Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

 

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль № 1	Основы внутренней медицины
Содержательный модуль № 1	"Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней эндокринной системы"
Тема занятия	Тема № 11: Синдром тиреотоксикоза. Диффузный токсический зоб. Классификация, клиника. Данные параклинических методов обследования. Дифференциальный диагноз.
Курс	4
Факультет	Медицинский № 1

 

Винница - 2012

 

Методические указания

для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на практическом занятии по эндокринологии

 

1. Тема № 11: Синдром тиреотоксикоза. Диффузный токсический зоб. Классификация, клиника. Данные параклинических методов обследования. Дифференциальный диагноз.

 

2. Актуальность темы

Тиреотоксикоз - это синдром клинических и биохимических проявлений избыточного содержания тиреоидных гормонов в крови, независимо от причины повышения их уровня. В большинстве случаев тиреотоксикоз развивается вследствие избыточной продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой (гипертиреоз). Среди всех форм тиреотоксикоза 90% составляет диффузный токсический зоб и тиреотоксическая аденома.

Разнообразие клинических симптомов тиреотоксикоза обусловливает возникновение определенных трудностей при диагностике заболевания. В связи с этим особенно важно уметь своевременно выявить симптомы тиреотоксикоза, провести дифференциальную диагностику основных его симптомов, оценить особенности течения заболевания, своевременно назначить соответствующее лечение диффузного токсического зоба, что помогает предотвратить многие тяжелым осложнением болезни, таким как миокардиопатия (тиреотоксический сердце), гипертензия, тиреотоксическая энцефалопатия, быстрое прогрессирование офтальмопатии, нарушение функции печени, остеопороз.
Сходные клинические симптомы вызывают необходимость дифференциальной диагностики диффузного токсического зоба с аутоиммунным тиреоидитом, раком щитовидной железы, протекающая с тиреотоксикозом, поскольку правильно назначенное хирургическое лечение часто сохраняет жизнь больного.
 
3. Цель занятия:
2.1. Общая: на примере клинического разбора больного диффузный токсический зоб научить студентов выявлять основные клинические признаки заболевания, методам исследования функционального состояния щитовидной железы, дифференциальной диагностике тиреотоксикоза.
2.2. Конкретна:
1.2.1. Студент должен знать:
1. Механизм регуляции функции щитовидной железы.
2. Биологическое действие гормонов щитовидной железы на организм.
3. Методы оценки функционального состояния щитовидной железы.
4. Критерии тяжести тиреотоксикоза.
5. Основные симптомы диффузного токсического зоба и их патогенез.
2.2.2. Студент должен уметь:
1. Рассматривать степень увеличения щитовидной железы.
2. Выявить глазные симптомы тиреотоксикоза.
3. Трактовать данные исследований Т3, Т4, ТТГ, титра антител
к ткани щитовидной железы, рефлексограму, цитологическое
исследование щитовидной железы.
4. Определять степень тяжести тиреотоксикоза.
5. Провести дифференциальную диагностику гипертиреоидных
синдрома.
 

4. Литература

4 .1. Основная.

1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.И., Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - Винница. Новая книга. 2010. - 464с.

2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. – С . 111-139.

3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. – С . 75-91.

4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР, 2007. – С . 91-113.

4 .2. Дополнительная.

2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.

 

5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений

1. Женщина 25 лет, беременная 24   недели. Жалуется на эмоциональную лабильность, повышенную возбудимость, тахикардию, периодическое повышение АД. До беременности была под наблюдением эндокринолога по поводу увеличения щитовидной железы. Какой метод наиболее целесообразно использовать для уточнения диагноза?

А. Сцинтиграфия щитовидной железы с Тс ^99м.

В. Исследование йоднакопичувальнои способности щитовидной железы J ^131.

С. Сканирование щитовидной железы с J ^131.

D. * радиоиммунологическим определения содержания гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4) и ТТГ.

Е. МРТ.

2.        В женщины 50   лет обнаружена фибрилляция предсердий. В анамнезе простудные заболевания, ангины. Объективно: t - 37,1 ⁰ С, ЧСС - 128/хв., Пульс - 128/хв., АО - 145/60   мм   рт.   ст. Увеличение щитовидной железы ИИИ   степени. Левая граница сердца на 2   см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, систолический шум над верхушкой, акцент II   тона во втором межреберье слева у грудины. Кожа влажная. Проявлением какого-либо заболевания наиболее вероятно является аритмия?

В. * Диффузного токсического зоба.

С. ревматического порока.

D. Дилатационной кардиомиопатии.

Е. миокардитический кардиосклероз.

3.        У женщины 47 лет жалобы на слабость, потливость, дрожь в теле, потерю веса, сердцебиение, увеличение размеров шеи, слезотечение, светобоязнь. Объективно: щитовидная железа диффузно увеличена, эластичная, подвижная, безболезненная. ЧСС - 128/хв, фибрилляция предсердий. Какой из симптомов скорее позволит оценить степень тяжести тиреотоксикоза?

В. Размеры щитовидной железы.

С. Состояние глазных яблок.

D. Рост и вес.

Е. Цифры артериального давления.

4.        Женщина 56 лет в течение 6 недель лечится по поводу бактериального эндокардита. Температура тела нормализовалась, исчезла анемия. Однако за последнюю неделю усилилась слабость, сердцебиение, появилась боль в области сердца, фибрилляция предсердий. АД - 160/60   мм   рт.   ст. Щитовидная железа ИИИ   степени, в правой части - узел 3 × 4   см. Какова наиболее вероятная причина возникновения фибрилляции предсердий?

В. Инфекционный миокардит.

С. * Гиперпродукция тиреоидных гормонов.

D. Гиперпродукция тиреотропина.

Е. Повышенный уровень катехоламинов.

5.        Больная 48 лет жалуется на раздражительность, потливость, тремор рук, сердцебиение, снижение массы тела, прогрессирующую слабость, нарушение сна. Болеет около года. Объективно: кожа влажная, теплая, щитовидная железа диффузно увеличена до III степени, эластичной консистенции, имеющиеся симптомы Кохера, Грефе, Штельвага. Пульс - 118/хв, АО - 150/60   мм   рт.   ст. Тоны сердца усилены, систолический шум над верхушкой. Предварительный диагноз:

В. * Диффузный зоб ИИИ   ст., тиреотоксикоз.

С. Диффузный зоб ИИИ   ст., эутиреоз.

D. Диффузный зоб ИИИ   ст., вегетососудистая дистония.

Е. Диффузный зоб ИИИ   ст., климактерический синдром.

6.        Женщина 25 лет болеет диффузный токсический зоб течение 5 лет. Эмоционально лабильная, при осмотре - тремор пальцев рук, кожа влажная, теплая, верхушечный толчок усилен, границы сердца смещены влево, фибрилляция предсердий, систолический шум на верхушке. Пульс - 96/хв, АО - 170/70   мм   рт.   ст. Щитовидная железа увеличена до III   степени. Какие патогенетические механизмы лежат в основе нарушения функции сердечно-сосудистой системы у больной?

В. * Повреждающее действие тиреоидных гормонов на миокард.

С. Усиление катаболизма белковых субстратов.

D. Влияние тиреостимулювальних антител.

Е. Изменение тонуса вегетативной нервной системы.

7.        Больная Р., 32 лет, жалуется на постоянную раздражительность, сердцебиение, боль в глазах, слезотечение, похудения на 10   кг за 4   месяца. Объективно: кожа теплая, влажная, легкий экзофтальм, имеющиеся симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса. Щитовидная железа диффузно увеличена, что видно при глотании, безболезненная. Пульс - 108/хв, АД - 140/66   мм   рт.   ст. Мелкий тремор пальцев рук. Ваш диагноз?

В. Узловой токсический зоб.

С. * диффузный токсический зоб.

D. Неврастения.

Е. Подострый тиреоидит.

8.        Больной 32 лет жалуется на выраженную слабость, похудание, сердцебиение, тремор конечностей и всего тела, потливость. Объективно: сниженному весу, кожа влажная, теплая. Щитовидная железа увеличена до III   ст., эластичная, безболезненная. Пульс - 108/хв, тоны сердца усилены, АД - 160/55мм   рт.   ст. Предварительный диагноз?

В. Диффузный эутиреоидный зоб.

С. Хронический аутоиммунный тиреоидит.

D. * диффузный токсический зоб.

Е. Подострый тиреоидит.

9.        Больная женщина 35 лет через месяц после перенесенного гриппа стала жаловаться на похудение, сердцебиение, потливость, раздражительность, тремор рук, ощущение жара в теле, появление разлитой безболезненной припухлости в нижнем отделе шеи. Температура у больной нормальная, аппетит хороший, кожа влажная, теплая. Больная повышен возбуждающая как эмоционально, так и подвижно. Болеет 4 месяца. Какой наиболее вероятный диагноз?

В. Диффузный нетоксический зоб.

С. * диффузный токсический зоб.

D. Рак щитовидной железы.

Е. Острый тиреоидит.

10.    Больная 42 лет жалуется на эмоциональную лабильность, потливость, сердцебиение. Пальпаторно отмечается увеличение размеров щитовидной железы. При сканировании с 99mTc-пертехнетата: щитовидная железа обычной формы, увеличена, распределение радиофармпрепарата равномерное. При радиоиммунологическим определении гормонов щитовидной железы содержание свободного тироксина, трийодтиронина увеличен, тиреотропный гормон снижен. Какой наиболее вероятный диагноз?

В. Диффузный зоб, эутиреоз.

С. Хронический аутоиммунный тиреоидит.

D. * Диффузный зоб, тиреотоксикоз.

Е. Хронический фиброзный тиреоидит.

11.    Больного 30   лет, жалуется на раздражительность, плаксивость, сердцебиение, похудание. Болеет в течение года. При пальпации выявляется равномерное увеличение обеих долей щитовидной железы, плотно-эластичной консистенции, положительные симптомы Кохера и Мебиуса. Выраженный экзофтальм. Пульс - 100/хв. Йод-накопительная функция: через 2   часа - 23,5%; через 4   часа - 37,5%; через 24   часа - 68,9%. Какой наиболее вероятный диагноз?

В. эндемический зоб.

С. Вла Риделя.

D. Рак щитовидной железы.

Е. Воло Хашимото.

12.    В больного 30   лет после перенесенного гриппа стала нарастать слабость, раздражительность, потливость. Больная похудела, появилось дрожание в руках, сердцебиение. При осмотре: кожа лица гиперемирована, влажная, экзофтальм, симптом Мари, пульс - 120/мин., Щитовидная железа увеличена, мягкая, безболезненная. ТТГ крови - 0,2   мМЕ / л (N - 0,4-4   мМЕ / л). Какой наиболее вероятный диагноз?

В. Аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз.

С. Эндемический зоб.

D. * диффузный токсический зоб. Тиреотоксикоз средней тяжести.

Е. Рак щитовидной железы.

13.    Больного 45   лет жалуется на усталость, потливость, раздражительность. Объективно: беспокойная. Пульс - 108/хв., Тремор рук. Щитовидная железа увеличена (II   в.), мягкая, безболезненная. Укажите наиболее информативное исследование, которое необходимо выполнить для подтверждения диагноза тиреотоксикоза?

А. * Определение тироксина Т4.

В. Биопсия щитовидной железы.

С. Определение уровня ТТГ.

D. Сцинтиграфия.

Е. Ларингоскопия.

14.    При объективном исследовании у ребенка выявлены клинические проявления - влажность кожи, возбуждение, раздражительность, снижение веса, тахикардия, с-м   Грефе, Штельвага, Мебиуса, сердцебиение. Для какого заболевания характерны эти клинические проявления?

В. Гипотиреоз.

С. Сахарный диабет.

D. * Тиреотоксикоз.

Е. Акромегалия.

15.    Мужчина 62 лет жалуется на сердцебиение, перебои в работе сердца за последние полгода. Лечение у кардиолога эффекта не принесло. Объективно: нормостеническая телосложения, пульс - 120/мин, аритмчний; АО - 160/80   мм   рт.   ст. Щитовидная железа ИИ   ст., эластичная, подвижная, безболезненная. На ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Определение каких показателей в плазме крови является целесообразным?

В. * Трийодтиронина и тиреотропина.

С. тиреоглобулина.

D. Анттитил к тиреоглобулину.

Е. тиреокальцитонин.

16.    Девочка 14   лет жалуется на нарушение сна, снижение массы тела, сердцебиение, кардиалгии, утомляемость. Отмечено гиперплазию щитовидной железы ИИ   ст., экзофтальм. Какие нарушения уровней гормонов наиболее характерные для этого заболевания?

В. Повышение тиреотропного гормона.

С. Повышение уровня йода, связанного с белком.

D. Снижение тироксина.

Е. * Повышение тироксина и трийодтиронина.

17.    У женщины 25 лет во время профосмотра обнаружено узел в правой доле щитовидной железы. На сканограмме - "горячий" узел. Уровень Т3 в плазме крови повышен, уровень тиреотропного гормона - снижен. Какие изменения на ЭКГ наиболее вероятные?

В. Снижение вольтажа зубцов.

С. * Синусовая тахикардия.

D. Нарушения проводимости.

Е. Желудочковая экстрасистолия.

18. В женщины 50 лет выявлена ​​мерцательная аритмия. В анамнезе простудный заболевания, ангины. Объективно: t ° = 3,7,1 ° С, ЧСС 128 в минуту, пульс 106 в минуту, АД 145/60 мм рт.ст. Увеличение щитовидной железы Ш степени. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца громкие, систолический шум над верхушкой, акцент II тона во втором межреберье слева у грудины. Кожа влажная. Проявлением какого заболевания наиболее вероятно является аритмия?

B. Климактерической миокардиодистрофии

C. Ревматическом порока

D. Дилатационной кардиомиопатии

E. Атеросклеротического кардиосклероза

19. У женщины 47 лет жалобы на слабость, потливость, дрожь в теле, потерю веса, сердцебиение, увеличение размеров шеи, слезотечение, светобоязнь. Объективно: щитовидная железа диффузно увеличена, эластичная, подвижная, безболезненная. ЧСС-128/хв, мерцательная аритмия. Какой из симптомов скорее позволит оценить степень тяжести тиреотоксикоза?

B. Размеры щитовидной железы

C. Состояние глазных яблок

D. Рост и вес

E. Цифры артериального давления

20. Женщина 56 лет наблюдается 10 лет поводу узлового эутиреоидного зоба. В течение 6 недель лечится по поводу бактериального эндокардита. Температура тела нормализовалась, исчезла анемия. Однако, за последнюю неделю усилилась слабость, сердцебиение, появилась боль в области сердца, мерцательная аритмия. АО-160 \ 60 мм рт. ст. Щитовидная железа III степени, в правой части - узел 3х4см. Какая наиболее вероятная причина возникновения мерцательной аритмии?

B. Инфекционный миокардит

C. Атеросклероз коронарных артерий

D. Гиперпродукция тиреотропина

E. Повышенный уровень катехоламинов

21. Больная 48 лет, жалуется на раздражительность, потливость, тремор рук, сердцебиение, снижение массы тела, пргресуючу слабость, нарушение сна. Болеет около года. Об "'руктивных: кожа влажная, теплая, щитовидная железа лифузно увеличена до Щ степени, эластичной консистенции; положительные симптомы Кохера, Грефе, Штельвага. Пульс - 118 ударов в минуту, АД - 150/60 мм рт.ст. Тони сердца усилены, систолический шум над верхушкой. Поставьте предварительный диагноз:

B. Хронический аутоиммунный тиреоидит, гипертиреоз

C. Диффузный токсический зоб III ст., Тиреотоксикоз легкой степени

D. Диффузный еутиреоидний зоб III ст., Вегето-сосуд дистопия

E. Диффузный е утиреоидны и зоб IIIст., Климактерический синдром

22. Мужчина 57 лет отмечает сердцебиение, потливость, нарушение сна., Нарастающую слабость, потерю в весе. Лечился по поводу ИБС без эффекта. Объективно: t ° = 36,8 ° С, ЧСС 128 в минуту, пульс 112 в минуту, аритмичные, АД 160/70 мм рт.ст. Кожа теплая, влажная. Тремор пальцев вытянутых рук. Тоны сердца усилены, систолический шум над вaрхушкой. Щитовидная железа не пальпируется. Какое из перечисленных исследовaний наиболее важно для уточнения

B. Липидный спектр крови

C. Проба с дозированной физической нагрузкой

D. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

E. Ультразвуковое исследование сердца

23. Больная Р., 32 лет, жалуется на постоянную раздражительность, сердцебиение, боль в глазах, слезотечение, похудение на 10 кг за 4 месяца. Объективно: кожа теплая, влажная, легкий экзофтальм, положительные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса. Щитовидная железа диффузно увеличена, что видно при глотании, безболезненная. Пульс - 108 '/ мин, давление 140/66 мм рт.ст. Мелкий тремор пальцев рук. Ваш диагноз?

B. Узловой токсический зоб

C. Острый тиреоидита

D. Неврастения

E. Зоб Риделя

24. Больной 32 г. жалуется на выраженную слабость, снижение массы тела, сердцебиения, тремор конечностей, потливость. Объективно: сниженному весу, кожа влажная, теплая. Щитовидная железа увеличена до 3 ст., Эластичная, безболевая. Пульс 108 на мин., Тоны сердца усилены, АО - 160 \ 55 мм.рт.ст. Предварительный диагноз?

B. Диффузный эутиреоидный зоб

C. Хронический аутоиммунный тиреоидит

D. Хронический фиброзный тиреоидит

E. Подострый тиреоидит

25. Больная 27 лет жалуется на раздражительность, бессоницу, потливость, похудание при сохраненном аппетите. О-но: кожа теплая, влажная, масса тела снижена. Щитовидная железа диффузно увеличена, равномерные двухсторонний экзофтальм. Тахикардия.чсс 110 в мин. Уровень ТТГ в сыворотки крови

B. Эутиреоидный зоб

C. Рак щитовидной железы

D. Гипотиреоз

E. Острый тиреоидит

26. Больная женщина 35 через месяц после перенесенного гриппа стала жаловаться на похудение, сердцебиение, потливость, нервозность, тремор рук, ощущение жара в теле, появление разлитой безболезненная припухлость в нижнем отделе шеи. Температура у больной нормальная, аппетит хороший, кожа влажная, теплая. Больная повышен возбуждающая, как эмоционально, так и подвижно. Болеет 4 месяца. О каком заболевании у пациентки может идти речь?

B. Диффузный нетоксичный зоб

C. Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хасимото)

D. Рак щитовидной железы

E. Острый тиреоидит

27. Мужчина 62 лет жалуется на сердцебиение, перебои в работе сердца за последние полгода. Лечение у кардиолога эффекта не принесло. Объективно: нормостеническая телосложения, АО 160/80 мм рт. ст., Рs 120-140 уд. в 1 (, аритмичный. Щитовидная железа II в., эластичной консистенции, подвижная, не болит. На ЭКГ: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Определение каких показателей в плазме крови являются целесообразными?

B. Антител к микросомальной фракции

C. Тиреоглобулину

D. Антител к тиреоглобулину

E. Тиреокальцитонин

28. Девочка 14 лет жалуется на нарушение сна, снижение массы тела, сердцебиение, кардиалгии, утомляемость. Отмечено гиперплазию щитовидной железы II ст., Экзофтальм. Какие нарушения уровней гормонов наиболее характерные для этого заболевания?

B. Повышение тиреотропного гормона

C. Повышение уровня йода, связанного с белком

D. Снижение тироксина

E. Снижение трийодтиронина

29. Больная 30 лет жалуется на дративливисть, плаксивость, сердцебиение, зхуднення. Болеет в течение года. При пальпации выявляется равномерное увеличение обеих долей щитовидной железы, плотно-эластичной консистенции, положительные симптомы Кохера и Мебиуса. Выраженный экзофтальм. Пульс 100 уд. за минуту. Йод-накопительная функция: через 2 часа - 23,5 \%, через 4 часа - 37,5 \%, через 24 часа - 68,9 \%. Ваш диагноз?

B. Эндемичных воло.

C. Зоб Риделя.

D. Рак щитовидной железы.

E. Зоб Хашимото.

30. У больного 30 лет после перенесенного гриппа стала нарастать слабость, раздражительность, потливость. Больная похудела, появилась дрожь в руках, сердцебиение, пучеглазие. При осмотре: кожа лица гиперемирована, влажная, экзофтальм, симптом Мари, пульс - 120 уд. в 1 мин., щитовидная железа увеличена, мягкая, безболезненная. ТТГ крови - 0,2 мМЕ / л (N-0. 4-4 мМЕ / л). Ваш диагноз?

B. Диффузный токсичен зоб. Легкий тиреотоксикоз.

C. Аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз.

D. Эндемический зоб

E. Рак щитовидной железы

31. Больная 45 лет жалуется на усталость потливость, раздражительность. Об-но: беспокойная. Пульс 108 в 1 мин, тремор рук. Щитовидная железа увеличена (II в), безболевая, мягкая. Укажите наиболее информативное исследование, которое необходимо выполнить для подтверждения диагноза тиреотоксикоза.

B. Биопсия щитовидной железы

C. Определение уровня ТТГ

D. Сцинтиграфия.

E. Лар

 

32. Больная М., 16 лет, оперирована 12 лет назад по поводу диффузного токсического зоба III-IV степени. В настоящее время у больной возник рецидив тиреотоксикозе. Больному предложено оперативное вмешательство, но перед этим надо выяснить где находится функционирующая ткань железы. Какой именно метод

B. Ультразвуковое исследование

C. Пункционную аспирационную биопсию

D. Рентгенологическое исследование шеи

E. Рентгенологическое исследование пищевода

33. Девочка 13 лет. Жалобы на раздражительность, сердцебиение, снижение веса, утомления, потливость. Объективно: дрожание конечностей, с-м Грефе, Кохера, Мебиуса, ЧСС-126, систолический шум. О какой диагноз можно думать?

B. Миокардит

C. Туберкулез

D. Вегето-сосудистая дистония

E. Невроз

34. При объективном исследовании у ребенка выявлены клинические проявления - влажность кожи, возбуждение, раздражительность, снижение веса, тахикардия, с-м Грефе, Штельвага, Мебиуса, сердцебиение. Для какого заболевания характерны эти клинические проявления?

B. Гипотиреоз

C. Сахарный диабет

D. Болезнь Дауна

E. Акромегалия

 

6. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии

1. Биологическое действие гормонов щитовидной железы на организм.

2. Этиология и патогенез диффузного токсического зоба.

3. Главные клинические симптомы и синдромы тиреотоксикоза.

4. Классификация тиреотоксикоза.

5. Клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики патологии щитовидной железы.

6. Дифференциальная диагностика тиреотоксикоза с вегето-сосудистой дистонией, миокардитом, тиреоидит, туберкулезом, климактерическим синдромом.

7. Этиология, патогенез, клинические проявления эндокринной офтальмологии.

8. Основные глазные симптомы.

 

7. Граф темы, алгоритмы, инструкции.

1. Гиперпродукция тиреоидных гормонов (гипертиреоз) - щитовидная железа в избытке продуцирует тиреоидные гормоны (диффузный токсический зоб, многоузловой токсический зоб и другие заболевания)

2. Деструктивный (тиреолитичний) тиреотоксикоз развивается в результате разрушения фолликулов щитовидной железы и попадания в кровяное русло избытка тиреоидных гормонов, содержащихся в коллоиде и тироцитах (подострый, послеродовой, безболевой ("молчаливый") и цитокининдукований тиреоидиты).

3. Медикаментозный тиреотоксикоз развивается при передозировке препаратами тиреоидных гормонов.

 

Классификация синдрома тиреотоксикоза

1.                    Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной функцией ЩЖ:

ТТГ-независимый

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова)

Функциональная автономия щитовидной железы

Унифокальная (в том числе узловой токсический зоб)

Мультифокальная (в том числе багатовузловой токсический зоб)

Диссеминированная (диффузный распределение автономно функционирующих тиреоцитив в виде милковузловых ареалов)

Йодиндукований тиреотоксикоз

Высокодифференцированный рак щитовидной железы

Тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита

Транзиторный гестационный тиреотоксикоз

Трофобластический тиреотоксикоз (хорионкарцинома, пузырный занес)

ТТГ-зависимый (ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз)

ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза (тиреотропинома)

Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофив в тиреоидных гормонов)

2.                     Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:

Struma ovarii

Метастазы рака ЩЖ, продуцирующие тиреоидные гормоны

3.                     Тиреотоксикоз, не связан с гиперпродукцией гормонов ЩЖ:

Тиреотоксическая фаза аутоиммунных (АИТ), подострого вирусного и послеродового тиреоидитов

Тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидных гормонов (артифициальным)

Тиреотоксикоз при передозировке препаратами тиреоидных гормонов (ятрогенный)

Индуцированный приемом амиодарона

 

Степени тяжести тиреотоксикоза

Дифференциальная диагностика ДТС и нейроциркуляторной дистонии

 

Классификация NOSPECS эндокринной офтальмопатии (Werner, 1969, 1977)

 

8. Порядок проведения практического занятия; краткие методические указания по работе студентов на занятии.

Накануне занятия ассистент подбирает больного с классической формой диффузного токсического зоба. В истории болезни должны быть все исследования, включая гормональные Т3, Т4, ТТГ, титр антител к ткани щитовидной железы, пункционную биопсию, УЗИ, рефлексометрии, консультации неврите в патолога, окулиста и др..

Для сбора анамнеза преподаватель выделяет двух студентов. В процессе опроса ассистент следит за правильностью поставленных вопросов, уточняет их, привлекая внимание других студентов группы. Все студенты принимают активное участие в клиническом обследовании больного.

При сборе анамнеза обращается внимание на наличие таких жалоб, как раздражительность, плаксивость, ощущение дрожания всего тела, нарушение сна, прогрессирующее похудения, сердцебиение, потливость, частый стул, сухость во рту, увеличение глаз и другие.

Другой студент проводит объективное обследование, а ассистент контролирует верность и последовательность его проведения: внешний вид больного, оценка его поведения, увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, дрожание пальцев к и стов, влажность кожи, ее температура, размер и плотность щитовидной железы; пульс, его свойство, перкуссия и аускультация сердца, уровень артериального давления, состояния органов дыхания и пищеварения.

После окончания объективного обследования студенты формулируют предварительный диагноз и намечают схему обследования больного. Преподаватель зачитывает данные вспомогательных методов исследований. Обращается внимание на возможные при тиреотоксикозе изменения общего анализа крови, жирового обмена, гормонального состояния, УЗИ, рефлексограмы и другие. Проводится дифференциальный диагноз с нейроциркуляторной дистонией, ревмокардита, тиреоидит, туберкулезом, климактерическим синдромом, эндемическим и спорадическим зобом. Один из студентов формулирует окончательный диагноз, где указывается характер зоба, степень тяжести тиреотоксикоза, стадии ахворювання, осложнений и сопутствующих заболеваний и намечается план лечения.

 

10. Перечень конкретных знаний и умений, которые приобретает студент при изучении темы.

1.        Знать заболевания, сопровождающиеся тиреотоксикозом.

2.        Овладеть практическими навыками выявления симптомов тиреотоксикоза на основе данных анамнеза, объективного и лабораторного обследования.

3.        Уметь выявить глазные симптомы при тиреотоксикозе, диагностировать офтальмопатии.

4.        Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при диффузном токсическом зобе.

5.        Уметь использовать на практике международную классификацию зоба и классификацию степеней тяжести тиреотоксикоза.

6.        Определить тактику лечения, назначить адекватную патогенетическую и симптоматическую терапию.

7.        Знать особенности течения токсического зоба у детей и пожилых людей;

8.        Уметь диагностировать и лечить основные осложнения тиреотоксикоза.

9.        Осуществлять диспансерное наблюдение за больными диффузный токсический зоб.

10.    Оценить работоспособность больного.

 

11. Обучающие задания для проверки конечного уровня знаний

Клинические задачи.

Задача № 1. Больная 24 лет жалуется на нервозность, раздражение, слабость, потливость, плохую переносимость тепла, постоянное сердцебиение, похудения. Аппетит сохранен. Принимала препараты брома, валерианы, седуксен, но состояние не улучшилось.

Объективно. Рост - 168 см, масса тела - 61 кг. Кожа умеренно влажная, теплая на ощупь. Симптомы Грефе, Мебиуса положительные. Щитовидная железа увеличена, визуализируется (толстая шея), при пальпации мягкая. Пульс - 126 в минуту. АД - 140/60 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца четкие, систолический шум на верхушке и в V точке.

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите, какие нужно провести исследование для подтверждения диагноза.

 

Эталон ответа:

1. Диффузный токсический зоб III ст., Тяжелая форма.

2. ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы, определение времени ахиллова рефлекса, ЭКГ.

 

Задача № 2. Больная Ж., 54 года. Жалуется на сердцебиение, одышку при ходьбе, похудения, иногда боль в области сердца, плохой сон, неустойчивый стул (склонность к поносам). Аппетит сохранен. Болеет около года. Лечилась амбулаторно и стационарно в кардиологическом отделении без улучшения. Принимала строфантин, АТФ-лонг, рибоксин, анаприлин, витамины.

Дополнительные исследования. Холестерин крови - 5,8 ммоль / л, ОГТТ: натощак - 4,9 ммоль / л, через 1 час. после нагрузки глюкозой - 8,1 ммоль / л, через 2 ч. - 6,8 ммоль / л. РивеньТ4 в крови - 220 нмоль / л.

1. Перечислите наиболее частые причины мерцательной аритмии.

2. Дайте оценку результатам исследования холестерина, Т4 крови, ОГТТ.

3. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

 

Эталон ответа:

1. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, тиреотоксикоз, миокардиосклероз, инфаркт миокарда.

2. Гипохолестеринемия, увеличение Т4, нормальный ОТТГ.

3. Тиреотоксикоз (сердцебиение, похудения на фоне нормального аппетита, тахиаритмична форма мерцательной аритмии, увеличен пульсовое давление, отсутствие эффекта от антиаритмической терапии и введение сердечных гликозидов, гипохолестеринемия, увеличение Т4,).

Объективно. Рост - 167 см, масса тела - 57 кг. Кожа влажная, теплая на ощупь. Пульс - 118 в минуту, ритмичный, быстрый, средней величины. Границы относительной тупости сердца в норме. I тон на верхушке громкий, систолический шум на верхушке, в точке Боткина. АД - 155/60 мм рт. ст. Пигментация век. Симптомы Грефе, Мебиуса - отрицательные. Щитовидная железа увеличена, визуализируется, смещается при глотании, конфигурация шеи не изменена. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. В анамнезе частые ангины.

1. Предварительный диагноз.

2. Определите, какие основные гормональные исследования нужно провести для подтверждения диагноза.

 

Эталон ответа:

1. Диффузный токсический зоб 2 ст., Средней тяжести, декомпенсация.

2. Исследование тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т _4).

Объективно. Рост - 166 см, масса тела - 62 кг. Кожа влажная. Блеск глаз. Мелкое дрожание пальцев рук. Симптом Кохера положительный. Щитовидная железа увеличена (определяется визуально), больше правая доля, мягкая. Пульс - 108 в минуту, ритмичный, быстрый. АД - 130/60 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца четкие, громкие, систолический шум на верхушке и в точке Боткина.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Укажите, какие дополнительные исследования нужно провести для подтверждения диагноза.

3. Составьте алгоритм дифференциального диагноза тиреотоксикоза и нейроциркуляторной дистонии.

 

Эталон ответа:

1. Диффузный токсический зоб II ст., Средней тяжести.

2. ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы, определение времени ахиллова рефлекса, ЭКГ.

3. См.. раздел "Диффузный токсический зоб" пособия к практическим занятиям по эндокринологии.

Объективно. Рост - 174 см, масса тела - 64 кг. Блеск глаз. Кожа влажная, теплая, отеков нет. В правой доле щитовидной железы пальпируется плотный узел, безболезненный, подвижный, 3х4 см. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Пульс - 128 в минуту, быстрый, мерцательная аритмия. АД - 160/70 мм рт. ст. Левая граница относительной тупости сердца в V межреберье на 1 см снаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, громкие, систолический шум на верхушке сердца, V точке, на основании сердца. Нижний край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, чувствительный.

Дополнительные исследования. Hb - 140 г / л, лейкоциты - 6,3 * 10 / л, холестерин крови - 5,8 ммоль / л, ОГТТ: натощак - 4 ммоль / л, через 1 час. после нагрузки глюкозой - 9,4 ммоль / л, через 2 ч. - 6,8 ммоль / л. ЭКГ - признаки хронической коронарной недостаточности.

1. Поставьте предварительный диагноз (кроме ИБС).

2. Укажите, какие дополнительные исследования нужно провести для уточнения диагноза: а) сканограму щитовидной железы б) пункционную биопсию в) определение времени ахиллова рефлекса г) исследование Т3, Т4 д) исследование ТТГ.

 

Эталон ответа:

1. Токсическая аденома щитовидной железы.

2. а, б.

Задача N 6. Больному 40 лет. Болеет диффузный токсический зоб IV степени 8 лет. Принимала мерказолил нерегулярно с периодическим улучшением. Требует немедленно ее прооперировать. Рост - 174 см, масса тела - 62 кг. Пульс - 126 в минуту. АД - 160/70 мм рт. ст.

 

Эталон ответа:

1. Нет, так как больная декомпенсированная

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

 

«УТВЕРЖДЕНО» на методическом совещании кафедры эндокринологии Заведующая кафедрой проф. Власенко М.В. _________________ "_ 31 _" _ августа ___ 2012 г