Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

 

Учебная дисциплина	Внутрішня медицина
Модуль № 1	Основы внутренней медицины
Содержательный модуль № 1	"Основы диагностики, лечения и профилактики основных болезней эндокринной системы"
Тема занятия	Тема №13: Йододефицитные заболевания. Клиника, диагностика, профилактика и лечение. Опухоли щитовидной железы.
Курс	4
Факультет	Медицинский № 1

 

Винница - 2012

 

Методические указания

для студентов IV курса медицинского факультета по подготовке работы на практическом занятии по эндокринологии

1. Тема № 13: Иододефицитные состояния. Клиника, диагностика, профилактика и лечение. Опухоли щитовидной железы.

2. Актуальность темы

В структуре эндокринных заболеваний в последние годы все большее место занимают болезни щитовидной железы. Йододефицитные заболевания - одна из самых распространенных неинфекционных патологий человека. В мире йодную недостаточность испытывают 2 млрд человек, в том числе в 740 млн человек выявлено увеличение щитовидной железы (эндемический зоб), а в 45 млн - выраженную умственную отсталость вследствие йодной недостаточности (ВОЗ, 2003). В то же время в Украине дефицит йода испытывают около 70% населения - 34 млн человек. В последние годы наблюдается увеличение количества регионов, в которых зафиксировано зобной эндемии, и повышается ее сложность. Спектр йододефицитных заболеваний очень широкий и хорошо известен. Самым распространенным среди них является зоб, а наиболее значимыми в социальном плане - нарушение репродуктивной функции у женщин и врожденные нарушения умственных способностей у детей. Все это требует принять решительные меры для ликвидации йодной эндемии в стране. Одна из основных причин, что определяет необходимость быстрой и надежной ликвидации зобной эндемии, - стремление к улучшению состояния здоровья населения этих регионов, т.е. к устранению йододефицитных заболеваний.

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы. К доброкачественным относится аденома, к злокачественным - рак щитовидной железы. Аденома щитовидной железы может быть нетоксичным (гормонально-неактивной) и токсической (гормонально-активной). Основным клиническим проявлением аденомы является наличие узлообразование в щитовидной железе, а при гормонально-активной еще и симптомы тиреотоксикоза.

В последние годы в Украине наблюдается неуклонный рост заболеваемости зобом, обусловлено аварией на Чернобыльской атомной электростанции. Увеличение частоты рака щитовидной железы также имеет непосредственную связь с Чернобыльской катастрофой. Выделяют высокодифференцированные и низкодифференцированные формы рака. Фатальные последствия, которые наблюдают за несвоевременной диагностики и лечения рака щитовидной железы, требуют тщательного изучения этой болезни и знания врачебной тактики на любой из стадий рака щитовидной железы

2.1. Общая: научить студентов диагностировать йододефицитные состояния, выявлять основные клинические признаки заболевания, методам исследования функционального состояния щитовидной железы, дифференциальной диагностике, методам лечения. Уметь заподозрить и по возможности диагностировать опухоль щитовидной железы, уметь определить объем необходимых обследований и тактику лечения.

3 .2. Конкретна:

3 .2.1. Студент должен знать:

1. Показатели гормонов в крови.

2. Симптомы тиреотоксикоза и гипотиреоза.

3. Методы оценки функционального состояния щитовидной железы.

4. Знать спектр йододефицитных заболеваний.

5. Знать заболевания, сопровождающиеся узлообразование в щитовидной железе.

6. Определить объем необходимых дополнительных исследований при йододефицитных заболеваниях и узлообразование в щитовидной железе.

6. Фармакодинамику лекарственных препаратов, применяемых при йододефицитных заболеваниях и при послеоперационном гипотиреозе.

7. Определить тактику лечения диффузного и узлового нетоксичного зоба.

8. Знать особенности течения рака щитовидной железы у детей.

9. Принципы организации диспансерного наблюдения за больными раком щитовидной железы.

3 .2.2. Студент должен уметь:

1. Пальпировать щитовидную железу.

2. Уметь отличать пальпаторно узловой зоб от диффузного и пальпировать регионарные лимфатические узлы.

3. Уметь использовать на практике международную классификацию зоба.

4. Оценить функциональное состояние щитовидной железы.

5. Уметь устанавливать диагноз и проводить дифференциальную диагностику эндемического и спорадического зоба;

6. Уметь пользоваться методикой проведения индивидуальной, групповой и массовой йодной профилактики йододефицитных заболеваний.

7. Уметь провести дифференциальную диагностику аденомы и рака щитовидной железы.

8. Уметь использовать на практике международной классификации рака щитовидной железы.

9. Оценить результаты ультразвукового исследования, сканирование щитовидной железы, данные цитологического и гистологического исследования.

10. Определить тактику лечения при различных формах рака щитовидной железы.

11. Осуществлять диспансерное наблюдение за больными раком щитовидной железы.

 

4. Литература

4 .1. Основная.

1. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак А.В. и др.. Эндокринология. Учебник / Под ред.: Проф. П.М. Боднар. - К.: Здоровье, 2002. - С. 90-111.

2. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднар. - Винница. Новая книга. 2007. - С. 59-75.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР, 2007. - С. 150-157.

4 .2. Дополнительная.

2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующий врачей. Под. ред.: И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. Москва, «Литтерра». 2006. - 1075с.

 

5. Задача на формирование и проверку исходного уровня знаний и умений

Тестовые задания:

1. Какова суточная потребность организма в йоде?

2.        10 микрограмм

3.        100 - 200 мг

2. Может организм человека самостоятельно вырабатывать йод?

2.        Так

3. Назовите основной источник поступления йода в организм человека

2.        Вода

3.        Воздуха

4. Существует ли в Украине проблема йодного дефицита?

2.        В отдаленных горных и предгорных районах

3.        В долинах крупных рек

5. Какой способ профилактики йодного дефицита наиболее эффективен?

2.        Йодирования питьевой воды

3.        Использование пищевых добавок и лекарственных препаратов

6. Кому рекомендуется употреблять йодированную соль?

2.        Только лицам, имеющим эндемический зоб

3.        Беременным и кормящие грудью

4.        Детям и подростка

7. В каких количествах нужно употреблять йодированную соль?

2.        В большем количестве, в дополнение к обычной соли

3.        В меньшем количестве, чем обычную соль

8. Назовите продукты питания, содержащие йод в большом количестве

2.        Йодированная соль

3.        Макароны

4.        Хлеб

5.        Овощи и фрукты

9. Может недостаток йода в питании быть причиной низкой успеваемости детей в школе?

2.        Ни

1 0. Какие дозы йода в составе фармацевтических препаратов называются "физиологическими"?

1.        * 150 мкг

2.        1000 мкг

3.        75 мг

1 1. Какая форма йодной профилактики является наиболее эффективной, оставаясь при этом самой дешевой?

2.        Индивидуальная

3.        Групповая

1 2. Больная 23 лет жалуется на увеличение щитовидной железы. Беременность 10 недель. Объективно: Ps - 72/хв., АД - 110/70 мм рт.ст. Щитовидная железа увеличена за счет всех отделов, ее видно при обычном положении головы, не болезненная, подвижная.

1.        * Определение содержания ТТГ в крови

2.        Определение содержания Т ₄ в крови.

3.        Поглощение и ¹³¹ щитовидной железой.

4.        Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

5.        Сцинтиграфия щитовидной железы.

1 3. У больного 32 лет во время профосмотра обнаружено узел в правой доле щитовидной железы. Жалоб нет.

Какое исследование наиболее информативно для уточнения диагноза?

1.        * Тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы.

2.        Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

3.        Компьютерная томография щитовидной железы.

4.        Сцинтиграфия щитовидной железы.

5.        Термография щитовидной железы.

1 4. Человек 28   лет, оператор системы энергообеспечения, во время аварии на АЭС находился на своем рабочем месте. В результате паровоздушной взрыва в атмосферу было выброшено около 30   кг радиоактивного йода (J ^131). Какой из радиопротекторов целесообразно использовать в данном случае?

2.        Цистамин.

3.        Валин.

4.        Лейцин.

5.        Тиомочевины.

1.                                     15. У женщины 25 лет во время профосмотра выявлено увеличение щитовидной железы. Постоянно проживает в Сколевском районе Львовской области. Со стороны внутренних органов отклонений не зафиксировано. Щитовидная железа диффузно увеличена до II   ст., мягко-эластичная, гладкая, не болит. Уровень тиреоидных гормонов в пределах нормы. УЗИ: щитовидная железа увеличена, эхогенность не изменена. Укажите наиболее вероятный диагноз:

В. Аутоиммунный тиреоидит без нарушения функции щитовидной железы.

С. * Эндемический диффузный эутиреоидный зоб ИИ   ст.

D. Узловой зоб.

Е. Хронический тиреоидит.

2.        16. У женщины 40 лет при пальцевом обследовании щитовидной железы в левой части обнаружено узел, пальпаторно уплотненный, умеренно болезненный при пальпации, "холодный" при сцинтиграфии с J ^131. Какое обследование наиболее целесообразным для уточнения диагноза?

В. Определение уровня ТТГ в крови.

С. рефлексометрии.

D. Определение экскреции йода с мочой.

Е. Термография щитовидной железы.

3.        17. К эндокринологу обратился мужчина 50 лет по поводу появления опухолевидного образования на боковой поверхности шеи справа, появившееся 1 месяц назад. Объективно: щитовидная железа ИИ   ст., в правой доле пальпируется плотная участок диаметром около 1,5   см, железа безболезненна. По задней поверхности m.   sternoclaidomastoideus дело пальпируется увеличенный лимфоузел. Какое исследование необходимо провести для верификации диагноза?

В. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

С. термографии шеи.

D. Сцинтиграфию щитовидной железы с 99mTc.

Е. Определение уровня гормонов щитовидной железы в плазме крови.

4.        18. Больной 40   лет жалуется на наличие выпячивания по передней поверхности шеи в течение 5   лет. Объективно: пульс - 72/хв., АД - 110/70   мм   рт.   ст., в правой доле щитовидной железы пальпируется малоподвижный узел 4 × 2   см, левая часка не пальпируется, основной обмен не изменен. Какой наиболее вероятный диагноз?

В. Узловой гипертиреоидных зоб.

С. Тиреоидит Риделя.

D. Смешанный эутиреоидный зоб.

Е. Срединная киста шеи.

5.        19. У юноши 19 лет выявлено узловой зоб. Клинические признаки изменения функции щитовидной железы отсутствуют. Пункционная биопсия выявила наличие папиллярной аденокарциномы. Какие данные скорее присутствуют в анамнезе больного?

В. * Влияние радиоактивных изотопов йода.

С. Неблагоприятный семейный анамнез.

D. Наличие аутоиммунного тиреоидита.

Е. Наличие нервного перенапряжения.

6.                                     20. Больная 39   лет жалуется на наличие опухоли на передней поверхности шеи. Заболело 2   года назад. Опухоль увеличилась в размерах, изменился тембр голоса, появилось ощущение давления. Объективно: в левой доле щитовидной железы пальпируется узел 3   см в диаметре, повышенной плотности, холмистый, безболезненный. Функциональное состояние щитовидной железы не изменен. Какой наиболее вероятный диагноз?

В. Узловой гипертиреоидных зоб.

С. * Рак щитовидной железы.

D. Хронический лимфоматозный тиреоидит Хашимото.

Е. Хронический фиброзный тиреоидит Риделя.

7.                                     21. Больной 49   лет оперируется по поводу рака щитовидной железы. При ревизии опухоли и проведении экспресс-диагностики установлено: степень распространения процесса - T ₃ N ₀ M _0, морфологически - папиллярная форма карциномы. Каким должен быть объем радикального оперативного вмешательства?

В. Резекция пораженной доли.

С. * тиреоидэктомии.

D. Энуклеации опухоли.

Е. Ререзкция пораженной доли с перешейком.

8.                                     22. У больной 42   лет папиллярный рак левой доли щитовидной железы I   стадии. Какое оптимальное радикальное лечение показано больному?

В. Субтотальная резекция.

С. Клиновидная резекция

D. * Тотальная тиреоидэктомия.

Е. Комбинированное лечение.

9.                                     23. Женщина 46   лет нашла узел в области щитовидной железы размером 2-3   см, смещается при глотании, с четкими границами. При сканировании определен холодный узел в правой доле щитовидной железы. Лимфоузлы шеи не увеличены. Какая тактика?

В. Лучевое лечение.

С. Удаление узла со срочным гистологическим исследованием.

D. Гемиструмэктомия.

Е. Гемиструмэктомия с иссечение клетчатки шеи по Крайля.

10.                                 24. Женщина 43   лет нашла на шее опухоль. На шее слева определяются 2 плотных безболезненных лимфоузлы размером 0,5 и 0,8 см. На левой доле щитовидной железы плотно-эластичной консистенции опухоль до 2,5   см. пункционная биопсия щитовидной железы, цитологическое - клетки эпителия щитовидной железы, эритроциты. Как правильно поступить с больным?

В. УЗИ щитовидной железы.

С. Определение гормонов щитовидной железы.

D. * Консультация онколога.

Е. Лечение у эндокринолога.

11.                                 25. При обследовании больного 45   лет раком щитовидной железы обнаружено изменение уровня секреции кальцитонина. Какой морфологический тип рака в этой больной?

В. Папиллярный.

С. * Медуллярный.

D. Недифференцированный.

Е. Плоскоклеточный.

12.                                 26. Женщине 47 лет сделана резекция щитовидной железы по поводу узлового эутиреоидного зоба. Назначение которого лечения наиболее вероятно поможет избежать рецидива узлового зоба?

В. мерказолила.

С. лития карбоната.

D. * тиреоидных гормонов.

Е. радиоактивного йода.

13.                                 27. Больная 32 щитовидная железа диффузно увеличена до III в, клинические проявления тиреотоксикоза отсутствуют. УЗИ: щитовидная железа неоднородна, в обеих долях визуализируются гипоэхогенный структуры размерами от 1 × 1 до 4 × 4 мм; лимфатические узлы не увеличены. Лечебное тактика целесообразна?

В. Наблюдение и контроль через 6 месяцев.

С. Назначение мерказолилу и контроль через 3 месяца.

D. Субтотальная резекция щитовидной железы.

Е. * Назначение тиреоидных гормонов и контроль через 3 месяца.

14.                                 28. У больной М., 26   лет, обнаружено узел в правой доле щитовидной железы. Узел появился в течение последних 3   месяцев. Появление его больная связывает со стрессом. Увеличение узла и боли больная не отмечает. При УЗИ выявлено узел 2 × 2,5   см в нижней части правой доли щитовидной железы. Какое лечение необходимо назначить?

В. Динамическое наблюдение.

С. Хирургическое лечение.

D. Не требует лечения.

29. В больной 48 лет при профосмотрах выявлен плотный 1х2 см узел в нижних отделах левой доли щитовидной железы. Из анамнеза известно, что 6 месяцев назад при УЗИ щитовидной железы очаговых изменений не выявлено. Какой метод диагностики позволит наиболее точно установить

B. Ультразвуковое исследование

C. Сцинтиграфия

D. Сканирование

E. Комютерная томография

30. У женщины 25 лет во время профосмотра выявлено увеличение щитовидной железы. Постоянно проживает в Сколевском района Львовской области. Со стороны внутренних органов отклонений не зафиксировано. Щитовидная железа диффузно увеличена до 2 ст., Мягко-эластичная, гладкая, безболезненна. Уровень тиреоидных гормонов в пределах норм. УЗИ: щитовидная железа увеличена за счет всех отделов, эхогенность не изменена. Укажите наиболее вероятный диагноз.

B. Аутоиммунный тиреоидит без нарушения функции

C. Спорадический диффузный эутиреоидный зоб 2 ст.

D. Узловой зоб

E. Диффузный токсический зоб

31. У женщины 40 лет при пальцевом обследовании щитовидной железы в левой части обнаружено узел, пальпаторно уплотненный, умеренно болезненный при пальпации. При ультразвуковом обследовании он повышенной плотности, "холодный" при сцинтиграфии с I * 131. Какое обследование наиболее целесообразным для уточнения

B. Определение уровня ТТГ в крови

C. РЕФЛЕКСОМЕТРИЯ

D. Определение экскреции йода с мочой

E. Термография

32. Женщине 47 лет сделана резекция щитовидной железы по поводу узлового эутиреоидного зоба. Назначение которого лечения наиболее вероятно поможет избежать рецидива узлового

B. Мерказолiлу

C. Тиротропiну

D. Антиструмин

E. Радиоактивного йода

33. У юноши 19 лет выявлено узловой зоб. Клинические признаки изменения функции щитовидной железы отсутствуют. Пункционная биопсия выявила наличие папiлярнои аденокарциномы. Какие данные скорее присутствуют в анамнезе больного?

B. Проживание в местности с дефицитом йода

C. Неблагоприятный семейный анамнез

D. Наличие аутоiмунного тиреоидита

E. Наличие базедовой болезни

34. Больная 52-х лет жалуется на утолщение шеи, чувство давления, нарушение глотания, изменение голоса. Болеет 1 год. При осмотре щитовидная железа неравномерно увеличена за счет левой доли, безболезненная, подвижность ее ограничена, консистенция плотная, шейный Лимфатические узлы увеличены. Пульс 80 ударов в минуту, температура тела 36,6 гр. С., СОЭ 14 мм / час.Какой диагноз наиболее вероятен?

B. Диффузны токсический зоб

C. Подострый тиреоидит

D. Лимфогранулематозе

E. Гипотиреоз неуточненный

35. Больная 32 лет щитовидная железа диффузно увеличена до III в, клинические проявления тиреотоксикоз отсутствуют .. УЗИ: щитовидная железа неоднородной структуры; в обеих долях визуализируются гипоэхогенный структуры размерами от 1х1 до 4х4 мм; лимафатичних узлы не увеличены. Лечебное тактика?

B. Наблюдение и контроль через 6 месяцев

C. Назначение мерказолилу и контроль через 3 месяца

D. Субтотальная резекция щитовидной железы

E. Тотальная тироидектомия

36. В больной 58 лет обнаружен плотный узел 2,5 х 3 см в правой доле щитовидной железы. Шейный и подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Спустя 2 месяца узел увеличился до 3,5 х 4 см. Проявлен тиреотоксикоза в больной нет. На сканограмме определяется узел, не поглощающей йод-131. Остальная ткань железы поглощает йод-131 нормально. Определите тактику ведения:

B. Провести эхолокации щитовидной железы

C. Назначить терапию тироксином

D. Продолжить наблюдение больной без лечения

E. Назначить лечение радиоактивным йодом

37. К эндокринологу обратился мужчина 50 лет по поводу появления опухолевидного образования на боковой поверхности шеи справа, что появилось 1 месяц назад. Объективно: шитовидна железа II в., В правой части пальпируется плотное участок диаметром около 1,5 см, железа не болит. По задней поверхности m. sternocleidomastoideus дело пальпируется увеличенный лимфатический узел. Какое исследование необходимо провести для верификации диагноза?

B. Ультразвуковое исследование железы

C. Термографию шеи

D. Сцинтиграфию железы 99mТс

E. Уровень гормонов железы

38. Больная 39 лет жалуется на наличие опухоли н передней поверхности шеи. Заболела 2 года назад. Опухоль увеличилась в размерах, изменился тембр голоса, появилось ощущение давления. Объективно: В левой доли щитовидной железы пальпируется узел 3 см в диаметре, повышенной плотности, холмистый, безболезненный. Функциональное состояние щитовидной железы не изменен. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. * Рак щитовидной железы

B. Узловой эутиреоидный зоб

C. Узловой гипертиреоидных зоб

D. Хронический лимфоматозный тиреоидит Хашимото

E. Хронический фиброзный тиреоидит Риделя

39. Больная 40 лет, жалуется на наличие выпячивания по передней поверхности шеи в течение 5 лет. Об-но: Ps 72 уд. в мин., АО -110/70мм рт. ст., в правой доле щитовидной железы пальпируется малоподвижный узел 4x2 см, левая доля не пальпируется, основной обмен не изменен. Наиболее вероятный диагноз:

B. Узловой гипертиреоидных зоб

C. Тиреоидит Риделя

D. Смешанный эутиреоидный зоб

E. Срединная киста шеи

40. Больная 28 лет обратилась к эндокринологу по поводу увеличения щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании выявлен гипоэхогенный узел в правой доле. Какой метод исследования в дальнейшем позволит выбрать правильную лечебную тактику у больной?

B. Индикационные метод

C. Сцинтиграфия с туморотропним радиофармпрепаратов

D. Электронно-эмиссионная томография

E. Термография щитовидной железы

41. Больной 49 лет оперируется по поводу рака щитовидной железы. При ревизии опухоли и проведении экспресс-диагностики установлено: степень распространения процесса - T3 N0 M0, морфологически - папиллярная форма карциномы. Каким должен быть объем радикального оперативного вмешательства?

B. Субтотальная резекция железы

C. Резекция пораженного судьбы

D. Энуклеации опухоли

E. Резекция пораженного судьбы с перешейком

42. Больная женщина 60 лет, которая на протяжении нескольких десятилетий проживала в Прикарпатье, жалуется на наличие на протяжении около 20 лет "Опухоли" на шее, виднеется при осмотре и смещается при глотании. Никаких неприятных ощущений и нарушений органов шеи "опухоль" не вызывает. При исследовании больного, в том числе и пункционной биопсии, у нее обнаружен смешанный (диффузно-узловой) двухсторонний зоб 3 степени с явлениями СГ. Какого-либо лечения больной нуждается?

B. Операции удаления зоба (резекции железы)

C. Радиойоднои терапии

D. Рентгенотерапии

E. Богатой йодом диеты