Национальной академии наук республики казахстан

1 Жайлыбай К.Н. Фотосинтетические и агроэкологические основы высокой урожай- ности риса. Алматы: Бастау, 2001, 256 с.

2 Доспехов Б.А. Методика полевого опыта. М.: Колос. 1984. – 416 с

3 Сметанин А.П., Дзюба В.А., Апрод А.И. Методики опытных работ по селекции, семеноводству, семеноведению и контролю за качеством семян риса. Краснодар, 1972. – 154 с.

4 Серебрякова Т.И. Морфогенез побегов и эволюция жизненных форм злаков. М.: Наука, 1971, 358 с.

5 Аникиев В.В., Кутузов Ф.Ф. Новый способ определения площади листовой поверхности у злаков // Физиология растений. 1961, Т.8, вып. 3. С. 375-377.

1 Zhailybai K.N. Photosinteticheskie i agroecologicheskie osnovi visokoy urozhainosty risа. Almaty: Bastau. 2001. 256 s.

2 Dospechov B.A. Metodika polevogo opyta.M.: Kolos. 1984. 416 s.

3 Smetanin A.P., Dziuba V.A., Aprot A.I. Metodyki opytnich rabot po selekchyi, semeno- vodstvu, semenevedenyu i kontrjliu za kachestvom semyan risa. Krasnodar. 1972. 154 s.

4 Serebyakova T.I. Morfogenez pobegov i evolyuchia zhyznennich form zlakov. M.: Nauka. 1971. 358 s.

5 Anikyev V.V., Kutuzov F.F. Novyi sposov opredelenia ploshady listovoy poverchnosti u zlakov. Phyziologia rasteniy. 1961. T.8. vip.3. S. 375-377.

(Казахский научно-исследовательский институт рисоводства, Кызылорда;

Казахский государственный женский педагогический университет, Алматы)

Влияние агроэкологгических факторов на формирование

стебля и листьев сортов риса
Агроэкологические факторы (площадь питания, дозы, сроки и способы внесения минеральных удо-брений) оказывают сушественное влияние на формирования ассимиляционной листовой поверхности и удлинений междоузлии на главных и боковых побегах. Сорт риса Арал 202 оказались более отзывчивыми на дозы удобрений и нормы высева семян

Ключевые слова: агроэкологические факторы (площадь питания, дозы, сроки, способы внесения удоьрений, рис, стебли, междоузлия, листья, модификация их формирования.

Поступила

ӘОЖ

Тұщы судың едәуір бөлігі (44%) Қазақстанға шектес мемлекеттерден құйылады, сондықтан трансшекаралық су ағындары ерекше маңыздылыққа ие. Республикадағы 8 өзен су алабының барлығы, олардың су арналарының бірнеше мемлекеттің аумағында орналасу жағдайлары бойынша да, сондай-ақ өзен ағыстарының құйылу шарттары бойынша да халықаралық даму алаптарына жатады. Еліміздің су қорлары Қытаймен, Қырғызстанмен, Тәжікстанмен, Өзбек-станмен және Ресеймен бірге пайдаланады.

Географиялық жағынан барлық трансшекаралық су арналары – Сырдария, Орал, Іле, Талас, Шу өзендерінің түпкі бөлігінде және Ертіс өзені ағысының ортаңғы тұсына орналасқан Қазақстан Орталық Азия мемлекеттерінің арасында сумен ең аз қамтамасыз етілуі, өзендер ағысының бас жағына орналасқан шектес мемлекеттердің су жөніндегі саясаты мен су бөлу қағидаттарына біршама байланысты. Су қорларын пайдалану жөніндегі халықаралық ынтымақтастық тәжіри-бесінің талдауы су тенденциясының шектес мемлекеттермен халықаралық қатынастағы салмақты құрал, экономикалық қауіпсіздік элементтерінің бірі және елдердің ауыл шаруашылық дамуының көптеген мәселелерін шешуге себеп болатынын айқындауға мүмкіндік жасайды. Арал маңайындағы шаруашылықтың тиімсіз жүргізілуінен Арал теңізі бассейніндегі елді мекендерде әлеуметтiк және экологиялық мәселелер ұлттық деңгейге көтерілді. Сырдария өзенінің төменгі сағасындағы су қорларының дефицитi жылына 1, 2 – 3, 5 текше шм-ға жетедi. Ол Сырдария дельталарындағы экожүйелердің азып – тозуына әкеп соқты. Сырдария өзені Қызылорда және Оңтүстiк қазақстан облыстарын сумен қамтамасыз етудегі – негізгі су қоры, ол Қырғыз Республикасының аумағында басталып, Өзбекстан және Тажiкстан Республикаларында қалыпта-сады. Өзен үш iрi су қоймаларымен реттелген. Сырдария өзені бассейнінің қазақстандық бөлігінде жалпы 2,5 миллионнан астам халық тұрады (Оңтүстiк Қазақстан облысында – 1,998 млн, Қызылорда облысында – 0,601 млн). Мұндағы халықтың негізгі жұмыс саласы ауыл шаруашы-лығы болып табылады.

Оңтүстiк аймақты сумен қамтамасыз етуде Тоқтағұл су қоймасы маңызды рөл атқарады, яғни көптеген жылдар бойында суды жинақтай отырып су аз жылдары суға деген қажеттілікті (дефициттi) толықтырады. Сонымен бiрге, тәуелсіздік алғанға дейін Орталық Азияның елдерiндегі Сырдария өзенiнде орналасқан барлық су шарушылық объектілері өзара байланысты жүйе болып қаралатын, Тоқтағұл су қоймасы осы жүйедегі негізгі реттеуші және суды тиiмдi пайдалануды iске асыратын объекті болатын.

Соңғы жылдары Тоқтағұл су қоймасының жұмыс режимі, Қырғыз Республикасының меншi-гiндегі объектi ретiнде, Орта – Азия мемлекеттерімен келісілмей, электр энергиясын өндiруге бағытталып iшкi қажеттiк үшiн және экспортқа арзан электр энергиясын сату арқылы қысқы мерзiмде су қоймасынан жоғарғы өтімде су тасталады.

Қазақстанда және Орталық Азияның өзге де елдерінде бұрын қолданылып келген жер суару мен суландырудың тиімсіз жүйесінің ең көп тараған экологиялық зардаптары жердің сорлануы, су басуы және батпақтануы болып табылады. Ағыстың жоғарысына орналасқан елдер – Тәжікстан мен Қырғыз Республикасының жерлері ағыстың төмендегі елдермен салыстырғанда азырақ сорланған. Осы проблема әсіресе Арал теңізіне жақын аудандарда өте күрделі: Қарақалпақстанда, Өзбекстанның Хорезм және Бұқара облыстарында топырақтың 90 - 94% сортаңдалған.

Соңғы жылдарда мемлекеттер өзара бірқатар көп жақты келісімдерге қол қою, экономикалық ынтымақтастықтың белгілі бір тәжірибесін жасау арқылы су қорларын бірлесіп басқару мәселелерінде нақты ілгерілгендеріне қарамастан, көптеген мәселелер әлі де өз шешімін тапқан жоқ.

Көптеген онжылдықтар арасында жер үсті және жер асты суларын жинау мен пайдалану жүйесі аймақтағы экологиялық жағдайлардың қалыптсуына жағымсыз рөл атқарады. Табиғи – географиялық факторларға қарай Орталық Азияның су мәселелері тек трансшекаралық сипатқа ғана ие емес. Сонымен бірге аймақтың көптеген елдері үшін ортақ болып табылады және осы мәселелер барлық мемлекеттер бірігіп күш салғанда ғана шешімі табылуы мүмкін. Көптеген экологиялық мәселелердің ортақтығы су қорларын орнықты дамыту мен ұтымды пайдалану жөніндегі стратегияны әзірлеу мен іске асыруда Орталық Азия елдерінің күш – жігерлерін біріктіру үшін обьективті әрекеттерді ынталандыру болып табылады. Әлеуметтік -экономикалық және табиғат қорғау мәселелерінің көпшілігін бүкіл Орталық Азия елдерінің ортақ күш – жігерлерімен шешу қажеттілігін тану, кең ауқымдағы үкіметтік емес ұйымдарды қосқанда тұтынушылардың мүдделі топтары тарапынан үлкен қолдау тауып отыр.

ҚР мен РФ мемлекеттік шекараларын 70 – тен астам өзендер мен көлдер басып өтеді, олардың ішіндегі ең ірілері – Орал, Есіл, Тобыл, Ертіс, Үлкен және Кіші Өзен өзендері. Трансшекаралық су ағындарының су қорларын бірлесіп басқару үшін ҚР мен РФ Үкіметтері 1992 ж. «Транс –шекаралық су обьектілерін бірге пайдалану мен қорғау туралы Келісімге» қол қойды. Осы келісім аясында 1997 ж. ҚР Ақтөбе, Батыс Қазақстан, Қостанай облыстарының әкімдері мен РФ Орынбор облысының губернаторы «Қоршаған ортаны қорғау, табиғи қорларды пайдалану мен шектес аймақтарда экологиялық қауіпсіздік қамтамасыз ету саласында ынтымақтастық жүргізу туралы» Шартқа қол қойды.

Ортақ су пайдалану мәселелерін шешу үшін тепе – теңдік жағдайларда Қазақстан – Ресей комиссиясы құрылды, соның нәтижесінде суды ұтымды пайдалану мен қорғау жөнінде су алаптық келісімдер бекітіліп, трансшекаралық өзендердегі су қоймалары жұмыстарының режимдері мен судың мөлшерлік және сапалық көрсеткіштеріне бақылау жүргізетін шекаралық күзет орында-рының тізбесі келісілді, тараптардың үлестік қатысуы негізінде ортақ мағынадағы гидротехни-калық құрылыстардың жөндеу – қалпына келтіру жұмыстар ұйымдастырылды, сондай – ақ су сапаларының мониторингі мен трансшекаралық өзендердің су қорларын басқару жөніндегі ортақ жобаларды жылы басталды, осы жылы әзірлеуге донор – елдердің қаржы – қаражаттары тартылды.

Мемлекеттер ынтымақтастығында шешімін таппаған мәселелердің бірі – трансшекаралық Үлкен және Кіші Өзен суларын пайдалану болып табылады, осы өзендер бойынша екі елдің арасында су шаруашылық баланс жоқ, сондай-ақ Қазақстан аумағынан бастау алып Ресейге ағып келетін су қорларының сапасының нашарлауы. 1960 ж. Ресейдің Саратов облысы мен Қазақ-станның Батыс Қазақстан облыстары арасында су бөлуде белгіленген қағидаттарды, қазақстандық тараптың пікірі бойынша, сақтап қалу мақсатына сай келеді. Бірақ Ресейдің соңғы жылдары осы өзендердің су алаптарындағы су шаруашылық жағдайы біршама өзгерді және су қорларының көлемдері бөлуді қайта қарау қажет деп есептейді. Ұстанымға келісу үшін екі ел өзендерінің су шаруашылық баланстарын мен суларды кешенді пайдалану және қорғау сызбасын әзірлеуді аяқтап келеді. Өзендерге коммуналдық – тұрмыстық және өнеркәсіптік су сарқындыларының ағызылуына, су шаруашылық обьектілерінің техникалық төмен сапасын, топтық су құбырларының қатты тозуларына және солар арқылы берілетін судың едәуір құнына байланысты бірге пайдаланатын су алаптарының жай – күйлері нашарлап кетті. Осы көрсетілген себептер су қорларының тапшы-лығына, су сапасының нашарлауына, екі елдің де елді мекендерін сапасыз сумен жабдықтауға түрткі болды.

Жоғарыда сипатталған мәселелерді шешу үшін екі елдің трансшекаралық өзендерді пайдалану мен қорғау, су қорлары мониторингін жақсарту, трансшекаралық су обьектілерінің жай – күйлері туралы ақпарат алмасу, оларды кешенді пайдалану мен қорғаудың сызбаларын жасау, ортақ су шаруашылық баланстарын орнату жөнінде бірлескен жобаларды жүзеге асырғандары мақсатқа сай болады. Әсіресе, трансшекаралық сулардың гидрохимиялық құрамына ерекше назар аудару қажет, өйткені су қорларының сапасының нашарлауы экобаланстарды бұзады және қос елдің де тұрғын халықтарының әлеуметтік жағдайларына әсер етеді.

Трансшекаралық өзендерді пайдалану мен қорғау жөнінде Қазақстанның Қытай халық Республикасымен мемлекетаралық ынтымақтастығы 1965 ж. басталды, осы жылы ″Хоргос өзенінің суын бөлісу және пайдалану туралы келісімге″ қол қойылды. Қазақстан мен Қытай 24 трансшекаралық өзендерді бірге пайдаланады, бірақ Хоргос және Сүмбе өзендері жөнінде ғана тиісті келісімдерге қол қойылды, осы келісімдер екі елдің арасында су қорларын бөлісуді мемлекеттік деңгейде емес, аудандық басқару органдарының деңгейінде белгілейді.

Өткен ғасырдың 90 ж. ішінде басталған трансшекаралық өзендердің су қорларын ұтымды пайдалану жөнінде бес раунд келіссөздердің нәтижесі ҚХР мемлекеттік Кеңестің Премьері Чжу Жунцзидің 2001 ж. қыркүйек айында Қазақстанға ресми сапарының барысында ″Қазақстан Республикасы және Қытай Халық Республикасы Үкіметтері арасында трансшекаралық өзендерді пайдалану мен қорғау саласында ынтымақтастық жасау туралы келісімге″ қол қоюлары болды. Келісімге сәйкес, трансшекаралық өзендерді пайдалану мен қорғау жөнінде ынтымақтастықты одан әрі дамыту және нығайту мақсаттарында, үкіметтер табиғи қорларды пайдалануда әділдік пен ұтымдылық қағидаттарын ұстануға, трансшекаралық өзендерді су алаптарында орнықты экологи-ялық ахуалды қамтамасыз етуге және гидрологиялық ақпарат алмасып отыруды жүзеге асыруға келісті. Осы келісімнің маңызды мәселелерінің бірі сондай – ақ трансшекаралық өзендерді пайдалану мен қорғау жөнінде Қазақстан – Қытай ортақ комиссиясын құру жолымен келісім ережелерін іске асыру механизмдерін белгілеу болып табылады. Кеңесу барысында екі ел Ертіс өзені суының мөлшері мен сапасы жөнінде кейіннен Іле және Талас өзендері бойынша да ақпарат алмасуға келісті, өзендердің шекаралық учаскілеріне гидрологиялық күзет орындарын белгіледі. Екі жақты келісімдердің ұнамды фактысына сондай-ақ, Қытай аумағында орналасқан су шаруашылық обьектілерге қазақстандық сарапшылардың баруын, соның ішінде Ертіс – Қарамай каналының қарауын жатқызуға болады.

Ертіс өзенінде ″Ертіс – Қарамай″ каналын салудағы Қытай елінің жобасы, осы жоба бойынша Қытай Ертіс өзенінің 5 – 15% дейінгі ағынын Ұланғұр көліне бұру жөніндегі жұмысты жүзеге асыруды жобалайды, осы мәселе қазақстандық жұртшылықты алаңдатып отыр. Су тұтынудың өсуі сондай – ақ Синьцзянда астық пен мақта егетін аудандарды едәуір ұлғайтуды жоспарлануына да байланысты. Ертіс маңы мен Орталық Қазақстанда өзен су қорлары өнеркәсіп пен суармалы егіншіліктің қажеттіліктерін қанағаттандыру үшін пайдаланатынын ескерген жағдайда, Қытайдың су жинауды ұлғайтуы, Ертіс өзенінің бойында орналасқан Өскемен, Бұқтырма, Шульбинский гидроэлектростанцияларын пайдалануға мәселелер туындауы мүмкін.

Трансшекаралық су қорларын пайдалану мен қорғау, өзендер ну алаптарының шекаралық учаскілерінде судың сапасын сақтау, өнеркәсіп қалдықтары мен ластаудың әлеуетті қауіптеріне шұғыл назар аударуды қамтамасыз ету мәселелерін шешу жөніндегі ынтымақтастықты одан әрі дамыту үшін, сулардың сапасын бақылау және олардың ластануының алдын алу, табиғи апаттар құбылыстары жөнінде елдерді дереу хабарландыру, трансшекаралық өзендер жөнінде өзара гидрологиялық ақпарат алмасу, ортақ – ғылыми зерттеу қызметтерін жүргізу туралы бірлесіп әзірлеме жасау мен келісімдер қабылдау орынды болады.

Сондай – ақ Ертіс өзенінің су қорларын пайдалану мен қорғау жөнінде үш жақты келісімге қол қою (Қазақстан, Ресей және Қытай), сулардың мөлшерлік, сапалық көрсеткіштерінің бірлескен мониторинг жүйесін жасау, олардың жай – күйлерінің өзгеру тенденциясын ұдайы зерттеп -–зерделеу, шұғыл ақпарат алмасу үшін үш елдің Су жөніндегі Ортақ комиссиясын құру қажет.
Пайдаланған әдебиеттер
1 Достай Ж. Жалпы гидрология. А. 1994. – 273 б.

2 Қазақстан Республикасы. Су кодексі: Ресми мәтін 2002 жылдың 1 наурызына берілген. А. 2002. – 36 б.

3 Қорғасбаев Ж., Қасенов Ш. Шөл жайылымдарды суландыру және игеру. А. Қайнар. 1987. – 168 б.

4 Нүрғалиев К. Ауыл шаруашылығындағы ҒТП. А. Білім. 1978. – 40 б.

5 Тұяқбаев Н.Т. Жер асты суларын пайдалану. А. Қайнар. 1982. – 152 б.

6 Топырақтар географиясы. Жалпы ред. Т.Т. Тазабеков. А. 2000. -180 б.

7 Қожабекова З.Е. Қазақстанның физикалық географиясы. Ш. 80-88 б.
Резюме на каз.яз.
Поступила

УДК 573.71

(Кафедра общей хирургии КазНМУ, г.Алматы)

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) – наиболее часто выполняемая операция в эндовидеохирургии. ЛХЭ выполняется у 90-95% больных с заболеваниями желчного пузыря, требующих оперативного вмешательства. Столь широкое распространение связано с малой инвазивностью без ущерба для радикальности, существенно менее короткими сроками лечения и реабилитации, значительно лучшим косметическим эффектом, низким риском осложнений, эканомичностью. В то же время многие вопросы хирургической тактики в лечении желчно-каменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений далеки от окончательного решения.

Существует большое количество публикаций, посвященных проблемам осложнений ЛХЭ. Средняя частота осложнений, по данным литературы, составляет 1-5,1%, достигая в некоторых статистиках 24,5%. Среди них 0,7-2% составляют «большие». Операционная летальность находится в пределах 0-0,1% (Седов В.М., Стрижелецкий В.В.).

Возможности применения ЛХЭ в лечении больных с ЖКБ изучены нами у 2340 больных, оперированных в течение 16 лет в период с 1997 по 2013 годы в «АМКБ» ГКП на ПХВ г. Алматы. Мужчин было 304(13%), женщин 1036(87%). По возрасту и полу они распределились следующим образом.

Из 2340 пациентов 701 (30%) страдали желчно-каменной болезнью менее года , 778(33,25%)-от 1 до3 лет, 583(24,91%) и более 278(11,88%) более 5 лет. Часть больных имела осложненное течение ЖКБ (Табл № 1).

Таблица 1 – Характер и частота осложнений ЖКБ

Все больные в стационаре и в поликлинике подвергались обследованию, которое заключалось в проведении УЗИ – 2340 больных, ФЭГДС – 2034, Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) – 34.

При УЗИ желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков оценивались сократительная функция желчного пузыря, размер и количество конкрементов, состоянии е стенки желчного пузыря и гепатохоледоха. Особое внимание обращалось на ширину общего желчного протока.

С целью выявления холедохолитиаза 43 (1,84%)пациенту было выполнено прямое контрасти-рование желчных протоков путем ЭРПХГ.

Характеристика произведенных оперативных вмешательств, причин конверсий и повторных операций представлена в табл.№ 2.

Таблица 2 – Харектеристика оперативных вмешательств у больных ЖКБ

1. Перфорация желчного пузыря и диссеминация конкрементов. Перфорация желчного пузыря произошла в 7,45% случаев при выполнении операции по поводу хронического и в 14,75% – по поводу острого холецистита . При этом у некоторых пациентов она сопровождалась выпаде-нием и диссеминацией конкрементов. Эту ситуацию мы рассмотрым как интераоперационное осложнение, содержимого ЖП таит в себе опасность развития воспалительных инфильтратов и абсцессов, формирование спаечного процесса. В наших наблюдениях при выполнении основного этапа операции перфорация стенки ЖП произошло в 153 случаях, при удалении препарата из брюшной полости – у 52 больных.

Повреждение стенки ЖП наиболее часто происходит при грубых манипуляциях зажимами у больных острым холециститом, когда во время операции захват и манипуляция с органами возможны только при применении данного инструмента, который имеет грубую поверхность.

Повреждение ЖП электрокрючком при выделении из ложа наблюдается, как правило, при излишней поспешности действий оперирующего хирурга в момент выделения ЖП.

Образование дефекта в ЖП при его извлечении создает дополнительные технические трудности, так как в большинстве случаев при этом теряется один из доступов. Кроме того, инфицируется более обширная область брюшной полости. У наших больных, у которые наступили перфорация ЖП появились инфильтраты брюшной полости и троакарных ран и абсцесс брюшной полости. Исходя из этого, следует придавать большое значение безопасному извлечению ЖП из брюшной полости.

Как правило, извлечение ЖП осуществляется через место установки 10 мм троакаров в околопупочной и эпигастральной областях. Более обоснованным является удаление препарата через эпигастральный доступ, так как использование околопупочной раны связано с нежелатель-ным его перемещением в брюшной полости, что черевато распространением инфекции в случаях воспалительных изменений стенки ЖП.

При извлечении препарата из брюшной полости отработана и применена безопасная техника извлечения органа с применением различных инструментов. Использование 10 мм рабочого троакара обоснованно при извлечении препарата, когда в просвет ЖП имеется одиночный камень диаметром до 1 см, либо группа мелких немногочисленных конкрементов при небольших размерах ЖП. При извлечении препарата зажимом захватывает шеечная часть пузыря и препарат проводится в просвет троакара, который затем выводится из раны. Рана ограничивается салфетками. Стенка ЖП рассекается, и сразу же в просвет пузыря вводится аспирирующая трубка и отсасывается желчь, мелкие камни диаметром до 5 мм. Последние свободно мигрируют в просвет трубки. После аспирации желчи камни диаметром до 1,5 см извлекаются с помощью окончатого зажима, введенного в просвет пузыря.

Использование контейнеров является эффективным способом предохранения троакарной раны от инфицирования при удалении ЖП. Он обеспечивает профилактику инфекционных осложнений в ране и является емкостью для собирания конкрементов, выпавших из ЖП. Относительным недостатком его является высокая стоимость. Эти обстоятельства заставили использовать в качестве контейнера мешки из обычной латексной резины, выкроенной из перчатки или мешочки одноразовой системы. Для профилактики развития осложнений, вызванных перфорацией стенки ЖП, и их устранения следует применять при проведении ЛХЭ следующие технические приемы. При повреждении стенки ЖП вследствие манипуляций инструментами сразу же при появлении истекающей желчи ее необходимо аспирировать отсосом, который в последующем нужно вводить в просвет пузыря и эвакуировать имеющуюся в нем желчь или гной. Если перфоративное отверстие в ЖП имеет небольшие размеры, то этот участок нужно захватывать зажимом, которым в последующим осуществляли тракцию органа. Если через отверстие в брюшную полость выпадают конкременты, их сразу же нужно собирать в контейнер. Если это не сделать сразу же, то поиск их в последующим затруднен, особенно если они небольших размеров.

При соскальзывании клипсы на культе пузырного протока на ЖП сразу же после его пересечении в брюшную полость также изливается содержимое ЖП. В данной ситуации необхо-димо захватить культю зажимом, либо дополнительно клепировать.

Таким образом, при возникновении в силу тех или иных причин перфорации ЖП при выполнении ЛХЭ необходимо во всех случаях сразу же ликвидировать все последствия этого осложнения.

2. ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (ВЖП).

Из всех осложнений ЛХЭ наиболее значимы повреждения ВЖП. Их частота достигает 6 случаев на 1000 операций, тогда как при традиционной холецистэктоми (ТХЭ) – в 2-5 раз реже. Сравнение ЛХЭ и ТХЭ не совсем корректно, поскольку группы пациентов существенно различаются по свой характеристикам. Традиционным способом оперируют практически всех больных с осложнениями ЖКБ, а лапароскопически – более простых и благоприятных в прогностическом плане. Хотя общая летальность после ЛХЭ ниже, чем после ТХЭ ( 0,06-0,1% и 0,2-0,% соответственно ), более половины смертей после лапароскопической операций при ЖКБ обусловленно самим методом. Частота повреждений ВЖП при ТХЭ находится в пределах от 0,053 до 0,6%, но в среднем составляет 0,1-0,2%; при ЛХЭ она составляет 0,2-2%.

Различают большие и малые повреждения, частота которых примерно одинаково, в отличие от «открытой» хирургии, где преобладают небольшие повреждения (D. Davidoff et al. 1993).

Большие повреждения- это полное пересечение общего желчного, общего печеночного, долевого печеночного протоков или пересечение протока на более чем 50% его окружности. Описано пять вариантов больших повреждений ВЖП при ЛХЭ.

Виды операции при больших и малых повреждениях ВЖП представлены в таблице № 4.
Таблица 4 – Виды операции больших и малых повреждениях ВЖП при ЛХЭ

Виды операции:	1-й вари-ант	2-й вари- ант	3-й вари- ант	4-й вари. Нет набл.	5-й вари- ант	Несос. культи пузырн. проток	Мел. желч - ных проток	Желч-ная гипер-тен.	Умер-ло
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Дренирование холедоха по Х-Пиковскому		1				2
Дренирование холедоха по Керу		1	2
Ушивание холедоха с др. холедоха		1	1
Окончание таблицы 4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Гепатикохоле- дохоанастомоз с наружным дренирванием	1		1
Гепатикохоледоходуодено- анастомоз	1		1
Гепатикохоледохо-энтеранастомоз по Ру	1		1
Фистуло-энтер- анастомоз по Ру и наружное дренирование					1				1
Дренирование подпеченоч- ного простран-ство							10
ЭРПХГ и папилосфинк- тротомия								6
ВСЕГО = 31	3	3	6		1	2	10	6

Повреждения ВЖП проявляется в виде желчеистечения, желчной гипертензии, желчным пери-тонитом и их комбинации.

Мы используем классификацию факторов риска, предложенную R.F.Martin et al. (1994), где они разделяются на 3 группы

При выполнении 2340 ЛХЭ повреждения ВЖП имело место у 13 больных, что составило 0,56%. Одной из причин роста частоты повреждений желчных протоков является значительное увеличение числа хирургов, осваивающих ЛХЭ.

При анализе причин повреждений ВЖП у 13 наших больных были выявлены следующие обстоятельства, приведшие к этому.

У 3 больных острым холециститом имелись выраженные воспалительные изменения ЖП с вовлечением в воспалительный инфильтрат гепатодуоденальной связки и других рядом расположенных органов. Сегодня острый холецистит является значительным фактором риска повреждения ВЖП. Этому способствуют два фактора: проблемы с тракцией и инфильтративные изменения в зоне шейки ЖП ( И.В. Федоров и соавт. 2009).

В 6 случаях повреждение протоков произошло при выраженных рубцовых деформациях желчного протока и смежных органов и тканей. Как правило, вследствие грубых рубцовых изме-нений в зоне гепатодуоденальной связки нарушаются анатомические взаймоотношения пузырного протока и холедоха (И.В. Федоров и соавт. 2009).

В 2-х случаях повреждение ВЖП произошло у больных с синдромом Мириззи. Установить истинное расположение место перехода шейки пузыря в пузырный проток был затруднен. Пенетрирующий в холедох конкремент был принят за карман Гартмана, при мобилизации его был поврежден проток.

Неправильная интерпретация анатомических взаимоотношений в такой ситуации имела место в 2-х наших наблюдениях.

Повреждения ВЖП в наших наблюдениях имели следующие характеристики.

1. 
   По времени распознавания: – ранняя (6 случаев) – выявлены на операционном столе; –поздняя (7 случаев) после ЛХЭ начиная с 1 до 6 сутки.
   
2. 
   По виду повреждения: полное пересечение - 6; - краевое ранение – 6; электротермическое повреждение -1.
   
3. 
   По уровню повреждения: – высокое – 4 – на уровне долевых протоков и их слияния; низкое- 9- на уровне собственно общего желчного протока.
   

Большое значение для исхода лечения повреждений ВЖП имеют сроки их выявления. В наших наблюдениях повреждения протоков диагностированы во время операции в 6 случаях на основании таких проявлений, как появление желчи в области операционного поля, нарушение целостности протоков, значительное расширение «культи» пузырного протока.

Среди инвазивных методов обследования наиболее распространены прямые способы контра-стирования желчных путей – ЭРПХГ. ЭРПХГ позволяет определить место и характер повреждения ВЖП и, в ряде случаев, из диагностической процедуры переходит в лечебную.

Еще одним полноправным методом диагностики следует считать релапароскопию.

Большое в профилактике повреждений ВЖП имеют результаты полноценного доопераци-онного обследования, многие из которых позволяют достаточно точно оценит предполагаемые трудности во время ЛХЭ и прогнозировыать риск осложнения. Эти результаты предполагают отбор пациентов с учетом не только известных показаний, но и противопоказаний, которые гораздо в большей степени индивидуализированы.

ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ЛХЭ.

Желчеистечение следует рассматривать как самостоятельную проблему, поскольку оно может в ряде случаев отмечаться как при неосложненном течении послеоперационного периода, так при возникновении серьезных жизненно опасных осложнений. Тактика хирурга при синдроме желче-истечения может варьировать от активного наблюдения до экстренной релапароскопии или лапаротомии.

Желчеистечение, исключая истечение желчи при повреждении ВЖП, мы встречались у 22(0,94%) пациентов.

По степени тяжести желчеистечения больные распределились на 3 группы:

1. 
   Количество истекающей желчи не превышало 50 – 100 мл. желчь поступала по дренажу.
   

2. 
   Количество истекающий желчи составляло 150-300 мл.
   

3. 
   Количество желчи 300 мл. и более. Такое желчеистечение свидетельствует о негерметич-ности культи пузырного протока ( 1 пациент).
   

Диагностика синдрома послеоперационного желчеистечения основана на клинических данных. Больные отмечают боли в животе, диспептические явления. При анализе показателей периферии-ческой крови выявляются изменения воспалительного характера. Проведение УЗИ позволяло определить наличие жидкости в свободной брюшной полости и подпеченочном пространстве.

Ведущую роль в диагностике и лечении желчеистечения из ложа ЖП в печени и дополни-тельных желчных ходов должна играть релапароскопия

Повторное релапароскопия нами выполнено у 10 больных в сроки 2-4сутки, которым проводились санация и повторное дренирование брюшной полости, из них 6 больным дополни-тельно проводились ЭРПХГ и ЭПСТ. В послеоперационном периоде у всех 12 больных посте-пенно уменьшались поступление желчи по дренажам и удалялись после полного прекращения поступления из них желчи.

Таким образом, синдром желчеистечения является ситуацией, когда хирург должен предпринимать активные действия для установления и ликвидации его причины. В этом отношении релапароскопия и ЭРПХГ и ЭПСТ является методом выбора, не вызывающим других осложнений.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЛХЭ.

Частыми источниками интра- или послеоперационных кровотечений при ЛХЭ являются: пузырная артерия и печеночное ложа желчного пузыря ( 11 /0,5%/пациентов).

Частота геморрагических осложнений при ЛХЭ составляет 0,04-22%. Частота кровотечений, при которых возникает необходимость проведения лапаротомии, составляет 0,25-1,6% наблюдений (В.М.Седов., В.В. Стрижелецкий, 2002).

Основной причиной кровотечений при ЛХЭ считается работа каогуляционными или режущими инструментами в условиях недостаточной видимости. Кроме того, кровотечение может развиваться из-за соскальзывания клипс или лигатур в процессе или после операции. Лапароскопическая остановка кровотечении из сосудов ложа ЖП нами применены электроко-агуляция у 4 больных.

Кровотечения возникают при ЛХЭ чаще, чем повреждения гепатикохоледоха. Источником их большинстве случаев является пузырная артерия и ее ветви, а также печеночное ложе ЖП.

Часто кровотечение из пузырной артерии во время ЛХЭ возможно без конверсии, с использова-нием лапароскопической технологии у 3 больных.

При сильном кровотечении или неудачных попытках остановки умеренного, или невозмож-ности достижения четкой визуализации и опасности, вследствие этого, дополнительных повреж-дений, необходимо произвести лапаратомию. Нами произведены конверсию у 4 больных.

ВНУТРИБРЮШИННЫЕ АБСЦЕССЫ ПОСЛЕ ЛХЭ.

Абсцессы брюшной полости являются тяжелым осложнением, как правило, локализуются они чаще всего под печенью и под диафрагмой. Причинами подпеченочного абсцесса является недостаточная санация зоны операционного действия после сложных и травматических операций (внутрипеченочное расположение ЖП, фиброз ЖП), при острых гнойно-воспалительных процес-сах в желчных путях, после вскрытия просвета ЖП во время операции; а также подтекание желчи из ложа ЖП. Как правило, желчь скапливается в подпе- ченочном пространстве и в последующем инфицируется. Во всех этих случаях формированию гнойника способствуют неполноценное дренирование подпеченочного пространства. Частота развития абсцессов после ЛХЭ по данным различных авторов, колеблется от 0,17 до 1,92% (В.М.Седов., В.В.Стрижелецкий. 2002).

По нашим данным, из 2340 пациентов, которым была выполнена ЛХЭ у 2 больных после острого деструктивного холецистита были подпеченочные абсцессы в области желчного пузыря.

Лечение всех абсцессов, возникающих после ЛХЭ, проводилось лапаротомии с санацией и дренированием на 14 и 20 сутки после УЗИ.

Повреждение кишечника при ЛХЭ. Мы встретились с данным осложнением у 1-ой больной. Одной из его причин были технические трудности, обусловленный острым холециститом с мощным подпечёночным инфильтратом с вовлечением 12-п. кишки. При этом имел место типичный механизм повреждения, когда происходит контакт электрода со стенкой органа вне пределов видимого зрения. Был осуществлен переход на лапаротомию. При ревизии выявлен электротермический дефект на передней стенке верхней горизонтальной части 12-п. кишки размером до 4 мм. Произведено ушивание перфорации, санация и дренирование брюшной полости. Больная находилась на стационарном лечении в течение 10 дней. Выздоровление.

Стриктура ВЖП после ЛХЭ.- проблема, которая в ближайшие годы может приобрести большую значимость. Если пересечение или клипирование протока, как правило, проявляет себя непосредственно после операции, то стриктура могут проявиться спустя месяцы или даже годы. Причинами их при ЛХЭ являются: технические погрешности во время операции – клипирование протока, деваскуляризация холедоха или его термическое поражение. У наших наблюдениях у 1-ой больной после ЛХЭ развился желчеистечения после повреждения холедоха (неполное клипирование общего желчного протока). На 6-ой день взято лапаротомию и дренирование подпеченочного пространства найден добавочный желчный проток. Через 2 месяц сделано повтор-ная лапаротомия по поводу стриктуры общего холедоха после ЭРПХГ, проводился фистулоэнтера-ностомоз по РУ. Через 6 месяцев развился обтурация фистулэнтероанастомоза с механической желтухой. Больная повторно взято на операцию лапаротомия, удаление клипсы от общего холедоха и наложение гепатикодуоденоанастомоза с дренированием подпеченочного пространства. Больная на 3-ый день после операции умерла от нарастающейся печеночной недо-статочности и развился ДВС.

Таким образом, проблема развития осложнений при лхэ и их профилактики, несмотря на повсеместно накапливающийся опыт, сохраняет актуальность. наиболее важна профилактика интраоперационных кровотечений и повреждений вжп. наибольшее значение при этом имеют: качественное дооперационное обследование, безопасная анатомичная техника операции, а также рациональное использование интраоперационной диагностической аппаратуры.