Монохориальная двойня: современная тактика ведения беременности 14. 01. 01 акушерство и гинекология

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук,

профессор Сичинава Лали Григорьевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна
доктор медицинских наук,

профессор Баев Олег Радомирович

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области»

Защита состоится « 21 » ноября 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1

Автореферат разослан «13» октября 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы проблема многоплодия приобрела особую значимость, что связано с неуклонным ростом частоты многоплодной беременности во всем мире, обусловленым широким внедрением в практику вспомогательных репродуктивных технологий. Еще одной причиной, привлекающей повышенное внимание акушеров-гинекологов и неонатологов к этой категории пациенток, является высокий риск осложнений беременности, родов и перинатальных исходов при многоплодии по сравнению с одноплодной беременностью (Сичинава Л.Г. и соавт., 2006, I. Blickstein, L. Keith, 2005). В настоящее время доказано, что одним из важнейших факторов, определяющих перинатальные исходы при многоплодии, является не зиготность, а хориальность (Сичинава Л.Г. и соавт., 2002, Bajoria R. et al., 1997, Ananth C.V. et al., 1998, Adegbite A.L. et al., 2004, Tong S. et al., 2004, Carroll S.G. et al., 2005, Acosta-Rojas R. et al., 2007). Монохориальный (МХ) тип плацентации при многоплодии является наиболее неблагоприятным в отношении перинатальных исходов, поскольку перинатальная смертность при монохориальной двойне в 3-4 раза превышает таковую при бихориальной (БХ) двойне (Derom R. et al., 1995, Machin G., 2001).

Высокая заболеваемость и смертность при МХ двойне по сравнению с бихориальной (БХ) в основном связаны с особенностями ангиоархитектуры монохориальной плаценты. Плацентарные анастомозы, объединяющие системы кровообращения двух плодов, являются патогенетической основой развития специфических осложнений, характерных только для монохориального типа плацентации, а именно: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) и синдрома обратной артериальной перфузии (СОАП). СФФГ, перинатальная смертность при котором достигает 100% при отсутствии лечения, осложняет течение беременности при монохориальной двойне в 15-20%.

Если проблемы диагностики, лечения и тактики ведения беременности у пациенток со специфическими осложнениями при МХ двойне хорошо освещены в современной литературе, то беременным с монохориальной двойней, неосложненной СФФГ, которые чаще встречаются в клинической практике (80-85%), посвящено значительно меньше работ о течении беременности, родов, а также исходов для детей в этой группе пациенток высокого риска (Leduc L. et al., 2005).

На сегодняшний день неоспоримым является тот факт, что наибольшее значение в оптимизации исходов многоплодной беременности принадлежит антенатальному ультразвуковому мониторингу (Филиппова Н.А., 2009). Однако у пациенток с многоплодием при оценке роста плодов, соответствия их гестационному сроку возникают определенные трудности, так как среди исследователей по данному вопросу не существует единого мнения. В первую очередь это связано с отсутствием как четких гестационных нормативных показателей фетометрии плодов при многоплодии, так и данных о физиологическом росте плодов в зависимости от типа плацентации. В то же время у пациенток с монохориальным типом плацентации, которые представляют группу наиболее высокого риска осложнений беременности, своевременная диагностика задержки роста плода/плодов и лечение плацентарной недостаточности, несомненно, позволит оптимизировать тактику ведения беременности и снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов.

Повышение качества диагностики осложнений у пациенток с монохориальной двойней и оптимизация тактики ведения беременности.

1. 
   Изучить частоту и характер осложнений беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток с монохориальной двойней, осложненной и неосложненной СФФГ.
   
2. 
   Выявить особенности внутриутробного роста плодов и разработать нормативы фетометрических показателей у беременных с монохориальной двойней, неосложненной СФФГ.
   
3. 
   Сравнить разработанные нормативы фетометрических показателей у беременных с монохориальной двойней, неосложненной СФФГ, с аналогичными при одноплодной беременности и при бихориальной двойне.
   
4. 
   Установить критерии задержки роста плода (ЗРП) у пациенток с монохориальной двойней, неосложненной СФФГ.
   
5. 
   Определить сроки формирования ЗРП при ультразвуковой (УЗ) фетометрии у пациенток с монохориальной двойней, неосложненной СФФГ.
   
6. 
   Оценить эффективность лечения специфических осложнений (СФФГ и СОАП) при монохориальном типе плацентации.
   

Впервые изучены частота и характер осложнений беременности, перинатальные исходы при монохориальном типе плацентации как у пациенток без специфических осложнений, так и с синдромом фето-фетальной гемотрансфузии.

Показано, что даже при отсутствии специфических осложнений беременности, для пациенток с монохориальной двойней характерна высокая частота задержки роста плода/плодов, гестоза, преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов.

Впервые разработаны гестационные нормативы фетометрических показателей у беременных при монохориальном типе плацентации.

Определены критерии диагностики задержки роста плода/плодов у пациенток с монохориальной двойней. Выявлены оптимальные сроки ультразвукового исследования (УЗИ) для ранней диагностики задержки роста плода/плодов.
Практическая значимость работы

Показано, что беременные с МХ двойней, даже при отсутствии специфических осложнений монохориального типа плацентации, требуют тщательного наблюдения с ранних сроков гестации в связи с высокой частотой задержки роста плода/плодов, гестоза, преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов.

Определены нормативные УЗ фетометрические критерии плода/плодов у пациенток с МХ двойней, которые могут использоваться для объективной оценки роста плода/плодов у беременных с МХ типом плацентации.

Установлено, что срок гестации 28-32 нед. является критическим по формированию задержки роста плода/плодов у пациенток с монохориальной двойней (при отсутствии специфических осложнений), что диктует необходимость тщательного УЗ мониторинга, начиная со II половины беременности для ранней диагностики этого осложнения.

Своевременная внутриутробная хирургическая коррекция специфических осложнений при МХ типе плацентации (СФФГ и СОАП) способствует улучшению перинатальных исходов. Эффективность лечения СФФГ (рождение двух или хотя бы одного живого ребенка) составляет 47%, СОАП - 60%.

Положения, выносимые на защиту

1. Рост плодов при монохориальном типе плацентации имеет свои особенности по сравнению с одноплодной беременностью. Для пациенток с МХ двойней характерны более низкие фетометрические показатели, начиная со II половины беременности.

2. Оценка роста плодов у беременных с МХ двойней должна проводиться с учетом разработанных гестационных фетометрических нормативов для данного типа плацентации.

3. ЗРП при МХ двойне, в отсутствие СФФГ, формируется к 28-32 неделе гестации.

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе ГУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы, Перинатального медицинского центра, родильного дома №25 г. Москвы, акушерско-гинекологического корпуса УДП РФ ФГУ ЦКБ. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и на кафедре акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В.Ломоносова.

Основные результаты работы представлены и доложены на XXII Европейском конгрессе по перинатальной медицине (Гранада, 2010), V ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2010), I Всероссийской конференции студентов и молодых учёных «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии» (Москва, 2010).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, ПНИЛ охраны матери и ребенка РНИМУ им. Н.И. Пирогова, лаборатории перинатальной медицины НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, врачей ГУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы 21 апреля 2011, протокол № 10.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Диссертационная работа изложена на 168 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 224 источников, из них 34 – отечественных и 190 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 37 рисунками.

Данная работа выполнялась с 2007 по 2011 год на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Савельева Г.М.) на базе ГУЗ ЦПСиР Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - профессор Курцер М.А.).

Для достижения поставленной цели нами было проведено когортное исследование течения беременности, родов и перинатальных исходов у 125 пациенток с монохориальной двойней. Все беременные были разделены нами на 2 группы: I группу представили 92 пациентки, у которых беременность не осложнилась синдромом фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), во II группу вошли 33 пациентки, у которых беременность осложнилась СФФГ и СОАП.

Проведенный анализ у пациенток с монохориальной двойней включал оценку анамнестических данных, течения беременности с тщательным учетом частоты и тяжести осложнений гестационного периода (угроза прерывания беременности, анемия, гестоз, синдром задержки роста плода/плодов, врожденные аномалии развития, внутриутробная гибель одного из плодов). Особое внимание мы уделяли осложнениям, специфическим для монохориального типа плацентации (СФФГ и СОАП).

Помимо общеклинических методов исследования, всем беременным проводился тщательный ультразвуковой мониторинг, что позволило определить оптимальные сроки проведения ультразвукового исследования с целью раннего выявления осложнений монохориальной беременности. При эхографии проводилось исследование межплодовой перегородки для уточнения типа плацентации, фетометрия плодов, плацентография, определение количества околоплодных вод, трансвагинальное измерение длины шейки матки, допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод.

УЗ диагностика монохориальной двойни в конце I триместра (11-14 нед) основывалась на измерении толщины межплодовой перегородки и выявлении так называемого Т-признака. Большое внимание уделялось выявлению эхо-маркеров хромосомной патологии, в первую очередь воротниковому отеку, который при монохориальной двойне является к тому же и прогностическим признаком тяжелей степени СФФГ. На более поздних сроках беременности (15-16 нед.) УЗ дигностика монохориальности основывалась на наличии одинакового пола плодов, одной плаценты, в ряде наблюдений – различий в созревании участков плаценты. Верификация диагноза монохориальной двойни проводилась после родов при осмотре плаценты, в ряде наблюдений (18) ее гистологическом исследовании.

Фетометрия проводилась в 16-19, 20-23, 24-26, 27-29, 30-32, 33-35, 36-38 недель гестации и включала общепринятые параметры: бипариетальный размер (БПР), окружность головки (ОГ), окружность живота (ОЖ), длина бедра (ДБ), определялась предполагаемая масса плодов (ПМП).

Для выявления особенностей роста плодов при МХ двойне нами проведено сравнение полученных у них фетометрических показателей с таковыми при одноплодной беременности, разработанными М.В. Медведевым и Е.В. Юдиной (2004), а также с нормативами для плодов при бихориальном типе плацентации (Филлипова Н.А., 2009).

Диагноз задержки роста плода, как и при одноплодной беременности, основывался на несоответствии размеров плода/плодов фактическому гестационному сроку, а также нарушении взаимоотношений между размерами головки плода/плодов и их туловищ. На основании полученных результатов УЗ-исследования выявляли степень задержки роста плода согласно классификации Стрижакова А.Н. (1990).

Для выявления особенностей созревания плаценты проводилась плацентография по P.Grannum и соавт. (1979) на противоположных ее участках.

Особое внимание при УЗИ уделяли оценке количества околоплодных вод в каждой амниотической полости, так как выраженная их диссоциация является патогномоничным и наиболее важным критерием СФФГ. При объективной оценке количества околоплодных вод мы использовали измерение максимального вертикального кармана в каждой из амниотических полостей.

С целью оценки функционального состояния плодов изучали плодово-плацентарную и плодовую гемодинамику при помощи допплерометрии и кардиотокографии. Допплерометрию артериального кровотока проводили в артерии пуповины и средней мозговой артерии плодов, венозный кровоток изучали в венозном протоке плодов.

Диагноз СФФГ и степени его тяжести ставили с учетом классификации Quintero (1999). Помимо многоводия/маловодия плодов, мы учитывали такие диагностические критерии СФФГ как увеличение мочевого пузыря и многоводие у плода-реципиента и невозможности визуализации мочевого пузыря и агидрамниона у плода-донора, диссоциированный рост плодов (разница предполагаемой массы 25 и более процентов), отсутствие двигательной активности у плода-донора. При допплерометрии кровотока мы обращали внимание на патологические формы кривых скоростей кровотока в артерии пуповины и венозном протоке. Диагностика СОАП, как наиболее тяжелого проявления СФФГ, основывалась на визуализации патологически ^{сформированного или отсутствующего головного конца и рудиментарных верхних конечностей одного из плодов.}

УЗИ проводилось на ультразвуковом приборе сложного сканирования, снабженного трансвагинальным (частота 5-7,5 MHz) и трансабдоминальным (частота 3-5MHz) датчиками и блоком цветового допплеровского картирования (G.E. Logiq 500, (США).

Методы внутриутробного хирургического лечения специфических осложнений МХ типа плацентации, проводимые в нашей клинике, включали в себя фетоскопическую лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов, фетоцид плода путем фетоскопической биполярной коагуляции пуповины, а также серийное амниодренирование.

Оценивая перинатальные исходы у пациенток с монохориальной двойней, мы анализировали следующие показатели: оценки по шкале Апгар и шкале Сильвермана, развитие респираторного дистресс синдрома (РДС) в зависимости от срока и метода родоразрешения, разницу в показателях гемоглобина между близнецами на 1-ые сутки жизни, данные нейросонографии новорожденных, врожденные пороки развития и другие клинические диагнозы новорожденных; сроки пребывания в стационаре после рождения, наличие второго этапа выхаживания, массу тела и рост плодов при рождении, массо-ростовой показатель (МРП) и разницу масс тела между близнецами при рождении. Полученные показатели физического развития нормотрофных детей при МХ двойне, мы сравнивали с аналогичными параметрами у детей из одноплодной беременности (Дементьева Г.М. и соавт., 1981) и из бихориальной (БХ) двойни (Калашников С.А. и соавт., 2004). Диагноз гипотрофии новорожденного в зависимости от гестационного возраста основывался на нормативах МРП (10 и менее перцентиль), разработанных для многоплодной беременности. При величине МРП, соответствующей от 10 до 3 перцентили диагностировалась II степень гипотрофии, менее 3 перцентили – III степень. Первой степени гипотрофии не было диагностировано ни у одного новорожденного.

К неблагоприятным перинатальным исходам мы относили лечение новорожденных в отделении интенсивной терапии и оказание респираторной поддержки: искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или дыхания в режиме спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением через моно- или биназальные канюли (СДППД).

Для изучения и оценки изучаемых параметров первоначально были использованы разработанные нами для данного исследования индивидуальные карты. База данных на персональном компьютере позволяла кодировать все анамнестические, клинические и морфологические признаки и параметры в программе Excel. Далее эта база данных переносилась в статистический пакет SPSS Statistics 18.0 и все расчеты показателей проведены в статистическом пакете. Интервальные показатели тестировали на нормальность распределения при помощи критерия
Колмогорова-Смирнова, затем, если распределение считали нормальным – использовали t-критерий Стьюдента. Если распределение отклонялось от нормального − использовали критерий Манн-Уитни и Крускала-Уоллеса.
Для частотных признаков мы использовали критерий хи-квадрат и
точный критерий Фишера и как достоверный критерий различий рассматривали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ перинатальных исходов у 92 пациенток I группы с МХ типом плацентации, неосложненной СФФГ, показал, что у 45 из них (49,0%) беременность закончилась рождением нормотрофных детей (подгруппа Iа), у 47 (51,0%) пациенток родились дети с гипотрофией различной степени тяжести (подгруппа Iб).

Как показали результаты нашего исследования, в обеих подгруппах наблюдений наиболее частым осложнением гестационного периода явилась угроза прерывания беременности (62,2% и 66,0% соответственно).

Гестоз осложнил течение беременности у 33,3% и 44,6% пациенток подгруппы Iа и Iб соответственно. Более выраженный разброс в частоте этого осложнения указывается в работах I. Blickstein и L. Keith (2005). Следует отметить, что частота развития гестоза в подгруппе пациенток, родивших гипотрофичных детей (подгруппа Iб) в 1,3 раза превышала этот показатель у пациенток подгруппы Iа. У 4 из 5 пациенток с гестозом тяжелой степени, отмечался гипотрофичный тип развития плодов, что согласуется с данными исследователей о ведущей роли гестозов в формировании ЗРП (Стрижаков А.Н. и соавт., 2003) .

Достаточно частым осложнением беременности у пациенток с МХ двойней явилась анемия, которая наблюдалась у 46,6% и 40,4% пациенток подгрупп Iа и Iб соответственно. Манифестация этого осложнения отмечалась со второй половины беременности в обеих подгруппах наблюдений. Примерно такая же частота анемии приводится и в других исследованиях, посвященных проблемам многоплодия (Юдаев В.Н. и соавт., 2002; Висаитова М.Б., 2003).

Анализ перинатальных исходов у 92 пациенток I группы с МХ двойней, неосложненной СФФГ, проводился с учетом сроков и методов родоразрешения. Одним из наиболее частых осложнений среди пациенток подгруппы Iа явились преждевременные роды (66,7%), при этом преждевременные роды до 32 недели произошли у 9 из 45 (20,0%) беременных. Частота преждевременных родов у пациенток подгруппы Iб была несколько меньше - 46,8%, из них только у 1 пациентки произошли преждевременные роды до 32 недели беременности. По всей видимости, больший процент преждевременных родов у пациенток подгруппы Iа можно объяснить тем, что все беременные подгруппы Iб находились на длительном стационарном лечении. Тщательный мониторинг состояния пациентки и плодов с задержкой роста, лечение угрозы преждевременных родов и плацентарной недостаточности, ограничение активного образа жизни способствовали пролонгированию беременности. Нельзя исключить и тот факт, что уменьшенная суммарная масса плодов у пациенток подгруппы Iб за счет формирования задержки роста плода/плодов в какой-то мере предотвратила чрезмерное перерастяжение шейки матки и развитие так называемой функциональной истмико-цервикальной недостаточности, характерной для пациенток с многоплодием.

Средний срок родоразрешения составил 34,6±3,2 и 36,2±2,07 недели гестации в подгруппах Iа и Iб соответственно. Частота кесарева сечения у пациенток исследуемых подгрупп составила 46,6% и 50,0% соответственно, при этом доля планового абдоминального родоразрешения в 3,5 раза превышала этот показатель в подгруппе Iб.

Всего в Iа подгруппе родились живыми 88 (97,7%) из 90 детей. Антенатально погибло 2 плода – по одному из двойни. Постнатально умерло 2 новорожденных. В Iб подгруппе родились живыми 93 (98,9%) из 94 детей. Антенатально погиб 1 плод. Постнатально умерло 3 новорожденных.

Таким образом, перинатальные потери у пациенток с МХ двойней подгруппы Iа составили 4,4%, а в Iб подгруппе – 4,2%. Однако структура перинатальной смертности значительно различалась в этих двух подгруппах. Если постнатальная гибель трех новорожденных из подгруппы Iб была связана с пороками развития, несовместимыми с жизнью, то постнатальная гибель двух близнецов из подгруппы Iа была связана с глубокой недоношенностью (26 недель гестации) и выраженной дыхательной недостаточностью.

Среди пациенток подгруппы Iа в состоянии асфиксии (оценка по шкале Апгар на 1 минуте ≤ 6 баллов) родилось 13,6% детей. Интересно отметить, что количество вторых близнецов, рожденных в асфиксии, отмечалось в 2 раза чаще первых.

У пациенток подгруппы Iб в состоянии асфиксии родилось 9,6% детей. Мы не выявили четкой зависимости между развитием асфиксии и методом родоразрешения у этих пациенток. Однако следует отметить, что «вторые» близнецы из двойни рождались в состоянии асфиксии в 2 раза чаще по сравнению с «первыми».

Средняя масса нормотрофных новорожденных из МХ двойни была меньше, чем у детей из одноплодной беременности, независимо от гестационного возраста при рождении. Однако статистически достоверной разница в массе была для новорожденных с гестационным возрастом 37 и более недель, которая достигала максимальных значений (12,9%) у детей, родившихся в 39 недель беременности (р>0,05). Сравнивая аналогичные показатели с нормативами БХ двойни, мы не выявили статистически значимых различий (р>0,05).

Как и средняя масса тела, средние показатели роста нормотрофных детей из МХ двойни были более низкими по сравнению с показателями роста детей при одноплодной беременности, рожденных в 37, 38 и 39 недель гестации (р<0,05). В то же время, следует отметить, что если масса детей из БХ и МХ двоен практически не различалась, то показатели роста были статистически достоверно выше у детей из БХ двойни, рожденных в 37, 38 и 39 недель (р<0,05).

В связи с этим, для наиболее достоверной оценки физического развития новорожденных мы сочли целесообразным определение массо-ростового показателя. Как показали результаты нашего исследования, величина данного показателя для нормотрофных детей пациенток подгруппы Iа были ниже такового у новорожденных при одноплодной беременности. Следует отметить, что разница массо-ростовых показателей становится статистически значимой у детей, рожденных после 37 недели беременности (р<0,05). Большие показатели МРП у нормотрофных детей из МХ двойни по сравнению с показателями новорожденных из БХ двойни отмечалась у детей, рожденных в 32, 33, 37, 38 и 39 недель беременности (р>0,05), что обусловлено более высокими показателями роста новорожденных из БХ двойни в вышеуказанные сроки при практически не отличающейся массе тела у детей из МХ и БХ двойни.

При индивидуальном анализе состояния новорожденных I группы мы выявили ряд отличий в показателях уровня гемоглобина близнецов. Показатели уровня гемоглобина отличались у 34 из 48 (70,8%) пар близнецов подгруппы Iб, что по сравнению с подгруппой Iа (59,0%) на 11,8% больше. Нами было установлено, что в большем количестве наблюдений уровень гемоглобина превалировал у «вторых» близнецов из двойни. При этом нами не было отмечено зависимости между методом родоразрешения и разницей концентрации гемоглобина «первого» или «второго» близнеца. Возможно, превалирование концентрации гемоглобина «второго» близнеца связано с попаданием в его систему кровообращения крови из пуповинного остатка «первого» близнеца после его рождения, а также с интранатальным острым развитием СФФГ. Нельзя исключить и возможность развития так называемого синдрома анемии-полицитемии (twin anemia-polycythemia sequence – TAPS), который является следствием фето-фетальной трансфузии и основным диагностическим критерием которого является различия в концентрации гемоглобина у близнецов на 80 и более г/л.

Как показали наши исследования, темпы роста плодов у 45 пациенток с МХ двойней, родивших нормотрофных детей (Iа подгруппа), практически не отличались от таковых при одноплодной беременности и при БХ двойне до 20 недель беременности. В дальнейшем, по мере прогрессирования беременности, показатели фетометрии у пациенток Iа подгруппы имели свои особенности. Со второй половины беременности отмечено замедление темпов роста основных показателей фетометрии (ОГ, ОЖ, ДБ) по сравнению, как с одноплодной беременностью, так и БХ двойней. Однако достоверные различия показателей фетометрии были отмечены только по сравнению с гестационными нормативами при одноплодной беременности. Темпы роста ОГ у плодов из МХ двойни по сравнению с одноплодной беременностью снижаются с 27 недели гестации. По нашим данным с 27 недели гестации до момента родоразрешения у плодов из МХ двойни отмечалось достоверное замедление темпов роста окружности живота по сравнению с нормативами для одноплодной беременности (р<0,05). Что касается ДБ плодов при многоплодии, то нами выявлено достоверное снижение ДБ с 24 недель беременности. Это противоречит данным J. Florjanski и соавт. (1993), C. Charlemaine и соавт. (2000) и S. Ong и соавт. (2002), которые выявили, что ДБ у плодов при многоплодии находится в пределах индивидуальных колебаний, присущих одноплодной беременности.

При сравнении показателей фетометрии у беременных при МХ и БХ типах плацентации мы не выявили статистически значимых различий, хотя, следует отметить, что при МХ двойне изучаемые показатели были все же меньше, особенно с середины III триместра.

Начиная с 26 недели гестации в Iа подгруппе отмечается достоверно более низкая предполагаемая масса плодов при сравнении с нормативами, характерными для одноплодной беременности. При этом, по мере увеличения гестационного возраста, разница становилась более выраженной, что можно расценивать как адаптивную меру, уменьшающую перерастяжение матки, и тем самым способствующую пролонгированию беременности при многоплодии (I.Blickstein, 2002, R.Goldman, 2003).

При рождении масса новорожденных I группы была меньше, чем у детей из одноплодной беременности, независимо от гестационного возраста при рождении. Статистически достоверной (р<0,05) эта разница становилась для новорожденных с гестационным возрастом 36 и более недель, максимальная разница (12,9%) отмечалась у детей, родившихся в 39-40 недель беременности. В то же время, сравнивая массу детей от матерей с МХ и БХ двойнями, мы не выявили статистически значимых различий (р>0,05).

Для более объективной оценки физического развития новорожденных считается целесообразным определение масса-ростового показателя. Как показали результаты нашего исследования, величина данного показателя у детей I группы оказалась достоверно ниже такового у новорожденных при одноплодной беременности. Эта разница становится более выраженной у детей, рожденных после 37 недели гестации. Показатели МРП у нормотрофных детей из МХ двойни, хотя и недостоверно (р>0,05), но превышают таковые у новорожденных из БХ двойни.

В дальнейшем, в ходе нашей работы, разработанные нами нормативы фетометрических параметров у беременных с МХ двойней, родивших нормотрофных детей, мы использовали для оценки роста плода/плодов в динамике на протяжении гестационного периода в Iб подгруппе наблюдений – у пациенток, родивших гипотрофичных детей.

Как показали результаты нашего исследования, у пациенток Iб подгруппы на протяжении всей беременности отмечались достоверно более низкие фетометрические показатели по сравнению с таковыми при физиологическом росте плодов. Максимальная разница показателей отмечалась со II половины беременности (28-32 неделя). Наиболее выраженное снижение фетометрических показателей касалось ОЖ, что является характерным для ассиметричной формы ЗРП. С этого же срока мы отмечали и выраженное снижение показателей предполагаемой массы у плодов с задержкой роста

Динамика фетометрических показателей у пациенток с неосложненной МХ двойней имеет свои особенности начиная со второй половины беременности. По-видимому, этот срок является тем рубежом, когда матка и единственная плацента, предназначенные для вынашивания одного плода, не в состоянии обеспечить благоприятные условия для нормального роста двух плодов.

Результаты нашего исследования показали, что задержка роста плода/плодов отмечается более чем у половины пациенток с МХ двойней – у 47 из 92 (51,0%). У 20,6% беременных развивается задержка роста обоих плодов, у 30,4% - одного. По мере прогрессирования беременности увеличивается как частота задержки роста плода/плодов, так и степень ее выраженности. Так, если в 30 недель беременности задержка роста плода/плодов II и III степени тяжести была выявлена у 12 и 5 пациенток соответственно, то к 34 неделе гестации это осложнение было диагностировано в 14 и 7 наблюдениях.

Наряду с длительно текущей угрозой прерывания беременности, гестозом, возможной причиной возникновения ЗРП является аномальное прикрепление пуповины. В нашем исследовании частота краевого и оболочечного прикрепления пуповин среди пациенток с ЗРП составила 17,0% и 23,4% соответственно против 8,8% и 15,5% данной патологии среди пациенток с физиологически развивающимися плодами.

При макроскопическом осмотре 38 из 47 плацент пациенток с ЗРП отмечалось наличие участков кальцификации. Участки жирового перерождения плацентарной ткани на протяжении от 1,5 до 4 см выявились в 3 макропрепаратах. Помимо этого, в 6 наблюдениях обращала внимание различная толщина и структурность плаценты. Так, видимые компенсаторные реакции (отечность, большая толщина) отмечались на участках плацент, принадлежащих новорожденным с более выраженной степенью гипотрофии, чем у близнеца. Проведенные гистологические исследования 6 последов родильниц, чьи дети родились с признаками гипотрофии III степени, показали, что во всех микропрепаратах четко визуализировались участки склероза ворсинчатого дерева и выраженные инволютивно-дистрофические изменения.

Исследования, проведенные у 33 пациенток II группы, показали, что синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) различной степени тяжести развился у 28 беременных, синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) – у 5. Как известно, наиболее значительный вклад в структуру неблагоприятных перинатальных исходов при МХ типе плацентации вносят именно эти специфические осложнения.

У трех пациенток II группы при УЗИ уже в I триместре (11-14 нед) было отмечено увеличение воротникового пространства, что является предиктором развития СФФГ (у трех эмбрионов - по одному из пары). Аномальный кровоток в венозном протоке у плода-реципиента, который также является прогностическим критерием развития СФФГ, был выявлен нами также в трех наблюдениях. Выявление указанных признаков при УЗИ в 11-14 недель позволило сформировать нам группу высокого риска развития СФФГ у пациенток с МХ двойней.

УЗ диагностика вышеуказанных специфических осложнений МХ двойни в более поздние сроки беременности (16-26 недель) в настоящее время не представляет затруднений. При манифестации заболевания мы отмечали наличие многоводия в амниотической полости плода-реципиента и маловодия у плода-донора, т.е. признаки, являющиеся патогномоничными для СФФГ. Следующая стадия осложнения (II ст.) характеризовалась затруднительной визуализацией эхо-тени мочевого пузыря у плода-донора. Критическое состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока было выявлено у 11 пациенток и свидетельствовало о тяжести заболевания (III ст.). Водянка у плода-реципиента (асцит, гидроперикард, гидроторакс), которая соответствовала IV стадии заболевания по классификации Quintero, диагностирована в 4 наблюдениях.

^{Диагностика СОАП (синоним – акардия), выявленного нами у 5 беременных при УЗИ, основывалась на визуализации патологически сформированного или отсутствующего головного конца и рудиментарных верхних конечностей одного из плодов. При допплерометрии кровотока регистрировался обратный кровоток в пупочной вене и артерии у акардиального близнеца. У плода-донора отмечалось многоводие различной степени тяжести.}

Как уже отмечалось ранее, единственным патогенетически обоснованным методом лечения СФФГ является фетоскопическая лазерная коагуляция плацентарных анастомозов. В нашем исследовании данное внутриутробное хирургическое вмешательство было произведено 17 из 26 пациенток. Трем беременным с IV стадией СФФГ (асцит, гидроперикард, гидроторакс) и 4 пациенткам с СОАП была произведена фетоскопическая биполярная коагуляция пуповины плода-донора с целью фетоцида. Фетоскопические вмешательства проводились после детального УЗИ, включающего определение месторасположения плаценты, фето-фетальных анастомозов, межамниотической перегородки и места прикрепления пуповин. Срок беременности на момент проведения фетоскопического вмешательства варьировал от 16 до 24 недель беременности.

Альтернативным методом лечения специфических осложнений при МХ типе плацентации является серийное амниодренирование, которое позволяет пролонгировать беременность за счет уменьшения внутриматочного объема и, тем самым, перерастяжения матки. Помимо этого, амниодренирование способствует устранению дисбаланса давлений в амниотических полостях плодов, что снижает шунтирование крови от плода-донора к плоду-реципиенту. Однократное амниодренирование было проведено 2 пациенткам II группы: одной с СФФГ I ст. по классификации Quintero в 26 недель гестации при манифестации осложнения (выведено 4 литра околоплодных вод), и второй пациентке с СОАП, выраженным многоводием и пролабированием плодного пузыря в 23 недели беременности (выведено 750 мл).

Семи пациенткам с СФФГ различной степени тяжести не было проведено внутриутробной коррекции данного осложнения ввиду имеющихся противопоказаний: во всех наблюдениях причиной выбранной выжидательной тактики явился высокий боковой разрыв плодного пузыря и активное подтекание околоплодных вод.

Наилучший результат при проведении фетоскопической коррекции СФФГ, а именно рождение 2 живых близнецов, мы отметили у 2 из 17 (11,7%) пациенток.

У 6 из 17 (35,3%) беременных, перенесших фетоскопическую лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов, родилось по 1 живому ребенку, что по данным литературы является критерием эффективности хирургического лечения СФФГ (Ville Y., 2009). Средний срок родоразрешения у этих пациенток составлял 32,3±3,6 недель. У всех 6 новорожденных отмечались признаки церебральной ишемии различной степени тяжести, в одном наблюдении у новорожденного при нейросонографии было выявлено ВЖК I степени. По-видимому, эти гипоксические поражения ЦНС являются последствием гемодинамического дисбаланса между системами кровообращения плодов, который периодически возникал до устранения морфологического субстрата СФФГ (плацентарных анастомозов). Предрасполагающими факторами церебральных поражений при СФФГ является III и IV степени заболевания по классификации Quintero. В нашем исследовании у половины беременных с антенатальной гибелью одного плода показанием к проведению эндоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов явился СФФГ III степени. Однако среди основных причин, ведущих к поражению ЦНС после фетоскопической коагуляции плацентарных анастомозов, нельзя не отметить позднее проведение этой лечебной манипуляции (23-25 недель), низкий гестационный возраст при рождении, низкую массу тела при рождении (Lopriore E. и соавт., 2009).

Внутриутробная гибель обоих плодов после фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов произошла у 9 из 17 беременных (52,9%). У одной пациентки возникло интраоперационное осложнение - межоболочечное кровотечение, что значительно осложнило ход операции. Время после эндоскопической коррекции СФФГ до антенатальной гибели близнецов у этих 9 пациенток варьировало от одних суток до 6 недель. Послеоперационный период осложнился хориоамнионитом у двух пациенток, у одной из которых произошел высокий боковой разрыв плодного пузыря.

После фетоскопической коагуляции пуповины акардиального плода при СОАП благоприятные перинатальные исходы отмечены у 2 из 4 пациенток.

Более низкую эффективность патогенетической внутриутробной коррекции специфических осложнений МХ типа плацентации можно объяснить начальным этапом развития фетальной хирургии в России.

Таким образом, как показали результаты нашего исследования, МХ двойня является фактором высокого риска развития осложнений беременности, а специфические осложнения беременности при МХ двойне являются крайне неблагоприятными в отношении перинатальных исходов. Даже при проведении патогенетического лечения отмечается высокий риск потери беременности, преждевременных родов, поражения ЦНС у новорожденных, развития восходящей инфекции. Совершенствование техники выполнения фетоскопических операций у беременных со специфическими осложнениями МХ типа плацентации, а также использование наиболее современной аппаратуры позволят улучшить перинатальные исходы у этой категории пациенток высочайшего риска.

1. 
   Течение беременности при МХ двойне характеризуется высокой частотой развития задержки роста плода/плодов (51,0%), гестоза (39,1%), прерывания беременности (64,1%) и преждевременных родов (56,5%) даже в отсутствие специфических осложнений монохориального типа плацентации, что оправдывает высокие показатели оперативного родоразрешения (48,90 %).
   
2. 
   Рост плодов при монохориальном типе плацентации характеризуется достоверно более низкими фетометрическими показателями (ОГ, ОЖ, ДБ, ПМП) по сравнению с одноплодной беременностью, начиная со второй половины беременности.
   
3. 
   Задержка роста плода/плодов при МХ двойне формируется к 28-32 неделе гестации. У 20,6% беременных развивается задержка роста обоих плодов, у 30,4% − одного.
   
4. 
   Выявление специфических осложнений монохориального типа плацентации (СФФГ и СОАП) требует своевременной внутриутробной коррекции этих осложнений; эффективность лечения при СФФГ составила 47,0%, СОАП – 60,0%.
   
5. 
   Анализ перинатальных исходов при МХ двойне должен проводиться раздельно у пациенток без специфических осложнений монохориального типа плацентации и с синдромом фето-фетальной гемотрансфузии.
   

1. 
   Для дифференцированного подхода к тактике ведения беременных с двойней необходима ранняя диагностика типа плацентации. Оптимальным сроком для определения хориальности следует считать 11-14 недель гестации. У пациенток с МХ двойней при УЗИ в 11-14 недель особое внимание следует уделять определению толщины воротникового отека как прогностического признака развития СФФГ.
   
2. 
   Для ранней диагностики отклонений в росте плода/плодов у пациенток с МХ двойней необходимо проведение ультразвуковой фетометрии, начиная со II половины беременности с интервалом в 2 недели. Диагноз ЗРП должен устанавливаться в соответствии с гестационными нормативами фетометрии, разработанными для беременных с МХ типом плацентации.
   
3. 
   При выявлении специфических осложнений МХ типа плацентации (СФФГ и СОАП) беременные должны направляться в специализированный перинатальный центр, в котором имеются условия для проведения внутриутробной коррекции этих осложнений.
   

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. 
   Калашников С.А., Сичинава Л.Г., Савинова А.А. (Поварова А.А.)
   

2. 
   Калашников С.А., Сичинава Л.Г., Коршикова П.Н., Поварова А.А. Многоплодие: факторы риска прерывания беременности во II триместре // Вестник Российского университета дружбы народов. Специальный выпуск - 2009. - № 6. - С. 385-393.
   
3. 
   Поварова А.А. Специфические осложнения беременности у пациенток с монохориальной двойней // Материалы I Всероссийской конференции студентов и молодых учёных «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии» Москва. - февраль 2010. - С. 57.
   
4. 
   Povarova А. Monochorionic twins: perinatal outcomes. // XXII European Congress of Perinatal Medicine - Granada, Spain - May 2010. - P 632.
   

5. 
   Поварова А.А., Сичинава Л.Г. Монохориальная двойня: тактика ведения беременности и родов. Перинатальные исходы // Материалы V ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество». – Москва. - сентябрь 2010. - С. 61.
   
6. 
   Поварова А.А., Сичинава Л.Г., Бугеренко А.Е., Выхристюк Ю.В. Особенности роста плодов при монохориальной двойне // Вестник РГМУ. Специальный выпуск – 2011. - №2 (200). - С.39-41.