Медицинская академия министерства здравоохранения РФ
Механизм регрессии не ясен
жүктеу/скачать 0.99 Mb.
|
Механизм регрессии не ясен. Он может быть, в частности, гормональным (при хориокарциноме) или иммунным. В некоторых случаях регрессия сочеталась с наличием у больных микробной инфекции. ТЕРМИНОЛОГИЯ Синонимы названия опухоль - новообразование, неоплазма, бластома (в основном по отношению к злокачественным опухолям), tumor, neo Для обозначения доброкачественной опухоли к греческому названию опухоли - ота прибавляют название ткани или органа, например: lipo(s) + ота - доброкачественная опухоль из жировой ткани; hepa(r) + t + ота - доброкачественная опухоль печени; aden + ота - доброкачественная опухоль из железистой ткани; папиллома (лат. papilla - сосочек; греч. ота - опухоль) - доброкачественная опухоль, развивающаяся из плоского или переходного эпителия, характеризующаяся сосочковыми его разрастаниями тератома (греч. teras, teratos - чудовище, урод; ота - опухоль) - доброкачественная опухоль, возникающая при нарушении бласто- и эмбриогенеза; Саркома - собирательное название злокачественных опухолей мезенхи-мального происхождения (греч. sarx, sarkos - мясо), сокращенно Sa. Для обозначения варианта саркомы к групповому термину прибавляют название ткани или органа: lipo(s) + sarcoma - злокачественная опухоль из жировой ткани; chondro(s) + sarcoma - злокачественная опухоль из хрящееой ткани; aden + о + sarcoma - злокачественная опухоль из эпителиальной и мезенхимальной ткани; Для обозначения других злокачественных опухолей используется одно из собирательных названий незрелых опухолей - blastoma и прибавляют к нему название ткани или органа: симпатобластома, ганглионейробластома (греч. ganglion -опухо-леподобное образование; neuron - нерв; blastos - росток, зачаток; ота - опухоль) - злокачественные опухоли из элементов нервных ганглиев; гепатобластома (греч. пераг - печень; blastos - росток, зачаток; ота - опухоль) - злокачественная опухоль печени, состоящая из ткани, напоминаю щей печень эмбриона или плода; Особые названия: рак (cancer, carcinoma, Ca) - злокачественная опухоль эпителиального происхождения. При этом для обозначения вариантов рака к групповому названию (carcinoma) прибавляют название ткани - aden + о + carcinoma -злокачественная опухоль железистой ткани; лейкоз (греч. leukos - белый), лейкемия (белокровие от греч. leukos - белый и haema - кровь) - злокачественная опухоль кроветворной ткани; лимфогранулематоз (лат. lympha - чистая вода; granula - зерно) -своебразная злокачественная опухоль лимфоидной ткани; эпонимические термины, в которых есть имя собственное (ученого, описавшего или подробно изучившего опухоль, иногда фамилия больного, название страны или местности, для которой она характерна ). Например, опухоль Абрикосова; опухоль Вильмса; африканская лимфома. КЛАССИФИКАЦИЯ Принципы классификации: Клинический. В соответствии с этим принципом опухоли делятся на: Доброкачественные - сами по себе обычно не приводящие к смерти. Злокачественные - опухоли, без лечения неизбежно приводящие к смерти. Опухоли местнодеструирущие (опухоли с местнодеструирующим ростом) - обладающие инфильтрирующим ростом и способностью к рецидивиро-ванию, но не дающие местастазов (или дающие их очень поздно). Отличия опухолей
2. Гистогенетический, в основу которого положено происхождение опухолей. эпителиальные - из покровного эпителия (эпидермоидного типа), из железистого эпителия, из переходного эпителия, особые формы; соединительно-тканные (содержат виметин) - из волокнистой соединительной ткани, из жировой, костной, хрящевой и другие; мышечные (содержат десмин) - из гладких мышц, из поперечно-поло-сатых мышц; сосудистые - из кровеносных сосудов (артериальные, венозные, капиллярные, из артерио-венозных анастомозов и другие); нейрогенные (содержат белки нейрофиламентов и белки глиальных филаментов) - нейроэктодермальные опухоли, опухоли вегетативной нервной системы, из периферических нервов; кроветворной (лейкозы) и лимфоидной (лимфамы) ткани; меланинообразующей ткани; опухоли, развивающиеся как следствие нарушения бласто- и эмбриогенеза (тератомы и тератобластомы). В зависимости от степени зрелости опухолей их делят также на высоко-, умеренно- и низкодифференцированные. 3. Принцип органоспецифичности. Органоспецифические - опухоли, которые сохраняют те или иные морфо-функциональные особенности, по которым можно судить об их органной принадлежности. Сюда относятся в основном опухоли из экзокринных и эндокринных желез. Строго говоря, маркеры органоспецифичности обнаружены в большинстве эпителиальных опухолей, однако их определение требует специальных методов исследования, доступных в настоящее время только специализированным научным и немногим самым оснащенным в методическом отношении крупным лечебным учреждениям. Органонеспецифические - опухоли, которые не имеют каких-либо морфо-функциональных особенностей, по которым можно было бы судить об их органной принадлежности. 4. Принцип стадийности - TNM-классификация (от лат. tumor - опухоль, nodus-узел, metastasis - метастаз), учитывающая размеры и местное распро странение опухоли (Т), наличие метастазов в регионарных лимфатических уз лах (N) и наличие отдаленных метастазов (М). Местный рост оценивается как Тх (первичную опухоль оценить нельзя), То (признаков первичной опухоли нет), Tis (рак на месте), Т1-Т4 (различные размеры опухоли и/или местное ее распространение в органе и окружающих тканях). Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах оценивается как Nx (неясно, есть ли метастазы), No (метастазов нет), N1- N 3 (степень выраженности метастазирования). Наличие отдаленных метастазов оценивается как Мх (неясно, есть ли метастазы), Мо (метастазов нет), М1 (есть отдаленные метастазы). При этом Са in situ рассматривается как опухоль I стадии, любая злокачественная опухоль при наличии отдаленных метастазов оценивается как IY стадия. Кроме того, во многих случаях существуют особые оценки стадийности для ряда опухолей (например, стадии инвазии меланомы по Кларку) ЭТИОЛОГИЯ Канцерогены (бластомогены) - факторы экзогенной и эндогенной природы, которые сами по себе способные вызывать опухоли, которые не встречаются спонтанно, повышать частоту спонтанных опухолей, существенно сокращать латентный период их появления. ОНКОГЕНЕЗ (бластомогенез, канцерогенез) - процесс (механизм) развития опухолей Виды онкогенза: вирусный - онкогенез, обусловленный действием вирусов; гормональный - онкогенез, обусловленный действием гормонов; луче вой: 1 - онкогенез, обусловленный действием на организм какого-либо излучения; 2 - онкогенез, обусловленный действием на организм ионизирующего излучения; химический - онкогенез, обусловленный действием на организм химических веществ; эндокринный - онкогенез, обусловленный нарушениями эндокринной регуляции в организме. Основные группы канцерогенов - химические, физические, биологические. ХИМИЧЕСКИЕ КАНЦЕРОГЕНЫ 1. Попициклические ароматические углеводороды (3,4-бензпирен, 9,10- диметилбензантрацеи, метилхолантрен и др.) обладают главным образом ме стным действием, но могут вызывать опухоли и в отдалении от места попада ния в организм. Встречаются везде, их источниками является промышлен ность, отопительные системы, транспорт. Природные источники химических канцерогенов - горючие ископаемые, вулканы. Однако, по сути дела, это про- канцерогены (т. е. предшественники), а канцерогенами являются продукты их обмена (для бензпирена - это дигидродиолэноксиды, для других веществ - фенолы, хиноны и т. д.) Ароматические амины - бета-нафтиламин (вызывает опухоли моче вого пузыря). Нитрозосоединения (нитрозамины), такие как диметилнитрозамин, нитрозомочевина, нортитрозоникотин и нитрозоанабазин (содержащиеся в табаке) и др., оказывают системное политропное действие на организм. Наи более важный источник этих веществ - эндогенный синтез из пищевых аминов и нитратов, а также - курение, некоторые сорта пива, амидопирин. Производные гидразина, источниками которых являются некоторые лекарственные вещества (гидразид изоникотиновой кислоты, фенилэтилгид- разин и др.), гербициды, некоторые грибы. - Природные канцерогены (микробные, грибковые, растительные) - микотоксины (афлатоксин), пирролизидоновые алкалоиды, гризеофульвин, азасерин. Асбест и другие минеральные волокна - вызывают мезотелиому, рак легкого, может быть, опухоли органов желудочно-кишечного тракта. Неясно, правда, физико-химический, химический это канцерогенез или канцерогенез инородных тел. Источниками канцерогенов этой группы являются промышлен ность, транспорт, воздух, иногда питьевая вода. Соединения металлов - As (легкие), Сг (легкие), Ni (полость рта, лег кие, гортань?), Be (легкие), РЬ, Ка (дыхательные пути, предстательная желе за). Эндогенные канцерогены - продукты обмена тирозина и триптофана (рак мочевого пузыря, лейкозы, лимфомы, рак яичников, печени), серотонина, стероидные гормоны. Считается, что эндогенные канцерогены (например, ти розин) могут оказывать трансплацентарное действие и вызывать, в частности, гемобластозы. Известно, что некоторые канцерогены, эффективные в экспериментальных условиях, действуют на организм человека. При этом одни из них обладают довольно четкой органотропностью (асбест у животных и человека - мезо-телиома плевры, винилхлориды - ангиоеаркома печени), другие могут вызывать опухоли различных органов. Очень большое значение для чувствительности к канцерогенам имеет пролиферативная активность тканей. ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Солнечное излучение, с которым коррелирует возникновение рака кожи. Он возникает в основном на открытых частях тела у лиц, проводящих значительную часть времени на открытом воздухе. Не зря его давно называют «болезнью фермеров» и «болезнью моряков». Частота рака кожи больше у блондинов, чем у брюнетов; у белых, чем у людей с темным цветом кожи. Также коррелирует с интенсивностью воздействия на кожу солнечного излучения и развитие меланомы. Ионизирующая радиация влияет на частоту развития лейкозов (преимущественно миелоидных). Накопление в организме радиоактивного йода и цезия вызывает рак щитовидной железы, радиоактивного стронция - опухоли костей Сведения о канцерогенном влиянии других видов излучения противоречивы. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ. Вирус ATLV (adult Т-сеИ leukemia virus), эндемичный для района Японского моря и у негров стран Карибского моря, вызывает у лиц старше 50 лет последовательное развитие гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, а затем и лейкоза. Передается он Т-лимфоцитами от матери к ребенку, от мужа к жене, а также при переливании крови. Вируса Эпстайна - Барра - лимфома Беркитта, опухоли носоглотки. Вирус герпеса II типа, вирус папилломы человека (передаваемые половым путем) - индукторы в развитии рака шейки матки. Активаторами процесса могут явиться, например, раннее начало половой жизни с частой сменой партнеров. Вирус гепатита В и С - один из основных факторов риска развития гепато-целлюлярного рака печени. Шистосома - роль в развитии рака мочевого пузыря в Египте, Ирак и странах Юго-Восточной Азии Печеночная двуустка - в развитии рака желчных путей в Японии, Корее, странах Юго-Восточной Азии, на Дальнем Востоке. Гормоны (экзогенные и эндогенные): диэтилстильбестрол - светлокле-точный рак влагалища у молодых женщин; аденома печени у женщин, принимавших гормоны. Роль гормонов в канцерогенезе: оказывают прямое канцерогенное действие; оказывают активирующее действие путем стимуляции пролиферации; влияют на метаболизм химических канцерогенов; влияют на иммунитет.
Семьи, у которых из поколения в поколение отмечается множественный полипоз желудка и кишечника, являющийся облигатным предраком. Наследственные синдромы и болезни, при которых опухоли являются одним из частых или основных проявлений или при которых вероятность развития опухолей становится очень высокой (болезнь Дауна, при которой лейкоз встречается в 11 раз чаще, синдром Клайнфелтера и рак молочной железы). Корреляция между пороками развития и возникновением опухолей, например, нефробластома и пороки мочеполовой системы, гемигипертрофия, аниридия. Половые особенности. В Европе у мужчин, чаще чем у женщин (кстати, у них отмечается более высокий метаболизм канцерогенов): опухоли носоглотки - в 2 раза чаще; глаз - в 2,4 раза; желудка - в 2,1 раза; гемобластозы - в 1,8-1,3 раза; костей - в 1,7 раза, нервной системы и соединительной ткани - в 1,4 раза. Первое место по частоте у мужчин занимают опухоли дыхательных путей. У женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин встречаются опухоли щитовидной железы; несколько чаще - опухоли желчного пузыря и меланомы. Первое место по частоте у женщин занимают опухоли молочной железы и половых органов. Возраст. После 60 лет риск рака в 50-100 раз выше, чем в возрасте 25 лет. С возрастом увеличивается суммарная доза канцерогена или латентный период («доза - время - эффект»); одновременно с возрастом снижается активность клеточного иммунитета, имеющая первостепенное значение в противоопухолевом резистентности. Для разных опухолей характерны разные возрастные кривые. Например, ретинобластома, рак кишечника при наследственном попипозе, остеогенная саркома длинных костей встречаются преимущественно в первые годы жизни. В последующие 10-15 лет частота их снижается почти до 0. Для большинства опухолей (желудок, легкие и др.) характерно прогрессивное увеличение частоты, начиная с 30 до 80, после чего темп несколько замедляется. Рак шейки матки встречается тем чаще, чем раньше начинается половая жизнь, чем больше женщина имеет половых партнеров и чаще рожает. Правда, в отношении влияния родов существует обоснованное мнение, что основное значение при этом имеют возникающие при родахн плохо зашитые разрывы шейки матки. Рак молочной железы, напротив, чаще встречается у не беременевших и не рожавших женщин (у монахинь, незамужних женщин), что связывается с большой ролью в развитии этих опухолей стероидных гормонов. Считается, что до 2/3 опухолей у женщин являются гормонально зависимыми. Канцерогены могут проникать и через плаценту. Введение канцерогенов в 1-й трети беременности оказывает эмбриотоксический эффект; во 2-й - тератогенный; в 3-й - преимущественно канцерогенный. Одним из проявлений наследственной предрасположенности, возможно, является очень высокая чувствительность тканей плода к действию минимальных доз эндогенных и экзогенных канцерогенов. Этиологические факторы возникновения злокачественных опухолей у человека.   В развитии опухолей человека безусловно играют роль различные факторы, относительная роль которых оценивается следующим образом:
табак -25-40% пища- 10-70% сексуальная активность и репродуктивная деятельность -1-13% производственные факторы - 2 - 8%, загрязнение среды обитания (в том числе промышленными отходами) - 2-7% алкоголь - 2 - 4% геофизические факторы - 2 - 4% лекарственные препараты и медицинские процедуры - 0,5 - 3% Курение - главная причина увеличения частоты рака легкого (у курящих рак легкого в 11,3 раза чаще, чем у некурящих), при этом в так называемых развитых странах на долю рака легкого в настоящее время приходится более 6% от общего количества смертей. Квартирующее в Лионе Международное агентство по исследованию рака в своем обзоре, посвященном проблеме курения, приводит сведения, что увеличение частоты рака легких у женщин отмечается с начала 60-х годов текущего столетия, то есть через 15-20 лет после того, как женщины приобрели привычку к курению во время второй мировой войны. Табак влияет также и на развитие опухолей других локализаций: у курящих рак полости рта, глотки, гортани, пищевода встречается в 7 раз, рак мочевого пузыря - в 2,2 раза, поджелудочной железы - в 1,7 раз, почек - в 1,4 раза чаще, чем у некурящих. Считается, что в США с курением связано 43% злокачественных опухолей у мужчин и 15% у женщин. В табаке содержится более 3000 химических веществ, в том числе 10 безусловно канцерогенных полициклических углеводородов, а также нитрозами-ны, мышьяк, никель, кадмий, свинец и другие канцерогенные продукты. Курение в любом виде и в любых количествах опасно для жизни и представляет собой форму медленного самоубийства. Питание. Высокая корреляция между поступлением в организм жира и распространенностью опухолей молочной железы, предстательной железы, тела матки, яичников, толстой кишки. К развитию рака желудка предрасполагает недостаток белка и большое количество углеводов в пище, копчености, вяленая рыба, соленая рыба, соленые и маринованные овощи, недостаток свежих овощей и фруктов, много соли (атрофический и анацидный гастрит), хранение пищи при комнатной температуре (образование нитратов, предшественников нитрозаминов). Для учащения развития рака толстой кишки продуктами риска в отношении развития опухолей является жир (жирные кислоты являются активатором канцерогенеза), животные белки, мало волокон, пиво. Фактором риска для развития рака желчного пузыря и эндометрия является ожирение (эстрогены). Кроме того в пище может содержаться примесь явных химических канцерогенов. Канцерогенными являются некоторые пищевые добавки. Веществами, тормозящими рост опухолей, являются витамин А, С, каротин. Из пищевых продуктов больше всего антиканцерогенных свойств приписывают капусте. Сексуальная активность и репродуктивная деятельность. Риск развития рака молочной железы гораздо выше у не рожавших, мало рожавших, не кормивших грудью, а также у женщин, родивших первого ребенка в сравни- тельно зрелом возрасте. Рак шейки матки развивается тем чаще, чем раньше начинается половая жизнь и больше женщина имеет половых партнеров. Риск развития рака молочной железы и яичников увеличивается при применении эстрогенных гормонов в период менопаузы и постклимактерическом периоде. Роль пероральных противозачаточных средств, вероятно, двояка: с одной стороны (во всяком случае у молодых женщин при длительном применении) они увеличивают риск развития рака молочной железы, но с другой - уменьшают риск развития рака матки и яичников. Производственные канцерогены. На сегодняшний день известно более 30 канцерогенов, с которыми человек сталкивается в процессе производственной деятельности. Сельское хозяйство - мышьяковые инсектициды (опухоли кожи и легких). Горнодобывающая промышленность - продукты радона (опухоли легких). Асбестовая промышленность, судостроение и моторостроение - асбест (мезотелиома и рак легкого). Нефтяная промышленность - полициклические углеводороды (опухоли кожи). Металлургическая промышленность - хром (опухоли легких). Химическая промышленность - поливинилхлорид (ангиосаркома печени): - анилиновые красители (рак мочевого пузыря) Газовая промышленность - продукты карбонизации газа, бета-нафти-ламин (опухоли легкого, мочевого пузыря). Производство резины - бензол (лейкозы). Производство кожи и ремонт обуви - кожаная пыль, бензол (опухоли носоглотки, лейкозы). Производство мебели - древесная пыль (опухоли носоглотки). Текстильная промышленность - минеральные масла с загрязняющими добавками (опухоли кожи).
При лечении лейкозов цитостатиками часто возникают вторые опухоли. Доказана канцерогенное влияние анальгетика с фенацетином (рак почечной лоханки), диэтилстильбестрола, конъюгированного эстрогена (рак эндометрия), винкрестина (острый лейкоз) и др. Алкоголь, вероятно, является не канцерогеном, а активатором, повышая частоту опухолей, в частности, вызываемых курением. Отмечается связь тяжелого пьянства и рака полости рта, глотки, гортани и пищевода. Накапливаются свидетельства, что употребление пива повышает риск рака прямой кишки и молочной железы. Алкогольный цирроз печени (как и постнекротический цирроз другой этиологии) является предраковым состоянием. Ультрафиолетовое излучение повышает риск развития опухолей кожи (базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак, меланома). Ионизирующее излучение у человека может вызывать любые опухоли, кроме хронического лимфолейкоза. Имеют значение доза (особенно ее мощность), вид излучения, возраст в момент облучения. При пренатальном облучении максимум развития опухолей отмечается в возрасте 4-5 лет. При пост-натальном облучении латентный период при развитии лейкозов составляет 2 года и больше, при развитии других опухолей - до 20 лет и более (максимум опухолей возникает через 5-10 лет после облучения).     Считается, что ионизирующие излучения вызывают около 2% всех смертей от злокачественных опухолей (75% - естественный фон облучения, 25% -лечебно-диагностические процедуры и 0,01% - профессиональное облучение).
ПАТОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ Стадии патогенеза 1 стадия - индукция (инициация, трансформация), т. е. превращение нормальной клетки в потенциально опухолевую. Факторы, необходимые для реализации этой стадии, называют индукторами, каковыми, в частности, и являются канцерогены. Механизм индукции сложен и не однозначен. В 70-е годы в опухолеродных РНК-содержащих вирусах обнаружены гены, необходимые для превращения нормальной клетки в опухолевую, которые были названы трансформирующими генами или онкогенами (V-onc - вирусные он-когеуы). Позднее аналоги вирусных онкогенов обнаружены в нормальных клетках различных животных и человека - С-онкогены (С - от англ. cellular - клеточный). У человека в настоящее время изолировано и клонировано более 100 онкогенов человека. Установлена их локализация в хромосомах. Неактивные онкогены называются протооикогенами. Один из возможных механизмов канцерогенеза и представляет собой превращение протоонкогенов в онкогены. В процессе малигнизации может происходить активация нескольких онкогенов и, специфическая перестройка - перенос онкогенов в активные участки генома, т. е. их активация, превращение в функционирующие трансформирующие гены. Переход протоонкогена в онкоген, вероятно, связан с различными изменениями хромосом: мутацией, транслокацией, делецией, моно-, три-, тетрасомией, амплификацией. Опыты показывают, что изолированные онкогены, введенные в культуре ткани в нормальные клетки, трансформируют их в опухолевые по механизму трансфекции (воспроизведение вируса в клетке, инфицированной изолированной нуклеиновой кислотой). Существуют также антионкогены, изученные гораздо меньше. Сущность опухолевой трансформации клеток состоит в стимуляции активности онкогенов (и/или подавление активности антионкогенов). При этом процесс может осуществляться не только под влиянием бластомогенов (вирусов^ радиации, химических веществ). Возможно и спонтанное возникновение потенциально опухолевых клеток. В частности, незрелые (эмбриональные), стволовые и полустволовые клетки, в принципе, тоже являются потенциально опухолевыми клетками (ибо у них онкогены находятся в активном состоянии), причиной превращения которых в опухоль может стать, например, нарушение иммунного надзора. Реализация индуцирующего действия канцерогенов: вирусные антигены, встраиваясь в геном клетки, активируют рядом расположенные протоонкогены; канцерогены вступают в своеобразное генотоксическое взаимодействие с геномом клетки и вызывают полную или частичную его перестройку путем мутации и транслокаций хромосом. Не исключается, что не только для каждой опухоли нужны свои онкогены, но и для каждой стадии. 2 стадия - активация (промоция), во время которой происходит: 1) превращение частично трансформированной (потенциально опухолевой) клетки в опухолевую или 2) пролиферация полностью трансформированной клетки с образованием опухоли. Механизм действия'активаторов - например, повышение активности ор-нитиндекарбоксилазы, повреждение клеток-мишеней с последующей пролиферацией, взаимодействие с клеточными мембранами, нарушение межклеточного взаимодействия, однако общим итогом этого действия является повышение пролиферативной активности клеток в органах-мишенях и торможение их дифференцировки. Есть так называемые полные канцерогены, которые вызывают и индуцирующий, и активирующий эффект, например, бензпирен. Другие активаторы представляют собой слабые канцерогены (ДДТ, сахарин, нефротоксические агенты, зобогены, фенобарбитал). Наконец, есть агенты, которые канцерогенами не являются, но обладают только активирующим действием, нередко очень выраженным (например, кротоно-вое масло). 3 стадия - прогрессия. Ххарактеризуется формированием собственно опухоли, которая проявляется в местнодеструирующем росте и/или метастазиро-вании. МОРФОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ Стадии морфогенеза опухолей норма неравномерная диффузная гиперплазия очаговые пролифераты (включая регенерацию и метаплазию) на фоне атрофии или без нее дисплазия I, II, III прединвазивный рак (Cis) инвазивный рак - фаза местного роста фаза генерализации роста. Известны три типа нарушений тканевой дифференцировки (Фишер-Вазельс 1927): Врожденные пороки в виде гетеротопии (например, ткань щитовидной железы в языке, коры надпочечника в почке) или гетероплазии (например, сли зистая оболочка желудка в меккелевом дивертикуле, хрящ в гипоплазирован- ной почке). Иногда эктопированная ткань становится источником возникнове ния истинной злокачественной опухоли (инсулома из ткани поджелудочной железы в стенке желудка или кишки, рак из ткани молочной железы, эктопиро- ванной в наружные половые органы и т. п.). Метаплазия. Дисплазия - состояние, характеризующееся атипизмом части эпи телиального пласта (эпителиального комплекса), утратой полярности и/ или слоистости при отсутствии инвазивного роста. Степени дисплазии (в зависимости от степени выраженности атипиз-ма): легкая (дисплазия I), при которой атипизм охватывает 1/3 эпителиального пласта (комплекса); умеренная (дисплазия II) - атипизм охватывает 1/2 - 2/3 эпителиального пласта (комплекса); тяжелая (дисплазия III) - атипизм охватывает более 2/3 эпителиального пласта (комплекса), но не весь Проявления дисплазии В многослойном плоском эпителии (нарастают снизу вверх) - очаговая пролиферация с нарушением вертикальной анизоморфности (т. е. неоднородности), базально-клеточная гиперплазия, полиморфизм, гиперхроматоз ядер, увеличение размеров ядер, увеличение P/N, гипер- и паракератоз, увеличение МИ. В железистом эпителии дисплазия (оценить степень дисплазии сложнее, чем в многослойном эпителии) - дезорганизация железистых структур, атипизм и хаотичное расположение желез с увеличением ветвистости и упрощением их строения, почкованием, сосочковыми разрастаниями; полиморфизм, гиперхроматоз ядер, базофилия цитоплазмы, увеличение P/N, смещение ядер к просвету, многорядность, появление фокусов ороговения, нарушение секреции (появление, усиление, ослабление). Начинается дисплазия обычно в камбиальных зонах железистых органов .(в желудке - в шейках и перешейках желез; в толстой кишке - в поверхностных отделах; в дольках молочной железы -в области «почек роста», то есть в месте перехода внутридолькового протока в ацинус; в печени - на периферии долек). Нередко дисплазия возникает на фоне регенерации, гиперплазии и особенно на фоне метаплазии (дисплазия на фоне энтеролизации слизистой оболочки желудка, дисплазия эпидермизированных желез или пролиферирующих резервных клеток в шейке матки, дисплазия в аденомах желудка, кишечника). Вместе с тем, вероятность малигнизации регенерирующего, гиперплази-рованного, метаплазированного эпителия достаточно низка, возрастая при появлении признаков дисплазии. Причины трансформации дисплазии в рак неясны. л Сущность дисплазии - обратимое и до поры контролируемое нарушение дифференцировки эпителия (или другой ткани) предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов (стволовых клеток, недифференцированных клеток-предшественников). Автор учения о прогресии Фулдс образно рассматривает дисплазию как «несовершенный рак», а малигнизацию - как один из последних этапов опухолевой прогрессии. В диспластических очагах клеточный состав часто имеет более пестрый характер, чем в опухоли на ранних стадиях. Carcinoma in situ - стадия рака, на которой не отмечается инфильтративного роста. При этом происходит полное замещение эпителиального пласта атипичными клетками (по сути опухолевыми). Единственное отличие от рака состоит в сохранении базальной мембраны и отсутствии внедрения опухолевых клеток в подлежащие ткани. При этом под эпителием часто отмечается лимфоидно-макрофагальная инфильтрация, резко убывающая при появлении микроинвазии и особенно при инвазивном раке. Ранний рак - полностью сформированная раковая опухоль (есть инвазия, но ограниченная только слизистой оболочкой при сохранности собственной мышечной пластинки). Поверхностный рак - характеризуется исчезновением базальной мембраны желез в отдельных участках слизистой оболочки. Микроинвазивный рак -характеризуется инвазией в подлежащие ткани, но глубиной не более 3 мм. ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ПРОЦЕССЫ а). Группы риска - категории и группы лиц, у которых риск развития опухолей повышен по сравнению с другими группами или с населением в целом. Например: курение и риск развития рака легкого; инфицированность вирусом герпеса II типа и риск развития рака шейки матки; отсутствие беременностей и родов и риск развития рака молочной железы и т. п. б). Фоновые процессы - самые различные патологические процессы, на фоне которых опухоли возникают чаще, чем без них (атрофия, диффузные гиперпластические процессы, пороки развития, хронические воспалительные процессы, некоторые дистрофические процессы). Наибольшее значение из фоновых процессов, видимо, имеют такие, как диффузная гиперплазия или множественные фокусы гиперплазии без атипизма, отличающиеся умеренным увеличением МИ, появлением единичных патологических митозов. в). Собственно предопухолевые процессы (дисплазия).
- общее название врожденных и приобретенных диспластических состо яний, на основе которых возможно развитие рака (злокачественных опухолей); - в широком смысле слова любое состояние, предшествующее разви тию рака (злокачественной опухоли). ВИДЫ ПРЕДРАКА: Облигатный - предрак, обязательно переходящий в рак. Факультативный - предрак, не обязательно переходящий в рак. При этом факультативный предрак часто делят на два варианта: факультативный предрак в широком смысле слова, куда относятся самые различные процессы, на фоне которых рак развивается чаще, чем в целом в популяции. Однако это частота не является статистически достоверной. К факультативному предраку в узком смысле слова относят процессы, на фоне которых рак развивается со статистически достоверной вероятностью. Прогностическое значение разных фаз морфогенеза опухолей не одинаково. Диффузная гиперплазия и очаговые пролифераты представляют собой факультативный предрак в самом широком смысле этого слова. Дисплазия I-II степени рассматривается как факультативный предрак в узком смысле слова, хотя ее конкретное значение широко варьирует в разных органах и в зависимости от того, на каком фоне она возникает. Условия для развития рака при этом - продолжение действия бластомоге-нов, неспецифических стимулирующих факторов, нарушение неспецифической (нормальные киллеры, макрофаги) и специфической резистентное™ (Т- и В-лимфоциты), гипоксия, нарушения кровообращения. Дисплазия III - облигатный предрак. Са in situ - это уже рак  Перечень основных предраковых болезней человека
Лейкоплакия (греч. leukos - белый; plakion - плитка, пластинка) - предраковый процесс, характеризующийся очаговым акантозом и ороговением неороговеваю-щего эпителия, проявляющийся в виде белых пятен на слизистой оболочке. Никотиновая лейкоплакия (лейкокератоз никотиновый) -лейкоплакия слизистой оболочки неба у курильщиков в виде белых бляшек с маленькими красного цвета углублениями, соответствующими выводным протокам слюнных железЭритроплазия, эритроплазия или болезнь Кейра (греч. erythros - красный, plasis - формирование) - carcinoma in situ головки полового члена, реже слизистых оболочек полости рта, глотки, вульвы, характеризующаяся появлением очагов розовато-красного цвета с бархатистой шелушащейся поверхностью. Пигментная ксеродерма - наследуемый по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу облигатный предрак, характеризующийся повышением чувствительности кожи к ультрафиолетовым лучам, проявляющийся покраснением, пигментацией, гиперкератозом, отеком и телеангиэктазиями на участках, подвергающихся солнечному облучению. Врожденный семейный полипоз - облигатный предрак, характеризующийся наследственно обусловленным полипозом тонкой кишки или всего кишечника, нередко и желудка. Злокачественный лимфоматозный полипоз (лимфоматозный полипоз) - В-клеточная нодулярная лимфосаркома, состоящая преимущественно из мелких клеток с расщепленными ядрами, характеризующаяся множественным поражением тонкой и толстой кишки с полипозом ее, отличающаяся тенденцией к быстрой л'имфогенной генерализации и трансформации в лейкоз. Являются предраковыми и некоторые доброкачественные опухоли. При этом группа доброкачественных опухолей не однородна и на деле включаете себя различные по своей природе состояния: 1. гиперпластические процессы; 2. пороки развития; 3. воспалительные псевдоопухоли; ,4. стадию прогрессии злокачественных (истинных) опухолей. Вероятность малигнизации доброкачественных опухолей (т. е. превращения в злокачественные). Папиллома кожи - близка к нулю, тубулярная аденома желудка и особенно толстой кишки - высокая, ворсинчатая опухоль толстой кишки - очень высокая, полипоз желудка и кишечника - облигатный предрак. Судьба и значение каждой стадии не однозначны, как и место канцерогенных влияний в их эволюции, и взаимоотношение этапов патогенеза и морфогенеза. Далек от решения вопрос о том, на каком этапе морфогенеза происходит индукция. С одной стороны, фазы морфогенеза могут представлять собой внешнее проявление идущего канцерогенеза. С другой, гиперпластические и диспластические процессы являются удобной мишенью для действия канцерогенов. Могут они быть и полем селекции для уже возникших потенциально опухолевых клеток или для проявления свойств латентных опухолевых клеток. Любое звено из цепи этих событий может выпадать. Допускается развитие опухолей и без всяких предшествующих изменений с чрезвычайно коротким латентным периодом. Многие процессы, рассматриваемые как предрак - это уже рак. Вместе с тем, судьба гиперплазии и дисплазии зависит от активирующих факторов и условий, они могут стационироваться и даже исчезать. Даже Са in situ может регрессировать (в коже, шейке матки). Не исключается, как уже было сказано, и возможность реверсии собственно злокачественной опухоли. Появление опухоли отражает сложную гамму взаимоотношений различных систем организма, взаимоотношений опухоли и организма, которые постоянно меняются. Нельзя также упускать из вида, что ткани, в которых наблюдаются пред опухолевые состояния, и ткани опухоли реагируют на действие различных факторов внешней среды и в них возникают те же общепато-логические процессы, что и в нормальных тканях (дистрофия, расстройства  кровообращения, воспаление и т. п.), но окрашенные каждый раз по-разному. Знание закономерностей морфогенеза опухолей имеет большое значение для предупреждения их развития и ранней диагностики.
Теория «опухолевого поля» (Willis, 1967) позволяет объяснить закономерности мультицентричного роста и, соответственно, очагов дисппазии и Cis. Опухолевое поле - пространство (часть органа, орган, иногда оба парных органа), на котором есть «готовность» к развитию опухолей (к превращению нормальных клеток в потенциально опухолевые и в опухолевые). Постулаты теории «опухолевого поля»: каждая опухоль возникает не из одной, а из большого количества клеток; превращение нормальных клеток в потенциально опухолевые и опухолевые происходит не одномоментно; каждая опухоль поэтому не уни-, а мультицентрична; то пространство, на котором происходит превращение нормальных клеток в потенциально опухолевые и опухолевые называется опухолевым полем; каждое опухолевое поле постоянно в своей величине; опухолевым полем может быть небольшой участок ткани, даже микроочаг, но состоящий из множественных зачатков, жүктеу/скачать 0.99 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|
