Методические рекомендации к занятиям по гинекологии. Махачкала- 2002г

Литература.

1. 
   Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. // Оперативная гинекология – 064 М.: Медицина, 1990.- 464с.: ил.- ISBN 5-225-00992-1.
   
2. 
   Кон Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии.- М. : Медицина, 1986.
   
3. 
   Краснопольский .И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. – М.: Медицина, 1984.
   
4. 
   Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И Руководство. Оперативная гинекология. М. 1990
   
5. 
   Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. М. 1987.
   
6. 
   Давыдов С.Н. Атлас по оперативной гинекологии. Л.1989.
   

Факторы риска развития инфекции при операции кесарева сечения:

1. 
   Безводный период более 6 часов.
   
2. 
   Длительность родов более 10-12 часов.
   
3. 
   Кровопотеря более 600 мл.
   
4. 
   Продолжительность операции более 1 часа.
   
5. 
   Больная- носитель патогенного стафилококка.
   
6. 
   Частые влагалищные исследования.
   
7. 
   Анемия.
   
8. 
   Ожирение.
   

Патогенез: инфицирование брюшины во время операции кесарева сечения.

Начало: 1-2 сутки после операции.

Анамнез: хориоамнионит в родах, длительный безводный период, затяжные роды.

Клиника:

1. 
   Симптомы раздражения брюшины, боль, «мышечная защита, симптом Щеткина-Блюмберга не выражен.
   
2. 
   Парез кишечника выражен.
   
3. 
   Симптомы интоксикации- лихорадка, тахикардия, сухость слизистых оболочек, тахипное; выраженная гематологическая картин: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.
   

Лечебная тактика- консервативная терапия.

1. 
   Антибактериальная - полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды.
   
2. 
   Восполнение ОЦК, управляемая гемодилюция и регуляция микроциркуляции- полиглюкин, гемодез, глюкоза, мочегонные средства, форсированный диурез.
   
3. 
   Ликвидация дефицита белка: вливание плазмы, белковых препаратов, переливание крови.
   
4. 
   Восстановление функции кишечника- применение назогастрального зонда, прозерина, электростимуляция кишечника, очистительная клизма.
   
5. 
   Введение калия, регуляция КЩС.
   
6. 
   Антигистаминные препараты- супрастин, димедрол.
   
7. 
   Ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал). Постоянное наблюдение 12-24 часов.
   

Патогенез: инфицирование брюшины вследствие нарушения барьерной функции кишечника при упорном его парезе и динамической непроходимости.

Начало: 3-4 сутки после операции.

Клиника:

1. 
   Симптомы раздражения брюшины не выражены.
   
2. 
   Парез кишечника, паралитическая динамическая непроходимость, редко- острое расширение желудка, в желудке- застойное содержимое, экссудат в брюшной полости.
   
3. 
   Гематологическая картина: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов.
   

1. 
   Немедленное оперативное лечение: экстирпация матки, оставление незашитым влагалища, дренирование верхних отделов брюшной полости, ее проточное орошение - перитонеальный диализ.
   
2. 
   Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды.
   
3. 
   Восполнение ОЦК, управляемая гемодилюция и регуляция микроциркуляции- полиглюкин, гемодез, глюкоза, мочегонные средства, форсированный диурез.
   
4. 
   Ликвидация дефицита белка: вливание плазмы, белковых препаратов, переливание крови.
   
5. 
   Восстановление функции кишечника- применение назогастрального зонда, прозерина, электростимуляция кишечника, очистительная клизма.
   
6. 
   Введение калия, регуляция КЩС.
   
7. 
   Антигистаминные препараты- супрастин, димедрол.
   
8. 
   Ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал). Постоянное наблюдение 12-24 часов.
   
9. 
   Применение глюкокортикоидов.
   

Перитонит после операции кесарева сечения вследствие несостоятельности хирургического шва на матке.

Патогенез: инфицирование брюшины вследствие несостоятельности хирургического шва на матке после кесарева сечения

Начало: 4-9 сутки после операции.

Клиника:

1. 
   Симптомы раздражения брюшины определяются.
   
2. 
   Парез кишечника, паралитическая динамическая непроходимость, редко- острое расширение желудка, в желудке- застойное содержимое, экссудат в брюшной полости.
   
3. 
   Гематологическая картина: умеренный лейкоцитоз.
   
4. 
   Симптомы интоксикации- лихорадка, тахикардия, сухость слизистых оболочек, тахипное; выраженная гематологическая картин: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.
   

5. 
   Немедленное оперативное лечение: экстирпация матки, оставление незашитым влагалища, дренирование верхних отделов брюшной полости, ее проточное орошение- перитонеальный диализ в фазе интоксикации.
   
6. 
   Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды.
   
7. 
   Восполнение ОЦК, управляемая гемодилюция и регуляция микроциркуляции- полиглюкин, гемодез, глюкоза, мочегонные средства, форсированный диурез.
   
8. 
   Восстановление функции кишечника- применение назогастрального зонда, прозерина, электростимуляция кишечника, очистительная клизма.
   

Острый перитонит в гинекологии.

Причины:

1. 
   Расплавление стенки пиосальпинкса, тубовариального абсцесса.
   
2. 
   Инфицирование брюшной полости во время гинекологических операций.
   
3. 
   Криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки.
   
4. 
   Некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли.
   
5. 
   Распадающиеся злокачественные опухоли матки и ее придатков.
   
6. 
   Хирургические заболевания придатков.
   

1. 
   Реактивная стадия (первые 24 часа)- стадия максимального выражения местных проявлений, резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц, рвота, двигательное возбуждение и т.д.
   

2. 
   Токсическая (24-72 ч)- стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, характерных для выраженной интоксикации. Заостренные черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, пульс выше 120 уд., снижение АД, поздняя рвота, гектический характер температуры, значительный гнойно-токсический сдвиг в формуле крови.
   

3. 
   Терминальная стадия (свыше 72 ч)- стадия глубокой интоксикации на грани обратимости, лицо Гиппократа, адинамия, прострация, нередко интоксикационный делирий, значительное расстройство дыхания и сердечной деятельности, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры на фоне резкого гнойно-токсического сдвига в формуле крови, иногда бактериэмии.
   

Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного заболевания у пациенток с хирургической патологией. Прежде всего, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных.

Консультации- хирург.
Принципы лечения.

Лечение проводиться в 3 этапа: предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство, интенсивная послеоперационная терапия.

Предоперационная терапия занимает 1.5-2 часа. Проводится: декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризация подключичной вены, инфузионная терапия, начать внутривенную антибактериальную терапию.

Оперативное лечение- провести ревизию органов брюшной полости, максимально полную ликвидацию источника инфицирования, адекватное дренирование брюшной полости через несколько дополнительных разрезов, включая кольпотомию. Во время операции в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% р-ра новокаина. С целью разгрузки кишечника на максимально возможную длину трансназальный силиконовый зонд типа Миллера-Эббота.

В послеоперационном периоде можно проводить программированную лапаротомия или продолжить санацию брюшной полости путем фракционной перфузии изоосмолярными растворами с добавлением антибактериальных препаратов. Диализ осуществляется в течениие 3-х дней 4-6 раз в сутки по 1,5-2 л .

Проводимая после операции терапия преследует следующие цели :

• 
  ликвидация гиповолемии путём введения коллоидных растворов и белковых препаратов.
  
• 
  восполнение потери микроэлементов ( К, Nа и хлориды )
  
• 
  коррекция ацидоза
  
• 
  обеспечение энергетических потребностей организма
  
• 
  антиферментная и антикоагулянтная терапия путем сочетанногоприменения контрикала и гепарина
  
• 
  обеспечение энергических потребностей организма
  
• 
  антиферментная и антикоагулянтная терапия путем сочетанного применения контрикала и гепарина
  
• 
  обеспечение форсированного диуреза
  
• 
  воздействие на возбудителей инфекции с помощью антибактериальных препаратов, перекрывающих анаэробный и аэробный спектр микроорганизмов
  
• 
  профилактика и лечение функциональной сердечно-сосудистой недостаточности.
  
• 
  Поддержание функции печени, почек.
  
• 
  Предупреждение и ликвидация гиповитаминоза, дисбактериоза.
  

1. 
   Причины гинекологического перитонита.
   
2. 
   Стадии гинекологического перитонита.
   
3. 
   Основные симптомы гинекологического перитонита.
   
4. 
   В чем заключается предоперационная подготовка больной с гинекологическим перитонитом.
   
5. 
   Принципы оперативного лечения гинекологического перитонита.
   
6. 
   Какие цели преследует терапия в послеоперационном периоде.
   

1. 
   Савчук Б.Д. «Гнойный перитонит»,1979.
   
2. 
   Селезнева Н.Д. «Неотложная помощь в гинекологии»,1986.
   
3. 
   Под ред. Кулакова В.И. «Оперативная гинекология», 1990.
   
4. 
   Серов В.Н. «Акушерский перитонит», 1997.
   

полученные результаты. Проводится вагинальное исследование для определения аномалии положения половых органов.

Аномалии положения половых органов встречаются сравнительно часто и могут быть проявлением самых разнообразных патологических процессов. В нормальном положении матку удерживает подвешивающий аппарат, закрепляющий аппарат, поддерживающий аппарат.

Классификация аномалий положения половых органов К.Ф.Славянского: I.Смещение влагалища книзу:

1) Опущение передней стенки влагалища, задней или обеих вместе ; во всех случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище.

2) Частичное выпадение передней влагалищной стенки и части передней стенки прямой кишки; стенки выходят кнаружи от влагалищного входа. 3) Полное выпадение влагалища, сопровождающееся часто выпадением и матки

II. Смещение матки книзу:

1. 
   Опущение матки или ее шейки
   
2. 
   Частичное выпадение матки или ее шейки
   
3. 
   Не полное выпадение матки
   
4. 
   Полное выпадение матки .
   

Клиническая картина. Часто развивается наряду с нарушением функций половых органов, урологические и проктологические осложнения.

Лечение – оперативное.

1 группа – операции, направленные на укрепление тазового дна – кольпоперинеолеваторопластика.

2 группа - операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки и фиксация матки с использованием указанных образований.

3 группа - операции направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово маточных связок за счет сшивания их между собой, транспозиции и т.д.

4 группа – операции с так называемой жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза ( к лобковым костям , к крестцовой кости и т.д.)

5 группа – операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксация.

6 группа – операции, направленные на частичную облитерацию влагалища.

7 группа – влагалищная экстирпация матки.

1. 
   Строение подвешивающего и поддерживающего аппарата матки.
   
2. 
   Правильное положение матки и придатков по отношению к органам полости малого таза.
   
3. 
   Причины неправильных положений матки.
   
4. 
   Терминология неправильных положений матки.
   
5. 
   Классификация аномалий положения половых органов.
   
6. 
   Диагностика неправильных положений матки.
   
7. 
   Симптомы неправильных положений матки.
   
8. 
   Методы лечения неправильных положений матки.
   
9. 
   Функция смежных органов при неправильных положениях матки.
   
10. 
    Профилактика неправильных положений матки.
    
11. 
    Хирургические методы лечения при неправильных положениях половых органов.
    

1.Васильевская Л.Н. Гинекология. Москва 1985.

1. 
   Краснопольский В.И. с соавт. Патология влагалища и шейки матки. М.Медицина 1997.
   
2. 
   Кренар И.Пластическая хирургия в гинекологии.1980.
   
3. 
   Оперативная гинекология .Под редакц.Кулакова 1990.
   
4. 
   К.И.Малевич, П.С.Русакевич. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях .1994.