Психические расстройства как причина самоубийства лиц среднего возраста

3.6. Психические расстройства как причина самоубийства лиц среднего возраста

С большою нежностью – потому,

Что скоро уйду от всех, –

Я все раздумываю, кому

Достанется волчий мех,
Кому – разнеживающий плед

И тонкая трость с борзой,

Кому – серебренный мой браслет,

Осыпанной бирюзой…

Доля суицида, совершаемая лицами с психическими расстройствами, увеличивалась на протяжении всего прошлого столетия. В начале ХХ века она составляла, по данным Л. А. Прозорова (1911) и Э. Крепелина (1912), 30 %, по данным А. Д. Коцовского, 40 %; в 1950–е годы, по данным Барюка (Baruk Н., 1959), 70 %; в начале 1970–х годах, по данным Шарфоттора (1973) – 94 % от общего числа самоубийств. Рост суицида среди лиц с психическими расстройствами связан с теми же причинами, которые обусловливают рост самоубийств вообще. В частности, имеет значение старение населения, то есть увеличение той группы людей, среди которой частота самоубийств является наибольшей.

При психических расстройствах в генезе суицида принимают участие три фактора:

1. 
   Психопатологические нарушения.
   
2. 
   Воздействия окружающей среды, обусловливающие затруднения адаптации или оказывающие прямое психотравмирующее влияние.
   
3. 
   Личностно обусловленные установки (суицидальная или антисуицидальная направленность).
   

Самоубийство относительно редко совершают больные, страдающие выраженными психическими нарушениями, например, находящиеся в состоянии психоза, так как этому обычно препятствует помещение больного в психиатрическую больницу.

Подавляющее число суицида приходится на долю больных с легкими или стертыми формами психических расстройств. Суицид наиболее вероятен в период ремиссии, при вялом течении заболевания, в периоде выздоровления, в частности в ближайшее время после выписки больного из психиатрической больницы, а также в начале развития психической болезни, в этом случае суицид или суицидальная попытка нередко является первым явным проявлением психического расстройства. Преобладание суицида при легких психических нарушениях подтверждается и таким фактом, как наличие среди совершивших самоубийство большого числа лиц с невыявленными психическими расстройствами. В случаях стертых психических нарушений предсказать возможность суицида, исходя лишь из особенностей психопатологии, чрезвычайно трудно.

Эмоциональные расстройства. Чаще всего суицид совершается больными в состоянии депрессии различного происхождения. Наличие суицидальных мыслей при депрессии является закономерностью, и выражение психиатров прошлого века «меланхолия – психоз самоубийц» не опровергнуто временем.

Среди больных с выраженными депрессивными состояниями опасность суицида наиболее высока при тревожно-ажитированных депрессиях, в том числе тех из них, которые сопровождаются депрессивным бредом самообвинения, разорения, самоуничижения, синдромом Котара, меланхолической деперсонализацией, особенно, когда та проявляется в форме anaesthesia dolorosa psychica (полная психическая анестезия). Такие депрессивные состояния встречаются в первую очередь при маниакально–депрессивном психозе, шизофрении, пресенильной меланхолии. Очень велик риск суицида у больных с дпрессивно-параноидным состоянием, чаще всего встречающемся у больных шизофренией. Самоубийства в состоянии выраженной дисфории обычно совершаются больными эпилепсией, шизофренией, органическими поражениями ЦНС, в первую очередь травматического генеза. В тех случаях, когда больных с перечисленными психическими расстройствами своевременно не направляют в психиатрическую больницу, возможно расширенное самоубийство, распространяющееся на детей и (или) брачного партнера заболевшего.

В тех случаях, когда больные с депрессивными состояниями находятся в психиатрической больнице, суицид или суицидальная попытка совершается ими обычно или во вторую половину ночи или под утро, то есть в период наибольшей интенсивности аффекта тоски. В дневное время суицид совершается больными, находящимися в состоянии депрессии, преимущественно меланхолического раптуса.

Психотические расстройства. Сведения о частоте суицида и суицидальных попыток при отдельных нозологических формах приводят в основном в отношении эндогенных заболеваний. По данным различных исследователей, на их долю приходится от 6 до 66 %, чаще всего от 30 до 50 % всех суицидов и суицидальных попыток. При этом больные маниакально-депрессивным психозом, в первую очередь циклотимией, совершают суицид значительно чаще, чем больные шизофренией. Вместе с тем существует точка зрения, согласно которой, частота самоубийств при шизофрении явно недооценивается. Чаще всего при эндогенных психозах суициды совершаются в состоянии депрессии: от 3 %, по данным Перриса (Perris С., 1966), до 15 %, по данным Сейнсбери (Seinsbury Р.), от числа всех депрессивных состояний. По мнению большого числа исследователей, примерно 10 % больных эндогенными депрессиями совершают самоубийство. Частота самоубийств при эндогенных заболеваниях нарастает одновременно с увеличением их продолжительности. Так, при шизофрении после 8 лет болезни совершило суицид, по данным Осмонда и Хоффера (Osmond Н., Hoffer A., 1967), 1,8 % больных, а после 10 лет болезни, по данным Пельдингера (Poldinger W., 1968), 4 % больных. Для больных шизофренией, совершающих самоубийства, особенно характерны затяжные субдепрессии с «философической интоксикацией», аутистически–пессимистическим мировоззрением, выраженными необычайно тягостными расстройствами мышления.

При эндогенных заболеваниях суицидальные попытки встречаются в 10–25 % случаев, и их смертельный исход при маниакально-депрессивном психозе и шизофрении наблюдается значительно чаще, чем у больных с другими нозологическими формами. У этих же больных наблюдается и наибольшее число повторных суицидальных попыток, заканчивающихся суицидом. У лиц с пограничными психическими расстройствами значительно чаще встречаются неоднократные суицидальные попытки, не завершающиеся суицидом.

В острых бредовых состояниях самоубийство чаще всего совершается при образном бреде, при котором преобладают идеи физического уничтожения больного, выраженный страх и двигательное возбуждение с импульсивными действиями (при шизофрении, алкогольном, реактивном, эпилептическом параноиде).

При бредовых психозах с паранойяльным и галлюцинаторно-бредовым синдромами суицид чаще совершают больные с ипохондрическим и религиозным бредом, а также с бредом супружеской неверности. В последнем случае самоубийству мужчин может предшествовать убийство брачного партнера. Религиозный бред может быть причиной расширенного самоубийства большого числа людей. Суицид у больных с паранойяльным и галлюцинаторно-бредовым синдромами встречается при шизофрении, алкогольных психозах, паранойе, патологическом развитии личности.

Среди больных с галлюцинаторными расстройствами суицид чаще всего встречается при вербальном галлюцинозе императивного, угрожающего и осуждающего содержания, сочетающемся с тоской, тревогой, страхом и галлюцинаторным бредом; такой галлюциноз встречается при алкогольных галлюцинозах, шизофрении, галлюцинозе при сифилисе мозга, сосудистых и травматических поражениях ЦНС.

Самоубийство у больных с состояниями помрачения сознания наблюдаются при делирии и сумеречном помрачении сознания, то есть в тех случаях, когда преобладают зрительные галлюцинации (преимущественно устрашающего содержания), страх и двигательное возбуждение (интоксикационные психозы, эпилепсия, психозы при черепно-мозговой травме).

Изредка суициды совершаются больными, находящимися в состоянии кататонического возбуждения. Таким образом, суициды у больных с выраженными психическими расстройствами чаще встречается при сочетании различных психопатологических симптомов, образующих нередко большой синдром.

При реактивных психозах самоубийства чаще всего совершаются в состояниях реактивной депрессии; при этом может наблюдаться и расширенное самоубийство. В редких случаях самоубийства при реактивных психозах распространяется одновременно на большое число людей, то есть принимает характер эпидемии. В последнем случае самоубийство обусловлено всегда серьезными социальными причинами, например национальной катастрофой, сопровождаемой крушением моральных и политических ценностей. При эпидемиях суицида, наряду с психической травмой, имеет значение и фактор психической индукции. Последний играет ведущую роль при расширенном суициде членов религиозных сект.

Риск суицида выше при таких формах психопатий, как, истерическая и возбудимая психопатии. Кроме того, риск суицида выше при мозаичных, а не при «ядерных» психопатиях. Отсутствие целостной клинической картины психопатических расстройств – постоянное свойство психопатоподобных состояний, при которых риск суицида всегда значителен. При неврозах риск суицида тем выше, чем менее сформированы и медленнее включаемы патологические формы реагирования – истерические, обсессивно-фобическпе, соматовегетативные. Риск суицида при перечисленных пограничных состояниях увеличивается в случаях их сочетания с субдепрессивным настроением.

При легких психопатологических нарушениях самоубийства чаще совершаются в субдепрессивных состояниях. Их структура отличается большим разнообразием. Это субдепрессии с преобладанием гипотимии, ипохондрии сверхценного или навязчивого характера, сенестопатий, вегетативных расстройств, легких проявлений деперсонализации, адинамии, дисфорического компонента; подобные состояния встречаются при эндогенных заболеваниях (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), неврозах и психопатиях, реактивных депрессиях, неврозоподобных и психопатоподобных состояниях при самых различных психических расстройствах.

Алкоголизм и наркомании. Чрезвычайно велик риск суицида при хроническом алкоголизме, токсикоманиях, особенно барбитуратизме, наркоманиях. Среди мужчин, больных хроническим алкоголизмом, распространенность суицида, по данным Уолтона (Walton H.J., 1958), в 60, а по данным Кессела (Kessel N., 1965), в 85 раз выше распространенности суицида среди населения в целом. Среди самоубийц больные хроническим алкоголизмом, по данным Акхте (Achte К., 1969), составляют 10 %, а по данным Дорпета и Рипли (Dorpat Т. L., Ripley Н. S., 1962) – 27 %. Мужчины чаще совершают суицидальную попытку в состоянии опьянения, женщины – в период похмельных расстройств. Осложнение основного психического заболевания алкоголизмом, особенно хроническим, всегда резко повышает риск совершения самоубийства.