Министерство здравоохранения республики казахстан

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

программа ОБУЧАЮЩЕГО СЕМИНАРА

МОДУЛЬ: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В ПРАКТИКЕ ВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА

Контингент слушателей: врачи общей практики, участковые терапевты

Режим занятий: 6ч. /день

г.Алматы, 2014г.

Данная программа является самостоятельным модулем и частью рабочей программы, построенной на мультидисциплинарной основе. Разработана с привлечением специалистов из РГП на ПХВ «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Республики Казахстан при согласовании с главным внештатным эндокринологом МЗ РК.

Зав.кафедрой эндокринологии, д.м.н., профессор ________________ Базарбекова Р.Б.

Учебная программа обсуждена профильной методической комиссией терапевтических дисциплин Алматинского государственного института усовершенствования врачей (Протокол № ___ от ________2014г.; -Председатель- д.м.н., профессор АГИУВ Доскожаева С.Т.)

Учебная программа одобрена Центральным методическим советом Алматинского государственного института усовершенствования врачей (Протокол № ___ от_____2014г.; Председатель ЦМС- проректор по УМР АГИУВ, д.м.н. Капанова Г.Ж.)

Последние десятилетия в Казахстане, как и во всем мире, характеризуются ростом распространенности сахарного диабета (СД) и заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). По данным Национального регистра число больных СД в Казахстане на начало 2014 г. достигло 240531 (1,4%). Из них 95% случаев (225 618) приходится на СД 2 типа.

Согласно приказа №364 от 25.05.12 г. «Об утверждении положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих эндокринологическую помощь населению РК» специализированную эндокринологическую помощь в форме первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) населению на амбулаторном должны оказывать врачи по специальности «Общая врачебная практика», «Терапия», «Педиатрия».

В целях повышения образованности врачей первичного звена в вопросах эндокринологии целесообразно обучение их вопросам диагностики и лечения наиболее распространенных болезней эндокринной системы.

Научить врачей первичного звена диагностике и принципам лечения сахарного диабета.

• 
  Научить врачей ПМСП диагностике и лечению сахарного диабета.
  

• 
  основы обмена глюкозы в организме здорового и больного сахарным диабетом
  
• 
  современные представления об этиологии и патогенезе сахарного диабета
  
• 
  основные клинические проявления сахарного диабета и его осложнений;
  
• 
  диагностические критерии сахарного диабета;
  
• 
  современные подходы к лечению сахарного диабета 2 типа у взрослых и детей: казахстанский алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа, утвержденный МЗ РК, 2011;
  
• 
  немедикаментозные методы лечения сахарного диабета (диета, физические нагрузки)
  

• 
  диагностировать сахарный диабет с уточнением его типа;
  
• 
  назначить адекватную терапию больным сахарным диабетом 2 типа с учетом особенностей патогенеза, стадии развития, наличия сопутствующих заболеваний и возраста пациентов;
  
• 
  определять показания для госпитализации пациентов с диабетом.
  

4. 
   Методы оценки.
   

1. 
   Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, Методические рекомендации. Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Косенко Т.Ф., Досанова А.К., Алматы, 2011.
   
2. 
   Базисная и клиническая эндокринология. Д. Гарднер, Д. Шобек, М, 2013.
   
3. 
   Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В., М, 2013.
   

4. 
   Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, рекомендация МДФ, 2012г.
   
5. 
   Материалы Конгресса ADA. Мельбурн, 2013.
   
6. 
   Эндокринология. Национальное руководство, под ред. Дедова И.И., 2008, 352 – 489.
   
7. 
   Доказательная эндокринология, руководство для врачей. ГЭОТАР – Медиа, под ред. М.Камачо, Хассейн Гариб и др., М., 2008, с. 377 – 525.
   
8. 
   Intensive diabetes management of type 2 diabetes, ADA, 2009
   

2. 
   ЯВОЧНЫЙ ЛИСТ СЛУШАТЕЛЕЙ
   

Тема: Сахарный диабет в практике врачей первичного звена

Режим занятий 6 часов в день

1. 
   Девушка 18 лет. Заболела остро: появились жажда, полиурия, похудела за 2 месяца на 15 кг. Выявлены высокий уровень глюкозы в крови – 25,0 ммоль/л, ацетон в моче.
   

А) Стероидный

Б) Гестационный

В) Неуточненного генеза

Г) 1 тип, впервые выявленный +

Д) 2 тип, инсулинпотребная фаза

2. 
   Назовите контингент, подлежащий обязательному скринингу на сахарный диабет:
   

Б) Все женщины

В) Все дети с ожирением

Г) Лица старше 45 лет +

Д) Лица, перенесшие инфаркт миокарда

3. 
   Мужчина, 49 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 15 лет. Обратился к участковому врачу с жалобами на стреляющие боли в стопах и голенях по ночам, чувство онемения ног, зябкости.
   

А) Диабетическая полинейропатия +

Б) Диабетическая макроангиопатия

В) Диабетическая артропатия

Г) Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвонков

Д) Протрузия дисков поясничного отдела позвоночника

4. 
   Мужчина 57 лет, страдает ожирением абдоминального типа 2 степени. АД 150/90 мм рт ст. Гликемия натощак по плазме венозной крови 8,2 ммоль/л, повторно -8,7 ммоль/л, НвА1с – 7,8%.
   

А) Только диета

Б) Диета + манинил

В) Диета + метформин +

Г) Диета + инсулин короткого действия

Д) Диета + инсулин продленного действия

5. 
   У мужчины 62 лет при случайном определении сахара крови в течение дня обнаружена гликемия 12,6 ммоль/л в венозной крови.
   

А) сахарный диабет 1 типа

Б) нарушенная гликемия натощак

В) нарушенная толерантность к глюкозе

Г) алиментарно-конституциональное ожирение

Д) сахарный диабет 2 типа +

6. 
   Первоначальный тест при скрининге на сахарный диабет:
   

Б) с проведения теста на толерантость к глюкозе

В) с определения уровня С-пептида в крови

Г) с определения уровня НвА1с в крови

Д) с определения гликемии натощак +

7. 
   У мужчины 62 лет при случайном определении сахара крови в течение дня обнаружена гликемия 12,6 ммоль/л в венозной крови.
   

А) сахарный диабет 1 типа

Б) сахарный диабет 2 типа +

В) нарушенная гликемия натощак

Г) нарушенная толерантность к глюкозе

Д) алиментарно-конституциональное ожирение

а) возникает у лиц старше 35 лет

б) сопровождается ожирением

в) наличие антител к структурам островков Лангерганса+

г) наличие потребности в инсулине

д) низкий уровень С-пептида в крови

а) снижение продукции ГПП-1 и ДПП-4

б) повышение продукции ГПП-1 и ДПП-4

в) снижение продукции ГПП-1, сохранность ДПП-4+

г) сохранность ГПП-1, снижение продукции ДПП-4

д) повышение продукции ГПП-1, снижение ДПП-4

а) сульфанилмочевина

б) инсулин

в) глиниды

г) метформин +

д) ГПП-1
Ситуационные задачи

Женщина, 55 лет Жалобы: на головные боли, шум в ушах, прибавку веса, одышку при ходьбе, умеренную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость, утомляемость.

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Тактика ведения и лечения.

Эталон ответа к задаче №1:

На основании казахстанского Консенсуса по диагностике и лечению сахарного диабета от 2011 года врач ПМСП при установлении диагноза сахарного диабета 2 типа должен рекомендовать:

1. Изменение образа жизни (ограничение углеводов, особенно легкоусвояемых; физическая активность, снижение веса, соблюдение гиполипидемической диеты, контроль артериального давления).

2. Метформин 500 мг 1 раз в день во время ужина, далее через 5-7 дней удвоение дозы при уровне гликемии натощак > 5,5 ммоль/л, затем, еще через 5-7 дней, при необходимости и утроение дозы, максимально увеличивая до 2500 мг в сутки.

3. Контроль гликемии.
Задача №2

Женщина, 50 лет. Жалобы на жажду, сухость во рту, слабость, утомляемость, зуд в области наружных гениталии, ухудшение зрения, боль и жжение в стопах по ночам.

Гиперстеник.

Рост 168 см, вес 94 кг. ИМТ – 33. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 84 в 1 минуту. АД 140/90 мм.рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Мочеиспускание учащено, особенно по ночам. Отеков нет. Пульсация на сосудах ног удовлетворительная, нарушена температурная чувствительность на стопах.

Лабораторные данные:

ОАК: эритроцитов-4,9х10¹²; Нв-134 г/л; лейкоцитов-7,8х10⁹; лимфоцитов 29; СОЭ-14 мм/час.

ОАМ: Уд.вес-1030; белок-отрицательный; сахар-положительный;

ацетон-отрицательный; эпителий-1-2; лейкоциты-1-2 в п/з;

эритроцитов-0;

Липидограмма: общий холестерин-6,1 ммоль/л; триглицериды-2,4

ммоль/л; ЛПНП-3,0 ммоль/л; ЛПВП-0,8 ммоль/л;

16.00-10,0 ммоль/л; 20.00-12,9 ммоль/л; 24.00-12,2 ммоль/л; НвА1с-8,4%;

1. Какие клинико-лабораторные синдромы можно выделить у данной пациентки?

2. Какой диагноз можно выставить на основании выделенных синдромов?

Эталон ответа к задаче №2:

На основании консенусса по диагностике и лечению сахарного диабета от 2011 года, врач ПМСП при высталении диагноза сахарного диабета 2 типа впервые, пациенту должен рекомендовать:

1. Изменение образа жизни (ограничение углеводов, особенно легкоусвояемых; физическая активность, снижение веса, соблюдение гиполипидемической диеты, контроль артериального давления).

2. Метформин 500 мг 1 раз в день во время ужина, далее через 5-7 дней удвоение дозы при уровне гликемии натощак более 5,5 ммоль/л, затем, еще через 5-7 дней, при необходимости

и утроение дозы, максимально увеличивая до 2500 мг в сутки.

3. Контроль гликемии.