Косолапость: лечение по методу Понсети Второе издание Вступительное слово



бет2/5
Дата14.07.2016
өлшемі10.82 Mb.
#198822
түріИнструкция
1   2   3   4   5

Кинематика

Коррекция выраженного смещения костей предплюсны при косолапости требует четкого понимания функциональной анатомии предплюсны. К сожалению, большинство ортопедов, лечащих косолапость, действуют, полагаясь на ошибочное предположение, что подтаранный сустав и сустав Шопара имеют фиксированную ось вращения, которая идет косо спереди назад, изнутри кнаружи, проходя через пазуху предплюсны. Они считают, что за счет пронации стопы по этой оси могут быть откорректированы варус пятки и супинация. Но это не так.

Пронация косолапой стопы по этой представляемой фиксированной оси склоняет переднюю часть стопы к дальнейшей пронации, таким образом увеличивая кавус и давление приведенной пяточной кости на таранную. В результате этого формируется блок в задней части стопы, и варус пятки остается неисправленным.

При косолапости (рис. D) передняя часть пяточной кости находится ниже головки таранной кости. Такое расположение вызывает супинацию и подошвенное сгибание пятки. Попытки эверзии пяточной кости без её отведения (рис. E) приводят к давлению пяточной кости на таранную и не позволяют исправить варус пятки. Смещение кнаружи (абдукция) пяточной кости до ее нормального положения относительно таранной кости (рис. F) позволяет исправить варус пятки при косолапости.

Деформация при косолапости главным образом происходит в предплюсне. Кости предплюсны, которые состоят в основном из хрящевой ткани, при рождении ребенка находятся в самом крайнем положении флексии, приведения и инверсии. Таранная кость находится в тяжелой подошвенной флексии, ее шейка отклонена медиально и подошвенно, а ее головка – клиновидной формы. Ладьевидная кость сильно смещена медиально, близко к внутреней лодыжке, и соприкасается с медиальной поверхностью головки таранной кости. Пяточная кость приведена и инвертирована под таранной костью.

Как изображено на рис. А, у трехдневного ребенка ладьевидная кость смещена медиально и соприкасается только с медиальной поверхностью головки таранной кости. Клиновидные кости находятся справа от ладьевидной кости, а кубовидная кость под ними. Пяточно-кубовидный сустав направлен задне-срединно. Передние две трети пяточной кости находятся под таранной костью. Сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев смещены кнутри.

Не существует единой оси вращения, вокруг которой вращалась бы предплюсна, будь то нормальная или косолапая стопа. Суставы предплюсны функционально взаимосвязаны. Движение каждой кости предплюсны включает одновременный сдвиг в близлежащих костях. Движение в суставах определено кривизной суставной поверхности, а также ориентацией и структурой связок. Каждый сустав имеет свою собственную специфическую траекторию движения. Таким образом, исправление выраженного медиального смещения и инверсии костей предплюсны при косолапости требует одновременного постепенного отведения ладьевидной, кубовидной и пяточной костей перед тем, как они могут быть выведены в нейтральное положение. Эти смещения возможны потому, что напряженные связки предплюсны могут быть постепенно растянуты.

Коррекция косолапости осуществляется при помощи отведения стопы в положении супинации, при противодавлении на наружную часть головки таранной кости для предотвращения поворота таранной кости в вилке голеностопного сустава. Хорошо наложенная гипсовая повязка удерживает стопу в исправленном положении. Связки никогда не должны растягиваться больше, чем позволяет их эластичность. После 5 дней связки могут растягиваться снова для дальнейшего исправления деформации.

Кости и суставы ремоделируются каждый раз со сменой гипсовой повязки, благодаря свойствам молодой соединительной ткани, хрящам и костям, которые таким образом реагируют на изменение направления механического давления. Это было прекрасно продемонстрировано доктором Пирани. Он сравнивал вид стопы и ее изображение, полученное с помощью ЯМРТ перед, в течение и в конце лечения, выполняемого посредством гипсовых повязок. Обратите внимание на изменения в таранно-ладьевидном суставе (рис. B) и пяточно-кубовидном суставе (рис. С). Перед лечением ладьевидная кость (красный контур) расположена по внутренней части головки таранной кости (синий цвет). Заметьте, как эта взаимосвязь нормализируется в течение лечения гипсовыми повязками. Кубовидная кость (зеленый цвет) выравнивается по отношению к пяточной кости (желтый цвет) в течение того же самого лечения гипсовыми повязками.

Перед применением последней гипсовой повязки, может понадобиться пересечение ахиллова сухожилия для достижения полной коррекции эквинуса. Ахиллово сухожилие, в противоположность растяжимым связкам предплюсны, состоит из нерастяжимых, толстых и плотных коллагеновых пучков с малым количеством клеток. Последний гипс оставляется на 3 недели, пока плотное ахиллово сухожилие регенерирует на соответствующую длину. После этого суставы предплюсны становятся в правильное положение.

Обобщая, можно сказать, что большинство случаев косолапости корректируется после наложения пяти или шести гипсовых повязок и во многих случаях необходимо пересечение ахиллова сухожилия (тенотомия). Результатом этой техники является то, что стопа становится опорной, гибкой и правильно ориентированной. Поддержание функции стопы без появления болей продемонстрировано 35-летними непрерывными исследованиями.

И. Понсети, 2005



Обзор лечения по методу Понсети

Может ли быть классифицирована косолапость?

Да, классификация косолапости по категориям улучшает понимание при взаимном общении и лечении (схема А).


Нелеченная косолапость: до 8-летнего возраста.
Исправленная косолапость: откорректирована по методу Понсети.
Рецедивирующая косолапость: супинация и эквинус стопы развиваются после первичной хорошей коррекции.
Резистентная косолапость: тяжелая косолапость в составе синдромов, как, например, артогрипоз.
Атипичная косолапость: короткая, полная стопа с глубокой складкой по подошве и за голеностопным суставом, с укорочением первого пальца в связи с выраженным опущением I луча.

Как метод лечения Понсети позволяет откорректировать деформацию?

Помните об основной деформации при косолапости – деформация таранной кости и медиальное смещение ладьевидной кости (B).

Модель косолапости показывает механизм коррекции. По ходу лечения (рис. А на стр. 7) все элементы деформации корректируются, когда стопа поворачивается вокруг головки таранной кости. Это происходит во время гипсования.

На виде сзади (рис. А ) коррекция варуса пятки также происходит при этой манипуляции.



Когда следует начинать лечение по методу Понсети?

По возможности, начинайте сразу же после рождения ребенка (на 7-10 день). Если вы начнете лечение до 9 месяцев, большинство компонентов косолапости могут быть откорректированы при использовании этого метода лечения.





Если лечение начали рано, сколько обычно требуется смен гипсовых повязок?

Большинство деформаций могут быть откорректированы в течение 6 недель при еженедельной смене гипсовых повязок. Если деформация не корректируется после шести или семи смен гипсовых повязок, в большинстве случаев лечение считается ошибочным.


Как поздно может быть начато лечение?

Лечение наиболее эффективно, если оно начинается до 9 месяцев жизни ребенка. Лечение в возрасте от 9 до 28 месяцев все еще эффективно для коррекции большинства компонентов косолапости.



Имеет ли смысл лечение по методу Понсети для запущенной косолапости?

Позднее лечение, в раннем детском возрасте, может быть начато с использования гипсовых повязок по Понсети. В большинстве случаев может потребоваться хирургическая коррекция, но её объем будет меньшим, чем был бы необходим, без предварительного гипсования по Понсети.



Каков исход лечения косолапости по методу Понсети во взрослом возрасте?

У всех пациентов с односторонней косолапостью исправленная стопа немного короче (≈на 1,3 см) и уже (≈на 0,4 см), чем здоровая. С другой стороны, длина ног одинакова, но окружность голени на больной стороне меньше (≈на 2,3 см). Сама стопа опорная, гибкая и безболезненная.



Какова вероятность рождения ребенка с косолапостью, если один или оба родители имели косолапость?

Когда у одного из родителей была косолапость, существует шанс от 3% до 4%, что его ребенок также будет подвержен этому заболеванию. Однако, когда у обоих родителей была косолапость, вероятность родить ребенка с косолапостью 30%.




Как можно сравнить результаты хирургического лечения и лечения по методу Понсети?

Хирургическое лечение улучшает начальный вид стопы, но не предотвращает рецидивов. Важно заметить, что до сих пор не было опубликовано ни одного долговременного исследования прооперированных пациентов. Взрослые хирурги стопы и голеностопного сустава сообщают, что хирургическим образом вылеченные стопы слабы, тугоподвижны и часто болезненны.



Как часто не удается вылечить по методу Понсети и становится необходимой хирургическая коррекция?

Уровень успеха зависит от степени ригидности стопы, опыта хирургов и адекватности семьи. В большинстве случаев коррекции поддаются до 90%. Неудачи наиболее ожидаемы в том случае, если стопа ригидна с глубокой складкой на подошвенной поверхности и на уровне голеностопного сустава, имеется выраженный кавус и маленькая икроножная мышца с фиброзной тканью в нижней половине.



Можно ли использовать метод Понсети для лечения резистентной косолапости?

Метод Понсети подходит для лечения детей с артрогрипозом, спинномозговой грыжей и синдромом Ларсена. Результаты при этом не являются такими хорошими, как при лечении детей с идиопатической косолапостью, лечимой с рождения, но у этого метода существуют преимущества. Первое – такая косолапость может полностью поддаваться лечению по методу Понсети, с применением ахиллотомии или без нее. Кроме того, даже частичная предоперационная коррекция этих ригидных деформаций может уменьшить объем хирургического лечения и улучшить возможность для сведения краев кожной раны. Косолапость на фоне артрогрипоза – наиболее трудная. Часто бывает, что требуется сначала выполнить ахиллотомию, чтобы сделать возможной любую мануальную коррекцию деформации. Возникновение пяточно-кавусной деформации не должно быть причиной для беспокойства, так как при артрогрипозе имеется выраженная контрактура задней капсулы сустава. При артрогрипозе остается большая вероятность хирургического лечения.



Можно ли использовать метод Понсети при миелодисплазии?

Беспокойство врача возникает относительно манипуляций и наложения гипса на нечувствительную стопу у детей с миелодисплазией. Врач, основываясь на своем опыте лечения идиопатической косолапости, должен применять такое давление, которое не может причинить неудобство ребенку. Выполняющий манипуляции должен быть особенно внимательным и учитывать тот факт, что потребуется большее, чем обычно, количество гипсовых повязок. Движения должны быть осторожными. При этом методе не используется укрепление гипса полимерными материалами, применяемыми всем детям.



Есть ли смысл использовать метод Понсети при недолеченной косолапости?

Личный опыт, как и опыт других, показывает, что лечение по методу Понсети зачастую может быть успешным, когда оно применяется для стоп, которые лечили другие практикующие врачи, не знакомые с методом с Понсети.



Какие признаки рецидива косолапости?

Обычно развивается супинация и подошвенное сгибание стопы (эквинус).


Каковы обычные шаги лечения косолапости?

В большинстве случаев косолапость может быть откорректирована манипуляциями и наложением гипсовых повязок. После, приблизительно, пяти смен гипсовых повязок (рис. С) корректируются приведение стопы в переднем отделе и варус пятки. Подкожное пересечение Ахиллова сухожилия (рис. D) выполняется в большинстве случаев лечения для завершения коррекции подошвенного сгибания стопы (эквинуса), и стопа помещается в последнюю гипсовую повязку на 3 недели. Эта коррекция поддерживается фиксацией стоп в брейсах (рис. Е) до достижения ребенком возраста 3-4 лет. Стопы, вылеченные по этому методу, оказываются сильными, гибкими и безболезненными (рис. F), что позволяет вести нормальный образ жизни.




правая левая






Детали техники метода Понсети
Первые четыре или пять (или, если необходимо, больше) гипсовых повязок накладываются как можно раньше после рождения ребенка. Их применение должно быть удобным для ребенка и семьи. Необходимо обеспечить возможность кормления ребенка в течение манипуляций и наложения гипсовых повязок (рис. А). Если это возможно, наложение гипсовых повязок должно выполнятся хирургом (рис. B).

Исправление полой стопы (кавуса)

Первым элементом метода является коррекция кавуса стопы путем соответствующего выравнивания передней части стопы по отношению к ее задней части. Кавус стопы, т.е. высокий свод стопы (рис. С, желтая дуга), возникает из-за пронации переднего отдела стопы по отношению к заднему. Кавус стопы всегда эластичен у новорожденных и требует только супинирования переднего отдела для нормализации продольного свода (рис. D и E). Другими словами, передний отдел стопы супинируется до такого уровня, что при визуальном осмотре подошвенной поверхности стопы отмечается нормализация свода. Исправление передней части стопы по отношению к задней необходимо для эффективного отведения стопы, чтобы откорректировать приведение переднего отдела стопы и варус.



Дальнейшие манипуляции

Коррекция состоит в отведении стопы под фиксированной головкой таранной кости. Все компоненты косолапости, за исключением эквинуса, корректируются одновременно. Для достижения этой коррекции, необходимо правильно определить расположение головки таранной кости, которая является точкой опоры при коррекции.



Точное определение расположения головки таранной кости. Этот шаг является существенным (рис. F). Прежде всего произведите пальпацию лодыжек с помощью большого и указательного пальцев руки - А, а другой рукой - Б фиксируйте плюсну и пальцы стопы. Затем сдвиньте ваши большой и указательный пальцы руки - А вперед, чтобы произвести пальпацию головки таранной кости (красный цвет), расположенной кпереди от вилки голеностопного сустава. Поскольку ладьевидная кость (желтый цвет) смещена медиально и ее бугристость почти соприкасается с медиальной лодыжкой, вы можете пропальпировать выпуклую боковую часть головки таранной кости (красный цвет), которая покрыта только кожей и расположена перед наружной лодыжкой. Передняя часть пяточной кости (голубой цвет) будет пальпироваться ниже головки таранной кости. Перемещая переднюю часть стопы кнаружи в положении супинации с помощью руки - Б, вы можете ощутить движение ладьевидной кости перед головкой таранной кости, как и движения пяточной кости кнаружи под головкой таранной кости.


С
1 2 3 4

Внешний вид гипсовых повязок

и стоп


табилизируйте таранную кость.
Расположите большой палец на головке таранной кости, как это указано желтыми стрелками на модели (рис. А). Стабилизация таранной кости обеспечивает опорную точку, вокруг которой стопа поворачивается кнаружи. Указательный палец той же руки, которая удерживает головку таранной кости, должен быть расположен за наружной лодыжкой. Это в дальнейшем стабилизирует голеностопный сустав, когда стопа будет максимально отведена, и поможет избежать тенденции задней пяточно-малоберцовой связки сместить малоберцовую кость кзади.

Манипуляции со стопой. Дальнейшее отведение супинированной стопы (рис. А) со стабилизацией давлением большого пальца на головку таранной кости (как это показано желтой стрелкой) продолжается до тех пор, пока это не будет причинять неудобства ребенку. Удерживайте коррекцию с легким нажимом приблизительно 60 секунд, потом отпустите. Латеральная подвижность ладьевидной и передней части пяточной кости возрастает по мере коррекции косолапости (рис. B). Полная коррекция становится возможной после четвертого или пятого наложения гипса. Для очень ригидных стоп потребуется большее количество гипсовых повязок. Стопа никогда не пронируется.

Второе, третье и четвертое наложение гипсовых повязок. Во время этой фазы лечения полностью корректируются приведение и варус стопы. Расстояние между медиальной лодыжкой и бугристостью ладьевидной кости, определяемое пальпацией, свидетельствует нам о степени коррекции. Если косолапость исправлена, это расстояние равно приблизительно 1,5–2 см, и ладьевидная кость покрывает переднюю поверхность головки таранной кости.

Каждое гипсование отмечает улучшение. Обратите внимание на изменения, происходящие при последовательном наложении гипсовых повязок (рис. С).

Приведение стопы и варус пятки. Обратите внимание, что при первом гипсовании корригируется кавус и приведение. Стопа остается в прежнем подошвенном сгибании (эквинус). При втором, третьем и четвертом гипсовании корректируется приведение и варус.

Подошвенное сгибание (эквинус) постепенно исправляется с коррекцией приведения и варуса. Эта частичная коррекция обусловлена тыльным сгибанием пяточной кости по мере того, как она отводится под таранную кость. Нельзя прикладывать непосредственных усилий для коррекции подошвенного сгибания стопы до тех пор, пока не будет откорректирован варус пятки.

Внешний вид стопы после наложения четвертого гипса. Полная коррекция кавуса, приведения стопы и варуса пятки (cм. рис. D). Эквинус частично исправлен, но эта коррекция не достаточна, еще требуется тенотомия ахиллового сухожилия. В случае очень гибких стоп, эквинус может быть исправлен дополнительным наложением гипсовой повязки без выполнения тенотомии. Когда же есть сомнения, необходимо выполнять тенотомию.






Техника гипсования
Успех лечения по Понсети требует умелого наложения гипсовых повязок. Для тех, кто имеет опыт наложения гипсовых повязок, может показаться, что гипсование при этом методе отличается от классического большей сложностью.

Мы рекомендуем использовать гипс, потому что этот материал менее дорогой и гипс можно более точно моделировать, чем полимерные материалы.



Стадии наложения гипсовых повязок

Предварительная манипуляция. Перед наложением каждой гипсовой повязки со стопой производится определенная манипуляция (рис. А).

Наложение подкладки. Используйте только тонкий слой материала (рис. В) для наиболее точного моделирования гипса по стопе. Удерживайте стопу в положении максимально возможной коррекции, держа пальцы стопы, пока накладывается повязка.

Наложение гипса. Прежде всего наложите гипсовую повязку до колена и потом продолжите наложение до верхней трети бедра. Сначала наложите три-четыре тура вокруг пальцев (рис. С) и затем продолжайте вверх по ноге. Накладывайте повязку плотно. Немного более плотно наложите гипс выше пятки. Стопа должна удерживаться за пальцы, а гипс накладывается поверх пальцев кисти того, кто удерживает. Это необходимо для обеспечения пространства пальцам стопы.


Моделирование гипса. Не пытайтесь применять силу при коррекции в гипсе. Используйте легкий нажим. Не допустимо постоянное давление большим пальцем руки на головку таранной кости, вместо этого лучше периодически нажимать этим пальцем и отпускать его, чтобы избежать повреждений кожи от давления. Разгладьте гипс поверх головки таранной кости, удерживая стопу в корректированном положении (рис. Е). Обратите внимание на то, что большим пальцем левой руки моделируется гипс над головкой таранной кости, в то время левой рукой моделируется передний отдел стопы в положении супинации. Для избежания плоскостопия или стопы-качалки хорошо смоделируйте свод стопы. Контур пятки и лодыжки хорошо моделируются. Никогда не прикасайтесь к пяточной кости во время манипуляций или наложения гипса. Постоянно передвигайте пальцы во избежание слишком сильного давления на то или иное место. Продолжайте моделирование гипса, пока он не застынет.

Наложение гипса до верхней трети бедра. Используйте больше подкладочного материала на бедре для избегания раздражения кожи (рис. F). Гипс может накладываться вперед и назад поверх передней части колена для его укрепления (рис. G) и во избежание использования большого количества гипса на подколенной ямке, что позже затруднит снятие гипса.

Обработка гипса. Оставьте гипс на подошве для создания опоры пальцев стопы (рис. H), а по тыльной поверхности обрежьте гипс до уровня плюсне-фаланговых суставов. Используйте нож для гипса для срезания гипса над пальцами. Пальцы стопы должны свободно разгибаться в гипсе. Когда закончите наложение первой гипсовой повязки, обратите внимание на ее внешний вид. Стопа находится в подошвенном сгибании (эквинусе), и передняя часть стопы полностью супинирована.

Снятие гипсовой повязки

Снимайте каждую гипсовую повязку в клинике непосредственно перед тем, как накладываете новую. Избегайте снятия гипса перед прибытием в клинику, т.к. за это время достигнутая коррекция может быть утрачена. Хотя может быть использована и пила для гипса, рекомендуется использовать нож для гипсовых повязок, поскольку он меньше пугает ребенка и его семью, и также менее вероятно, что причинит какое-либо повреждение кожи. Намочите махровое полотенце и оберните им гипсовую повязку на 20 минут перед тем, как его снять. Используйте нож для гипса (рис. А), и режьте, держа нож под углом (рис. В), чтобы избежать порезов кожи. Сначала снимите часть гипсовой повязки, расположенную выше колена (рис. С), потом гипс, ниже колена (рис. D).





Решение о выполнении тенотомии

После того, когда была достигнута достаточная коррекция, необходимо принять решение выполнять или нет подкожное пересечение ахиллового сухожилия для достижения необходимой тыльной флексии и для завершения лечения. К этому вопросу можно подходить тогда, когда передний отдел пяточной кости может быть отведен из-под таранной кости. Такое отведение позволяет стопе сгибаться в тыльном направлении без сдавления таранной кости между пяточной костью и большеберцовой костью (рис. Е). Если вы не уверены, что достигнуто достаточное отведение стопы, наложите еще одну или две гипсовые повязки, чтобы сомнений не оставалось.



Каталог: upload
upload -> 5 1 Құқықтық норманың түсінігі, мазмұны, құндылығы мен негізгі сипаттары
upload -> Дәрістердің тірек конспектісі
upload -> Әдістемелік нұсқаудың титулдық парағы
upload -> Әдістемелік нұсқау Нысан пму ұс н 18. 2/05
upload -> Жұмыс бағдарламасы 050703 «Ақпараттық жүйелер»
upload -> «Спорт құрылыстарына санаттар беру» мемлекеттік қызмет стандарты
upload -> Әдебиет пен сынның биік белесі
upload -> «Қазақ» газетіндегі көтерілген оқу –тәрбие мәселелері
upload -> Қазақстан Республикасы Ауыл шаруашылығы министрлігі Кәсіпкерлік мәселелері жөніндегі сараптамалық кеңесінің


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5




©dereksiz.org 2022
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет