Методические рекомендации для практических занятии Тема: : Алгоритм диагностики и лечения вуи, вызванные бактериальными инфекциями

С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ		КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

1.Формировать навыки самостоятельной подготовки к теме «Алгоритм диагностики и лечения ВУИ, вызванные бактериальными инфекциями» (листериоз, хламидиоз, токсоплазмоз)

2.Формировать навыки коммуникативного общения с родственниками и ребенком, больным внутриутробной инфекцией (умение собрать анамнез; консультировать родственников с применением этических и деонтологических норм поведения).

3.Формировать навык работы с алгоритмами. Программы диагностики и лечения внутриутробных инфекции (определение основных симптомов, классификация заболевания; лечения; консультирование матерей).

4.Формировать навыки работы у постели больного внутриутробной инфекцией (осмотр больного, постановка диагноза, назначение плана обследования, лечения).

5.Формировать навыки противоэпидемических и профилактических работ для предупреждения внутриутробных инфекции.

1.Распространенность и актуальность в детском возрасте на современном этапе внутриутробных инфекции, вызванных бактериальными инфекциями (листериоз, токсоплазмоз, хламидиоз)

2.Этиология и эпидемиология внутриутробных инфекции.

3.Основные принципы диагностики внутриутробных инфекции.

4.Ознакомление с протоколом ведения больного ребенка с внутриутробной инфекцией.

5.Патогенетические механизмы поражения при внутриутробной инфекции.

6.Клинические проявления внутриутробной инфекции в зависимости от этиологии, различные периоды болезни. Критерии тяжести, особенности внутриутробных инфекции у детей раннего возраста. Исходы заболевания, прогноз.

7.Лабораторная диагностика внутриутробных инфекции. Методы диагностики: вирусологический, бактериологический, серологический, ПЦР-ди а гностика.

8.Принципы лечения внутриутробных инфекции. Этиотропная терапия, десенсибилизирующая,

симптоматическая.

9.Профилактика внутриутробных инфекции.

10.Особенности внутриутробных инфекции у детей раннего возраста.

Клиническая симптоматика ВУИ у ребенка зависит от характера инфицирования, сроков беременности при котором происходит инфицирование. При ВУИ поражается все органы и системы организма и могут проявиться как в виде смещанных инфекции, так и в виде заболеваний отдельных органов и систем.

Диагностика ВУИ у новорожденных представляет значительных трудности в связи с особенностями иммунного статуса, полиморфизмом клинических проявлений. Несмотря на внедрение современной диагностики ВУИ у новорожденных остается сложной. Так установлено, что при диагностике специфических lg М антител возникают 50% ложно положительных результатов, другие ученые считают что в 50% случаях новорожденные неспособны вырабатывать lg М, либо его продукция замедлена. Все это определяет актуальность данной проблемы.
Современные методы диагностики ВУИ.
Серологическое диагностика
Для серологической диагностики могут быть использованы разные методы: реакция связывания комплемента, реакция нейтролизации, реакция торможения гемаглютинации, иммунофлюресценции, радиоиммунологический анализ, иммунный блоттинг, радиоиммунопреципитации, латексаглютинации.

Метод серодиагностики используется для определения специфических антител в сыворотке крови плода и новорожденного. При этом выявление lg М свидетельствует о собственной реакции плода и новорожденного на инфекцию. Известно, что lg М при ВУИ выявляется только у 10% новорожденных. Это возможно связано с тем, что период полураспада lg М составляет 5 дней. Кроме этого у новорожденных замедлена выработка lg М или lg М может быть замаскирована высоким титром lg G (материчискими). Обнаружение lg G не является информативными и может быть следствием переноса через плаценту из организма матери. При этом на отсутствие врожденной инфекции может указывать двукратное слияние титров матерински антител класса lg G у ребенка в первые 2 мес жизни.

В настоящее время в диагностике TORCH - инфекции широко применяется определения авидности lg G антител, используется в качестве индикатора срока первичной заражения и входит в обязательный алгоритм обследования беременных женщин.

При выявлении в сыворотке крови lg G с индексом авидности, ниже 30-35% указывает на свежую первичную инфекцию. Показатель авидности 31-39%- свидетельствует о поздней стадии первичной инфекции или недавно перенесенной инфекции. 40% и выше указывает на анамнестические высокоавидных антитела таким образом определение авидности позволяет определить первичную инфекцию, определять сроки реализации инфекции.

Исследует материалы из зева, лимфоузлы, кровь, ликвор, отделяемые из глаз. Оптимальный срок заборе материала - 7-неделя болезни. Положительный результат бак. исследования выдается через 2 недели, а отрицательный через 30 дней от начало исследований.

Тщательно собранный анамнез матери о течении беременности, указание на выкидыши, мертворождаемость, хроническую фетоплацентарную недостаточность, многоводие, задержка развития плода, подъем температуры у матери, «ОРВИ» являются основанием для обследования ребенка из внутриутробную инфекцию. Высокий титр lg G антител при однократном ИФА не позволяют выставить ВУИ поэтому диагностика должна быть комплексной. В виду сложности и трудности клинической диагностики ВУИ а также дороговизны ИФА и ПЦР методов особое значение придается анамнезу матери о течении беременности, о сопутствующих соматических и гинекологических заболеваниях, о течении родов, о состояния новорожденного и ученые предложили выделения группы риска по реализации ВУИ. ( проф. Тастанбеков Б.Ж. с соавторами)

II этап - методом ИФА с целью выявления специфических антител на TORCH - комплекс с определением lg G, lg М низкоавидных антител. Учитывая, что выявленные антитела у детей до 5- 6 мес могут быть материнскими и не являются результатом инфицированности даже при 4-х кратном его увеличение от порогового значения далее проводят следующий этап алгоритма.

Определение НААТ является доказательством острой фазы, но учитывая , что НААТ циркулирует лишь 1-1,5 мес в связи, с чем не всегда выявляются при наличии инфекции, необходимо проводить.

Следующий III этап диагностики - это ПЦР диагностика лейкоцитарной взвеси , слюны, мочи, соскобы из очага поражения. Наличии положительной ПЦР является доказательством наличия инфекции.

Если нет возможности провести ПЦР диагностику необходимо через 14-21 дней и через 1 мес повторить ИФА крови на те инфекции, антител которых были обнаружен при отсутствии динамики элиминации или нарастание титра антител является доказательством выработки специфических антител, а значит, наличие инфекции.

1) Острая генерализованная форма с гепатоспленомегалией и желтухой, миокардитом, пневмонией, экзантемой при заражении незадолго до родов.

2) Подострая форма - при инфицировании во II триместре беременности ребенок рождается с явлениями менингоэнцефалита, менингита.

3) Хроническая форма, когда две первые стадии ребенок проделывает в утробе матери. У новорожденного отмечается триада симптомов: гидроцефалия, внутримозговые кальцификаты, хориоретинит.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИУТРОБНОГО ТОКСОПЛАЗМА
1 ЭТАП: Выявление перинатальных факторов риска. Из эпидемиологического анамнеза обращается внимание на употребление женщиной недостаточно термически обработанного мяса, контакт с кошкой. Необходимо помнить, что если женщина инфицирована до 6 мес. беременности, то плод не инфицируется. Если имеется риск реализации ВУИ, то переходим на II ЭТАП.
2 ЭТАП: Проведение ИФА на TORCH-комплекс, с определением специфических IgG, IgM, низкоавидных антител. При обнаружении антитоксоплазменных IgM антител выставляют диагноз врожденного токсоплазмоза. При выявлении антитоксоплазменных IgG антител или переходных, высокоавидных IgG антител переходим на следующий этап.
3 ЭТАП: С целью подтверждения токсоплазмоза проводят ПЦР крови, ликвора, мочи.
Вариант 1. Наличие факторов риска реализации + клиника + ИФА (анти-toxoIgM) = внутриутробный токсоплазмоз.

Вариант 2. Наличие факторов риска реализации + клиника + MOA(aHTH-toxoIgG) = повторить ИФА через 3-4 недели или ПЦР. Нарастание титра антитоксоплазменных антител или «+», ПЦР = внутриутробный токсоплазмоз. Резкое снижение титра специфических антител = инфекция отсутствует (материнские антитела).

Вариант 3. Наличие факторов риска реализации инфекции + клиника + ИФА анти-toxoIgG + ИФА НААТ = внутриутробная инфекция

Вариант 4. Наличие факторов риска реализации инфекции + клиника + ИФА анти-toxoIgG + ИФА ВААТ = повтор ИФА через 3-4 недели или ПЦР. Нарастание титра анти-toxoIgG антител при «+» ПЦР = внутриутробный токсоплазмоз.

1. Пириметамин - 1 мг/кг каждый день в течении 2-6 мес., затем 1 мг/кг через день до

завершения лечения в течении 1 года.

2. Сульфадиазин 100 мг/кг в 2 приема каждый день в течении 1 года.

3. Фолиевая кислота - 100 мг трижды в неделю, дозу в случае потребности повышают в связи

с токсичностью пириметамина.

4. Затем спирамицин 100 мг/кг в сутки - 3 недели. Все повторить через 1,5-2 мес.

5. Тяжелая форма (энцефалит, менингоэнцефалит, поражение печени) + преднизалон 1,5-2

мг/кг в сутки = 10-14 дней.

6. Иммунокорректоры: иммуноглобулин, альбумин, стимуляторы гемопоэза (алое, пентоксил

и др.).

7. Витамины С, В1, В12, Р, никотиновая кислота, антигистаминные препараты.

Передача инфекции от матери плоду происходит через плаценту или при прохождении через родовые пути матери.

Листериоз новорожденных — эту форму называют септико-гранулематозной. Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и нередко приводит к гибели, это своеобразный септический процесс, сопровождающийся образованием специфических гранулем во всех органах и тканях. При заражении плод рождается мертвым или недоношенным, который погибает в первые 2 недели жизни.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИУТРОБНОГО ЛИСТЕРИОЗА
1 ЭТАП: При выявлении перинатальных факторов риска учитывается частое употребление салатов из сырых овощей, мясных полуфабрикатов.

В акушерском анамнезе имеются указания на «ОРВИ» во время беременности, беспричинные подъемы температуры, увеличения лимфоузлов, а также тяжелое течение неонатального периода: септическое состояние, пневмония, энцефалит, мелкопапулезная сыпь. Все вышеизложенное дает основание перейти на II ЭТАП диагностики.

Вариант 2. Прогностические факторы риска реализации инфекции + клиника + ИФА (антилистериозное IgG) = повторить ИФА на 8-9 день или ПЦР. Нарастание титра специфических IgG антител при «+» ПЦР = внутриутробная листериозная инфекция.

Вариант 3. Прогностические факторы риска реализации инфекции + клиника + ИФА («+» суммарный титр антител к антигену листериолизина 0) или «+» ПЦР = внутриутробная листериозная инфекция.
Диагноз не может быть установлен на основании клиники. Данные анамнеза, Иидемиологические сведения в сочетании с клиникой позволяют лишь предположить листериоз. Для подтверждения диагноза необходимо наличие специфических антител. Уровень которых нарастает в динамике.
ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИУТРОБНОГО ЛИСТЕРИОЗА.
Основой этиотропной терапии являются антибиотики. Препаратом первоочередного выбора являются ампициллин, альтернативными - азлоциллин и пиперациллин. Ампициллин назначается в суточной дозе 200-400 мг/кг в/в или в/м на 4 введения. Курс — 3 недели, при менингите 4 недели.

Возможно назначение ампициллина в комбинации с гентамицином в суточной дозе 4-5 мг/кг. Курс — 7 дней. К числу альтернативных препаратов относится левомицетин, применяемых у новорежденных первых недель жизни 25 мг/кг.

Возбудителями хламидиоза являются грамотрицательные микроорганизмы, относящиеся к семейству Chlamidicae роду Chlamidia. Известны 3 вида хламидий, патогенных для человека: С.trachomatis, C.pneumonia, C.psittasi. Они вызывают разные по клинике заболевания.

Риск развития у новорожденного хламидийной инфекции имеется при наличии у беременной урогенитального хламидиоза. В анамнезе у них отмечаются кольпиты, сальпингоофориты, бесплодие, недоношенность, хронические пиелонефриты. У новорожденных хламидийная инфекция протекает в виде конъюктивита, назофарингита, туботита, среднего отита, бронхита, пневмонии, хориоменингита, вульвовагинита, проктита. У 60-70% новорожденных инфекция принимает генерализованный характер с менингоэнцефалитом, пневмонией, синдромом дыхательных расстройств, гепатитом, лимфоаденитом, ДВС- синдромом.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИУТРОБНОГО ХЛАМИДИОЗА

Вариант 2. Прогностические факторы риска + клиника + ИФА антихламидийное IgG = повтор ИФА через 3-4 недели или ПЦР. Нарастание титра специфических антител или «+» ПЦР = внутриутробный хламидиоз.. Снижение титра сецифических антител = инфекция отсутствует (материнские антитела).

Вильпрофен в дозе 30 мг/кг в сутки в 3 приема., недоношенным не назначается. Для лечения неонатального хламидиоза используют клацид в дозе 10 мг/кг в сутки, в 2 приема =7-14 дней., ферменты, биопрепараты. Местно 1% глазная эритромициновая мазь или 1% мазь хлортетрациклина.

2.Инфекционные болезни у детей. Тимченко В.Н. Санкт-Петербург.2008.583с.

3.Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Москва. Учебник для вузов. 2006г. 688с.


Дополнительная:
1.Инфекционные болезни у детей, (диагностика, противоэпидемические мероприятия) под ред. Куттыкожановой Г.Г. 160с.

2.Интегрированное ведение болезней детского возраста. ВОЗ, Министерство Здравоохранения РК. 2001г.

3.Карманный справочник по Программе ИВ ВДВ - Руководство для оказания стационарной помощи в РК, глава 4 «кашель/затрудненное дыхание», 2006г.

4.Видеоролик « Демонстрация дачи аэрозольного бронходилятатора детям до 5 лет».

5.Врожденное перинатальное и неонатальное инфекции : перевод с англ. под ред. А.Гриноу, Дж.Осборна, Ш.Сазерленд-М.Медиция, 2000г

6.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. руководство по инфекционным болезням у детей. Москва ,2007

7.Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у

новорожденных детей Россиской ассоциации перинатологов (метод, рекомендаций. Москва. ГОУ КУИМУ МЗ РФ, 2001г.

8.Шабалов И.П. Неонотология Санкт-Петербург, 2006г.

9.Перинатальные инфекции под ред. А.Я. Сенчука, З.М.Дубосарсского Москва 2005г.

проблемно- ориентированные методы обучения с применением инновационных технологии, дискуссии, презентации, клинический разбор, ситуационные практические задачи.

Алгоритмы диагностики, схемы лечения, составление клинических ситуаций.

1.Требования к оформлению:объем работы должен быть в пределах 3-4 печатных страниц; работа должна быть выполнена грамотно, с соблюдением культуры изложения; по ходу изложения текста должны иметься ссылки на используемую литературу; правильное оформление библиографии.

2. Структура алгоритма должна включать: титульный лист (оформляется по форме);

введение (определение актуальности темы); основная часть (алгоритм доказательно раскрывает основные принципы диагностики); заключение (подводятся итоги или дается обобщенный вывод по теме); список литературы (7 – 10 различных источников).

1.Требования к оформлению клинической ситуационной задачи:объем задачи должен быть достаточным для постановки диагноза; клиническая ситуационная задача должна быть выполнена грамотно, с соблюдением культуры изложения; правильное оформление библиографии.

2. Структура клинической ситуационной задачи должна включать:

титульный лист (оформляется по форме); паспортная часть (ФИО, возраст); жалобы больного; анамнез заболевания (отразить в хронологическом порядке течение заболевания в динамике с указанием проведенного обследования и лечения); анамнез жизни (указать только сведения, имеющие отношение к данному заболеванию); физикальные данные больного (изложить по системам с описанием патологии соответственно темы задачи); лабораторно- инструментальные методы исследования (описать анализы и данные инструментальных исследований, необходимые для постановки диагноза); основные принципы лечения, список литературы; после списка литературы ставится дата подготовки ситуационной задачи и подпись ее автора.

Рейтинг допуска (итоговая оценка) по дисциплине определяется по формуле

 – оценка рейтинга допуска

Критерии оценки знаний на основе ГОСО РК 5.03.06-2006 «Система образования Республики Казахстан. Контроль знаний в высших учебных заведениях» от 26.08.2006г.

определяются оценками балльно-рейтинговой буквенной системы, которые имеют пропорциональное соотношение.

Данная оценка ставится в том случае, если обучающийся показал усвоение программного материала и не допустил каких- либо ошибок, неточностей, своевременно и правильно выполнил контрольные и лабораторные работы и сдал отчеты по ним, проявил при этом оригинальное мышление, своевременно и без каких-либо ошибок сдал коллоквиумы, выполнил домашние задания, занимался научно-исследовательской работой, самостоятельно использовал дополнительную научную литературу при изучении дисциплины, умел самостоятельно систематизировать программный материал.

Данная оценка ставится в том случае, если студент освоил программный материал не ниже, чем на 75% и при этом не допустил грубых ошибок при ответе, своевременно выполнил контрольные и лабораторные работы и сдал их без принципиальных замечаний, правильно выполнил и своевременно сдал коллоквиумы и домашние задания без принципиальных замечаний, использовал дополнительную литературу по указанию преподавателя, занимался научно-исследовательской работой, допустил непринципиальные неточности или принципиальные ошибки, исправленные самим студентом, сумел систематизировать программный материал с помощью преподавателя.

Данная оценка ставится в том случае, если студент освоил программный материал не менее чем на 50%, при выполнении контрольных и лабораторных работ, домашних заданий нуждался в помощи преподавателя, при сдаче коллоквиума допускал неточности и непринципиальные ошибки, не проявил активность в исследовательской работе, ограничивался только учебной литературой, указанной преподавателем, испытывал большие затруднения в систематизации материала..

Данная оценка ставится в том случае, если студент обнаружил пробелы в знании основного материала, предусмотренного программой, не освоил более половины программы дисциплины, в ответах допустил принципиальные ошибки, не выполнил отдельные задания, предусмотренные формами текущего, промежуточного и итогового контроля, не проработал всю основную литературу, предусмотренную

1. 
   Критерии оценки знания:
   

1. 
   занятие = 100 баллов
   

1. 
   Оценка исходного уровня знаний проводится по тестам (15) в письменном виде, сразу дается оценка, ответы корригируются : максимальный балл -15 баллов
   

2. 
   Обсуждение темы занятия – максимальный балл -50 баллов
   

• 
  45-50 баллов за 1 занятие «отлично» – заслуживает студент, обнаруживший всесторонние и глубокие знания материала темы
  
• 
  35-44 баллов за 1 занятие «хорошо» - заслуживает студент обнаруживший полное знание материала темы, но допустивший мелкие неточности в ответе.
  
• 
  25–34 баллов за 1 занятие «удовлетворительно» - заслуживает студент, обнаруживший знания данной темы в объеме, необходимом для дальнейшей учебы, но допустивший погрешности в ответе
  
• 
  менее 25 баллов за 1 занятие «неудовлетворительно» - выставляется студенту, обнаруживший проблемы в знаниях данной темы и допустивший принципиальные ошибки
  
• 
  0 баллов за 1 занятие – при отсутствии студента на занятии.
  

• 
  12 - 15 баллов – заслуживает студент, обнаруживший всесторонние и глубокие знания основных принципов лечения с позиции доказательной медицины
  
• 
  8 - 11 баллов - заслуживает студент продемонстрировавший знание основных принципов лечения, но допустивший мелкие неточности в ответе.
  
• 
  5 – 7 баллов - заслуживает студент, обнаруживший знания основных принципов лечения, но не имеющие доказательную базу
  
• 
  менее 5 баллов - выставляется студенту, обнаружившему серьезные проблемы в знаниях основных принципов лечения на основе доказательной медицины.
  

4. 
   Заключительный контроль (решение ситуационных задач) – максимальный балл -20 баллов
   
5. 
   
   

15-17 баллов- хорошо

10-14 баллов- удовлетворительно

менее 10 баллов -неудовлетворительно

3. 
   Обоснование клинического диагноза – максимальный балл -10 баллов
   

2. 
   Критерии оценки коммуникативных навыков – 100 баллов:
   

1. 
   Курация тематических больных, жалобы, анамнез заболевания и жизни) – максимальный балл - 100 баллов
   

Знание нормативных документов.