VII. Новые методы лечения инсулинозависимого сахарного диабета

а. Если при первом обследовании ретинопатия отсутствовала, то в конце срока наблюдения в 1-й группе число случаев ретинопатии было на 62—76% ниже, чем во 2-й.

б. Если при первом обследовании была выявлена ретинопатия I стадии, то в конце срока наблюдения в 1-й группе число случаев прогрессирования ретинопатии было на 54% ниже, чем во 2-й. Число случаев, требующих лечения, в 1-й группе было на 46% ниже, чем во 2-й. Лазерные фотокоагуляции сетчатки в 1-й группе проводили в 2 раза реже, чем во 2-й.

2. Нефропатия. В 1-й группе клинически значимая протеинурия (содержание белка в моче > 300 мг/сут) выявлялась в 2 раза реже, чем во 2-й. Число случаев микроальбуминурии (латентная нефропатия) уменьшилось на 46%.

3. Диабетическая нейропатия. Число случаев клинически значимой нейропатии уменьшилось на 61%.

4. Липопротеиды. Число случаев гиперхолестеринемии (уровень холестерина ЛПНП > 160 мг%) снизилось на 35%.

5. Сердечно-сосудистые заболевания. Частота этих осложнений в 1-й группе была на 44% ниже, чем во 2-й.

В. У больных 1-й группы чаще встречались побочные эффекты интенсивной инсулинотерапии.

1. Гипогликемия. В 1-й группе тяжелая гипогликемия, требующая помощи родственников или неотложной медицинской помощи, встречалась в 3,3 раза чаще, чем во 2-й. Увеличилось и число случаев гипогликемии, сопровождавшейся судорогами или комой. В большинстве таких случаев предвестники гипогликемии отсутствовали как во сне, так и в периоды бодрствования.

2. Прибавка в весе. Больные 1-й группы больше прибавляли в весе, причем относительный риск достижения 120% идеального веса был равен 1,6. Средняя прибавка в весе в 1-й группе составила 4,5 кг.

Г. Заключение. Интенсивная инсулинотерапия снижает риск осложнений, хотя и не свободна от побочных эффектов. Больные обязательно должны знать результаты этого исследования, чтобы иметь возможность сознательно выбрать схему лечения. В целом преимущества интенсивной инсулинотерапии представляются гораздо более весомыми, чем ее недостатки.

Литература

1. American Diabetes Association Ad Hoc Expert Committee. Prevention of type I diabetes mellitus. Diabetes Care 13:1026, 1990.

2. Andreani D, et al. Prediction, prevention, and early intervention in insulin dependent diabetes. Diabetes Metab Rev 7:61, 1991.

3. Bottazzo GF, et al. In situ characterization of autoimmune phenomena and expression of HLA molecules in the pancreas in diabetic insulitis. N Engl J Med 313:353, 1985.

4. Eisenbarth GS, et al. The design of trials for prevention of IDDM. Diabetes 42:941, 1993.

5. Ferner RE. Drug-induced diabetes. Bailliers Clin Endocrinol Metab 6:849, 1992.

6. Foulis AK, et al. The histopathology of the pancreas in type I (insulin-dependent) diabetes mellitus: A 25 year review of deaths in patients under 20 years of age in the United Kingdom. Diabetologia 29:267, 1986.

7. Harrison LC, et al. Type I diabetes: Immunology and immunotherapy. Adv Endocrinol Metab 1:35, 1990.

8. Hirsch IB, et al. Intensive insulin therapy for treatment of type I diabetes. Diabetes Care 13:1265, 1990.

9. Lebovitz H (ed). Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1991.

10. Marks JB, Skyler JS. Clinical review: Immunotherapy of type I diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 72:3—9, 1991.

11. Schade DS, et al. Intensive insulin therapy. Princeton: Excerpta Medica, 1983.

12. Selam JL, Charles MA. Devices for insulin administration. Diabetes Care 13:955, 1990.

13. Skyler JS. Insulin-dependent diabetes mellitus. In PO Kohler (ed), Clinical Endocrinology. New York: John Wiley, 1986. Pp. 491.

14. Skyler JS. Insulin-dependent diabetes mellitus: Flexibility in contemporary management. Postgrad Med 81:163, 1987.

15. Skyler JS. Immune intervention studies in insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab Rev 3:1017, 1987.

16. Skyler JS. Strategies in diabetes mellitus: start of a new era. Postgrad Med 89:45, 1991.

17. Skyler JS, Rabinovitch A. Etiology and pathogenesis of insulin-dependent diabetes mellitus. Pediatr Ann 16:682, 1987.

18. Sperling MA (ed). Physician's Guide to insulin-dependent (Type I) Diabetes—Diagnosis and Treatment. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1988.

19. Sutherland DER, et al. Results of pancreas-transplant registry. Diabetes 38(suppl 1):46, 1989.

20. Szopa TM, et al. Diabetes mellitus due to viruses — some recent developments. Diabetologia 36:687, 1993.

21. Tauber JP. The insulin analog, Humalog, in discontinuous: from pharmacology to clinical use. Diabetes Metab 23(Suppl 3):50, 1997.

22. Todd JA. Genetics of type 1 diabetes. Pathol Biol (Paris) 45:219, 1997.

23. Winter WE, et al. Pharmacological approaches to the prevention of autoimmune diabetes. Drugs 53:943, 1997.

24. Zinman B. The physiologic replacement of insulin. N Engl J Med 321:363, 1989.

Глава 39. Инсулинозависимый сахарный диабет: диагностика и лечение

С. Бринк

I. Первые клинические проявления инсулинозависимого сахарного диабета

А. Классические симптомы

1. Полиурия. Гипергликемия приводит к усиленной экскреции глюкозы. В результате резко увеличивается диурез. Для детей младшего возраста характерно недержание мочи.

2. Полидипсия. Потеря воды вызывает постоянную жажду.

3. Потеря веса. Главные причины — экскреция глюкозы (потеря калорий) и полиурия. Потеря веса — признак, патогномоничный для инсулинозависимого сахарного диабета (обычно наблюдается избыточный вес). Потеря веса к моменту клинического проявления инсулинозависимого сахарного диабета особенно характерна для детей.

Б. Другие клинические признаки

1. Сухость слизистых и кожи вызвана потерей воды и особенно часто бывает у детей.

2. Полифагия. Постоянное чувство голода вызвано нарушением утилизации глюкозы и потерей глюкозы с мочой.

3. Утомляемость и слабость обусловлены нарушением утилизации глюкозы и сдвигами электролитного обмена.

4. Частые инфекции. Для детей особенно характерны кожные инфекции, например — кандидоз промежности у девочек.

В. В 20% случаев первыми проявлениями у детей оказываются диабетический кетоацидоз или кетоацидотическая кома.

Г. Более 80% больных обращаются к врачу не позже чем через 3 нед после появления симптомов.

II. Лабораторная диагностика. Цель лабораторной диагностики — выявление или подтверждение дисфункции бета-клеток (абсолютного дефицита инсулина). Основные биохимические признаки дисфункции бета-клеток: гипергликемия натощак или выходящее за пределы нормы повышение уровня глюкозы после еды; глюкозурия; кетонурия; отсутствие или низкий уровень C-пептида в крови или моче.

При наличии симптомов лабораторные исследования необходимы прежде всего для подтверждения клинического диагноза. В отсутствие симптомов лабораторные данные сами по себе позволяют заподозрить инсулинозависимый сахарный диабет или даже установить точный диагноз (например, если у обследуемого выявлены гипергликемия натощак и кетоновые тела в моче). Поэтому лабораторная диагностика приобретает особое значение при обследовании лиц в доклиническом периоде болезни.

В лабораториях обычно определяют уровень глюкозы в плазме венозной крови с помощью автоанализаторов, но в последнее время для экспресс-диагностики все чаще используют тест-полоски или глюкометры, измеряющие уровень глюкозы в капиллярной крови. Поэтому при оценке результатов определения уровня глюкозы надо помнить следующее. 1) Концентрация глюкозы в плазме всегда превышает ее концентрацию в венозной крови на 10—15%. Зная концентрацию глюкозы в венозной крови, можно рассчитать ее концентрацию в плазме. Для этого надо умножить концентрацию в крови на 1,15. 2) Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак примерно равна концентрации глюкозы в венозной крови. 3) Концентрация глюкозы в капиллярной крови после приема пищи превышает ее концентрацию в венозной крови на 1—1,1 ммоль/л.

А. Гипергликемия — главный биохимический признак

1. Уровень глюкозы в плазме натощак (время после последнего приема пищи  8 ч)

а. Критерий ВОЗ (1985 г.): если при двух или более независимых определениях (в разные дни) уровень глюкозы  7,8 ммоль/л, сахарный диабет не вызывает сомнений.

б. Критерий Международного комитета экспертов при Американской диабетической ассоциации (1998 г.): если при двух или более независимых определениях (в разные дни) уровень глюкозы  7,0 ммоль/л, сахарный диабет не вызывает сомнений.

2. Уровень глюкозы в случайной пробе плазмы. Если в случайно взятой пробе плазмы уровень глюкозы  11,1 ммоль/л, следует заподозрить сахарный диабет. При одновременном наличии классических клинических признаков сахарного диабета диагноз не вызывает сомнений. Классические клинические признаки: полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса.

3. Стандартный двухчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе. Обычно этот тест не нужен для диагноза (достаточно определить уровень глюкозы плазмы натощак). Поэтому его проводят только в сомнительных случаях, например при характерной клинической картине сахарного диабета и уровне глюкозы плазмы натощак в пределах 6,6—7,7 ммоль/л.

а. Методика (см. также приложение А, п. IX)

1) В течение 3 сут перед тестом обследуемый должен получать по 150—200 г углеводов в сутки; потребление воды не ограничивается.

2) Тест проводят натощак. Последний прием пищи допускается не позже чем за 10 ч до начала пробы.

3) Если планируется определять концентрацию глюкозы в плазме, устанавливают венозный катетер. Чаще определяют концентрацию глюкозы в капиллярной крови из пальца.

4) Обследуемому дают глюкозу в виде раствора. Для подростков, молодых людей и лиц старшего возраста 75 г глюкозы растворяют в 250—300 мл воды. Для детей доза глюкозы составляет 1,75 г/кг, но в сумме не более 75 г.

5) Кровь берут перед приемом глюкозы и через 30, 60, 90 и 120 мин после приема глюкозы.

Эксперты ВОЗ предложили упрощенный вариант теста. Концентрацию глюкозы в этом случае определяют только 1 раз — через 2 ч после приема глюкозы.

б. Оценка результатов (см. табл. 39.1). Критерий ВОЗ (1985 г.) и Международного комитета экспертов при Американской диабетической ассоциации (1998 г.): диагноз сахарного диабета устанавливают в том случае, когда концентрация глюкозы в плазме или в капиллярной крови  11,1 ммоль/л через 2 ч после приема глюкозы.

Б. Глюкозурия. В норме концентрация глюкозы в моче не превышает 0,83 ммоль/л и не определяется обычными методами. При сахарном диабете концентрация глюкозы в моче значительно возрастает. Определение уровня глюкозы в моче редко используют в диагностике по двум причинам:

1. Уровень глюкозы в моче не всегда соответствует уровню глюкозы в крови (поскольку почечный порог для глюкозы у разных больных различается).

2. Глюкозурия может наблюдаться не только при сахарном диабете, но и при болезнях почек, беременности, синдроме Фанкони и других состояниях.

В. Кетонурия. Выявление кетоновых тел в моче заставляет заподозрить инсулинозависимый сахарный диабет и без клинических проявлений заболевания. При наличии симптомов инсулинозависимого сахарного диабета кетоновые тела определяют с целью выявления и оценки тяжести диабетического кетоацидоза. Следует помнить, что кетонурия наблюдается при некоторых формах гипогликемии голодания.

Г. C-пептид. Определение уровня C-пептида в сыворотке или моче позволяет достаточно точно оценить функциональное состояние бета-клеток и в сомнительных случаях отличить инсулинозависимый сахарный диабет от инсулинонезависимого. Измерение уровня C-пептида в сыворотке более информативно, чем измерение уровня инсулина, поскольку у многих больных инсулинозависимым сахарным диабетом имеются аутоантитела к инсулину, влияющие на результаты определения.

1. У здоровых людей базальный уровень C-пептида в сыворотке (т. е. уровень C-пептида натощак) составляет 0,1—1,22 нмоль/л. При инсулинозависимом сахарном диабете базальный уровень C-пептида, как правило, не определяется. При инсулинонезависимом сахарном диабете базальный уровень C-пептида нормальный или слегка повышен.

2. Уровень C-пептида в сыворотке у здоровых людей после стимуляции глюкагоном, глюкозой или сустакалом (питательная смесь с высоким содержанием кукурузного крахмала и сахарозы) возрастает до 3 нмоль/л. У больных инсулинозависимым сахарным диабетом уровень C-пептида после стимуляции не повышается.

3. Содержание C-пептида в суточной моче

а. У здоровых:  10 нмоль.

б. У больных инсулинозависимым сахарным диабетом: < 3 нмоль (обычно < 0,7 нмоль).

в. У больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с относительным дефицитом инсулина: < 10 нмоль.

г. У больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с ожирением и инсулинорезистентностью:  20 нмоль.

Д. Аутоантитела к антигенам бета-клеток (см. гл. 43, п. II.Г)

1. Аутоантитела к островковым клеткам, к инсулину и к глутаматдекарбоксилазе присутствуют в сыворотке у 80—95% больных с впервые выявленным инсулинозависимым сахарным диабетом и у 60—87% лиц в доклиническом периоде болезни.

2. Выявление аутоантител к островковым клеткам или аутоантител к глутаматдекарбоксилазе у лиц без симптомов инсулинозависимого сахарного диабета, но с нарушениями при в/в тесте на толерантность к глюкозе дает основание начать лечение в доклиническом периоде (см. гл. 38, п. V.Д и п. VI.Б).

3. Аутоантитела к антигенам бета-клеток могут отсутствовать у больных с вновь выявленным инсулинозависимым сахарным диабетом в следующих случаях:

а. Погибли все бета-клетки (отсутствует мишень аутоиммунной реакции).

б. Инсулинозависимый сахарный диабет обусловлен острой вирусной инфекцией или токсическими веществами (отсутствует аутоиммунное звено патогенеза).

4. Антитела к инсулину могут появляться у многих больных после начала инсулинотерапии (особенно в тех случаях, когда используют инсулин животных).

5. Образ жизни и физическую активность больного.

6. Психологический климат в семье больного.

7. Возможности амбулаторного лечения (они определяются тяжестью симптомов, а также способностью больного или его родственников самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и корректировать дозы инсулина).

В связи с этим в штате диабетологических учреждений или бригад должны быть терапевт, педиатр, невропатолог, офтальмолог, диетолог, психолог, физиотерапевт, специалист по ЛФК, средний и младший медицинский персонал, работники социальной сферы. Бригаду возглавляет диабетолог.