Ваш предварительный диагноз?

В приемное отделение доставлена 28-летняя женщина с жалобами на постоянные интенсивные боли в надлобковой и правой подвздошной областях, тошноту, учащенное болезненное мочеиспускание и субфебрильную температуру тела.

Из анамнеза заболевания выяснено, что впервые боли появились в эпигастрии 12 часов назад, затем через 4-5 часов локализовались в правой подвздошной и надлобковой областях, сопровождаясь болезненным мочеиспусканием частотой до 6-7 раз в сутки. При ходьбе боли усиливались, иррадиировали в правую ногу и область анального отверстия. Последняя менструация была 8 дней назад, в срок. Воспалительные заболевания половой сферы отрицает. Беременностей и родов не было.

При обследовании дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 86 ударов в минуту. Артериальное давление - 100/ 70 мм. рт.ст. Язык подсыхает, обложен грязно-белым налетом. Живот не участвует в акте дыхания, напряжен. При пальпации болезненный в правой подвздошной и надлобковой областях, где определяется гиперестезия кожи и сомнительный симптом Щеткина-Блюмберга. Положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. Перкуторно: притупление в нижних отделах живота. Аускультативно: перистальтика ослаблена.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие дополнительные исследования необходимо провести больной?
   
4. 
   Обоснуйте лечение.
   
5. 
   Лечебная тактика.
   
6. 
   Расскажите об этиологии и патогенезе данного заболевания?
   
7. 
   Какова летальность при данной болезни?
   
8. 
   Какие осложнения встречаются при данном заболевании?
   
9. 
   Какие осложнения возможны после операции по поводу данной патологии и их профилактика?
   

ЗАДАЧА № 2

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Пульс - 120 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота дыхательных движений – 24 в минуту. Артериальное давление - 90/60 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен серо-белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, вздут, болезненный в области послеоперационной раны. При перкуссии в отлогих местах определяется укорочение перкуторного звука. Аускультативно выслушивается ослабленные кишечные шумы. Положительный симптом Куленкампфа.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,9х10¹²/л. Гемоглобин - 72 г/л. Гематокрит – 32%.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
   
3. 
   Назовите возможные причины возникновения данного осложнения у больного?
   
4. 
   С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
   
5. 
   Тактика ведения данного больного?
   
6. 
   Каковы принципы лечения данного осложнения?
   
7. 
   Каковы особенности ведения послеоперационного периода?
   

Больной 18-ти лет поступил в хирургическое отделение с травматическим разрывом селезенки. Была выполнена спленэктомия. Проводилась экстренная гемотрансфузия в количестве 500 мл. во время операции. Группа крови А (II).

Через 15 часов после экстренной гемотрансфузии стал жаловаться на чувство стеснения в груди, сердцебиение, озноб, жар, интенсивную боль в поясничной области.

При осмотре больной возбужден. Кожные покровы и склеры иктеричные, влажные, холодные на ощупь. Отмечается гиперемия лица и шеи.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление - 80/50 мм.рт.ст. Частота сердечных сокращений - 130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Пульс ритмичный.

Дыхание жесткое. Аускультативно выслушиваются разнокалиберные хрипы в легких. Частота дыхательных движений - 20 в 1 минуту.

Живот правильной формы, мягкий, участвует в акте дыхания. При исследовании печени пальпируется нижний край на 2 поперечных пальца ниже реберной дуги. Последняя болезненна. Отмечается болезненность в поясничных областях; симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. За сутки выделилось 100 мл. мочи цвета «мясных помоев». Кал светло-коричневого цвета.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Что необходимо предпринять для подтверждения и уточнения Вашего диагноза?
   
3. 
   Почему возникла данное заболевание?
   
4. 
   Объясните патогенез данного состояния?
   
5. 
   Какой симптом данного осложнения яляется по-Вашему патогномоничным?
   
6. 
   Перечислите Ваши действия при возникновении подобного осложнения?
   
7. 
   Что следует предпринять при неэффективности консервативной терапии?
   
8. 
   Назовите меры профилактики данного осложнения?
   

ЗАДАЧА № 4

Из анамнеза выяснено, что заболела больная остро двое суток назад, когда почувствовала озноб (температура тела повышалась до 39-40⁰ С), тошноту. Самостоятельно не лечилась, расценив данное состояние переохлаждением и простудой. Однако, через 12 часов на передне-наружной поверхности левой голени выявила у себя резко ограниченное болезненное покраснение и отек. Обратилась за помощью.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Пульс - 120 в минуту, ритмичный. Аускультативно выслушивается систолический шум в проекции митрального клапана. Артериальное давление - 140/95 мм.рт.ст. Температура тела - 38,8⁰ С. В легких прослушивается дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Местный статус: левая нижняя конечность в области голени отечна, с резко ограниченной гиперемией этой зоны. Покраснение распространяется дугообразно в разные стороны. Пальпаторно данная область болезненная и горячая. Пульсация a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior ослаблены.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Дополнительные методы исследования и их интрепритация?
   
3. 
   Назовите биохимические методы исследования крови, которые необходимо провести для верификации диагноза?
   
4. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
5. 
   Назовите возможные осложнения данного заболевания?
   
6. 
   Лечение?
   
7. 
   Сформулируйте принципы профилактики?
   

Больная 77 лет госпитализирована с жалобами на резкую боль, отек, покраснение пятнами в области пупка. В течение 15 лет страдает невправимой пупочной грыжей.

Три дня назад у пациентки появились вышеперечисленные жалобы. Также больная отмечает слабость, снижение аппетита, головную боль. Температура тела поднималась до 39⁰ С. Лечилась самостоятельно (спазмолитики и антибиотики) – без эффекта.

Объективно: состояние тяжелое. Температура тела - 38,2⁰ С. Пульс - 100 ударов в минуту. Частота дыхательных движений - 24 в минуту. Имеется экспираторная одышка. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое; выдох удлинен.

Язык сухой. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, напряжен. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

В пупочной области имеется опухолевидное выпячивание округлой формы размерами 8х6 см. Кожные покровы над ним резко гиперемированы, с синюшными пятнами. Перкуторно притупление и тимпанит не определяется. Пальпаторно кожа данной зоны резко болезненная. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Мочеиспускание не учащено. Стула не было 4 дня. Газы не отходят.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Осложнением какого заболевания является данная патология?
   
3. 
   С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз?
   
4. 
   Назовите дополнительные методы исследования для верификации диагноза?
   
5. 
   Ваша дальнейшая тактика?
   
6. 
   Лечение?
   
7. 
   Назовите особенности оперативного пособия при данном заболевании?
   

Больная 62 лет поступила в стационар с жалобами на увеличение размеров шеи, нарастающую общую мышечную слабость, раздражительность, плаксивость, бессонницу, снижение массы тела, несмотря на удовлетворительный аппетит, сердцебиение и повышение температуры тела до 37,8^оС. Начало заболевания связывает с перенесенной 2 года назад ангиной, когда стала появляться немотивированная общая слабость и чувство жара во всем теле. Повышалась температура до 37,9^оС. Случайно обнаружила увеличение объема шеи около 1,5 года назад. За помощью не обращалась, не лечилась.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Отмечается суетливое поведение больной; речь торопливая. Питание пониженное. Кожные покровы горячие, влажные, гиперемированные. Кожа кистей и стоп также теплая. Симптом Мари положительный. Выражен блеск глаз; расширение глазной щели. Симптомы Дальримпля, Грефе и Кохера положительные. Пульс 116 ударов в минуту, аритмичный. Артериальное давление – 135/65 мм.рт.ст. Сердечный толчок приподнят, смещен влево. Аускультативно тоны звучные. Выслушивается усиление первого тона над всеми отделами сердца. Частота дыхательных движений – 24 в минуту. В легких дыхание жесткое, без хрипов. На передней поверхности шеи имеется опухолевидное образование, увеличивающее диаметр последней. Образование мягкое, безболезненное при пальпации. Цвет кожных покровов над ним не изменен. Кожная температура данной области повышена.

После предоперационной подготовки в эндокринологическом отделении в течение 14 дней больной под общим обезболиванием проведена операция - субтотальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву. В отделении через 10 часов после операции у больной повысилась температура тела до 40⁰С, появилась резкая слабость, тошнота, неукротимая рвота слизью, психоз. 5 раз был жидкий стул. При обследовании состояние тяжелое, не соответствует перенесенной ранее операции. Пациентка резко заторможена, адинамична. На вопросы отвечает не вовремя и невпопад. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Пульс 130 ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения. Частота дыхательных движений - 26 в минуту, прерывистое. Артериальное давление - 70/40 мм.рт.ст. с дальнейшей тенденцией к гипотонии.

1. 
   С каким предварительным диагнозом поступила больная?
   
2. 
   Определите степень увеличения щитовидной железы по классификации О.В. Николаева и ВОЗ.
   
3. 
   Какое осложнение наступило у больной в послеоперационном периоде?
   
4. 
   Дальнейшая тактика?
   
5. 
   Почему у больной возникло данное осложнение, объясните его причину?
   
6. 
   Какие меры профилактики данного осложнения Вы знаете?
   

На прием к Вам обратилась женщина 32 лет с жалобами на деформацию шеи, создающую косметические неудобства. Других жалоб не предъявляет.

Больной себя считает около года, когда случайно заметила объемное образование шеи. Причину возникновения заболевания назвать затрудняется. Чувствует себя вполне удовлетворительно. Размеры образования со слов пациентки за данный промежуток времени не изменились.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Конституция гиперстеническая. Питания среднего.

Пульс - 78 ударов в 1 минуту, ритмичный. Артериальное давление - 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений – 20 в минуту.

Язык чистый, влажный. Живот участвует в акте дыхания, безболезненный во всех отделах.

Локально: на передней и левой боковой поверхности шеи имеется образование с четкими краями, размером около 50х20 мм. Нижняя граница образования на 1,5 см. не достигает яремной вырезки грудины. Пальпаторно безболезненное, гладкое, эластической консистенции, смещается при глотании, с кожей не спаяно. Кожные покровы над ним не изменены, обычной температуры.

Основные лимфатические узлы шеи обычных размеров и формы, безболезненные, не сращены с окружающими тканями.

1. 
   Сформулируйте Ваш предположительный диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?
   
3. 
   Обоснуйте диагностический поиск?
   
4. 
   Какие еще современные методы исследования возможно применить для уточнения диагноза?
   
5. 
   Составьте план лечения больной.
   
6. 
   Назовите возможные послеоперационные осложнения при данном заболевании?
   
7. 
   Каковы меры по их профилактике?
   

Больной 62 лет поступил в хирургическое отделение через 5 часов после начала заболевания с жалобами на резкие интенсивные боли в правой паховой области с иррадиацией в бедро и мошонку. Боли появились после физической нагрузки.

В анамнезе больной отмечает, что опухолевидное образование в правой паховой области появилось 2 года назад. В горизонтальном положении оно исчезало. За последний год опухолевидное образование значительно увеличилось в размерах.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс-110 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 180/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены.

Частота дыхательных движений – 21 в минуту. Перкуторно в легких - легочный звук; дыхание жесткое, в нижних отделах – единичные хрипы.

Живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий. Отмечается болезненность в правой паховой области, где имеется напряженное опухолевидное образование размерами 8х6 см, не спускающееся в мошонку. При перкуссии данного образования отмечается тимпанит; при аускультации прослушиваются кишечные шумы. В остальных отделах живот мягкий, умерено болезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Стула не было 2-е суток. Мочеиспускание свободное и безболезненное.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Определите предрасполагающие и производящие факторы развития данного заболевания.
   
3. 
   С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
   
4. 
   Назовите и проинтерпретируйте дополнительные методы исследования?
   
5. 
   Определите тактику ведения больного?
   
6. 
   Составьте план лечения?
   
7. 
   Могут ли быть противопоказания для хирургического лечения данного заболевания и почему?
   
8. 
   При наличии показаний к хирургическому вмешательству, перечислите его основные методы и этапы операции.