Өкпенің инфильтративті туберкулезінің профилактикасы

Туберкулез тұрғындардың өмір сүру жағдайына байланысты дамитын қоғамдық ауру тобына жатады. Біздің елімізде туберкулездің эпидемиологиялық жағымсыз өтуінің себебі социалды-экономикалық жағдайдың нашарлауы, тұрғындардың өмір сүру деңгейінің төмендеуі, жұмыс орны мен тұрғылықты жері жоқ адамдар санының көбеюі, миграциялық процесстің белсенуі болып табылады.

Барлық аймақтарда ер адамдар әйел адамдарға қарағанда 3,2 есе жиі шалдығады, бұл кезде аурудың санының өсуі ерлерде әйелдерге қарағанда 2,5 есе жоғары. Оның ішінде 20-29 және 30-39 жас аралығындағы тұлғалар.

Алдын алу мақсатында мына шараларды жүргізу қажет:

-Туберкулез бойынша эпидемиологиялық жағдайларды ескере отырып, профилактикалық және эпидемияға қарсы шаралар жүргізу.

- науқастарды ерте анықтау және дәрілік қажеттіліктерді бөлу. Бұл шара науқас ошақтарында қатынаста болған адамдардың аурушаңдыған азайтады.

- мал шаруашылығына алғаш жұмысқа түскен кезде ірі қара малдың туберкулезбен ауруы болса, міндетті алдын ала және кезеңді қарауын ұйымдастыру керек.

- белсенді туберкулезбен ауыратын науқастарға,көптұрғынды пәтерлер мен жатақханаларда тұратындарға тұрғылықты ауданын кеңейту керек.
Казеозды пневмония-1923 жылы Ф.Г. Яновский аурудың клиникалық картинасын сипаттап жазды. Клиникалық формасы өкпенің қабынулық реакциясында ірімшік тәрізді некроздың (казеификация) басым дамуымен сипатталады, спецификалық өзгерістер мөлшері жағынан бір бөліктің көлемін және одан да көп жерді алып жатады. Казеозды массалардың тез еруі кезінде гигантты қуыс немесе бірнеше ұсақ каверналар пайда болады.

Ауруға шалдығу бойынша тыныс алу органдарының туберкулезі ішінен 0,5%-ды құрайды. Казеозды пневмония- туберкулезді инфекцияның екінші периодына жататын, экзогенді суперинфекция кезінде өзіндік ауру ретінде дамитын, шашыранды және инфильтративті өкпе туберкулезінің прогрессирленуі кезінде дамитын немесе фиброзды-кавернозды өкпе туберкулезінің асқынуы кезінде болатын өкпе туберкулезінің клиникалық формасы болып табылады.

Казеозды пневмонияның патогенезінде жетекші рольді иммунодефицит алады, оның дамуына ауыр қосымша аурулардың (ВИЧ-инфекция, диабет, нашақорлық, маскүнемдік және басқалар), психикалық стресстің, дұрыс емес тамақтанудың маңызды әсері бар. Продуктивті және эксудативті қабыну реакциясымен жүретін инфильтративті туберкулезге карама-қайшы казеозды пневмонияда қабыну процессі ірімшік тәрізді некроздың басым болуымен жүреді, ол өте тез дамиды және өкпе паренхимасының және некроз аймағына кіретін басқа құрылымдарының зақымдануымен жүреді.

Тағы айтып кететін жағдай сақталған өкпе тініндегі альвеолалардың қуысы гомогенді эозинофильді массамен толады, оның ішінде көпіршікті цитоплазмамен бірге көп мөлшерде улкен макрофагтар бар. Мұндай жағдай өкпе тінін апневматозға және тыныс алу жеткіліксіздігінің дамуына алып келеді. Сол сияқты тағы кеуде ішілік лимфа түйіндерінің зақымдануы болады және инфекцияның генерализациясы болады, оның иммунодефицитке тән морфологиялық өзгерістерінің өзіндік сипаты бар.

Тез дамитын, кейде екі апта ағымында дамитын казеозды некроздың өршуі өкпе тінінің улкен аймақтарына тарайды, кейде некрозға ұшыраған аймақтардың секвестрациясымен қосылып жүруі мүмкін. Дұрыс емес формадағы түзу емес және шеткі контуры айқын емес немесе казеозды массалардың іріңді жұмсаруымен және әр түлі мөлшердегі- ең кіші мөлшерден гигантты мөлшерлерге дейінгі каверналары бар секвестрацияланған қуыстар пайда болады, «бұзылған өкпе» пайда болады. Бұл процесске міндетті түрде висцеральді және париетальді плевра қатысады, сонымен қатар плевральді казеозды қабаттар пайда болады.

Казеозды пневмонияда ірімшік тәрізді некроздың пайда болуымен қатар микроциркуляторлы ағымда өнімдік сипатта өкпе және басқа да мүшелердің қан және лимфа ағымы жағынан жүйелі өзгерістер көрінеді, сол сияқты параспецификалық токсико-аллергиялық реакциялардың тез дамуына және ишемияның пайда болуына жағдай жасайтын тромбогеморрагиялық өзгерістер болады. Клиникасында инфекциялық-токсикалық шок пайда болатын жүйелі қабынулық реакция синдромы немесе сепсис дамиды.

Казеозды пневмонияның клиникалық көрінісі аяқ асты жедел басталуымен және тез құйынды ағыммен сипатталады. Бұл жағдайларда пневмониялық процесстің жедел пайда болады, кей науқастарда ол бірден ыдырайды және бронхогенді себілу болады.

Жиі инфильтративті және шашыранды түрлерінде алдыңғы түрлерімен байланыс табуға болады. Бірақ көп жағдайларда бұл мүмкін емес және алғаш рет анықталған казеозды пневмония жайында айтамыз.

Казеозды пневмониямен ауырған науқастарда интоксикационды синдром және бронхөкпелік көріністер айқындалады. Интоксикация синдромы дене температурасының 39-40 `С-қа дейін көтеріледі, ол тұрақты сипатта көрінеді.

Сонымен қатар анорексияға дейінгі тәбеттің төмендеуі, диспепсиялық көріністер, дене салмағының 10-20 кг және одан жоғарыға дейінтөмендеуі, адинамияға дейінгі әлсіздік, кеуде тұсының ауырсынуы, ентігу, қақырықпен бірге жөтелу, кейде ол тот түске боялумен жүреді.

Физикальды қарағанда алғашқы күндері өкпе дыбысының интенсивті тұйықталуы бар үлкен ошақтар, бронхиальды сырылдар мен бірге үлкен биіктіктегі және дыбыстағы крепитациялық сырылдар естілетіні анықталады.

Интоксикация синдромы және аурудың « кеуделік » көріністерінен басқа тыныс алу жеткіліксіздігін айқындайтын: ентігу, тахикардия, еріннің, мұрын ұшының шырышты қабаттарының цианозы, гипоксемия және гиперкапния (РО2<80 жәнеPCO2>45 мм.сын.бағ.) байқалады.

Науқастардың жартысында өкпедегі процесс қан түкірірумен, өкпеден қан кетумен және спонтанды пневмоторакспен асқынады.

Казеозды пневмонияның диагностикасында қиындық туғызатын алғашқы аптада казеозды некроздың тез пайда болуы болады ал оның ыдырауы тек 1-ші аптаның соңында 2-ші аптаның басында болады.

Осы кезеңнің өзінде клиникалық көрінісі өзгере бастайды, қақырық іріңді, жасыл бола бастайды, 39-40 `С -та ұсталып келген дене температурасы тұрақтылығын жоғалта бастайды және ремиссия бере бастайды; науқастың жалпы жағдайы ауыр болады, әлсіздік бірден күшееді, профуды тер пайда болады, беті бозғылт және цианозданады.

Аускультативті бронхиальды тыныс және көп мөлшерде әр түрлі калибрлі ылғалды сырылдар естіледі. С онымен қатар казеозды пневмониямен ауыратын науқастарда миокардтың диффузды зақымдануының функционалды белгілері пайда болады.

Науқастың өміріне қауіп төндіретін және қарқынды терапияны және реанимацияны талап ететін инфекционды-токсикалық шок дамиды. Казеозды пневмониямен ауыратын науқастардың шамамен 2/3 жағдайда спецификалық емес патогенді микрофлора анықталады, оның 60%-ында грам оң кокктар, грам теріс таяқшалар және саңырауқұлақтар кездеседі. Бұл науқастардың клиникалық көрінісінде интоксикациялық синдром және күшті продуктивті жөтелмен және қақырықты көп бөлумен болатын бронхөкпелік көріністер болады.

Перифериялық қанда биік нейтрофильді лейкоцитоз байқалады, 20*10 9/л және одан жоғары болады. Прогрессирленген ағымда лейкоциттердің саны қалыпты жағдайдан төмен болады. Кейде эозинофилия, солға ығысумен болатын нейтрофилез 15-20% -ке дейін токсикалық дақылдылықпен және жас формаларының пайда болуы кездеседі. Казеозды пневмонияның міндетті белгілеріне айқын лимфопения жатады, ол 100% науқастарда кездеседі. ЭТЖ 40-60 мм/сағ дейін өзгеріп отырады.

Манту сынамасы 2 ТБ ППД-Л бойынша туберкулинді реакция шамамен барлық науқастарда теріс немесе әлсіз оң болып көрінеді. Бұл казеозды пневмониямен ауыратын науқастардың айқын иммунодефицит жағдайында БТГ тері реакциялары бірден төмендеген және төмен иммунологиялық тесттерде биік корреляцияланады (РБТЛ ППД-мен бірге және ФГА), сондықтан бұлар диагностикалық жоспарда аз ақпарат береді.

Казеозды пневмония тәртіп бойынша бір бүтін бөлікті немесе бүтін өкпені зақымдайды. Көкірек аралық мүшелер зақымданған бөлікке қарай ығысуы, қабырға аралықтар қысқаруы және сол жақтағы диафрагма куполының жоғары тұруы едәуір дәрежеде апневматозға және гиповентиляцияға байланысты. Казеозды пневмонияның негізгі рентгенологиялық көрінісі болып өкпе тінінің көптеген деструкциясы немесе үлкен және гигантты каверналардың (диаметрі 4см-ден жоғары)болуы, сонымен қатар зақымданған өкпенің төменгі бөліктерінде және екінші өкпеде бронхогенді себілу ошақтары болуы жатады.

50%-дан көп науқастарда рентгенологиялық өзгерістері екі жақтық сипатта болады және өкпенің жоғарғы бөліктерінде көптеген деструкциялар мен улкен интенсивті қараюлар және өкпенің төменгі бөліктерінде бронхогенді себілу ошақтары көрінеді.

Казеозды пневмонияның диагнозы кешенді клинико-рентгенологиялық және клинико-диагностикалық лабораторияларда ТМБ-н қақырықты микроскопиялау арқылы анықтауға болатын микробиологиялық зерттеулердің негізінде қойылады.

Туберкулезге қарсы стационарға өкпенің улкен казеозды-деструктивті зақымдануларымен және ауыр клиникалық көріністермен келуі көп жағдайларда казеозды пневмонияның жалпы медициналық желілердегі емдеу мекемелерінде стационарлық ем алу кезеңінде кеш диагностикалануы болып табылады.

Казеозды пневмониямен келген науқастардың стационарға келіп түскендегі негізі емі интоксикационды-токсикалық шоктық алдын алу және бірінші орында интоксикационды синдроммен курес болып табылады. Тамыр ішілік қан алмастырушы сұйықтықтарды, тамыр ішілік қанды лазерлі сәулелендіруді қолданады (ТҚЛС) және плазмафарез курсын тағайындайды; сонымен қатар антигипоксанттарды, антиоксиданттарды (цитохром С, ветерон, витамин Е), гормондарды (преднизолон 15-20 мг) және иммуностимуляторларды (лейкинферон, Т-активин) қолданады.

ТМБ-ның дәріге төзімділік анықталған негізгі туберкулезге қарсы препараттарды резервте тұрған препараттаға алмастырады. Сезімталдығы сақталған препараттар химиотерапия режимінде қалады; дәрілердің комбинациясы 5-6 препараттан тұрады, ал негізгі курстын ұзақтығы дәріге сезімтал формалар үшін 12 айдан кем болмауы тиіс.

Диссеминирленген туберкулез

Патогенезі және патоморфологиясы. Диссеминирленген туберкулез— бірнеше түрлі патоморфологиялық, клиникалық, рентгенологиялық көріністермен байланысты МБТ-ның гематогенді және лимфогенді таралуымен байланысты клиникалық түрі. Ауру жиі диссеминация ошақтарының тек өкпеде ғана емес басқа ағзаларда да таралуымен жүреді («диссеминация»сөзі (disseminatio) латын тілінен «шашу, шашырату» деп аударылады). МБТ-ның өкпеде бронхогенді жолмен таралуы өкпедегі кавернаның түзілуінде маңызды орын алады, жеке түрде маңызы жоқ.
Өкпенің диссеминирленген туберкулезінің ағымын мынадай типтерге бөледі:

-өкпенің жедел милиарлы туберкулезі;

-өкпенің диссеминирленген жеделше туберкулезі;

-өкпенің созылмалы диссеминирленген туберкулезі;

Өкпенің жедел милиарлы туберкулезі микобактериалды сепсиске байланысты инфекциялық-токсикалық шок белгілерімен, интоксикациялық синдромның жылдам әрі айқын дамуымен көрінеді. Аурудың жедел ағымының басында дене температурасының 39-40ºС-қа жоғарылауы, ентігу, құрғақ жөтел, кейде аз мөлшерде шырышты қақырық байқалады.

Көп мөлшердегі майда тарыдайошақтар (milium, 1—2 мм) периваскулярлы, капиллярлар маңында, өкпенің барлық интерстициалды тінінде пайда болады; альвеолалардағы эмфизематозды өзгерістерге қосылу бейімділігі жоқ және бұл ошақтарға өнімдік тіндік реакциялар тән.