Куспаев Ержан Нургалиевич Оптимизация организации работы приемного отделения в ургентных клиниках

УДК: 614.21:005.7(043.3) На правах рукописи

6 D 110 200 – Общественное здравоохранение

ученой степени доктора PhD

Научный руководитель:

д.м.н., профессор

Жузжанов О.Т.

Научные консультанты:

PhD DeLellis N.O.,

к.м.н. Дубицкий А.А.

Астана, 2011

СОДЕРЖАНИЕ

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ ………………………………………………	3
ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ ……...…………	4
ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………	5
1 Состояние проблемы по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи и организации работы приемного отделения (обзор литературы) …………...	9
1.1 Организация работы приемного отделения как ключевого звена в оказании скорой и неотложной медицинской помощи …………………	9
1.2 Оказание скорой медицинской помощи больным с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости ………………...………………………………………	19
2 Материал и методы исследования …………………	29
2.1 Общая характеристика проведенного исследования ………………	29
2.2 Статистический анализ полученных результатов ……………………	33
3 АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИЕМНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ КЛИНИК ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ЭКСТРЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ………………………….	34
3.1 Динамика количества обращений больных с экстренной патологией в клиники города за период 2004-2009 г.г. ………………….	34
3.2 Показатели работы приемного отделения «Больницы скорой медицинской помощи» за период 2004-2009 г.г. ………………………...	46
3.3 Стандарты диагностики больных с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией органов брюшной полости и травмой ……………………………………………………………………..	52
4 ИНДИКАТОРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ………………………………………………………………	58
4.1 Время пребывания больного в приемном отделении ………………..	58
4.2 Повторное обращение больных с последующей госпитализацией …	63
4.3 Расхождение предварительных и клинических диагнозов ………….	67
4.4 Удовлетворенность больных оказанной помощью …………………..	70
4.5 Влияние работы приемного отделения на показатели лечения больных в стационаре ……………………………………………………..	73
5 ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ УРГНЕТНЫХ КЛИНИК …………………	76
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………..……………………...	85
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………...	104
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ………………………	105

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
1. МС ИСО 9000-2000 «Система менеджмента качества. Основные положения и словарь».

2. МС ИСО 9001-2008 «Система менеджмента качества. Требования».

3. Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения от 18 сентября 2009 года № 193/4.

4. Постановления Правительства Республики Казахстан:

- от 18.09.2006 г. № 874 «Об утверждении Правил осуществления контроля за качеством медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан»;

- от 13.02.2007 г. «Об утверждении Программы развития кардиологической и кардиохирургической помощи в РК на 2007-2009 гг. (с изменениями и дополнениями от 14. 01.2008 г.);

- от 09.10.2007 г. № 162 «Об утверждении Перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на 2008 – 2009 годы»;

- от 23.12.2008 г. «О стратегическом плане Министерства здравоохранения РК на 2009-2011 годы»;

- от 28.06.2008 г. № 172-р «Об утверждении Плана по ускоренному переходу казахстанских организаций на международные стандарты».

5. Приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан :

- от 29.12.2006 г. «О порядке оказания высокоспециализированной медицинской помощи»;

- от 12.06.2008г. №342 «Об утверждении Перечня высокоспециализированной медицинской помощи»;

Среди критериев оценки качества медицинских услуг наиболее значимыми, по мнению самих пациентов, является уровень врачебной квалификации и высокий профессионализм (39,3%), полнота и быстрота выполнения лечебно-диагностических мероприятий (33,1%), чуткое и внимательное отношение к больным (44,7%), организованность в работе (14,2%) [3].

Показателями современного медицинского обследования являются доступность, качество, своевременность медицинской помощи, частота обращений в медучреждения, качество их работы, дата прохождения последнего комплексного медосмотра, доступность дорогостоящей медицинской помощи, частота и причины обращения больных за платными медицинскими услугами [4].

Согласно литературным данным, имеет место мировая тенденция к переходу догоспитальной медицинской помощи на уровень парамедиков. При адаптации данной системы в условиях Казахстана необходимо строго распределить функциональные обязанности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи между парамедиками, сотрудниками приемного отделения и врачей отделений; разработать алгоритмы тактики ведения больных с неотложными и экстренными состояниями.

В большинстве стран Европейского Союза на сегодняшний день идет реформирование системы здравоохранения, которая стремится к внедрению стационарозамещающей терапии. С начала 1980 годов многие страны стремятся сократить емкость (или пропускную способность) больниц, делая основной упор на альтернативных формах организации медицинской помощи [5,6]. Больницы постепенно ограничивают свою деятельность лечением острых случаев, принимая только таких больных, которые нуждаются в относительно интенсивной помощи, в постановке сложного диагноза или в сложном лечении. Больницы должны перестроиться, чтобы приспособиться к этим новым обстоятельствам. При внедрении системы стационарозамещающей терапии возрастает роль приемного отделения. Когда специалисты на догоспитальном этапе строго должны отсеивать больных, которые могут лечиться амбулаторно и которые нуждаются в стационарном лечении.

Качество и своевременность оказания специализированной помощи больным с экстренной патологией, в большей степени зависят от работы приемного отделения стационара. В разных учреждениях имеет место разная организация работы приемного отделения. Так, в одних клиниках в приемном отделении работают хирурги, терапевты, педиатры приемного покоя; в других клиниках консультацию поступающим больным с экстренной патологией оказывают врачи отделения. Имеет место и разная оснащенность приемных отделений, как медикаментами, так и медицинским оборудованием (например, возможность проведения МРТ, КТ).

Таким образом, качество оказания экстренной помощи больным зависит от организации работы приемного отделения: от оснащенности, уровня квалификации медицинского персонала приемного отделения, удаленности специализированных отделений от приемного покоя, доступности специализированной помощи в ночное время.

Эти аспекты и послужили основой для сравнительного анализа работы приемного отделения на примере клиник, оказывающих специализированную медицинскую помощь экстренным больным.

Разработать и внедрить эффективную модель оказания специализированной скорой медицинской помощи на базе приемного отделения.

1. 
   Изучить организацию и принципы работы приемного отделения при поступлении больных с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости.
   
2. 
   Проанализировать влияние диагностических процедур, оказываемых в приемном отделении, на эффективность, качество и своевременность оказания медицинской помощи экстренным больным.
   
3. 
   Определить дополнения к обязательному объему и эффективность лечебных мероприятий больным с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости.
   
4. 
   Установить индикаторы эффективности медицинских услуг, оказываемых в приемном отделении.
   
5. 
   Разработать методические рекомендации по организации работы приемных отделений в ургентных клиниках.
   

• 
  Впервые выявлены тенденции обращения больных за скорой медицинской помощью, позволяющие прогнозировать динамику роста по отдельным группам заболеваний в городе Астане.
  
• 
  Выявлены индикаторы оценки эффективности качества работы приемного отделения в ургентных клиниках.
  
• 
  Разработаны рекомендации по организации работы приемного отделения, позволяющие уменьшить время пребывания больного в приемном отделении, снизить частоту необоснованного отказа в госпитализации и уменьшить частоту расхождения предварительных и клинических диагнозов.
  
• 
  Разработан диагностический маршрут при поступлении больного с экстренной патологией, позволяющий оптимизировать организацию работы приемного отделения.
  

На основании проведенного исследования разработаны индикаторы, позволяющие проводить оценку эффективности организации работы приемного отделения в лечебных учреждениях, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь.

В результате изучения динамики обращаемости больных за медицинской помощью, установлены тенденции, позволяющие прогнозировать темпы роста обращений больных за медицинской помощью при различных нозологических формах, требующих оказания экстренной медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Соблюдение алгоритмов диагностики заболевания при различных нозологических формах позволяет сократить время пребывания больного в приемном отделении на 8,6±2,7 мин (р<0,05), уменьшить частоту расхождения предварительных и клинических диагнозов на 7%, и снизить частоту необоснованного отказа в госпитализации на 12%.

2. Разработанные индикаторы оценки эффективности позволяют провести оценку качества оказания медицинской помощи в приемном отделении при оказании медицинской помощи больным с экстренной патологией.

3. Организация работы приемного отделения оказывает минимальное влияние на частоту летальных исходов заболевания у больных с экстренной патологией, в то же время оказывает значительное влияние на сроки начала оказания специализированной помощи.

• 
  ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны
  
• 
  Центральная региональная клиническая больница г.Астаны
  
• 
  Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
  
• 
  Национальный научный медицинский центр
  
• 
  Областная Больница скорой медицинской помощи г.Актобе
  

Материалы диссертационной работы доложены и опубликованы на 51-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Астана, 2009), на Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг» (Астана, 2010).

По теме диссертации опубликовано 10 научных печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендуемых Комитетом по контролю в сфере образования и науки Республики Казахстан и 6 в сборниках и материалах конференций. 2 статьи опубликованы в моноавторстве.

Диссертация состоит из содержания, списка обозначений и сокращений, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и списка использованных источников литературы. Общий объем диссертации 114 листов компьютерного текста. Указатель литературы содержит 136 источников, в том числе 97 на русском и 39 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами.

Диссертационная работа выполнена в инициативном порядке.

1 Состояние проблемы по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи и организации работы приемного отделения (обзор литературы)
1.1 Организация работы приемного отделения как ключевого звена в оказании скорой и неотложной медицинской помощи
Работа любого стационара, в особенности оказывающего помощь больным с экстренной патологией, в большей степени зависит от работы приемного отделения. В городе Астане в последнее десятилетие отмечается значительное увеличение численности населения. Так, в 2002 году население города Астаны составляло 493,1 тыс. человек, в 2005 году этот показатель составил 529,3 тыс. человек, к началу 2009 года в г. Астана проживало уже 639,3 тыс. человек, что на 29,6% больше по сравнению с аналогичными показателями 2002 года [7,8]. Увеличение численности населения привело к повышению нагрузки на лечебно-профилактические учреждения города и увеличению обращаемости больных с экстренной патологией.

Согласно Государственной программе реформирования и развития здравоохранения Казахстана на 2005-2010 годы необходима рационализация службы стационарной медицинской помощи [9]. Проблема удовлетворенности населения г.Астаны объемом и качеством медицинской помощи является одной из основных задач развития отрасли здравоохранения [10].

Изучены мировые тенденции развития систем здравоохранения в различных странах. Хотя общее число больничных коек в Западной Европе снизилось, прием больных неуклонно растет благодаря тому, что больше людей поступает в больницы на относительно короткий период интенсивного лечения. В странах Европейского союза средняя продолжительность пребывания больного в больнице снизилась с 16,5 дня в 1970 г. до 8,6 дня в 1996 г.; в некоторых странах она достигла 6 дней или даже меньше [11]. Стационарное лечение остается важнейшей функцией больницы. В плановом порядке в стационары поступает 44,2% больных, в экстренном – 55,8% [12].

Лечение неотложных случаев – важнейшая функция больницы. Срочное лечение в больнице спасает жизни, однако только в тех случаях, когда состояние больных стабилизировано, когда их удалось доставить в больницу быстро, когда предоставляемое им лечение адекватно серьезности случая [13].

Дискуссия об организации неотложной помощи развивалась под влиянием следующего открытия: в США среди лиц, умерших от травм, около 50% погибает сразу, поскольку их травма несовместима с жизнью, 30% умирает между первым и четвертым часами от предотвратимых причин, а 20% умирает от позднейших осложнений [14]. Хотя аналогичные данные по другим странам отсутствуют, вполне возможно, что предотвратимая смертность от травм выше в тех частях Европы, где службы неотложной помощи развиты слабо. То обстоятельство, что многие смертные случаи могли бы быть предотвращены, стимулировало поиск стратегий, направленных на повышение результативности лечения, однако меры, которые в теории являются действенными, могут на практике оказаться бесплодными.

Один из подходов предполагает участие среднего медицинского персонала, специально подготовленного для оказания неотложной помощи в угрожающих для жизни ситуациях. Раннее вмешательство, по идее, должно снизить смертность, однако исследования по Великобритании показывают, что жертвы травм, получающие помощь от среднего медицинского персонала служб скорой помощи, умирают чаще, чем те, кому помогает обычная скорая помощь. Были выдвинуты два объяснения. Во-первых, процесс реанимации задерживает перенос пострадавшего в больницу; во-вторых, улучшение тканевого кровотока повышает риск кровотечения по пути в больницу [15]. Это не значит, что персонал скорой помощи не нужно обучать основам реанимации; с другой стороны, вопрос о том, нужно ли проводить реанимационные действия на месте происшествия или больного необходимо срочно везти в больницу, предстает довольно сложным. Для совершенствования системы оказания медицинской помощи необходимы постоянный контроль и оценка динамики изменений показателей, совершенствование лечебно-диагностического процесса, внедрение новых стандартов диагностики и лечения заболеваний [16].

В рамках внедрения стационарозамещающей терапии и смещению вектора медицинских услуг в сторону амбулаторной помощи необходимо сокращение стационарных больных. Данное снижение возможно за счет сокращения пребывания больных в стационарах и за счет уменьшения показаний для госпитализации больных. Для достижения второго пункта необходима адекватная оценка тяжести состояния больного в приемном покое и «фильтрация больных». Согласно проведенным исследованиям в Западной Европе, больные допускают, что подобное смещение медицинской помощи вполне может быть уместным [17]. Один из методов «фильтрации» менее серьезных случаев заключается в создании автономных учреждений по лечению незначительных повреждений [18]. Поскольку такие учреждения не обязательно должны находиться в стенах больниц, они могут быть легко доступны для больных. Другой метод — использование в отделениях неотложной помощи врачей первичной помощи, способных, по сравнению с младшими больничными врачами, предоставить более эффективную и экономичную помощь: ведь более опытные врачи не испытывают необходимости в многочисленных ненужных анализах [18].

Еще один метод — организация ухода за больными с легкими недомоганиями вне больничных стен. Так, в Великобритании существует общенациональная служба консультаций по телефону, причем консультации предоставляются квалифицированными медсестрами [19]. Большинство больных одобряет деятельность этой службы, однако она не привела к снижению спроса на больничное лечение или первичную помощь [20]; кроме того, телефонные консультации, несмотря на использование стандартных протоколов, весьма разнообразны [21].

Важно точно определить те факторы, которые способствуют смертности от предотвратимых причин; этому может служить систематический анализ смертности от травм [22]. Результаты такого анализа позволяют разработать систему целенаправленных мер подходящих для данных условий. Среди возможных мер - пересмотр действующих больничных протоколов, более интенсивное использование многопрофильных травматологических групп, улучшение телефонной связи в сельской местности.

Работа приемных отделений больниц зависит от развитости амбулаторной службы и распределении обязанностей между амбулаториями и больницами. В Российской Федерации реформирование амбулаторно-поликлинической помощи и внедрение общеврачебной практики, развитие отделений помощи на дому, стационарозамещающих технологий привело к уменьшению числа обращений больных на станции скорой помощи и в стационары. В городе Новомосковске организация центра медицинской помощи на дому больным с хронической патологией позволила снизить обращаемость на станцию скорой медицинской помощи, в том числе и по поводу внезапных заболеваний с 2004 по 2006 годы на 7,3%. Организация лечебно-диагностического отделения в стационаре по опыту г. Новомосковска Тульской области снижает частоту и удельный вес повторных вызовов, исключает отказы в госпитализации, не требует от бригад скорой помощи постановки точного диагноза для госпитализации в отделение соответствующего профиля [23].

Функциональные аспекты амбулаторного лечения исследованы мало. Рост объема амбулаторных услуг в Великобритании за последние годы был медленным, но неуклонным. В 1979 г. за амбулаторной помощью в Англии обратилось около 28 425 000 человек. Этот показатель ежегодно возрастал в среднем на 1,2%; в 1997 финансовом году он составил 36 057 000 [24]. Параллельно этому медленному росту числа обращений за амбулаторной помощью происходил более активный рост числа консультирующих врачей-специалистов; соответственно количество обращений из расчета на одного специалиста постоянно снижается [25].

Системы, предоставляющие больному возможность непосредственного обращения к специалисту (как во Франции, Германии, Швеции и США), обнаруживают тенденцию к более высоким издержкам, чем те системы, в которых между больным и врачом-специалистом существует связующее звено в лице врача общей практики (как в Дании, Финляндии, Нидерландах и Великобритании). Отсутствие, как посредствующего механизма, так и фильтра и интерпретатора информации прямо влияет на деятельность больниц [26].

Системы, предусматривающие выдачу направлений, чреваты пробелами в обслуживании больных и задержками в лечении. «Благодаря системе направлений создается ситуация, при которой основную часть медицинской помощи оказывают врачи общей практики, а при наличии необходимости в специализированной помощи больные направляются к самым подходящим специалистам [27].

Таким образом, по направлению специалистов ПМСП и медицинских организаций, службами скорой медицинской помощи и санитарной авиации при самообращении в экстренных случаях больные с экстренной патологией и неотложными состояниями поступают в стационары [28]. При оказании медицинской помощи больному в приемном отделении должны соблюдаться принципы преемственности и взаимодействия со службами скорой медицинской помощи [29].

В стационаре приемное отделение занимает ключевую роль в постановке первичного диагноза, определении степени тяжести состояния и при решении необходимости госпитализации больного. В своей практической деятельности врачу приемного покоя приходится в короткое время определиться с диагнозом, назначить дополнительные методы исследования для уточнения диагноза и назначить лечение. За короткое время врач должен оценить симптомы, провести осмотр больного и главное назначить минимум диагностических процедур для более быстрого уточнения диагноза. Правильный диагноз и эффективное, приводящее к выздоровлению в короткие сроки, лечение – эти требования предъявляют в настоящее время не только система здравоохранения, но и сами пациенты [2]. Согласно Приказу Министерства здравоохранения Республики Казахстан №764 от 28.12.2007 года утверждены «Протокола диагностики и лечения заболеваний», на основе которых врач приемного отделения проводит обследование, в зависимости от нозологической формы заболевания [30].

К работе приемного отделения стационаров, оказывающих специализированную помощь больным с экстренной патологией предъявляются строгие требования, необходимо надлежащее качество медицинской помощи. Среди критериев оценки качества медицинских услуг наиболее значимыми, по мнению самих пациентов, является уровень врачебной квалификации и высокий профессионализм (39%), полнота и быстрота выполнения лечебно-диагностических мероприятий (33%), чуткое и внимательное отношение к больным (44%), организованность в работе (14%) [3]. Оценка населением качества медицинской помощи является определяющим критерием отношения государства и общества к вопросам охраны здоровья. Для реализации принципа ориентации на потребителя необходимо определить потребности внешних и внутренних потребителей, а также степень их удовлетворенности. В рамках такой модели мнение пациентов рассматривается как система суждений населения о здравоохранении относительно вопросов, затрагивающих их интересы [31,32,33,34,35,36].

Процесс оценки удовлетворенности потребителей включает деятельность по сбору информации, измерение комплексного показателя уровня удовлетворенности и анализ результатов измерения, доведение всех этих потребностей и ожиданий до всего персонала медицинской организации [37,38,39].

Так, социологический опрос населения проведенный МЗ РК в 2007 году показал недостаточную степень удовлетворенности качеством медицинских услуг [40,41]. Около трети респондентов не были удовлетворены состоянием своего здоровья после проведенного лечения в организациях амбулаторно-поликлинического звена, еще меньше – довольны качеством услуг в стационаре.

Проведение социологических исследований в виде опросов и анкетирования является основным методом изучения удовлетворенности пациентов результатами медицинской помощи [42]. Следует отметить, что оценка собственно медицинской эффективности лечения, как правило, не может быть выполнена пациентами адекватно вследствие отсутствия у них достаточной компетенции в этих вопросах [43].

Согласно литературным данным, к основным характеристикам качества медицинской услуги относят профессиональную компетентность специалистов, оказывающих услуги; возможность выбора пациентом врача; безопасность, доступность медицинских услуг; результативность оказания медицинских услуг; межличностные отношения (врач-пациент, врач-медсестра и др); эффективность оказания услуг; непрерывность услуг; инфраструктуру и комфорт созданные для пациента [44,45,46,47,48,49].

В связи с ростом информирования граждан о своих правах в области здравоохранения отмечается увеличение количества жалоб больных и их родственников в медицинские организации. Возникновение жалоб на некачественную медицинскую помощь обоснованы не только отрицательными характеристиками одного конкретного медицинского работника, но и проблемами организации и управления деятельности всей медицинской системы [50].

Плохое качество медицинских услуг – это запоздалые диагнозы, ненужные операции, несоответствующая терапия, неоправданное увеличение затрат. Надлежащее качество медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения [51]. Совершенствование качества не должно рассматриваться лишь как мера административного контроля [52]. Показателями современного медицинского обследования являются доступность, качество своевременность медицинской помощи, частота обращений в медучреждения, качество их работы, дата прохождения последнего комплексного медосмотра, доступность дорогостоящей медицинской помощи, частота и причины обращения больных за платными медицинскими услугами [4].

Представление и содержание понятия «качество», их эволюция, развитие теории управления качеством широко раскрыты в научных работах, в том числе отечественных авторов [53,54,55,56].

Для качественного улучшения работы стационаров необходимы постоянное повышение квалификации врачей, овладение современными методами диагностики и лечения, активизация работы врачей ПМСП по раннему выявлению, диагностике и контролю лечения больных на амбулаторном этапе, регулярное проведение разборов расхождения диагнозов, тяжелых запущенных форм заболеваний, систематический анализ диагностической и лечебной работы отделений, корригирование программы и тактики проведения медицинских мероприятий [57]. Согласно законодательству Республики Казахстан повышение квалификации и переподготовка кадров осуществляется как в Республике Казахстан, в том числе и с привлечением ведущих зарубежных специалистов, так и за рубежом [58]. Системы качества являются эффектным инструментом для достижения главной цели любой медицинской организации [59].

С целью обеспечения прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества привлекают независимых экспертов. Экспертиза качества медицинских услуг - совокупность организационных, аналитических и практических мероприятий, осуществляемых для вынесения заключения по уровню качества медицинских услуг, предоставляемых физическими и юридическими лицами, с использованием индикаторов, отражающих показатель эффективности, полноты и соответствия медицинских услуг стандартам [60,61].

В работе Жузжанова О.Т. и Цой А.Н. [62] предлагались индикаторы оценки качества медицинской помощи в многопрофильной больнице.

Качество оказания медицинской помощи зависит от состояния больного. Критерии, по которым оценивается качество оказания плановой медицинской помощи, не приемлемы при оценке оказания экстренной медицинской помощи. Медицинскому персоналу приемного отделения зачастую приходится сталкиваться с критическими состояниями. Терапия критических состояний должна быть, во-первых, быстрой, во-вторых, направленной на универсальные механизмы патогенеза заболевания, и, в третьих, адекватно комплексной [63].

Основными требованиями к организации работы скорой и неотложной медицинской помощи являются:

• 
  полная доступность для населения в любое время суток;
  
• 
  высокое качество оказания медицинской помощи;
  
• 
  обеспечение быстрой госпитализации в медицинские учреждения в зависимости от профиля заболевания или повреждения.
  

При проверке качества медицинской помощи часто используют стандарт качества. Основу стандарта качества медицинской помощи составляют три основных блока [64].

1. Набор мероприятий, характеризующих объем обследования больного.

2. Набор параметров и мероприятий, характеризующих объем лечебно-реабилитационных мер.

3. Набор параметров и критериев, характеризующих должное состояние больного при выписке.

В подавляющем большинстве случаев, оказание медицинской помощи больному с экстренной патологией или неотложным состоянием основано на протоколах, стандартах или алгоритмах обследования и лечения. Так, в рамках стандартной схемы, принятой в Великобритании разработаны этапы оценки потребностей в медицинском лечении [65]:

- Определение диагноза и необходимых услуг, предусмотренных для его лечения.

- Разграничение категорий больных, предполагающих различные пакеты услуг (определение степени тяжести заболевания).

- Определение тех, кто нуждается в квалифицированной помощи.

- Оценка эффективности и экономичности альтернативных методов лечения.

- Разработка доказательных моделей лечения.

- Определение результативности и постановка целей

В Великобритании, деятельность каждого больничного треста оценивается на основании ряда критериев, публикация результатов позволяет сравнивать больницы друг с другом. Национальная схема оценки деятельности больниц устанавливает показатели качества деятельности по шести основным измерениям: улучшению здоровья населения, справедливому доступу к услугам, предоставлению эффективной медицинской помощи, экономичности, опыту больных и их опекунов, результативности лечения. При этом осуществляются такие измерения, как, например, смертность в больнице в течение 30 дней после операции, смертность в больнице в течение 30 дней после оказания неотложной помощи в связи с переломом шейки бедра для лиц в возрасте от 65 лет, число случаев повторного приема в течение 4 недель после выписки [66].

Опыт Англии свидетельствует о том, насколько многочисленны проблемы, связанные с использованием качественных показателей деятельности [67]. Публикация этих показателей может способствовать улучшению клинической организационной деятельности; вместе с тем выполнение показателей изучено недостаточно. Во-вторых, интерпретация показателей часто вызывает споры; так, показатели для больниц в относительно бедных регионах, как правило, хуже, что наводит на мысль о необходимости делать скидки на более низкий уровень здоровья населения и на худшую обеспеченность средствами. В третьих, некоторые больницы начали по иному подходить к сбору данных, когда стало ясно, что сообщаемые ими показатели деятельности заметно отличаются от того, как они сами воспринимают свою работу. Выявились также проблемы, связанные с сочетаемостью различных показателей, простотой измерений и доступностью данных. Наиболее проблематичными оказались случаи сочетания данных по родственным, но различным типам деятельности [68].

В 2000 г. Институт Медицины (Institute of Medicine, IOM) США, являющийся одним их негосударственных подразделений Национальной академии наук и проводящий научные исследования в интересах Конгресса США, опубликовал статью «Преодолевая пропасть. Новая система здравоохранения в 21 веке». Статья била тревогу по поводу возрастающего количества летальных исходов в стране по причине врачебных ошибок при постановке диагноза и назначении лечения и предлагала провести реинжиниринг национальной системы здравоохранения на основах системного и процессного подхода [69].

В Республике Казахстан, как и в большинстве стран мира, врачам, оказывающим медицинскую помощь, приходиться сталкиваться с разного рода проблемами: медицинскими, техническими, организационными, юридическими, финансовыми. Ургентные клиники, гарантируют получение неотложной помощи всем нуждающимся в ней лицам независимо от их возможности оплатить лечение. При этом врачи в приемном отделении при первичном осмотре больного сталкиваются с различными проблемами. Основной задачей является правильная постановка диагноза. Так, больным, доставленным с кардиологической патологией, необходимо провести дифференциальную диагностику гипертонической болезни, стенокардии, нарушения ритма сердца, острого инфаркта миокарда. После постановки диагноза необходимо определить степень тяжести состояния больного и определить показания для госпитализации.

Даже в больницах индустриальных стран, по данным литературы встречаются больные, лечение которых могло бы эффективно осуществляться вне больничных стен. В зависимости от методов исследования и от состава изучаемой популяции доля необоснованно госпитализированных больных по отношению к общему числу стационарных больных оценивается по разному. По данным оксфордской группы Oxford Bed Study Instrument доля больных, необоснованно пользующихся услугами больниц, равна нулю [70], тогда как по данным группы Appropriateness Evaluation Protocol – 6% [71]. Используя специальную систему подсчетов, другая группа исследователей пришла к выводу, что по специальностям «терапия» и «уход за пожилыми людьми» доля случаев необоснованного приема в стационар составляет свыше 20% [72]. Исследование, осуществленное на итальянском материале с использованием модифицированного метода Appropriateness Evaluation Protocol, показало, что доля необоснованно принятых стационарных больных по ряду специальностей доходит до 27% [73].

В различных странах мира существуют различные модели оказания экстренной и неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. За рубежом СМП или «Ambulance» оказывается принципиально по другим правилам и представлена следующими моделями ее организации:

1. Англо-американская (включая Японию) – за редкими исключениями бригады сугубо парамедицинские; их задачей является оказание неотложной помощи и транспортировка пациентов в приемное отделение стационара.

2. Европейская (включая Израиль) - модель предполагает наличие, как парамедицинских, так и врачебных бригад.

Имеется два принципиальных подхода к оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе “scoop and run” (хватай и беги), когда время транспортировки в стационар менее 15 мин и “stay and treat” (стой и лечи), когда время транспортировки более 15 мин.

Приведем несколько примеров организации работы СМП и «Ambulance». При стенокардии в России пациент обращается на СМП и к нему выезжает врачебная или фельдшерская бригада. В Германии – на усмотрение диспетчера к больному может выехать парамедицинская бригада, либо госитализация осуществляется на такси, а в США пациент со стенокардией доставляется в клинику всегда на такси.

При внедрении парамедиков на уровне догоспитальной медицинской помощи в Казахстане необходимо строго распределить функциональные обязанности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи между парамедиками, сотрудниками приемного отделения и врачами отделений; разработать алгоритмы тактики ведения больных с неотложными и экстренными состояниями.

В Израиле предоставление и оплата медицинских услуг осуществляется в рамках государственной программы обязательного медицинского страхования и гарантирует предоставление услуг здравоохранения для всех граждан страны и туристов, имеющих медицинскую страховку. Имеется четыре медицинских класса: Клалит, Леумит, Маккаби и Меухедет. Все они жестко контролируются государством.

Вместе с тем, поставщики медицинских  услуг, такие как больницы, диагностические центры, реабилитационные центры, врачи и т. д., могут принадлежать больничной кассе или государству, или частным компаниям.

В большинстве стран Европейского Союза на сегодняшний день идет реформирование системы здравоохранения, которая стремится к внедрению стационарозамещающей терапии. Стационарозамещающая помощь - форма предоставления доврачебной, квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи с медицинским наблюдением продолжительностью от четырех до восьми часов в течение дня [74]. С целью внедрения стационарозамещающей помощи в Республике Казахстан внедрены предельные объемы стационарной помощи [75].

С начала 1980 годов многие страны стремятся сократить емкость (или пропускную способность) больниц, делая основной упор на альтернативных формах организации медицинской помощи [6,7,76]. Больницы постепенно ограничивают свою деятельность лечением острых случаев, принимая только таких больных, которые нуждаются в относительно интенсивной помощи, в постановке сложного диагноза или в сложном лечении. Больницы должны перестроиться, чтобы приспособиться к этим новым обстоятельствам.

Таким образом, при внедрении системы стационарозамещающей терапии возрастает роль приемного отделения. Когда специалисты на догоспитальном этапе строго должны отсеивать больных, которые могут лечиться амбулаторно и которые нуждаются в стационарном лечении. В стационарном лечении нуждаются больные требующие оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи с круглосуточным наблюдением [77].

В странах Европы различаются три основные модели конфигурации больниц. В пятнадцати странах бывшего СССР число больниц значительно выше, чем во всех остальных странах; среди больниц есть как очень большие, так и мелкие. В двенадцати странах Центральной и Восточной Европы число больниц не столь велико, однако многие больницы весьма обширны (достаточно обычны больницы на 1000 коек и более). В пятнадцати странах Европейского союза число больниц, пропорционально населению, вдвое меньше, чем в странах Восточной Европы. В течение 1990 годов в странах бывшего СССР число больниц снизилось [78].

Что касается такого несколько менее проблематичного показателя, как больничные койки, то еще до 1980 г. в Западной Европе началось неуклонное снижение числа коек для лечения острых случаев. К 1980 г. число коек в социалистических странах Центральной и Восточной Европы было примерно на 20% выше, чем в странах Западной Европы. На протяжении 1980-х годов этот количественный уровень сохранялся, затем он начал падать. В настоящее время число коек в бывших социалистических странах примерно вдвое выше, чем в странах Западной Европы. В странах бывшего СССР ситуация выглядит иначе: в 1980 г. число коек было примерно вдвое больше, чем в странах Западной Европы, в течение 1980-х годов оно росло, а в 1990-х резко снизилось [78].

Подобная группировка по регионам помогает обобщить существующие тенденции; вместе с тем между отдельными странами также наблюдаются весьма существенные различия. Так, хотя во всех странах Европейского союза число коек снизилось, исходный (до начала снижения) уровень по отдельным странам варьировал в весьма широких пределах. В Германии число коек примерно вдвое превышает среднее значение по Европейскому союзу; несмотря на резкий спад, в Италии число коек для лечения острых случаев все еще вдвое выше, чем в Великобритании. Впрочем, вполне возможно, что современная Великобритания не обеспечена больничными койками в достаточной степени [78,79].

Снижение емкости больниц становится возможным благодаря переводу стационарных больных в отдельные учреждения по долгосрочному уходу, равно как и благодаря сокращению продолжительности пребывания в больнице для лечения острых случаев. Нельзя сказать, чтобы радикальное сокращение больниц подходит для всех стран, ибо страны с рассредоточенным сельским населением — такие, как Норвегия, — могут нуждаться в большом числе мелких больниц [80].

В США больницы за последние два десятилетия претерпели весьма значительные преобразования, преимущественно благодаря слияниям небольших некоммерческих больниц, освобожденных от налогов [78,81].

С начала 1980-х годов усилившаяся (хотя и жестко регулируемая) конкуренция позволила снизить расходы и цены в больницах — преимущественно благодаря тому, что страховые фонды и организации здравоохранения направляли больных к более эффективно работающим поставщикам [82]. Процесс слияния больниц продолжался до конца 1990-х годов с интенсивностью около 250 слияний в год. Снижение очень высоких расходов на здравоохранение и больницы в США считается заслугой системы управляемой медицины; вместе с тем среди различных групп, в том числе среди больных и врачей, ныне развивается недовольство сложившейся ситуацией [78,83].

Таким образом, приемное отделение стационаров является связующим звеном между догоспитальным и госпитальными этапами лечения, проводит фильтрацию больных, нуждающихся в госпитализации. Работа приемных отделений больниц зависит от развитости амбулаторной службы и распределении обязанностей между амбулаториями и больницами.

Имеет место мировая тенденция к переходу догоспитальной медицинской помощи на уровень парамедиков. При адаптации данной системы в условиях Казахстана необходимо строго распределить функциональные обязанности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи между парамедиками, сотрудниками приемного отделения и врачей отделений; разработать алгоритмы тактики ведения больных с неотложными и экстренными состояниями. Роль приемного отделения возрастает при внедрении системы стационарозамещающей терапии, когда специалисты на догоспитальном этапе строго должны отсеивать больных которые могут лечиться амбулаторно и которые нуждаются в стационарном лечении.