиперемия с синюшным оттенком), на их поверхности появляются островки фибринозных налетов (пленки), которые слегка выступают над уровнем миндалин и не снимаются шпателем.

При пленчатой форме на фоне застойной гиперемии на миндалинах обнаруживается сплошные фибринозные налеты белого и серовато-белого цвета с гладкой поверхностью. Налет снимается с трудом, при этом подлежащая ткань кровоточит. Снятая пленка не растирается между шпателями, в воде не плавает, а медленно оседает на дно сосуда.

Регионарные лимфоузлы умеренно увеличены, болезненны при пальпации. Лихорадка держится несколько дней, однако после нормализации температуры состояние больных не улучшается.

Распространенная форма – чаще развивается из локализованной. Заболевание начинается остро, с симптомов интоксикации – разбитость, сонливость, бледность кожных покровов, тахикардия, приглушение тонов сердца. На фоне застойной гиперемии, увеличения миндалин на их поверхности обнаруживается сплошные фибринозные налеты, распространяющиеся на язычок, небные дужки, заднюю стенку глотки, что не характерно для первичных ангин. Отека шейной клетчатки нет. Особенностью налета при дифтерии является образование налета вновь, после его удаления. При улучшении состояния и нормализации температуры налеты еще сохраняются в течение 6-7 дней.

Токсическая форма чаще возникает как самостоятельная нозология. В большинстве случаев она начинается бурно: температура до 40°С и более выраженная интоксикация: рвота, боли в животе, боль в горле. С первых часов отмечаются диффузная гиперемия и отек слизистых зева (мягкого неба, дужек, маленького язычка), при резком отеке миндалины соприкасаются, увеличенный язычок сдавливается. Налеты вначале представляют нежную паутину, легко снимаются, но уже через 2 дня становятся плотными, толстыми, грязно-серого цвета, полностью покрывают всю поверхность миндалины, дужек, язычка и твердое небо.

Гиперемия приобретает синюшный оттенок, отек достигает максимального развития. Появляется отек подкожной клетчатки шеи, изо рта специфический запах, носовое дыхание затруднено, голос слабый с носовым оттенком.

В случае малейшего подозрения на дифтерию зева необходимо срочно взять материал с поверхности миндалин для бактериологического исследования в целях выявления возбудителя.

Скарлатина. Возбудителем является Streptococcus pyogenus (штаммы, вырабатывающие эритрогенный токсин).

Заболевание характеризуется наличием ангины, мелкоточечной сыпи на туловище и конечностях, «малинового языка», шелушением кожи. Для скарлатины характерно острое начало болезни с отсутствием продромы – среди полного здоровья повышается температура, возникает рвота и боль в горле. Через несколько часов, можно заметить появление сыпи, которая быстро распространяется на лицо, шею, туловище и конечности.

Свободный от сыпи, бледный носогубной треугольник – (симптом Филатова), характерна сухость кожи.

Скарлатина сопровождается различными поражениями ротоглотки от катаральной до некротической.

Для скарлатинозной ангины характерным является: огненно-красная, отграниченная гиперемия зева, «пожар в зеве», гиперемия и отек задней стенки глотки; «малиновый или сосочковый» язык; слабо выраженный шейный лимфаденит.

В дифференциальной диагностике помогает:

- наличие мелкоточечной сыпи на гиперемированном фоне кожи;

- наличие пластинчатого шелушения;

- белый дермографизм на коже;

- в крови – выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенное СОЭ.

Число возбудителей вирусных ангин достигает свыше 500.

Характерным для них является наличие общей интоксикации (головные боли, мышечные боли, боли в суставах). Катаральные симптомы (кашель, ринит, кератоконъюнктивит), синдром ангины.

Вирусные ангины чаще имеют характер эпидемии, встречаются в летне-осеннее время.

Ангины чаще начинаются внезапно, с острой головной боли, повышение температуры ко 2-3-дню, ознобом, лихорадкой до 6-дней, мышечными и суставными болями, менингеальными симптомами, заложенностью носа, конъюнктивитом. Характерно полилимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром.

При осмотре на гиперемированной слизистой глотки, небных миндалинах, дужках, задней стенке глотки отмечается зернистость.

При гриппе постоянный симптом – гиперемия дужек, миндалин, слизистой оболочки мягкого неба, которая резко отличается от поверхности твердого неба, кровоизлияния в подголосовом пространстве и в трахее.

На 1-2-день на резко гиперемированной и несколько цианотичной слизистой появляются просовидные высыпания (воспаленные фолликулы в виде мелких и более крупных зерен), к 3-4-дню гиперемия сменяется выраженной инъекцией сосудов, образующих сетку, возможны точечные кровоизлияния – симптом Морозкина.

При аденовирусной инфекции изменения еще более выражены при фарингеальных и фарингоконъюнктивальных формах – в виде белесоватого налета на миндалинах и обильного экссудата, распространяющегося за пределы дужек, на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Кроме этого наблюдаются кератоконъюнктивит, ринит, ринофаринготонзиллит.

Регионарные лимфаузлы увеличены, у 1/3 больных наблюдается гепатоспленомегалия.

Герпетическая ангина. Вызывается вирусами Эхо и Кокксаки, герпетические высыпания вызванные простым герпесом и зостер-вирусом более обширны и очень болезненны.

Начинается внезапно с повышения температуры до 39-40°С, резкой общей слабости головных и мышечных болей. На слизистой ротоглотки гиперемия с умеренным склеритом, конъюнктивитом, ринитом, сыпью на коже ладоней, стоп, везикулезный стоматит полости рта, языка, слизистых десен.

На гиперемированной слизистой глотки, небных миндалинах от 2-3 до несколько десятков пузырьков, с прозрачным содержимым, которые вскрываются и образуют эрозированную поверхность, покрытую фибринозным налетом. Помимо этого, герпес бывает на губах, крыльях носа. Подчелюстные лимфаузлы увеличены умерено и мало болезненны, боль в горле, слюнотечение. В крови наблюдается лейкопения, длится заболевание 6-7 дней.

Грибковая ангина. Возбудителем является дрожжеподобные грибки рода Candida albicans. Чаще это заболевание встречается у лиц, длительно леченных антибиотиками и другими химиопрепаратами, у детей раннего возраста, ослабленных и истощенных больных.

Заболевание начинается постепенно с незначительной боли при глотании на фоне слабо выраженной интоксикации и субфебрильной температуры.

В зеве умеренная гиперемия слизистых зева и миндалин со следующим формированием на них поверхностных рыхлых «творожистых» островчатых или сплошных пленчатых налетов белого или серого цвета на фоне темно-красной слизистой.

Налеты могут распространятся за пределы миндалин, легко снимаются, обнажая гладкую «лакированную» поверхность.

При тяжелой форме повышается температура до 40°С, увеличиваются подчелюстные лимфаузлы, нарушается общее самочувствие, при удалении пленок обнажается кровоточащая поверхность. Возможно сочетание поражения слизистых бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта, а также развитие кандидозного сепсиса. В диагностике помогает микроскопическое исследование материала, взятого с пораженной поверхности миндалин, в целях обнаружения дрожжеподобных грибков.

Отмена антибиотиков приводит к исчезновению налетов.

Для лечения широко и часто применяют противогрибковые препараты – нистатин и леворин.

Инфекционный мононуклеоз – болезнь Филатова, моноцитарная ангина. Возбудителем является вирус Эпштейна-Барра, относящийся к группе вирусов герпеса.

Заболевание чаще встречается в виде спорадических случаев, болеют дети и лица молодого возраста. Контакт с больными удается установить в 5-10% случаев. Продолжительность инкубационного периода 5-12дней. Начало болезни острое, но может быть и с продромой. Характерно повышение температуры, чаще постепенное, общая слабость, потливость, головные боли, артралгия, миалгия.

Одним из постоянных симптомов является поражение зева, при этом всегда наблюдается увеличение и отечность небных миндалин, язычка, иногда миндалины бывают настолько отечны, что соприкасаются друг с другом.

В связи с поражением носоглоточной миндалины отмечается затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, сдавленность голоса, храпящее дыхание полуоткрытым ртом. Задняя стенка глотки отечна, гиперемирована, зерниста с густой слизью.

У 10-15 % отмечается розеолезная или папулезная сыпь. В крови – лейкоцитоз от 10 до 20 тысяч с преобладанием мононуклеаров. В 95% случаев положительная реакция Пауля-Буннеля.

В период выздоровления – стол №15 (исключают жирное мясо, говяжье, баранье, свиное сало, сдобное тесто).

При неосложненной ангине – препарат назначают в течение 3 суток, на 4-е сутки однократно вводят бициллин-3 (1,2 млн. ЕД) или бициллин-5 (1,5 млн. ЕД). При отсутствии бициллина курс лечения пенициллином продолжается до 5 суток.

При осложненной ангине – лечения пенициллином продолжается до 5 суток, на 6-е сутки вводят бициллин.

В связи с присутствием ко-патогенов терапия может идти по трем дополнительным путем.

1) При присутствие анаэробов – препараты группы метронидазола (метронидазол, метрожил, флагил, атрикан-250) – 0,25 г 3 раза/сутки в течение 5 дней).

2) Использование В-лактомов, устойчивых к действию бета-лактамаз.

- пероральные цефалоспорины 2-3 поколений (цефаклор, цефуроксим, цефтибутек) в течение 4-7 сут;

- комбинация аминопенициллинов с ингибиторами в-лактамаз – сульбактамом (ампициллин + сульбактам) или клавуланатом (амоксиклав).

3) Применение антибиотиков других групп, прежде всего, макролидов (эритромицин, кларитромицин, спиромицин, рокситромицин, азитромицин, мидекамицин).

При наличии у больных аллергии к пенициллину лечение следует осуществлять антибиотиками – макролидами: эритромицин – 0,4 г 4 раза сут., олендомицин 0,5 г 4 раза сут, клацид 0,25-0.5 г 2 раза сут. Сумамед – 0,5 г 1 раз сут., макропен 0,4 г 3 раза сут., ровамицин – 3 млн. ЕД 2-3 раза в сутки в течении 5 дней.

Этиотропное лечение больных стафилококковой ангиной целесобразно осуществлять оксациллином – 0,75 г 4 раза в сутки внутрь или в/м или макролидами в течение 5 суток.

Синдромальная терапия.

- Десенсибилизирующее лечение при ангине не показана. При температуры тела 39°Си выше – аспирин 0,25-0,5 г 1-3 раза в день.

- В целях дезинтоксикации при тяжелой и среднетяжелой ангине применять обильное питье 2-3 л 5% р-р глюкозы (в теплом виде, чай, кофе с молоком, фруктовые соки и другие напитки); в/в капельно 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р натрия хлорида, лактосола – 5-10мл/кг до 1,5 л за сутки.

- Для стимуляции диуреза следует назначить фуросемид внутрь 0,1 г 3 раза в день или эуфиллин 0,16 г 2-3 раза в день.

Больным, госпитализированным в сравнительно поздний период и у которых заболевание наступило повторно в первые 30 сут. после ранее перенесенной ангины, с целью предупреждения развития нефрита назначать вещества, активизирующую способность фагоцитоз – лейкоген 0,02 г, нуклеинат натрия – 0,1 г, метилурацил 0,5 г 4 раза в день в течение 7 суток.

Витамины в виды поливитаминных драже – витамин С – 100 мг, В₁, В₂, В₆ – 2 мг и никотиновая кислота – 20 мг (1 драже 3раза в день).

Только при выраженном лимфадените рекомендуется согревающая повязка, УВЧ и другие).

В гигиенических целях может быть рекомендовано только полоскание полости рта 2% раствором гидрокарбоната натрия, подогретым до 45-50°С.

Правила выписки реконвалесцентов.

- не ранее 7-го дня нормальной температуры тела (на 9-12 сутки от начала заболевания) при условии:

- полного клинического выздоровления;

- при контрольных исследований (проводимых на 5-6-е сутки нормальной температуры тела) крови; лейкоциты – 8-10 тыс.; СОЭ – 15 мм/ч.;

- лейкоциты в препарате из осадки мочи – 8 п/з отсутствии в мочи эритроцитов и цилиндров;

- нормальные показатели ЭКГ.

При отсутствии осложнений следует освобождать от тяжелой физической работы на 7 суток, болезни рекомендуется еженедельный их осмотр врачом по месту работы или жительства.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами прекращают при условии, если после выписки из стационара не было никаких нарушений состояния здоровья, и наступила нормализация клинических показателей крови и мочи, ЭКГ.

Переболевшим повторной ангиной, при оперативном вмешательстве, в период эпидемического неблагополучия по стрептококковой инфекции, при направлении в командировку или длительное плавание, рекомендуют проводить бициллинопрофилактику.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ЧЁРНЫЙ ЯЩИК»

Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой.

Каждый студент достает из «чёрный ящика» неизвестный вопрос, краткая аннотация которого написана на карточках. Студенты должны определить этот вопрос подробно обосновав свой ответ.

На обдумывание каждого ответа студенту дается 3 минуты. Затем ответы обсуждаются, даётся дополнение по клинике, лечение заболевания. В конце метода преподаватель комментирует правильность ответа, его обоснованность, степень активности студентов.

Данная методика способствует развитию речи студента, формированию основ критического мышления, т. к. в этом случае студент учиться отстаивать своё мнение, анализировать ответы согруппников – участников этого конкурса.

1. Инфекционные заболевания протекающие с респираторным синдромом: грипп, парагрипп, аденовирусные инфекции, респираторно-синцитиальные вирусные инфекции, риновирусные инфекции, энтеровирусные инфекции, коронавирусные инфекции.

2. Грипп, ОРЗ: Грипп – острое вирусное заболевание, характеризующееся симптомами выраженной интоксикации, поражением верхних дыхательных путей и наклонностью к осложнениям, обусловленным вторичной бактериальной флорой.

3. Основные симптомы гриппа: острое начало, лихорадка, интоксикация, отсутствие или слабовыраженность катаральных явлений.

4. Особенности лихорадки при гриппе: острый подъем температуры с ознобом, до максимальных цифр, затем критическое снижение температуры, с потоотделением, отсутствие второй волны.

5. Особенности головной боли при гриппе: лобно-височная область, глазные яблоки.

6. Симптомы общей интоксикации при гриппе: слабость, разбитость, миалгия, артралгия, головокружение, рвота, явление менингизма (фотофобия, гиперакузия, гиперестезия).

7. Характерные особенности внешнего вида при гриппе: гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, herpes labialis.

8. Характерные особенности изменения зева при гриппе: разлитая гиперемия, зернистость задней стенки глотки и мягкого неба, инъекция сосудов мягкого неба, язычка и дужек.

9. Респираторно-синцитиальная инфекция: острое респираторное заболевание, характеризующееся умеренно-выраженной интоксикацией и преимущественным поражением нижнего отдела дыхательных путей.

10. Особенности парагриппа: постепенное начало, отсутствие или умеренная лихорадка, отсутствие или умеренная интоксикация, ларингит.

11. Ведущие симптомы парагриппа: лающий кашель, охриплость голоса.

12. Аденовирусная инфекция – это острое респираторное заболевание, характеризующееся поражением лимфоидной ткани и слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кишечника и умеренно выраженными симптомами интоксикации.

13. Органы, наиболее часто вовлекаемые в патологический процесс при аденовирусной инфекции: носоглотка, трахея, бронхи, миндалины, кишечник.

14. Основные клинические симптомы при аденовирусной инфекции: максимальное повышение температуры к 3-му дню болезни, конъюнктивит, тонзиллит, умеренная интоксикация, гепатоспленомегалия, увеличение лимфатических узлов.

15. Риновирусная инфекция: это острое респираторное заболевание, проявляющееся выраженным поражением слизистой оболочки носа и слабыми симптомами интоксикации.

16. Основные клинические проявления риновирусной инфекции: недомогание, тяжесть в голове, чихание, обильные слизистые выделение из носа, herpes labialis и nasalis.

17. Диагностика гриппа: Клинико-эпидемиологические данные, Вирусологические исследования, Серологические исследования (РТГА, РСК, РНГА), ИФА, метод флюоресцирующих антител, риноцитоскопия.

18. Лечение гриппа: противогриппозный -глобулин, лейкоцитарный интерферон, ремантадин, оксолиновая мазь.

19. Показание к антибиотикотерапии при гриппе: дети до 1 года и пожилые, наличие хронических очагов инфекции, бактериальные осложнения.

20. Ангина – острое инфекционное заболевания, характеризующиеся поражением, небных миндалин, с явлениями интоксикации и лихорадкой.

21. Классификация ангин: первичная, специфическая, вторичная.

22. Первичные ангины: часто результат, кокковой микрофлоры, различают катаральную, фолликулярную, лакунарную.

23. Катаральные, фолликулярные ангины: Катаральные ангины – патологические изменения ограничиваются воспалением слизистой небных миндалин. При фолликулярной – происходит нагноение лимфоидных фолликулов, с зародышевыми центрами в них лимфоцитов, располагающихся, по поверхности небных миндалин.

24. Специфические ангины: Дифтерия зева, Ангина Симановского-Плаута-Венсана, Грибковые ангины.

25. Дифтерия зева (локализованная форма): вызывается токсогенными штаммами палочкой Лёфлера, характерно постепенное начало заболевания, специфические проявления интоксикации, адинамией и вялостью, несоответствие объективных и субъективных явлений болезни (незначительная боль при глотании, при наличии выраженных воспалительных изменений в миндалинах) миндалины увеличены, наблюдается застойная гиперемия с синюшным оттенком, на их поверхности пленчатый трудно снимаемый налет, оставляющий после себя дефект ткани.

26. Ангина Симановского-Плаута-Венсана: возникает при наличии симбиоза веретенообразной палочки со спирохетой полости рта. Характеризуется незначительными общими проявлениями (поражением одной миндалины, с легко снимаемым беловато-серым или желтовато-серым налетом, с последующим образованием глубокой кратерообразной язвы с неровными краями и грязновато-серым дном).

27. Грибковые ангины: вызываются дрожжеподобными грибками рода кандида, с проявлениями интоксикации и ангиной, незначительная боль в горле при глотании, умеренная гиперемия слизистых и миндалин с последующем формированием на их поверхности рыхлых (творожистых) островчатых или сплошных налетов белого, серого цветов, легко снимающихся обнажаю гладкую гиперемированную «лакированную слизистую».

28. Вторичные ангины: при многих заболеваниях патологический процесс различных органов и систем могут сопровождаться возникновением вторичных симптоматических ангин. К этим заболеваниям относится: Скарлатина, Инфекционный мононуклеоз, Герпангина, Аденовирусная инфекция, Туляремия, Сифилис, Острый лейкоз, Агранулецитоз.

29. Скарлатина: заболевание вызывающееся -гемолитическим стрептококком группы А, протекает с лихорадкой, тонзиллитом, регионарным лимфаденитом и точечной экзантемой.

30. Инфекционный мононуклеоз: вызывается вирусами Эпштейна-Барра, проявляется лихорадкой, тонзиллитом, интоксикацией, полилимфоаденопатией, гепатоспленомегалией.

31. Герпангина: вызывается энтеровирусной инфекцией (Коксаки и ECHO), проявляется высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией. На геперемированной слизистой глотки, миндалинах и дужках высыпает от 2-3х до нескольких десятков пузырьков, вскрываясь, они образуют поверхностные изъязвления, покрытые фибринозным налетом.

32. Туляремия: возбудитель Francisello tularensis, протекает с лихорадкой, общей интоксикацией, с последующим развитием ангинозных явлений и лимфаденопатией. На поверхности миндалин образуется серовато-белый или серовато-желтый налет, сливаясь образующий налет – толстую грубую пленку. При ее отторжении образуется глубокая медленно заживающая язва с наклонностью к частым ремиссиям.

33. Сифилис: вызывается бледной спирохетой, на небных миндалинах образуется твердый шанкр, характерно отсутствие болевого синдрома, гиперемией.

34. Острый лейкоз: проявляется высокой температурой, выраженной интоксикацией, носовыми кровотечениями, геморрагическими высыпаниями и ангиной, на поверхности некротизированных участков миндалин налет, грязно-серого цвета.

35. Агранулоцитоз: проявляется лихорадкой, интоксикацией, на небных миндалинах язвенно-некротический процесс, с серовато-грязным, трудноотделяемым налетом.

Задача №1. Больная Г., 24 год, заболела внезапно появилась рвота, сильная головная боль, мышечные боли, адинамия. Через несколько часов от начало болезни потеряла сознание. При поступлении в клинику на следующее утро температура 39,5°С, сознание затемнено, выражен бред, двигательное беспокойство. При осмотре выявлена гиперемия лица, выраженный конъюнктивит. Герпетические высыпания на слизистой губ, в легких сухие хрипы, перкуторно – легочной звук. Пульс ритмичный, 76 ударов в мин. Тоны сердца приглушены. АД 90/60 мм. рт. ст. Выражена ригидность мышц затылка. Произведена спинномозговая пункция. Ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз – 5 в 1мм3, белок – 330 ммоль/л, сахар – 1,8 ммоль/л. Реакция Панди (-).

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Методы лабораторной диагностики?
   
3. 
   Какие препараты можно назначать для дегидратации?
   

Задача №2. У больного находящего в стационаре 7-день с диагнозом грипп, отмечается повышенная температура, выделения из носа при брели слизисто-гнойный характер, беспокоит головная боль в лобной области, сто ест шашлыки.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Методы лабораторной диагностики?
   
3. 
   Лечение?
   

- устный;

- решение ситуационных задач;

- демонстрация освоенных практических навыков.

1. Дайте характеристику на ангин?

2. Дайте характеристику на респираторный синдром?

3. Перечислите заболевания протекающие с респираторным синдромом и ангиной?

4. Классификация ангин?

5. Первичные ангины?

6. Вторичные ангины?

7. Тактика ВОП при респираторном синдроме и ангинах?

1. Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Ленинград, 1991.

2. Васильев В.С., Комар В.И., Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. Минск, 1994.

3. Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С, Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Москва, 1999.

4. Эмонд Р., Роуланд Х., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни. Цветной атлас. Москва, 1998.

Дополнительная

5. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Тошкент, 1992.

6. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари. Тошкент, 1995.

7. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва, 1999.

8. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Москва, 1999.

9. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям». Ташкент, 1982.

10. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и эпидемиология». Москва, 2003.

11. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням». Москва, 1999.

12. Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей». Москва, 1998.

13. Интернет-ресурсы (www.medlinks.ru, www.cdc.gov, …).