Врожденная косолапость

Врожденная косолапость — деформация, наиболее часто встречающаяся среди врожденных пороков развития опорно-двигательного аппарата (35—38 % всех врожденных деформа­ций). У мальчиков эта деформация встречается вдвое чаще, чем у девочек. Двусторонняя косолапость наблюдается значительно чаще односторонней.

Врожденная косолапость — полиэтиологичное заболевание. Этиологическими факторами могут являться:

1) нарушение раз­вития зародыша за счет механических факторов

(давление на стопы амниотических тяжей, пуповины, мускулатуры матки, опу­холей при маловодии),

2) нарушение (порок) первичной заклад­ки зародыша, о чем говорит частое сочетание косолапости с врожденными дефектами — сращением пальцев, заячьей губой, волчьей пастью и др.,

3) наследственная форма косолапости, что также связано с врожденными дефектами,

4) патология бере­менности вследствие токсоплазмоза,

5) нарушение иннервации со стороны спинномозговых центров.
Клиника. Различают две формы врожденной косолапости: типичную (около 80%) и нетипичную (около 20%).

Типичные формы делятся на:

а) легкие, встречающиеся редко и легко излечивающиеся;

б) мягкотканные, так называемые связочные формы, наблюдающиеся наиболее часто, с хорошо выраженным подкожным жировым слоем и подвижной кожей;

в) костные, когда при малоподвижной коже отмечаются костные выступы по наружному отделу стопы (таранная кость, увеличенная на­ружная лодыжка, бугристость V плюсневой кости).

К нетипич­ным формам относят косолапость на почве артрогрипоза, амни­отических перетяжек и др.

Положение стопы при косолапости характеризуется следу­ющими основными клиническими проявлениями:

1) подошвенным сгибанием стопы (эквинус);

2) поворотом подошвенной поверх­ности кнутри (супинация), главным образом пятки и предплюсны;

3) приведением стопы в переднем ее отделе — аддукция (см.рис.).

Характерное положе­ние стопы при врожден­ной косолапости дополня­ется ротацией голени кнутри, ограничением под­вижности в голеностоп­ном суставе. При хожде­нии ребенка косолапость увеличивается, появляет­ся омозолелость кожи (натоптыши), кости стопы смещаются по отношению друг к другу, образуются новые суставные поверх­ности и запустевают ста­рые, так как атрофиру­ются хрящевые поверх­ности.

Походка детей, страдающих косолапостью, характерна тем, что стопу одной ноги они переносят через стопу другой. Вслед­ствие смещения костной основы стопы и их деформации изменя­ются движения в голеностопном суставе, которые со временем осуществляются во фронтальной плоскости.

Мышцы голени пло­хо развиваются и поэтому выглядят тоньше. Коленные суставы выпрямляются, осанка всего туловища делается прямой, а по­ходка — неуверенной и малопластичной.

В раннем возрасте все кости стопы состоят из хряща, имеют только ядра окостенения и весь­ма податливы к изменениям в процессе роста, поэтому стопа легко, без наркоза, корригируется определенными манипуляци­ями. Производят их соответственно основным положениям стопы при косолапости: супинации, аддукции и подошвенной флексии. При легких формах косолапости фиксацию осуществляют фланелевыми бинтами, при более тяжелых — этапными гипсо­выми повязками.

При легких формах врожденной косолапости (кроме бинтования) проводят пассивную корригирующую гим­настику, после каждой смены бинтов — по 3—5 мин легкий массаж голени и стопы 3—4 раза в день.
Техника наложения мягкого бинта

по Финку — Эттингену. Конечность ребенка сгибают под прямым углом в колене для рас­слабления мышц. Длина бинта 2 м, ширина 5—6 см

(см. рис.).

Исправление косолапости производят в порядке перечисленных компонентов деформации.

Как говорил Р. Р. Вреден, плач ребен­ка при редрессации является естественным следствием и только при крике ребенка, когда он «закатывается», надо проводить манипуляции менее энергично.

После проведенных манипуляций (иногда несколько раз) достигнутые результаты фиксируют повязкой, причем бинт кладут свободным концом на тыльную поверхность наружного края стопы, охватывая передний отдел стопы циркулярно и плотно 2 раза. После второго тура бинт по наружной поверхности голени переводят на бедро, образуя с голенью пря­мой угол, перегибают через бедро в подколенную ямку изнутри кнаружи, затем косо через передненаружную поверхность голе­ни сверху и снаружи, вниз и кнутри переводят на внутренний край стопы; после охваты стопы бинт вновь поднимают на бедро.

Таким образом, стопу в три слоя бинта фиксируют при согнутом в коленном суставе положении. Поскольку бинтование проводят при натяжении бинта, необходим контроль за состоянием паль­цев, которые после бинтования должны быть нормального цвета. Если проявившийся при бинтовании цианоз пальцев держится более 10 мин, повязку необходимо ослабить.

Иногда удается достичь коррекции стопы за 2 мес, но для удержания гиперкоррекции ребенку нужно на ночь накладывать пластмассовые шинки.

Для наложения гипсовой повязки ребенка укла­дывают на спину, на нижнюю конечность (от верхней трети бедра) надевают трикотажный хлопчатобумажный чулок или трубчатый бинт. Врач удерживает ногу ребенка согнутой в коленном суставе, а стопу — в положении коррекции, достигну­той без насилия. К наружно-тыльной поверхности стопы при­кладывают клиновидную прокладку из вспененного полиэтилена, обращенную основанием к дистальному концу стопы. Циркуляр­ную гипсовую повязку накладывают от верхней трети бедра до кончиков пальцев при тщательном моделировании костных вы­ступов и сводов стопы. Конечности придают возвышенное поло­жение и удаляют прокладку, фиксированную на стопе. Если через 30—40 мин пальцы стопы приобретают нормальный розо­вый цвет, ребенка отпускают домой.

Дома родители во время игры с ребенком подтягивают кнару­жи край оставленного чулка и пальцы в сторону свободного пространства и, таким образом, несколько корригируют положе­ние стопы. Раздражая подошву и пальцы стопы, вызывают активные, направленные движения ее в гипсовой повязке в сто­рону коррекции. Для удержания стопы в положении достигнутой коррекции между гипсовой повязкой и внутренней поверхностью стопы прокладывают каждый раз увеличивающиеся прокладки из ваты или полимерного материала.

Гипсовую повязку накладывают на срок от 5 до 20 сут в зависимости от возраста ребенка и степени деформации. За этот период имевшаяся связочно-мышечная контрактура ослабевает и стопа без боли и насилия подвергается еще некоторой коррекции. Критерием необходимости смены повязки является срок, когда во время ЛФК тыл стопы касается края гипсовой повязки. После теплой ванны или аппликации озокерита сразу же накладывают новую гипсовую повязку.

Начинают с коррекции дистальных отделов стопы, для исправления торсии голени сразу стопу поворачивают кнаружи, а затем устраняют эквинусное положение стопы. После полной коррекции деформации накладывают гипсовую повязку на выпрямленную конечность и через 2—3 дня разрешают ходить. Ранняя нагрузка на фиксированные стопы способствует развитию опорной функции, правильному формированию мышц и скелета голени и стопы.

При неэффективности консервативного лечения в возрасте 2—2,5 лет показаны операция на сухожильно-связочном аппара­те, а у детей старше 7 лет на костном аппарате стопы или комбини­рованные операции.

Освобождение задних отделов стопы от супинационной конт­рактуры и удлинение пяточного сухожилия проводят из заднего доступа (см. рис.).

Сущность операции по Зацепину

Операции на костях про­водят у детей не моложе 7 лет, когда заканчивается наиболее интенсивный рост костей.

При тяжелой форме врожденной ко­солапости производят серповидную резекцию стопы по Куслику.

В последние годы получили распространение методика исправ­ления тяжелых форм врожденной косолапости с использованием дистракционных и шарнирно-дистракционных аппаратов Илизарова, Волкова — Оганесяна. Конструкция этих аппаратов позво­ляет постепенно устранить все компоненты косолапости.

1. 
   Классический массаж.
   
2. 
   Соединительнотканный массаж.
   
3. 
   Точечный массаж
   

Косолапость — стойкая патологическая форма стопы в положении супинации.

Ведущим этиологическим фактором в развитии часто встре­чающейся врожденной косолапости является запаздывание в развитии малоберцовых мышц.

При косолапости пальцы согнуты, носок повернут внутрь, стопа находится в положении подошвенного сгибания.

В связи с изменениями в мышцах развивается деформация скелета стопы, когда же ребенок начинает ходить, деформа­ция усиливается. Нагрузка на наружный край стопы ведет к усилению супинации и развитию омозолелости кожи. Опора на передний отдел стопы способствует усилению ее приведе­ния. При косолапости наблюдается гипертонус задней большеберцовой мышцы, трехглавой мышцы голени, длинного сгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец. Эти мышцы, а также связочный аппарат по медиаль­ному краю утолщены и укорочены, малоберцовые — ослаб­лены.

Характер лечения зависит от возраста ребенка и степени выраженности деформации. Лечение лучше начинать с пер­вых недель жизни ребенка. В этом периоде производят ручное выправление стопы и фиксацию ее в правильном положении фланелевым бинтом. Перед выправлением и бинтованием про­водят массаж голени и стопы.

При косолапости массаж начинают с задней поверхности голени. Примерная схема массажа:

1. Легкое обхватывающее непрерывистое поглаживание одной рукой.

2. Легкое спиралевидное растирание двумя-тремя паль­цами.

3. Обхватывающее поглаживание.

На подошве также применяют легкие поглаживание и ра­стирание. Затем делают более глубокий массаж переднелатеральной группы мышц голени и тыла стопы.

На среднелатеральной группе мышц голени применяют следующие приемы:

1. Отглаживание большим пальцем.

2 Спиралевидное растирание большим пальцем.

3. Отглаживание большим пальцем.

4. Надавливание одним или двумя большими пальцами.

5. Отглаживание большим пальцем.

На тыле стопы массируют межкостные мышцы по обще­му плану. С 2—3-месячного возраста лечение проводят этапными гипсовыми повязками, которые меняют через каждые 10 дней. В более позднем возрасте гипсовые повязки заменя­ют съемной гипсовой лангетой.

Перед бинтованием, наложением гипсовой повязки или лангеты производят ручное выправление стопы. Для этого прочно захватывают пятку ребенка одной рукой, передний отдел стопы — другой и делают пружинящее отведение сто­пы кнаружи, а затем пронируют стопу и тянут пятку книзу, придавая стопе положение тыльного сгибания. Указанные дви­жения делают медленно, плавно, безболезненно, несколько раз в день. В случае неэффективности консервативного лече­ния применяют хирургическое. В послеоперационном периоде также необходимо применять массаж и лечебную гимнастику.

Продолжительность массажной процедуры у детей до ше­сти месяцев — 5—7 минут, до года — 7—10 минут, старше года — 10—15 минут ежедневно. Курс массажа состоит из 12—15 процедур и регулярно повторяется через 2—3 недели. Для получения стойкого лечебного результата необходимо провести не менее 3—4 курсов.

● 56-VII - Чэн-Цзинь (в центре мышечной части икроножной мышцы, между медиальной и латеральной головками)

● 57-VII – Чэн-Шань – (на задней поверхности голени в ямке, соответствующей окончанию мышечной части икроножной мышцы в месте перехода ее в пяточное сухожилие)

● 60- VII – Кунь-Лунь – между центром латеральной лодыжки и ахилловым сухожилием, тормозным методом расслабляют ахиллово сухожилие.

Примерный план лечения массажем.

• 
  I курс лечения – классический массаж
  

1. 
   пояснично-крестцовая область
   
2. 
   общий подготовительный массаж нижней конечности
   
3. 
   избирательный массаж голени (внутреннюю и заднюю группу мышц расслабляют, передне-латеральную – укрепляют)
   
4. 
   массаж голеностопного сустава
   
5. 
   избирательный массаж подошвы
   

• 
  II курс лечения.
  

С 9 процедуры на фоне классического массажа добавляют линии из СТМ в области стопы подкожной (глубокой) техникой:

• 
  по межкостным промежуткам;
  
• 
  в области возвышения большого пальца и мизинца;
  
• 
  по задней поверхности ахиллова сухожилия – три горизонтальные линии под лодыжками;
  
• 
  короткие штрихи вдоль медиального и латерального края стопы и вдоль пятки
  

• 
  III курс лечения – 20 процедур.
  

Чэн-Цзинь – то же

Кунь-Лунь – расслабляет сгибатели стопы и пальцев.

План соединительнотканного массажа при врожденной косолапости.

Массируя ребенка раннего возраста, массажист должен владеть безупречной техникой /кожной и подкожной/.

- задняя поверхность голени;

- переднелатеральная группа мышц голени;

- ахиллово сухожилие /с относительно большой интенсивностью/.

Голеностопный сустав и подошва обрабатываются подкожной техникой и более интенсивно в следующей последовательности:

- голеностопный сустав /короткие движения в дистальном направлении/;

- подошва /длинные движения в дистальном направлении от пятки по межкостным промежуткам/;

- горизонтальные движения ниже внутренней и внешней лодыжки.

Особое внимание уделяется медиальной поверхности стопы:

- короткие движения от подошвы к тылу стопы (от пятки к первому плюсне-фаналговому суставу);

- длинные движения в том же направлении.

При более тяжелых степенях врожденной косолапости

массаж соединительной ткани можно применять после прекращения лечения гипсовыми повязками через 10-12 дней при отсутствии повреждений кожных покровов. Его сочетают с корригирующей гимнастикой и чередуют с ваннами, электролечением и классическим массажем. Продолжительность массажа 10-15 минут.

- подвздошно-большеберцовый тракт /длинными движениями в проксимальном и дистальном направлениях/;

- задняя поверхность бедра;

- передняя поверхность бедра.

Перечисленные области массируются 4 раза в неделю в течение 6-7 процедур по 10 минут.

С 8-й процедуры добавляют:

- заднюю поверхность голени;

- переднелатеральную поверхность голени до гребня большеберцовой кости.

Особое внимание уделяется массажу ахиллова сухожилия с медиальной и латеральной стороны, воздействие на которое более интенсивно и неоднократно повторяется.

Сила массажных приемов зависит от состояния рубцов, но интенсивность воздействия в области ахиллова сухожилия, голеностопного сустава и стопы возрастает очень постепенно от процедуры к процедуре, приемы выполняются средним пальцем руки массажиста.

Курсы массажа состоят из 12-15 процедур и повторяются несколько раз в год. Средняя продолжительность одной процедуры 15-20 минут.

Примерный комплекс физических упражнений

для детей дошкольного возраста, страдающих врожденной косолапостью

(комплекс упражнений составлен в ФГУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова Росмедтехнологий»)

1. Ходьба с разведенными стопами в течение 25-30 с.

2. Ходьба на пятках в течение 25-30 с.

3. Лежа на спине, сгибание и разгибание пальцев рук и ног. Повторить 7-10 раз.

4. Лежа на спине, сгибание и разгибание стоп. Повторить 7-10 раз.

5. Лежа на спине, поочередное отведение переднего отдела стопы кнаружи с поднятием наружного края стопы вверх. Повторить 10 раз.

6. Лежа на спине, «велосипед». Повторить 10-12 раз.

7. Дыхательные упражнения. Повторить 5-6 раз.

8. Лежа на спине, поочередное поднимание прямых ног. Повторить 5-7 раз.

9. Дыхательные упражнения. Повторить 5-6 раз.

10. Лежа на животе, сгибание и разгибание ног в коленных суставах. Повторить 7-10 раз.

11. Лежа на животе, корригирующие упражнения для мышц спины. Повторить 5-6 раз.

12. Дыхательные упражнения. Повторить 5-6 раз.

13. Лежа на спине, скользящие шаги. Повторить 7-10 раз.

14. Лежа на спине, «мостик». Повторить 4-5 раз.

15. Лежа на животе, корригирующие упражнения. Повторить 5-6 раз.

16. Стоя, ходьба на месте с разведенными стопами. Повторить 15-20 раз.

17. Стоя, подскоки с опорой на всю стопу. Повторить 20 раз.

18. Дыхательные упражнения. Повторить 12-15 раз.

19. Стоя, приседание на всей стопе. Повторить 7-10 раз.

20. Стоя на скамейке, соскоки со скамейки с опорой на всю стопу. Повторить 10-12 раз.

21. Стоя, дыхательные упражнения. Повторить 5-6 раз.

22. Стоя у гимнастической стенки, лазание по гимнастической стенке с разведенными ногами. Повторить 3-5 раз.

23. Стоя, бег с опорой на всю стопу. Повторить 15-20 раз.

24. Стоя, дыхательные упражнения. Повторить 12-15 раз.