Мазмұны: Кіріспе бет

1. 
   Кіріспе…………………………………………………….4 бет
   
2. 
   Туберкулездың эпидемиологиясы және патогенезі 5 бет
   
3. 
   Туберкулездің негізгі диагностикалық әдістері...…..8 бет
   
4. 
   Туберкулездің спецификалық профилактикасы …15 бет
   
5. 
   Туберкулезбен ауыратын науқастарды тексеру…..18 бет
   
6. 
   Балалар мен жасөспірімдердің біріншілікті туберкулезбен инфекциялануы..............................................................23 бет
   
7. 
   Біріншілік туберкулездің клиникалық түрлері мен ажырату диагностикасы................................................................25 бет
   
8. 
   Туберкулездің екіншілік түрлері мен ажырату диагностикасы.............................................................. 33 бет
   
9. 
   Өкпеден тыс туберкулез түрлері………………….. 62 бет
   
10. 
    Туберкулездің емі……………………..………………79 бет
    
11. 
    Өкпе туберкулездегі шұғыл жағдайдағы жедел жәрдем...............................................................................83 бет
    
12. 
    Қолданылған әдебиеттер тізімі....................................92 бет
    

Туберкулез микобактериясы (МБТ) облигатты аэроб болып табылады,

1882 жылы Р. Кох ашты. Ол сыртқы ортада кең тараған, кышқылға, сілтіге және спиртге төзімді. Қышқылға төзімді туберкулез микобактериясы көлемі; ұзындығы 1—10 мкм, ені —0,2 —0,6 мкм. Карбол фуксинмен бояғанда туберкулез микобактериясы, сәл иілгіш таяқша, таңқұрай-қызыл түсті, әртүрлі өлшемдегі грануладан тұрады. Бұқа тәріздес түрінде қоздырғыш жуан және қысқа болады.

МБТ қозғалмайды, микроспора және капсула түзбейді.

Бактериалды жасушада бөлінеді:

- микрокапсула – қабырғасының қалыңдығы 200-250 нм болатын 3-4 қабаттан түзілген, жасуша қабырғасына тығыз байланысқан, полисахаридтен тұрады. Ол сыртқы ортадан микобактерияны қорғайды.

- жасуша қабырғасы – ол сыртқы ортадан микобактерияны бөледі, тұрақты өлшем және жасуша пішінін беріп, механикалық, осмотикалық және химиялық заттардан қорғайды. Липид сульфатпен вируленттік қасиет береді.

- гомогенды бактериалды цитоплазма;

- цитоплазмалық мембрана - липопротеиндік комплекс, ферменттік жүйе кіреді, цитоплазма ішілік мембраналық жүйесін (мезосома) кұрайды;

- ядролық субстанция - құрамына хромосома және плазмида кіреді .

Туберкулез микобактериясы жасушаның көлденең бөлінуімен немесе бүршіктену арқылы көбейеді. Жасуша бөлінуі баяу 20-24 сағатқа созылады, оның ұзаққа созылатын өмір циклі, қышқылға, сілтіге және спиртке төзімділігі соған байланысты, әр түрлі ортада өмір сүре алушылығымен және ұзақ емделуіне байланысты басқа қоздырғыштардан ерекшеленді.

Тұрақтылық. Туберкулез микобактериясы адам немесе жануар организмінен тыс ұзақ уақыт өмір сүреді. Кеуіп қалған қақырықта олар 10 ай өмір сүреді. 70⁰С температурада 20 минут өмір сүреді, 5 минут 5% карбол инфекциялық құралдардан қышқылымен қайнатқанда немесе 1:1000 сулема ерітіндісінде бір тәуліктен кейін өледі. 2% лизол ерітіндісінде 1 сағаттан кейін өледі. Дезинфекциялық хлорлы әк пен хлорамин ерітінділеріне сезімтал.

Туберкулез микобактериясының өзгергіштігі анықталған, ол қазіргі уақытта бұл сұрақ негізгі актуалды мәселелердің бірі, соның ішінде микроорганизмдердің резистенттілігінің пайда болуы ол ұзақ уақыт кең спектрлі және ұзақ уақыт антибактериалды препараттарды қабылдауының себебі.
Микобактерияның вируленттік факторлары

• 
  Корд-фактор, құрамы гликолипидтен тұратын, бактерия сыртында орналасады. Олар фагостың макрофаг, лизосомамен бірігуіне кедергі келтіреді.
  
• 
  Сульфатид - LAM (lipoarabinoman), гетерополисахарид, макрофаг гамма-интерферонның ингибирінің активатицясы. LAM макрофагтің әсерінен TNF-альфа секрецияланады (қызба, дене салмағының төмендеуі және тіннің зақымдануы) және IL-10 (индуцирленген микобактериямен Т-жасушаның пролиферациясын тежейді).
  

1. 
   M. Tuberculosis – адамдар үшін жоғары патогенді (зертханалық зерттеулерде жануарлар ішінде теніз шошқасы сезімтал келеді, сондықтан микобактерияға вируленттілікті тексеру үшін осы жануарды тәжірибе модель ретінде алады) .
   
2. 
   M. Bovis – туберкулез қоздырғышы ірі қара малдарда кездеседі. Ол сонымен бірге адамдарға және қояндарға патогенді.
   
3. 
   M. Avium – құстарда және дала тышқандарында ауру тудырады .
   
4. 
   M. Microti – дала тышқандарының туберкулез қоздырғышы.
   

1. 
   Микроорганизмнің вируленттік факторы.
   
2. 
   Гиперсезімталдық пен иммунитеттің қөздіргішқа қатынасы .
   
3. 
   Тіннің деструциясы мен казеозді некроз факторы.
   

Бірінші рет туберкулез микобактериясы жоғары тыныс жолдарына (немесе басқа мушелерге) түсуі, алдын инфицирленбеген организде спецификалық емес қабыну реакциясын тудырады, клиникада аз симптомдар пайда бола бастайды . Дәл осы сәттен бастап макрофагтар микобактерияны сініруі басталып, аймақтық лимфа тұйындерінен қан агымына түседі. Біріншілік инфицирлену 2-8 аптадан соң, әлі макрофаг ішінде микобактерия көбейіп жатқанда, адам ағзасында Т-жасуша гиперсезімталдығының бәсеңдеген түріне ауысады. Лимфоцитарлы иммунокомпетент жүйесі қоздырғыш шегарасына енеді, сонымен бірге хемотаксис факторы, интерлейкиндер и лимфокиндер бөлінеді. Жауап ретінде сол жерге моноциттер мен макрофагтар миграциясы жүріп, кейін гистиоцитарлы жасушалар келеді, онында гранулема түзіледі.

Микобактериялардың персистенттілігі лизосома синтезінің жоғарлануына қарамастан макрофокта көп жылдар сақталу, кейінрек көбеюі мүмкін.

Туберкулезді диагностикалаудың негізгі тәсілдері:

• 
  Микробиологиялық диагностика – ағзаның мүшелерінде, сыртқы қабатында және бөлінулерінде туберклездің микробактерияларын (ТМБ) анықтау;
  
• 
  Рентгенологиялық диагностика – сырқаттың рентгенологиялық суреттерінде патологиялық өзгерістерді анықтау;
  
• 
  Туберкулинодиагностика – ТМБ инфекциялануды анықтау;
  
• 
  Диаскинтест – инфекциялық және инфекциялық емес аллергияны дифференциалды диагностикалау.
  

• 
  2-3 аптадан асқан мерзімге созылған жөтел туберкулездің белгісі болуы мумкін;
  
• 
  Туберкулездің ең қауіпті түрін анықтауға мүмкіндік береді. Қақырықта микробактериялар неғұрлым көп болса, соғұрлым ауру жұқпалы болады және қоршағандарға үлкен қауіп тудырады;
  
• 
  Қақырықты микроскопиялық тексеру емделушіге қауіпсіз және туберкулездің белгілерін анықтаудың қарапайы әрі қолжетімді тәсілі болып табылады.
  

• 
  Қақырықты микроскопиялық тексеру;
  
• 
  Қақырықты бактериялық зерттеу.
  

Соңғы жылдары люминесценттік микроскопия тәсілі кеңінен таралды. Аталған тәсілдің негізінде, микробактериялардың липидтерінің люминесценттік бояғыштарды қабылдап, ультра күлгін сәуле түсіргенде жарқырау қабілеті жатуда.

Боялған жасушаларды қоздыратын жарықпен (ультра күлгін сәулелендірудің белгілі спектрі) сәулелендірген кезде, олар қара немесе қошқыл-жасыл фонда сары немесе алқызыл түспен көрінеді. Морфологиясын толық зерттеу үшін, оларды 400x ұлғайтып қарау қажет. Микробактериялар алтын түсті таяқшалар пішінінде боялады. Флуоресценттік микроскопия тәсілінің маңызды басымдығы – келеңсіз факторлардың, соның ішінде интенсивтік химиятерапия әсерінен өзгерген микробактерияларды анықтау мүмкіндігі.

Флуоресценттік микроскопия тәсілінің кемшіліктеріне микроскоптың және оны қолдану бағасының салыстырмалы жоғарылығын жатқызады.

Туберкулезді диагностикалаудың культуральды тәсілі

Бұл тәсіл зерттеліп отырған материалда тіпті аз көлемдегі тіршілікке икемді микробактерияларды анықтауға мүмкіндік береді және үлкен диагностикалық құндылығы бар. Бұл әсіресе шектелген үрдістермен алғашқы анықталған немесе бұрын емделген сырқаттардың материалдарын зерттеу барысында маңызды болып табылады.

Микроскопиямен салыстырғанда, культуралды зерттеу туберкулезбен ауыратындардың санын 15-25% пайызға дейін дерлік артық анықтауға, сонымен қатар, туберкулезді емделуге оңай берілетін ерте кезеңінде залалсыздандыруға мүмкіндік береді. Культуралды зерттеудің өте маңызды басымдылығы ретінде, дәріге сезімталдығына, вируленттігіне және басқа да биологиялық қассиеттеріне қатысты зерделену мен идентификациялануға керекті қоздырушының белгілерін (культура) алу мүмкіндігін санайды.

Культивациялау тәсілдерінің кемшіліктеріне олардың ұзақтығын (материалдарды күту мерзімі 10 аптаға жетеді), аса жоғары бағалануын және диагностикалық материалдарды өңдеу қиындығы жатқызылады.

Рентгенограммаларда келесі құрылымдар бағаланады:

• 
  Жұмсақ тіндер;
  
• 
  Сүйек-буын жүйесі;
  
• 
  Диафрагма;
  
• 
  Көкірек;
  
• 
  Қабырға-диафрагмалық синустар.
  

• 
  Саны – дара немесе көп
  
• 
  Үлкендігі – ұсақ, орташа, ірі
  
• 
  Пішіні – дөңгелек, доғал, сызықтық, полигоналды, қисық
  
• 
  Сұлбасы – анық, анық емес
  
• 
  Үдемелілігі (қарқындығы) – әлсіз, орташа, күшті
  
• 
  Құрылымы – біртектес, біртектес емес
  
• 
  Шектеу – өкпенің кішкене бөлігі, бунағы (сегменті)
  

• 
  Өкпе сызықтары, олардың симметриялығы;
  
• 
  Жүрек көлеңкесі және көкірек – ренгенограмманың ортасында;
  
• 
  Бұғана – үстіңгі бөлігінде;
  
• 
  Диафрагма күмбезі – өкпе сызығының астында;
  
• 
  Өкпе проекциясының үстіндегі қабырғалардың сызықтық көлеңкелері.
  

Өкпе туберкулезінің ең жиі кездесетін түрі. Олар дақ ретінде, шағын көлемдерден (2-3 мм) рентгеногаммада анық көрінетін (1 см) көлемдерге дейін анықталады. Ошақтық көлеңкелер дара немесе көп болуы мүмкін. Ошақтардың пішіні жағдайға байланысты құбылмалы болып келеді. Құрылымы бойынша ошақтар біртектес және біртектес емес болып бөлінеді.

Инфильтраттар

1,5 см-ден асатын диаметрдегі көлеңкелер. Ұсақ 2 см, орташа 2-3 см және үлкендері 4 см-ден асатын инфильтраттарды белгілеп көрсетуге болады. Мұндай көлеңкелер ошақты көлеңкелердің бір-бірімен бірігуінен пайда болады. Көп жағдайда инфильтраттар жеке, әр түрлі пішінді, анық сұлбалы, орташа немесе жоғары интенсивті және біртектес құрылымды болып келеді.

Каверналар

Зақымдалған ошақтың ішіндегі әр түрлі пішінде және көлемдегі тұйықталған сақина тәріздес көлеңкесімен суреттелетін түзілімдер. Каверналардың ішкі және сыртқы сұлбалары әрқашан әр түрлі болады. Каверналардың үш түрін ажыратамызі, олар: құрылушы, жаңа және ескі.

Туберкулездің түрлерін алдын ала анықтау мақсатында Қазақстанда «қауіпті топ» мүшелеріне жылына бір рет, ал қалғандарына екі жылда бір рет флюраграфия өткізіліп отырады. Халықты жалпы флюорографиялық тексерудің артықшылықтары мен кемшіліктері:

• 
  Бұл тәсіл сырқаттану үрдістерін бастапқы кезеңінде анықтап, кейіннен тез әрі арзан емдеуге жол береді;
  
• 
  Халықтың негізгі бөлігін, соның ішінде алыс аумақтардағыларды тексеруге жол береді;
  
• 
  Туберкулездің асқынуы флюрографиялық тексерулердің арасындағы мерзім кезінде болуы мүмкін;
  
• 
  Тексерілушілердің денсаулығына қауіпсіз емес.
  

Студенттердің өкпенің буынтық құрылымы туралы білгендері абзал, өйткені үрдісті шектеуді айырып тану, өкпе туберкулезінің үрдісін толық қанды емдеуге мүмкіндік береді. Өкпе бунағы деп, бөлік (доля) құрамына кіретін және тұрақты буынтық бронхпен байланысып тұратын, сәйкес өкпелік күретамырмен қамтылған өкпе бөлігін атайды (Kramer және Glass, 1932 ж.). Бронх пен артерия буынтықтың ортасында болады. Сәйкес буынтықтардан бағыттайтын тамыр қаны жақын жатқан буынтықтар арасындағы қосушы тіндерде орналасады. Өкпе буынтығы пішіні бойынша, төбесі өкпе түбіріне, ал негізі висцералды өкпе қабымен қапталған, табаны – өкпенің сыртқы қабатына біріккен, қиылған конус тәріздес болады. Клиникалық көзқарас бойынша, өкпені буынтықтарға бөлу өкпе тіндерінде ошақтық өзгерулерді шектеу үшін қажет.

Өкпе буынтықтарының жіктелуі (классификация)

Өкпе буынтықтарының қазіргі таңдағы көп тараған түрі ретінде, 1949 жылы отоларингологтар Конгресімен және көкірек аурулары бойынша мамандар Ұйымымен қабылданғаны болып табылады. 1955 жылы Парижде өткен анатомдардың IV Халықаралық конгресінде бұл классификация толықтырылды.

Оң жақ өкпеде әдетте 10 буынтық бөліп көрсетеді

3 буынтыққа бөлінеді:

• 
  жоғарғы ұшы (S₁);
  
• 
  артқы (S₂);
  
• 
  алдыңғы (S₃).
  

2 буынтық:

• 
  латералды (S₄);
  
• 
  медиалды (S₅).
  

5 буынтық:

• 
  жоғарғы (S₆);
  
• 
  медиобазальды, немесе жүректік (S₇);
  
• 
  алдыңғыбазальды (S₈);
  
• 
  латеральдібазалбды, немесе латеробазальды (S₉);
  
• 
  артқыбазальды (S₁₀).
  

Сол жақ өкпеде әдетте 8 буынтықты бөліп көрсетеді. Кейбір әдебиеттерде сол жақ бөлікті 9 не 10 буынтыққа бөлгенін кездестіруге болады. Алайда, бұл жағдайда сол жақ өкпеде B₁ және B₂ бронхтары суббуынтықты екені ескерілмейді, ал B₇ тұрақты емес және көбінесе болмайды.

Сол жақ өкпенің жоғарғы бөлігі 4 буынтыққа бөлінеді:

• 
  жоғарғы ұшты-артқы (S₁₊₂);
  
• 
  алдыңғы (S₃);
  
• 
  жоғарғы тілдік (S₄);
  
• 
  төменгі тілдік (S₅).
  

Сол жақ өкпенің төменгі бөлігі 4 буынтықтан тұрады:

• 
  жоғарғы (S₆);
  
• 
  алдыңғы базальды (S₈);
  
• 
  латеральді базальды, немесе латеробазальды (S₉);
  
• 
  артқы базальды (S₁₀).
  

Туберкулин 1890 жылы неміс дәрігері Роберт Кохпен алынған (туберкулез микробактериясын ашқан). Бастапқыда туберкулинді зақымдалған тері қабатына жаққан. 1907 жылы австриялық дәрігер К. Пирке өзінің әдісін, яғни теріні арнайы болат қауырсынмен (скарификатор) сырып, оған диагностикалық туберкулинді тамызған. Ал сәл кештеу француз дәрігері Манту туберкулинді тері ішілік ендіруді ұсынған, ол әдіске 1909 жылы ауысқан. Кеңес одағында құрғақ – ППД-Л препаратын, тазаланған туберкулин 1939 жылы М.А.Линниковтың басшылығымен дайындалған, кейін 1954 жылы оның жаппай дайындалуы қолға алынды.

Туберкулин – адамдарға және малдарға туберкулезға тері шілік сынама жасау үшін қолданылатын M. tuberculosis, M. bovis немесе M. avium микробактериялар экстрактісінің атауы. Туберкулиннің бірнеше түрі қолданылған, солардың ішінде көбіне маңыздысы PPD (ағыл. purifiedproteinderivative). PPD антигендердің күрделі қоспасы болып табылады. PPD негізделген сынамалар салыстырмалы түрде бейспецификалық.

Туберкулинді сынама ( Манту реакциясы) адамның және бұқа микобактериясының шала тірі немесе өлген микобактериядан тұратын, микроб ағзаларының элементтері және микобактерия өскен орта бөлігі. Биохимиялық құрамы күрделі ақуыз (туберкулопротеин), полисахарид, майлар және аминқышқылдарынан тұрады. Бұл сыныма ағзаның сенсибилизациясына қабылетсіз, дәл сол уақытта инфицирленген ағзада жауап реакциясын шақырады. Терідегі пайда болған реакция иммуннитетінің әлсірегенін, және ағзаның коздырғышқа жауабын білдіреді.

Манту реакциясынының өткізілуі :

• 
  Туберкулез микобактериясымен инфицирленуді анықтау;
  
• 
  Әлі симптомы анықталмаған және диагнозы қойылмаған кездегі туберкулезбен инфицирленген ауруларды ерте дигностикалау үшін.
  
• 
  Балаларда БЦЖ вакцинация мен ревакцинациясын жүргізу кезінде .
  

«Қауып қатер» тобындағы балаларда жыл сайын Манту сынамасын өткізеді, оның жауабын 72 сағаттан соң бағалайды. Ол үшін инфильтраттің өлшемін арнайы миллиметрмен бөлінген сызғыш қолданылады

• 
  Теріс реакция-инфильтрат және қызару мүлдем жоқ немесе ине шаншу реакциясы 1 мм болғанда, реакция теріс деп саналады, яғни ағза инфицирленбеген.
  
• 
  Күмәнді реакция- папуланің диаметрі 2- 4 мм немесе теріде қызару пайда болған. Бұндай нәтиже болғанда келесі қолына қайтадан Манту сынамасы өткізіледі
  
• 
  Оң реакция – теріде 5-15 мм өлшемді папула пайда болады  – бұл реакция баланың инфицирленгенін көрсетеді.
  
• 
  Гиперергиялық реакция-балаларда және жасөспірімдерде папула 15 мм немесе жоғары, ересектерде – 21 мм және жоғары, сонымен қатар везикуло-некротикалық реакция папуланың көлеміне байланысты емес.
  
• 
  Туберкулинді сынамада вираж үлкен мағына береді - ол туберкулинге бірінші жауап реакциясы. Дәл осы кезеңнен бастап 50% балаларда локальді туберкулез туындайды немесе дамиды.