Классификация

Подготовка к операции

1. 
   Опорожнение желудка и мочевого пузыря.
   
2. 
   Бритье операционного поля.
   
3. 
   Премедикация, включающая 1 мл 2% раствора промедола и 1-2 мл 1% раствора димедрола. Сердечные т другие средства по соответствующим показаниям.
   

При наличии выраженной картины перитонита – объем и характер предоперационной подготовки представлен в разделе «Перитонит».

Тактика во время операции

1. 
   При остом катаральном аппендиците выполняется аппендэктомия с зашиванием раны брюшинной стенки наглухо.
   
2. 
   При флегмонозной форме воспаления отростка без выпота после аппендэктомии рана также зашивается наглухо. При наличии выпота после санации брюшная полость дренируется силиконовым дренажом.
   
3. 
   При гангренозном аппендиците аппендэктомия завершается дренированием брюшинной полости трубкой или ниппельным дренажом для подведения антибиотиков. Во всех случаях деструктивного аппендицита с большим количеством выпота в брюшную полость необходимо взять посев на определение чувствительности флоры к антибиотикам и тщательно осушить содержимое. В брюшную полость вводят силиконовый трубчатый дренаж для антибиотиков. В отдельных случаях (некротическая ткань в ложе отростка, неуверенность в гемостазе, вскрытие аппендикулярного абсцесса, воспалительная инфильтрация стенки слепой кишки, ретроцекальное расположение червеобразного отростка и др.) показано дренирование брюшной полости с подведением к ложу отростка мягкого перчаточно-марлевого дренажа (Penrose) или «сигарообразного» дренажа.
   
4. 
   При перфоративном аппендиците производится аппендэктомия, санация брюшинной полости (раствором фурациллина и др.) и дренирование правой подвздошной области одним из наиболее часто применяемых дренажей (силиконовая трубка, дренаж Penrose или «сигарообразный» дренаж). При разлитом перитоните кроме того проводится дренирование полости малого таза и левой подвздошной области.
   
5. 
   Несоответствие клинической картины заболевания с морфологическими находками в отростке диктует необходимость проведения ревизии для установления патологии других органов брюшной области (острый аднексит, сальпингоофарит, пельвиоперитонит, прервавшаяся внематочная беременность, разрыв яичника, дивертикул Меккеля, терминальный илеит, прободная гастродуоденальная язва, острый холецистит, т др.). Выпот с примесью желчи свидетельствует о патологии желчных путей, с примесью остатков пищи и слизи – о прободной язве желудка, геморрагический выпот – о панкреонекрозе, кишечной непроходимости или мезентериальном тромбозе.
   
6. 
   При обнаружении крови брюшинной полости вначале необходимо исключить прервавшуюся внематочную беременность, разрыв кисты яичника и повреждение органов (печень, селезенка, брыжейка кишечника и др.). Характер заболевания и объем операции уточняется при срединной лапаротомии.
   

Послеоперационный период

1. 
   Диета: 1-3 день стол 0, 16, 17, с 4-го дня стол 19.
   
2. 
   После операции по поводу катарального и флегмонозного аппендицита с наглухо ушитой брюшной раной разрешается вставать и ходить на 2-3 день.
   
3. 
   Если операция закончена введением микроирригатора, то вставать и ходить разрешается после его удаления.
   
4. 
   Дренажные трубки и микроирригаторы удаляются на 3-4 день.
   
5. 
   Дренажи резино - марлевые подтягиваются на 3 день, удаляются или меняются на 4-5 день.
   
6. 
   Всем больным в первые сутки после операции вводится промедол 2% раствор – 1мл 1-2 раза.
   
7. 
   Антибиотики широко спектра действия вводятся внутримышечно и внутрибрюшинно при деструктивных формах аппендицита и перитонита.
   
8. 
   Объем инфузионной терапии определяется в зависимости от характера осложнений и клинического течения.
   
9. 
   Сердечно-сосудистые препараты применяются по показаниям.
   
10. 
    Швы снимаются на 6-7 день.
    
11. 
    При неосложненных формах и благоприятном течении послеоперационного периода больные выписываются на 7-8 день. При местном и разлитом перитоните сроки пребывания в стационаре удлиняются.
    

Осложнения острого аппендицита

1. 
   Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат воспаленных органов и тканей, состоящей из червеобразного отростка, сальника, слепой кишки и прилегающих петель кишечника. Инфильтрат довольно четко формируется к 3-4 дню с момента заболевания. Дифференциальный диагноз следует проводит с опухолью слепой кишки, придатков матки и забрюшинного пространства. Лечение – консервативное (покой, холод, диета – столы 18, 19, антибиотики, новокаиновая паранефральная блокада или блокада по Школьникову, хлористый кальций; при тазовом расположении инфильтрата – клизмы из настоя ромашки, эвкалипта, геморроидальные свечи. Позднее – УВЧ, диатермия, протеолитические ферменты. Переход к тепловым процедурам необходим лишь после стихания острых воспалительных явлений (нормализация температуры, лейкоцитоза). Операция при аппендикулярном инфильтрате противопоказана. Если во время операции обнаружится плотный аппендикулярный инфильтрат, то его разрушение не допускается, к нему подводят марлевые турунды для отграничения и дренажную трубку для введения антибиотиков. Исходы инфильтрата: а) рассасывание в течение 2-3 недель. Плановая аппендэктомия может быть выполнена через 3-6 месяцев. Рецидив приступа острого аппендицита является показанием к немедленной аппендэктомии; б) нагноение с образованием аппендикулярного абсцесса.
   
2. 
   Аппендикулярный абсцесс диагностируется на основании ухудшения общего состояния, высокой интерметтирующей температуры, усиления локальной болезненности, увеличения инфильтрата в объеме, его размягчения. Ухудшаются показатели крови (высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево). Показано проведение ультразвукового исследования брюшной полости. Лечение – оперативное. Обезболивание общее. Оперативный доступ выбирается в зависимости от локализации абсцесса. Разрез должен проводится на участке, где произошло спаяние париетального листка брюшины с пиогенной капсулой (внебрюшинно). Такой подход предупреждает попадание гноя в свободную брюшную полость. После разреза и эвакуации гноя проводится ревизия полости для обнаружения отростка. Поиск червеобразного отростка не является самоцелью, однако, если он лежит свободно, его следует удалить. Полость абсцесса дренируется сигарообразным (В.В.Федоров) дренажом. Антибиотики вводятся с учетом чувствительности микрофлоры.
   

3. 
   Разлитой перитонит (см. раздел «Перитонит»).
   

Послеоперационные осложнения

А. Ранние:

1. 
   Осложнения раны брюшной стенки:
   

а) гематома;

б) инфильтрат:

в) нагноение.

2. 
   Осложнения в брюшной полости:
   

а) кровотечение;

б) инфильтрат илеоцекальной области;

в) абсцесс (межкишечный, поддиафрагмальный, Дугласова пространства);

г) перитонит;

д) спаечная непроходимость;

е) пилефлебит:

ж) абсцесс печени.

3. 
   Осложнения общего характера:
   

а) пневмония;

б) сердечно-сосудистая непроходимость;

в) тромбофлебит, тромбоэмболия;

г) сепсис.

Б) Поздние:

1. 
   кишечные свищи;
   
2. 
   спаечная непроходимость;
   
3. 
   послеоперационные грыжи.
   

1. 
   При гематоме, инфильтрате и нагноении раны брюшной полости стенки снимаются 1-2 шва, рана разводится и дренируется.
   
2. 
   Кровотечения в брюшную полость чаще возникают из брыжейки отростка. Диагностируется кровотечение на основании общих признаков (бледность, липкий пот, тахикардия, снижение артериального давления и гемоглобина, уменьшение объема циркулирующей крови и гематокрита) и местных симптомов: болезненность при пальпации, выраженный симптом Щеткина -Блюмберга при мягкой брюшной стенке, поступление крови по дренажу брюшной полости. Лечение – срочная релапаротомия, лигирование кровоточащего сосуда и дренирование.
   
3. 
   Инфильтрат илеоцекальной области разрешается назначением тепловых процедур, новокаиновых блокад, УВЧ, антибиотикотерапии.
   
4. 
   Абсцессы (поддиафрагмальные, межкишечные, внутритазовые) диагностируются на основании тяжелого септического состояния, высокой температуры, лейкоцитоза со сдвигом лейкоформулы влево, наличия ограниченного болезненного опухолевидного образования в брюшной полости.
   

Для поддиафрагмального абсцесса характерно высокое стояние купола диафрагмы, горизонтальный уровень жидкости и ослабленное дыхание при аускультации грудной клетки на соответствующей стороне, чаще справа.

При тазовом абсцесса ректально определяется болезненный инфильтрат впереди прямой кишки.

Лечение абсцессов – оперативное. Обезболивание – общее. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса осуществляется чрезплеврально или внеплеврально с обязательной предварительной пункцией. После вскрытия абсцесса и эвакуации гноя рана дренируется трубкой и турундой с активным отсасыванием содержимого.

При межкишечном абсцессе выполняется лапаротомия, удаление гноя и дренирование полости абсцесса.

Тазовый абсцесс вскрывается через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища.

5. 
   Лечение перитонита и спаечной непроходимости отражено в соответствующих разделах.
   
6. 
   Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены) является одним из тяжелых осложнений острого аппендицита. Лечение пилефлебита: массивные дозы антибиотиков широко спектра, антикоагулянты, противостафилококковая плазма и гаммаглобулин, введение лекарственных препаратов в пупочную вену.
   

Лечение абсцессов печени – хирургическое по общепризнанной методике.
Реабилитация

При неосложненных формах острого аппендицита трудоспособность восстанавливается через 3-4 недели. Лица, выполняющие тяжелый физический труд, нуждаются в переводе на легкую работу сроком на 1-1,5 месяцев. После длительного дренирования брюшной полости сроки нетрудоспособности увеличиваются, продолжительность которых зависит от характера и тяжести перенесенных осложнений.

жүктеу/скачать 88.59 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: