Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии головы и шеи

1. Термины, используемые по теме «Заболевания челюстных костей» в курсе патологической анатомии, и основные объекты, изучаемые патологоанатомом, методы патологоанатомического исследования.

2. Номенклатуру и классификацию кист и опухолеподобных поражений челюстных костей.

3. Характерные морфологические отличия основных видов кист и опухолеподобных поражений челюстных костей, принципы дифференциальной морфологической диагностики.

4. Номенклатуру и классификацию опухолей челюстных костей.

5. Характерные морфологические отличия основных видов опухолей челюстных костей, принципы дифференциальной морфологической диагностики.

1. Повреждения нижней челюсти составляют от 70 до 95% среди переломов костей лицевого скелета. Основными причинами переломов являются удары во время драк, при падении, сдавлении между двумя твердыми массивными предметами, а также велосипедная и автомототравма.

В зависимости от локализации и количества щелей переломы нижней челюсти подразделяют на одиночные, двойные, тройные, множественные, оскольчатые, одно- и двусторонние.

По отношению к покрывающим нижнюю челюсть мягким тканям (коже и слизистой оболочке) переломы бывают открытыми и закрытыми. Переломы в пределах зубного ряда являются открытыми.

По механизму действия травмирующего агента переломы бывают прямые, возникающие в месте приложения силы, и отраженные - на противоположной стороне.

Переломы могут локализоваться в области суставного отростка (мыщелкового), ветви челюсти, венечного отростка, угла, тела, подбородочного отдела.

Образовавшиеся при переломе кости фрагменты могут находиться в правильном положении или же смещаться относительно друг друга, при этом смещение отломков может происходить в одной, двух или во всех плоскостях.

2. Переломы альвеолярных отростков обычно возникают в результате случайных или преднамеренных ударов в быту, на производстве, при падении, при автоавариях, занятиях спортом и т.д. Чаще отмечаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти, чем нижней, в соотношении 5:1.

Переломы альвеолярных отростков бывают: 1) частичными - щель перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка, возникает надлом пластинки, состоящей из наружных стенок нескольких лунок и части межзубных перегородок; 2) полными - две вертикальные щели, объединенные одной горизонтальной, проходят через всю толщу альвеолярного отростка; 3) неполными - щель перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка в виде трещины, а смещение отломка не определяется; 4) оскольчатыми - щели переломов пересекаются в нескольких направлениях; 5) с дефектом кости - отрыв альвеолярного отростка.

3. Переломы верхней челюсти относятся к наиболее тяжелым повреждениям костей лицевого черепа. Причиной их бывают автомототравмы, удары тяжелыми, массивными предметами, падения с высоты.

В зависимости от линии перелома выделяют: 1) низкие, или поперечные переломы; 2) средние, или суборбитальные переломы; 3) верхние, или суббазальные переломы; и 4) сагиттальные переломы.

Чаще всего переломы верхней челюсти сочетаются с переломами других костей лица и черепа.

В зависимости от числа отломков переломы бывают одинарные, двойные, тройные и множественные.

Оно может зависеть от неправильного лечения, неправильной транспортировки больного, силы тяжести, а также от тяги мышц. Смещение вследствие тяги мышц особенно часто проявляется при переломах нижней челюсти.

Как уже сказано, перелом кости характеризуется не только анатомическими изменениями, но и расстройством функции, что связано с нарушением физиологического равновесия мышц. Это нарушение вызывается иногда непосредственным воздействием внешней силы на мышцы, т. е. прямым ударом. Но чаще нарушение физиологического равновесия мускулатуры возникает независимо от повреждения мышцы. Оно часто является следствием уменьшения расстояния между пунктами прикрепления мышц в результате перелома кости. Мышцы также травмируются острыми краями раздробленной кости, и, кроме того, в воспалительном очаге вырабатываются химические раздражители, вызывающие ее повышенную рефлекторную возбудимость.

Все эти факторы усиливают сокращение мышцы, и в результате возникает так называемая травматическая рефлекторная гипертония, что и влечет за собой смещение отломков. Однако, если бы проявлялась только сократительная способность мышцы, легче было бы поставить отломки в правильное положение ручным способом, но тут присоединяется другое свойство мышцы— эластическая ретракция, и смещение тогда становится стойким.

Зная функции жевательной мускулатуры, можно на основании тяги мышц и характера смещения отломков определить место перелома. При переломе в области фронтальных зубов (срединный перелом) ввиду равномерной тяги одноименных мышц на противоположных сторонах заметного смещения при свежей травме может не наблюдаться. Может только возникнуть некоторый наклон отломков с большим расхождением в нижней части нижней челюсти.

Дело в том, что в области наружной поверхности угла нижней челюсти прикрепляется жевательная мышца, а в области внутренней поверхности прикрепляются две мышцы: внутренняя крыловидная и челюстно-подъязычная. Внутренняя крыловидная мышца развивает вдвое меньшую силу, чем жевательная, прикреплена в том же месте, что и жевательная, только с другой стороны, и перемещает нижнюю челюсть как кверху, так и внутрь. Поэтому превалирует сила жевательной мышцы, которая тянет нижний край отломков кверху и кнаружи.

При остром гнойном периостите наблюдаются такие же клинические симптомы, что и при перицементите, но кроме того, определяется болезненный инфильтрат в области надкостницы или уже сформированный гнойный очаг под надкостницей. В зависимости от локализации процесса мягкие ткани в этой области отечны, слизистая оболочка гиперемирована, развивается значительный коллатеральный отек мягких тканей лица. Этот процесс раньше называли флюсом, или парулисом. Общая реакция при периостите более выражена, чем при перицементите: отмечается повышение температуры тела (до 38°), повышение количества лейкоцитов в крови с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ.

Лучевые некрозы челюстей наблюдаются после применения больших доз лучевой терапии злокачественных новообразований челюстно-лицевой области. Некроз развивается медленно, отторжение секвестров длительное, слабо выражен регенеративный процесс.

При развитии остеомиелита воспалительные явления первоначально возникают в костном мозге, в последующем в процесс вовлекаются окружающие ткани.

При одонтогенном остеомиелите источником сенсибилизации могут быть любые очаги инфекции, но наиболее часто - хронические периодонтиты, которые в результате частых обострений сенсибилизируют организм (создают фон, подготавливают организм). Неблагоприятные условия (переохлаждение, инфекция, травма) являются пусковым механизмом развития процесса.

Течение остеомиелита и прогноз в отношении жизнеспособности костной ткани определяются такими важными факторами, как резистентность организма, вирулентность микрофлоры, уровень сенсибилизации.

Морфологически для остеомиелита характера триада: 1) тромбоз костномозговых сосудов, 2) гнойное расплавление костного мозга и 3) некроз костных балочек. Вторично в воспалительный процесс вовлекаются надкостница, околочелюстные мягкие ткани и лимфатические узлы.

С течением времени некротизированная костная ткань отграничивается, формируются секвестры, окруженные секвестральной соединительно-тканной капсулой и нередко зоной повышенной оссификации, которые представляют собой демаркационную зону.

В одном случае у ребенка с двусторонним туберкулезным поражением нижней челюсти в дальнейшем наблюдалась подвижность последней в пределах лишь нескольких миллиметров между фронтальными зубами. В другом же случае, при одностороннем поражении сустава в результате перехода туберкулезной инфекции с прилежащих мягких тканей, после клинического излечения опускание нижней челюсти доходило до 1 см между фронтальными зубами.