Эпидемиология. Вк составляет 3%-4% всех ортопедических заболеваний, занимая в Беларуси 2-е место среди детских ортопедических заболеваний после врожденного вывиха бедра. Этиология

Это врожденная артро-, мио-, десмо-, дерматогенная контрактура, состоящая из следующих компонентов: 1) эквинус в голеностопном суставе; 2) супинациия наружного края стопы (главным образом предплюсны и пятки); 3) аддукциия . Эпидемиология.

ВК составляет 3%-4% всех ортопедических заболеваний, занимая в Беларуси 2-е место среди детских ортопедических заболеваний после врожденного вывиха бедра.

Этиология.

Теория врожденных пороков зародыша.

Механическая теория.

Нейромышечная теория.

Полиэтиологическая теория

Классификация (Т.С.Зацепин).

I типичная форму ВК (80%)

II атипичная форму ВК: а) неврогенная (перинатальное поражение ЦНС - ДЦП), врождённое повреждения м\б нерва; б) дистония м-ц (артрогрипоз, миелодиспластическая), амниотические перетяжки; в) ВК на почве аномалий развития костей скелета голени и стопы.

В зависимости от выраженности деформации, выделяют следующие степени тяжести:

Кости стопы - пластический материал, который трансформируется под влиянием связок и мышц.

Деформация определяется сразу после рождения ребенка. В задачу осмотра входит выявление степени выраженности её компонентов.

1 - Рes adductus и варус. Ось I плюсневой кости отклоняется кнутри (в норме она совпадает с таранной костью). Ладьевидная кость смещается кнутри (подвывих в суставе Шопара) – проявляется отсутствием впадины между ней и лодыжкой.

2 - Эквинус – определяется клинически при ограничении разгибания стопы при разогнутом колене

3 - торсия голени внутрь выявляется при исследовании оси, соединяющей лодыжки или по направлению головки тарана относительно надколенника у сидящего больного По наружному краю стоп - натоптыши, бурсы.

Рентгенологическое исследование при ВК

Rg производят в начале процесса лечения (с 2-х мес. возраста), в динамике и после окончания его.

1. Врождённая приведенная стопа.

2. Приведенный 1-й палец.

3. Компенсаторное приведение переднего отдела при варусе\вальгусе в колене.

4. Приобретенная косолапость

Тактика лечения ВК.

Волков – нормальная форма и опора д быть восстановлена не позднее 12 мес (начало ходьбы). Ponseti - лечение в первые месяцы – золотая пора для коррекции скелета стопы. П.Ф.Мороз ДД истинную и ложную коррекцию ВК, при последней с 6 мес – оперативное лечение.

1. 
   Метод корригирующей гимнастики и мягкого бинтования по Финку-Этлингену. Начинается сразу после установления диагноза и производится родителями с периодическим контролем в поликлинике Гимнастика: ассистент фиксирует голень под углом 120, оператор корригирует 1) аддукцию; 2)супинацию; 3) эквинус.
   

При средних и тяжелых формах болезни применяется с 2-3 недельного возраста.

Особенности гипсовой повязки:

1 - накладывается в два этапа: сначала гильза на бедро и голень, затем - гипс на стопу. 2 – длина повязки на больной ноге до верхней/3 бедра 3 – иммобилизировать две ноги. 4 - сгибания в коленном суставе не менее 50

Смена стопки производится через 5-7 дней у маленьких детей и 12-14 дней у более старших.

3 периода в лечении ВК (по Волкову С.Е.)

1. Период коррекции. Порядок устранения деформации:

Он включает 3 этапа. 1 этап – устранение варуса (подВ в суставе Шопара). Если после 4-6 смен повязки варус не корригирован, показана операция околотаранной репозиции.

2 этап – устранение супинации пятки + поворот её переднего отдела кнутри. По Волкову, при реализации этапа на прямой РГ нормальные соотношения в суставе Шопара и таранно-пяточный угол. 3 этап – устранение эквинуса Часты псевдокоррекции, стопа-качалка (нужен РГ контроль). По Волкову, при неэффективности после 5- 6 смен повязки у детей старше 6 мес показана тено-лигаменто- капсулотомия.

2. Период фиксации (3-6 мес). Профилактика внутренней ротации и эквинуса – гипс до в\3 бедра под 90 град в колене. После достижения положения гиперкоррекции всех компонентов деформации больной остается в повязке еще 3 месяца, повязка меняется через 2-3 недели.

3. Период реабилитации. Ранний (1 год после гипсов). Орт обувь или обычные шнурующиеся ботинки с пронатором по наружной части подошвы и выравниванием каблука путем подклейки резины на передний отдел подошвы. Тутора для сна.

ФТЛ. По Лубегиной, тутора на ночь и ортопедическая обувь применяется минимум до 5-летнего возраста.

Диспансеризация

Контрольные осмотры проводятся в первый год 1 раз в 2-3 месяца, затем - индивидуально, не реже 1 раза в год.Если при повторном осмотре выявляется рецидив одного из компонентов деформации, необходимо немедленно наложить гипсовую повязку и лечить как первоначальную деформацию. Судить о полном излечении косолапости можно не ранее, чем через 5 лет. Критерием полного и стойкого исправления косолапости является полное устранение ее компонентов и способность ребенка самостоятельно удерживать стопу в правильном положении.

Результаты консервативного лечения: у новорожд хор 75%, в 2-5 лет – 55%, при реци – 35%.

Хирургическое лечение.

Применяются 1) операции на сухожильно-связочном аппарате; 2) КДО стопы; 3) операции на костях стопы.

Операция С.Е.Волкова по околотаранной репозиции костей стопы. Операция Зацепина показана при псевдокоррекции эквинуса стопы, когда пятка не низводится, а происходит переразгибание в суставе Лисфранка - формируется «стопа-качалка», а также при наличии варуса и «стопы-качалки». Минимальный возраст для операции - 1 год, максимальный - 7 лет (если больной до того получал консервативное лечение и развился рецидив). Сущность операции Зацепина состоит в удалении сухожилий и рассечении связок медиального и заднего отделов стопы. Высокий свод стопы устраняется подкожным рассечением подошвенного апоневроза. Операция Штурма - удлинение сухожилий дополняют вскрытием шапарова и лисфранкова сустава, рассечением клиновидно-ладьевидных и таранно-пяточных связок из внутреннего доступа, из заднего доступа, в дополнение к операции Зацепина, рассекают межберцовые связки (если таранная кость с трудом входит в вилку сустава). Операция эффективна при выраженном приведении переднего отдела стопы.

Дети с рецидивом косолапости после операции Зацепина, с запущенными деформациями в возрасте от 6 до 16 лет лечатся методом КДО (эффективность до 90%).

В возрасте 15-16 лет по окончании процесса роста устранение рецидива может производиться операцией 3-х суставного подтаранного артродеза.

Литература.

1. 
   Х.З.Гафаров... «Хирургический способ профилактики рецидива торсионной патологии костей голени и косолапости» «Ортопедия, травматология и протезирование», №10-1990, с. 48-51.
   
2. 
   Гафаров Х.З. «Лечение деформаций стоп у детей» Казань,1990 г., 440 с.
   

3. 
   В.Д.Тихомирова «Детская оперативная хирургия» С-Петербург, 2002, 426 стр.
   

4. D.Keret «Eficacy of prenatal ultrasonographz in confirmed club foot»

JBJS 84B, 2002, p. 1015-1019
5. В.Ф. Бландинский «Оперативное лечение тяжёлой косолапости у детей»

«Травматология и ортопедия России» 1-2007, с. 46

6. «Травматология и ортопедия» 1-3т. Руководство под ред Ю.Г.Шапошникова, М, 1997.
7. Конюхов М.П. «Хирургическое лечение врождённых деформаций стоп у детей» А\р д м н, 48 с., 1989, Ленинград.

8. С.Е.Волков «Обоснование операции околотаранной репозиции костей стопы для коррекции врождённой косолапости у детей». «Вестник травматологии и ортопедии», 1995, №1-2, с 31-35.