Как влияет раннее применение контрацепции на течение и исходы медикаментозного аборта Когда следует начать принимать кок и другие гк?

КОК, имплантат, инъекционный контрацептив, вагинальное кольцо и пластырь следует начать использовать в день приема мифепристона [1], который следует считать первым днем очередного менструального цикла. Если женщина не приняла контрацептив в этот день, можно сделать это в течение следующих дней, но не позднее 5-го дня, согласно инструкциям к препаратам. Если прошло > 5 дней после аборта или выкидыша необходимы дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней.

ВМС с медью или левоноргестрелом следует вводить между 9 и 14 днем после приема мифепристона, т.е. в день контрольного осмотра. При необходимости это модно сделать и между 3-9 днями, при условии, что в полости матки нет плодного яйца [1].

Результаты использования LNG-ВМС или ВМС T-Cu 380A при немедленном
и отсроченном введении были практически одинаковыми [2].

Почему необходимо раннее начало использования контрацептивов?

Препараты для прерывания беременности не влияют на процесс наступления овуляции, и до 83% женщин имеют овуляцию в цикле прерывания беременности через 2-3 недели после приема мифепристона. Среди женщин, прервавших нежеланную беременность, более 50% возобновляют половую жизнь через 2 недели, т.е. в сроки наступления овуляции.

Поэтому обсуждение и выбор будущего метода контрацепции должно быть выполнено еще до начала процедуры прерывания беременности, а выбранный метод контрацепции следует начать использовать сразу же после аборта [3].

Что произойдет, если женщина не начала использовать контрацепцию сразу после аборта?

• 
  40-50% - будут иметь незащищенный половой акт между абортом и очередной менструацией
  
• 
  25-68% - женщин не вернется для введения ВМС или Импланона
  
• 
  6% - забеременеет в следующем менструальном цикле
  
• 
  32% - выберут менее эффективный метод
  
• 
  25% - не будут использовать контрацепцию [4].
  

Показано, что среди женщин использующих контрацепцию и не использующих ее отсутствуют различия:

• 
  В частоте полного аборта
  
• 
  Сроков экспульсии плодного яйца
  
• 
  Количестве осложнений
  
• 
  Длительности и объеме кровотечения [5-6].
  

Плацентарный полип формируется при задержке фрагментов хориальной ткани в матке более 1 месяца. В течение этого времени он подвергается организации. Контрацептивы не влияют на скорость освобождения матки от тканей гестации и детрита, соответственно - и на образование плацентарных полипов.

Риск воспалительных заболеваний связан не с установкой спирали, с повышенным риском ИППП у женщин с высокой половой активностью и часто меняющих половых партнеров.

Раннее введение ВМС не повышает количество осложнений, в том числе воспалительного характера. Не рекомендуется проведение профилактической антибиотикотерапии при ее установке. Тем не менее, необходимо рассмотреть необходимость скрининга на инфекции, передаваемые половым путем, в группах высокого риска [7-8].

Сравнительная оценка результатов немедленного и отсроченного введения ВМС после медикаментозного аборта [4]:

Показатели	Группа 1 (раннее введение)	Группа 2 (отсроченное введение)	P
Введено ВМС после аборта, %	97%	76%	<0,001
Через 6 мес продолжали использовать ВМС, %	69%	60%	0,24
Частота экспульсий, %	12%	11%	0,21
Количество дней кровотечения, абс.	20	19	0,15
Частота инфекций после введения ВМС, %	0	0
Частота перфораций при введении ВМС, %	0	0

Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (2012)

Для ВМС

Категория приемлемости		Комментарии
ВОЗРАСТ 1) С менархе до < 20 лет 2) ≥ 20 лет	2 1	От менархе до < 20 лет: Не исключен риск выпадения ВМС у нерожавших, а также риск ИППП вследствие особенностей сексуального поведения молодежи.
ПАРИТЕТ 1) нерожавшие 2) рожавшие	2 1	Данные относительной взаимосвязи применения ВМС у нерожавших женщин с бесплодием противоречивы, однако хорошо контролируемые исследования свидетельствуют об отсутствии риска
ПОСТАБОРТНЫЙ ПЕРИОД 1) Первый триместр 2) Второй триместр	1 1	ВМС можно вводить сразу же после аборта в первом триместре, самопроизвольного или искусственного, в том числе завершившегося медикаментозного
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА (ВЗОМТ) 1) ВЗОМТ в анамнезе (отсутствуют факторы риска ИППП в настоящий момент)	1	ВМС не обеспечивает защиту против ИППП/ВИЧ/ВЗОМТ. У женщин с низким риском ИППП установка ВМС сопровождается низким риском ВЗОМТ. Важными обстоятельствами является риск ИППП на текущий момент и желание в последующем иметь беременность

Ссылки:

1. 
   Safe abortion: technical and policy guidance for health systems Second edition Share Print. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. WHO, 2012. URL: http://www.who.int/reproductivehealth/publications
   
2. 
   Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF, Stanwood NL. Immediate postabortal insertion of intrauterine devices. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;(6):CD001777.
   
3. 
   Boesen HC, Rorbye C, Norgaard M, Nilas L. Sexual behavior during the first eight weeks after legal termination of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83:1189–1192.
   
4. 
   Shimoni N, Davis A, Ramos M, Rosario L, Westhoff C. Timing of Copper Intrauterine Device Insertion After Medical Abortion: A Randomized Controlled Trial. Obst Gyn: 2011; 118(3): 623–628.
   
5. 
   Martin CW, Brown AN, Baird TD. A pilot study of the effect of methotrexate or combined oral contraceptive on bleeding patterns after induction of abortion with mifepristone and a prostaglandin pessary. Contraception. 1998 Aug;58(2):99-103.
   
6. 
   Tang OS, Gemzell-Danielsson K, Ho PC. Misoprostol: pharmacokinetic profiles, effects on the uterus and side-effects. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99(suppl 2):S160–S167.
   
7. 
   Van Eyk N, van Schalkwyk J, Infectious Diseases Committee. Antibiotic prophylaxis in gynaecologic procedures. J Obstet Gynaecol Can. 2012 Apr;34(4):382-91.
   
8. 
   Antibiotic prophylaxis in gynaecologic procedures. Guideline Summary NGC-9093. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. 2012.