Несуицидальные самоповреждения при расстройствах шизофренического спектра (варианты, феноменология, коморбидность) 14. 00. 18 Психиатрия

НЕСУИЦИДАЛЬНЫЕ САМОПОВРЕЖДЕНИЯ

ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

14.00.18 – Психиатрия (медицинские науки)

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор

Сергеев Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Войцех Владимир Федорович,

Федеральное государственное учреждение «Московский НИИ психиатрии

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Горинов Виктор Васильевич, Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «___» _________ 2007 г.
Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Довженко Татьяна Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несуицидальные самоповреждения являются одним из видов аутоагрессии. Современными авторами (Билле-Браге У., 1998, и др.) аутоагрессивное поведение трактуется как действия, направленные на причинение какого-либо ущерба своему соматическому или психическому здоровью, то есть является комплексным понятием, в состав которого входят суицидальное поведение, неосознанные жизнеопасные действия, демонстративно-шантажные суицидальные попытки, а также преднамеренные аутодеструктивные поступки. Однако, поскольку цель поступков лиц, причинивших самоповреждения, порой трудно определить вследствие грубо расстроенной психической деятельности, аутодеструктивные действия традиционно исследуются вместе с другими аутоагрессивными проявлениями (Агазаде Н. В., 1989, Горинов В. В., 1998, 1999, Козырев В. Н., 2004, и др.). В то же время, несуицидальные самоповреждения клинико-психопатологически весьма отличаются от других видов аутоагрессии, что делает оправданным их изучение как отдельного феномена. Необходимость выделения самоповреждений без цели лишения себя жизни как особого вида аутоагрессии подчеркивалась многими исследователями (Амбрумова А. Г., 1986, Шустов Д. И., 2000, Вольнов Н. М., 2003).

Поскольку несуицидальные самоповреждения нередко приводят к травмам значительной тяжести, больные, совершившие такую аутоагрессию, попадают в поле зрения врачей-соматологов – хирургов, офтальмологов, дерматологов, судебных медиков и других. Этим объясняется существование литературы, посвященной самоповреждениям, не только в психиатрии, но и в других областях медицины, а также обилие терминов, используемых при описании и оценке самоповреждений (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986, Бойко И. Б., 1991). Недостаточное внимание психиатров к проблеме самоповреждений у больных шизофренией, объясняется, по всей видимости, тем, что такие больные далеко не всегда попадают в психиатрический стационар после оказания помощи врачами-соматологами.

Диапазон последствий самоповреждающих действий широк: от незначительных морфофункциональных изменений до грубого анатомо-физиологического дефекта, с повреждением существенных функций и органов. Однако до настоящего времени не существует исчерпывающего описания феноменологии самоповреждений, не выделены их варианты, не проведен анализ мотивации и коморбидности аутодеструктивных актов, не выявлены факторы риска и меры предупреждения повторных самоповреждающих действий.

В МКБ-10 несуицидальные самоповреждения включены в разделы «Преднамеренные самоповреждения» (Х76 – Х83), «Повреждения с неопределёнными намерениями» (Y26 –Y30), «Последствия умышленных самоповреждений» (Y87.0), то есть рассматриваются как вариант «внешних причин заболеваемости и смертности» (разделы Х72 – Х83). Проблематика аутодеструкции, имеющая самое тесное отношение к расстройствам психики, не нашла должного отражения в классификации психических и поведенческих расстройств.

В психиатрической литературе преднамеренные несуицидальные самоповреждения описаны преимущественно не у больных с расстройствами шизофренического спектра, а у пациентов с личностной патологией (Личко А. Е., 1991, Brown M.Z. et al, 2002, и др.), органическими психическими нарушениями (Campeotto F. et al, 2001 Coyne B.M. et al, 2002), алкоголизмом (Шустов Д. И., 2000), наркоманиями (Елисеев И. М., 1978., Faye P., 1995).

Выделение несуицидальных вариантов самоповреждений при шизофрении, установление их связей с позитивными и негативными психопатологическими синдромами шизофренического круга до настоящего времени остаются одним из актуальных вопросов клинической психиатрии.
Цель работы

Целью настоящего исследования являлось определение клинико-феноменологических вариантов несуицидальных самоповреждений при расстройствах шизофренического спектра, установление их коморбидных связей и выделение показателей риска несуицидальных аутодеструктивных действий.

Задачи исследования:

1. проследить феноменологию самоповреждающих действий при расстройствах шизофренического круга и выделить варианты самоповреждений;

2. выявить мотивацию самоповреждений и их коморбидную взаимосвязь с психопатологическими симптомами и синдромами шизофренического спектра;

3. определить зависимость самоповреждений от остроты психотических проявлений и от выраженности негативных расстройств, характерных для шизофрении;

4. на основе выделенных закономерностей определить признаки риска несуицидальных аутодеструктивных действий.

Научная новизна исследования

В работе впервые выделены основные виды несуицидальных самоповреждений при расстройствах шизофренического спектра. Проведён анализ феноменологии самоповреждений – аутодеструктивные действия систематизированы по степени тяжести, описаны конкретные виды самоповреждений и способы их выполнения. Рассмотрены соотношения самоповреждений с гетероагрессией, патологией влечений. Изучена интенсивность боли, сопровождающей самоповреждения. Исследована мотивация несуицидальной аутодеструкции. Самоповреждения распределены на психотические и непсихотические, установлены коморбидные взаимосвязи самоповреждающих действий с другими расстройствами шизофренического круга. Выделены показатели риска несуицидальных самоповреждений.

В результате анализа феноменологии самоповреждений определены критерии отграничения несуицидальной аутодеструкции, коморбидной психопатологическим симптомам и синдромам шизофренического спектра, от самоповреждений, обусловленных расстройствами личности и психозами нешизофренической этиологии. На основе обнаруженных коморбидных взаимосвязей самоповреждений и расстройств шизофренического круга выявлены признаки риска самоповреждающих действий.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ. Список публикаций приведен в конце автореферата.

Основные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую деятельность Московской Городской Клинической психиатрической больницы №1 им. Н. А. Алексеева, используются в обучении клинических ординаторов, интернов, аспирантов и повышении квалификации преподавателей медицинских ВУЗов на кафедре психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава РФ.

Результаты исследования доложены на Втором Национальном Конгрессе по социальной психиатрии в г. Москва, 29-30 ноября 2006 г. Диссертация апробирована на научной конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии РГМУ 09.12.2004г. (протокол № 3) и на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского научно-исследовательского института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ 21.03.2007 г. (протокол №3).

Работа выполнена на 180 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, шести глав («Обзор литературы», «Характеристика материалов и методов исследования», «Феноменология самоповреждений», «Мотивация самоповреждений и их коморбидность психопатологическим синдромам шизофренического круга», «Самоповреждения в структуре шизофрении, шизофреноподобных, шизоаффективных и шизотипических расстройств», «Сравнительная характеристика несуицидальных самоповреждений при шизофрении и психических расстройствах нешизофренической этиологии»), практических рекомендаций, заключения и выводов. Работа содержит 17 таблиц и 1 рисунок. Указатель литературы включает 91 источник на русском и 153 – на иностранных языках.

Обследованы 92 больных шизофренией, шизотипическим расстройством (неврозоподобной, психопатоподобной и «бедной симптомами» шизофренией), острыми и преходящими психотическими расстройствами с симптомами шизофрении (основная группа) и 38 пациентов с расстройствами личности, психозами алкогольной и органической этиологии (группа сравнения), которые предприняли любые самоповреждения, не носящие характера несчастного случая и не преследующие цели ухода из жизни. Группа сравнения образована для выявления различий между самоповреждениями на фоне расстройств шизофренического круга и психических расстройств нешизофренической природы. Все обследованные больные находились на стационарном лечении в Московской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А. Алексеева (главный врач – доктор медицинских наук, профессор В. Н. Козырев) в период с 1997 г. по 2004 г.

Изученная выборка сформирована на основе следующих показателей: 1) наличие телесных самоповреждений к моменту госпитализации или во время пребывания в стационаре; 2) неслучайный характер самоповреждений; 3) отсутствие намерения лишить себя жизни, характерных для суицидов приготовлений, суицидального мировоззрения; 4) наличие симптомов и синдромов шизофренического спектра в основной группе; наличие расстройств личности или нешизофренических психозов в группе сравнения. Демонстративно-шантажные суицидальные попытки исключены из исследования, так как изучены достаточно полно (Амбрумова А. Г. с соавт, 1980, 1983, 1986, Тихоненко В. А., 1981, Войцех В. Ф., 2000, 2001, 2002, 2006, и др.). Кроме того, исключены случайные самоповреждения и аутодеструктивные действия, предпринятые с целью избежать судебной ответственности, службы в армии.

В соответствии с критериями МКБ-10, основную выборку составили больные с острыми и преходящими психотическими расстройствами (42,3%), параноидной шизофренией (25,0%), остаточной шизофренией (11,9%), шизотипическим расстройством (10,8%), шизоаффективными расстройствами (10,0%). Среди них было 55,4% женщин и 44,6% мужчин в возрасте от 18 до 65 лет.

В группе сравнения среди совершивших самоповреждения преобладали пациенты с расстройствами личности истерического, возбудимого и неустойчивого круга (86,8%). Включены также больные с органическими бредовыми и аффективными расстройствами (7,9%), алкогольными психозами (5,3%).

Подавляющее большинство включённых в основную группу больных (96,7%) обследованы автором лично. 3,3% учтённых за тот же период больных погибли в результате несуицидальных самоповреждающих действий. Сведения о них получены из медицинской документации и со слов лечащих врачей. Пациенты, предпринявшие несуицидальную аутоагрессию до стационирования (93,4%), обследованы вскоре после госпитализации и в дальнейшем находились под динамическим наблюдением на протяжении всего срока пребывания в стационаре. Больные, нанесшие самоповреждения в период нахождения в больнице (6,6%), обследованы сразу же после причинения самоповреждений, и в дальнейшем также находились под динамическим наблюдением. Катамнестически обследовано 46 больных (50,0%) со сроком катамнеза от 1 до 5 лет. Возраст совершения несуицидальных аутоагрессивных действий находился в диапазоне от 18 до 65 лет. Первые самоповреждающие действия выполнены у большинства (60,9%) до 39 лет. По анамнестическим данным, у 4,3% больных самоповреждения имели место в детском возрасте. Самое раннее самоповреждение нанесено в 5 лет. 9,8% пациентов выполнили самоповреждения в инволюционном возрасте, после 60 лет. Самый поздний аутодеструктивный акт зафиксирован в 65 лет. К несуицидальной аутоагрессии прибегали больные с любой давностью возникновения заболевания. Большая часть самоповреждений (76,1%) была предпринята при длительности расстройств шизофренического спектра от 1 года до 20 лет.

Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический. Изучены варианты и феноменология аутодеструктивных действий, их коморбидность с тем или иным психопатологическим син­дромом шизофренического спектра, соотношение самоповреждающего поведе­ния с формами и этапами расстройств шизофренического круга. Удалось выделить различные структурные компоненты несуицидальной аутоагрессии и варианты их сочетаний друг с другом. При анализе феноменологии несуицидальных самопо­вреждений учитывались следующие показатели: степень тяжести самоповреж­дений, однократный или многократный характер их выполнения, частота нанесения, сочетания различных видов аутодеструкции, связь с гетероагрессией, наличие или от­сутствие боли, мотивация. Оценка достоверности различий проводилась посредством вычисления точного критерия Фишера для малых выборок и показателя соответствия (c2-критерия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Феноменология самоповреждений

Выделены следующие признаки несуицидальных самоповреждений: отсутствие намерения лишить себя жизни; отсутствие характерных для суицидов приготовлений, пресуицидального периода, суицидального мировоззрения; неслучайный характер аутодеструкции; наличие понятных мотивов, обоснований для самоповреждений; намерение совершить аутодеструктивные действия нетяжелых степеней, заведомо неопасных для жизни. Самоповреждения систематизированы по их тяжести, способам причинения, мотивации, связи с различными расстройствами шизофренического спектра, вариантами течения заболевания.

По степени тяжести несуицидальные самоповреждения разделены на 3 группы: лёгкие, средней тяжести и тяжёлые.

Лёгкие самоповреждения (22,8% больных), не представляли опасности для жизни, не наносили выраженного ущерба здоровью, не оставляли видимых последствий. Среди легких самоповреждений преобладали самопорезы, в том числе самопорезы предплечий, которые отличались от демонстративно-шантажных суицидальных попыток рядом признаков – наносились чаще не поперек длинника руки, а вдоль, наискось, имели вид различных фигур, символических надписей. Встречались также самопорезы кистей рук, в том числе межпальцевых промежутков, щёк, углов рта, тыла стоп, голеней, бёдер, несколько реже – живота и груди. К легким самоповреждениям отнесены также ожоги 1ой – 2ой степеней ограниченной локализации. Порой ожоги имели своеобразную форму, когда пламенем зажигалки или спички больные наносили линии, очертания фигур, надписи. Такие ожоги располагались на кистях и предплечьях. Наблюдалось нанесение экскориаций (линейных царапин, ссадин, кровоподтеков) посредством ногтей, а также укусы кистей и предплечий. Применялись ножи, вилки, градусники, а также карандаши, части авторучек, обломки пластмассовой посуды. Имели место случаи нанесения ударов предметами обихода и травмирование о стены, мебель.

Самоповреждения средней тяжести (56,5% больных) были более опасными, приводили к умеренному анатомо-физиологическому ущербу. Среди них также преобладали самопорезы. Наблюдались достаточно глубокие непроникающие резаные и колотые раны шеи, груди, живота, урогенитальной области. Ожоги были более распространенными, чем при лёгких самоповреждениях, требовали специального лечения, нередко оставляли после себя рубцы. Травмы средней тяжести посредством зубов и ногтей были обширными, наносились многократно. При нанесении экскориаций, химических и термических ожогов с заживших ран многократно срывались струпы, большие участки кожи повторно превращались в раневую поверхность, развивались гнойные осложнения. Причинялись надрывы кожи половых органов, ушных раковин, межпальцевых промежутков, приводившие к вторичному инфицированию. Самоповреждения средней тяжести составили более половины всех аутоагрессивных актов.

К тяжёлым самоповреждениям (20,7% обследованных) отнесены калечащие, инвалидизирующие, опасные для жизни аутодеструктивные акты. Эти действия наносили выраженный анатомо-физиологический ущерб, грубо нарушали существенные или жизненно важные структуры и функции, оставляли неустранимые последствия. Тяжёлые самоповреждения отличались наибольшим разнообразием, вычурностью способов аутодеструкции, хотя среди тяжелых самоповреждений, как и в других группах, преобладали самопорезы. Отмечались проникающие ранения грудной и брюшной полостей, трахеи, ампутации пальцев, кистей, предплечья, языка, ушных раковин, крыльев носа, самокастрация, энокуляция, как правило, без использования обезболивания. Наносились ожоги посредством открытого пламени, кипятка, пара, при помощи снега и льда выполнялись отморожения. Самоповреждения без суицидальной цели в нескольких случаях были столь тяжёлыми, что привели к гибели больных в результате гнойных и других тяжелых осложнений.

Различия между основной группой и группой сравнения по тяжести и способам выполнения самоповреждений представлены в таблице 1.

Таблица 1

Степени тяжести и способы выполнения самоповреждений

при расстройствах шизофренического спектра и в группе сравнения

Степень тяжести		Основная группа N=92			Группа сравнения N=38
		%	%	%	%	%	%
		легкая	средняя	тяжелая	легкая	средняя	тяжелая
Способ выполнения	Воздействие острыми предметами	8,7***	11,9***	11,9*	57,9	36,8	0
	Воздействие зубами и ногтями	5,4	11,9	0	5,3	0	0
	Удары тупыми предметами	2,2	10,9*	2,2	0	0	0
	Использование источников высокой и низкой температур	3,3	5,4	3,3	0	0	0
	Проглатывание предметов	3,3	6,6	0	0	0	0
	Комбинированные	0	9,8*	3,3	0	0	0
Всего		22,8**	56,5*	20,7	63,2	36,8	0

Достоверные различия между основной группой и группой сравнения *p<0,05; **р<0,01; ***р<0,001.

Сопоставимые различия выявлены при воздействии острыми (режущими, колющими) инструментами, выполнении ударов тупыми предметами и о крупные неподвижные предметы, нанесении комбинированных самоповреждений. Относительная малочисленность некоторых способов аутодеструкции (использование пламени, кипятка, пара, льда, проглатывание предметов) не позволила обнаружить достоверной разницы между основной группой и группой сравнения, однако у больных расстройствами шизофренического спектра явно преобладала аутодеструкция изощренная, вычурная, травматичная. Разделение самоповреждений по степеням тяжести было достаточно условным, так как нередко изначально легкие повреждения приводили к тяжелым последствиям вследствие многократного причинения, вторичного инфицирования. Более половины больных (55,4%) предпринимали аутодеструкцию многократно. При этом 11,9% обследованных нанесли несколько феноменологически различных самоповреждений одновременно или одно за другим, 17,4% пациентов повторяли сходные, однообразные аутодеструктивные действия с промежутками в дни, месяцы и годы. 26,1% больных совмещали оба эти типа аутодеструкции: много раз выполняли сочетание нескольких разных самоповреждений. Не выявлено тенденции к утяжелению или снижению тяжести самоповреждений при их многократном нанесении, повторно предпринималась аутодеструкция всех выделенных степеней тяжести. Самоповреждения, совершенные однократно (44,6% основной выборки), были, как правило, более тяжелыми, чем выполненные многократно. Не удалось установить корреляций между несуицидальными самоповреждениями и истинными суицидами. Лишь в одном случае больной совершил самооскопление, а в дальнейшем погиб вследствие суицида. Незавершенных суицидов и демонстративно-шантажных поступков после нанесения самоповреждений найдено не было.

В 36,9% наблюдений обнаружено сочетание аутоагрессии с агрессией к окружающим. У 19,6% больных аутоагрессия предшествовала гетероагрессии, гетероагрессия предшествовала аутоагрессии в 13,0% случаев. Если самоповреждения и гетероагрессивные действия предпринимались в разное время, то они были коморбидны различным психопатологическим синдромам, например, самоповреждения выполнялись «по приказу голосов», а агрессия к окружающим – вследствие психопатоподобных расстройств, или же ауто- и гетероагрессивные акты совершались в рамках различных бредовых фабул. Редко (4,3%) гетеро- и аутоагрессия были коморбидны одному и тому же синдрому и выполнялись одновременно.

Интенсивность боли, сопровождавшей самоповреждения, оценивалась на основе стандартизованного опроса. Получены следующие ответы: не помнит, ощущал ли боль – 44,6% выборки; боли не ощущал – 19,6%; боль была незначительной – 14,1%; боль ощущал, но она была приятна – 9,8%; боль ощущал, она не была приятной, но ослабляла субъективно тягостные проявления психической патологии – 6,5%; боль ощущал, но не мог прекратить нанесение самоповреждений, так как наносил их помимо воли (под влиянием «голосов», как проявление психических автоматизмов) – 5,4%. Результаты опроса свидетельствовали о тенденции к снижению болевой чувствительности у обследованных больных.

Выделена группа больных с патологией влечений (15,1% обследованных). Из них 11,9% больных обнаружили сексуальные девиации, среди которых имели место геронтофилия, склонность к педофильным интересам, садомазохистские тенденции. Больные из этой группы, даже не совершившие садомазохистских поступков, сообщали о своеобразном удовольствии при фантазировании о сексуальном насилии, созерцании подобных сцен в кинофильмах и телепередачах. Отдельные больные проявляли нарушения пищевого поведения, которые выражались в потребности нюхать, щупать сырое мясо, постоянно иметь его при себе. Эти пациенты приклеивали куски сырого мяса или мясного фарша к собственному телу, а иногда и к телу близких, проявляя при этом гетероагрессию. Все больные с расстройствами влечений обнаруживали склонность к образным представлениям о страданиях, смерти, нарушении целостности тела, что позволяет говорить о своеобразном нарушении инстинкта самосохранения.

Мотивация самоповреждений

При оценке мотивации самоповреждений использована систематика аутоагрессивных действий А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко (1970). Однако, вследствие грубой разлаженности психической деятельности больных шизофренией, у 19,5% обследованных оказалось невозможным судить о мотивах аутодеструкции. У других пациентов наиболее типичным был мотив «избежания», он обнаружен у 47,9% обследованных. Разъяснения, которые больные давали своим поступкам, характеризовались большим разнообразием, а также формальностью и нелепостью. Так, посредством самоповреждений пациенты намеревались избавиться от мнимой болезни, «удалив дурную кровь», исправить якобы имеющийся физический недостаток, извлечь из тела животных, яйца паразитов, «предметы, помещенные в тело преследователями», «откупиться от недоброжелателей», отдав им собственные органы, «спрятаться от злоумышленников» в соматическом стационаре. Тот же мотив «избежания» обнаруживали больные, которые надеялись с помощью самоповреждений уменьшить интенсивность болезненных проявлений – сделать «голоса» более тихими, снизить тяжесть депрессивных переживаний. Мотив «протеста, трансформации гетероагрессии в аутоагрессию» был выявлен у 6,5% обследованных. Больные разъясняли аутодеструкцию следующим образом: причинил самопорезы в противовес распоряжениям «голосов», требовавших нанести травмы близким или совершить суицид; предпринимал удары головой о перила и стены лестничной клетки и получил обширные кровоподтеки, чтобы «выпустить злость» и не ударить мать. В случаях «призыва» (2,2%) больные причинили самопорезы, чтобы привлечь внимание окружающих к якобы имеющейся опасной ситуации. Мотив самонаказания был выявлен лишь в одном случае (1,1%) – больной наносил кровоподтеки и экскориации, так как согласился с «голосами» в том, что он виновен в неких проступках и должен наказать себя. Мотив «отказа от существования» при самоповреждениях обнаружен не был, так как этот вид мотивации приводит к суицидам. Выделена группа больных (22,8%), высказывания которых не могли быть сведены ни к одному из вариантов, предложенных А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко. Больные из этой группы следовали «логике» бреда (например, пациент отрубил фалангу мизинца руки и отдал ее сыну, так как этот палец «идет от сердца» и символически подчеркивает особую душевную взаимосвязь с сыном) или выполняли распоряжения «голосов», которые приказывали наносить самопорезы, кровоподтеки.

Несуицидальные самоповреждения носили вторичный характер по отношению к психопатологическим симптомам и синдромам шизофренического круга. Коморбидные корреляции аутодеструктивных актов отражены в таблице 2.

Несуицидальная аутодеструкция, коморбидная галлюцинацинаторно-бредовым синдромам (22,8% выборки), совершалась в тесной связи с им­ператив­ными гал­люци­нациями. Некоторые больные следовали «приказу го­лосов, другие пациенты пытались осла­бить интен­сивность гал­люцина­ций (после нанесения самопо­врежде­ний «голоса» якобы становились тише или ис­чезали). В ряде случаев больные наносили самоповреждения «по приказу голосов», чувствовали, что «голоса стали тише и глуше», и в дальнейшем прибегали к повторной аутоагрессии, чтобы «ослабить голоса». Другие больные предпринимали самоповреждения с целью продемонстрировать «голосам», что могут не подчиняться им, поступать по своей воле. В целом самоповреждения, коморбидные галлюцинаторном расстройствам, также были жестокими, травматичными, но более однообразными, чем при бредовых синдромах. Аутодеструкция, коморбидная галлюцинаторно-бредовым расстройствам, совершались импульсивно практически во всех наблюдениях.

В рамках кататонического синдрома (14,1%) выделено два варианта аутодеструктивных действий: импульсивные и стереотипные. Импульсивные самоповреждающие действия приводили к более тяжёлым последствиям, чем стереотипные, и предпринимались, как правило, однократно. В этой группе отмечены массивные кровоподтеки с повреждением внутренних органов, полученные при ударах о стены, углы мебели, лестничные перила, ожоги, самопорезы. Стереотипные аутодеструктивные действия обычно не достигали выраженных степеней тяжести, выполнялись многократно. Имели место неглубокие порезы, кровоподтёки, ссадины, надрывы анатомических складок, ушибы, экскориации, ожоги, проглатывание несъедобных предметов.

Ряд самоповреждений было совершено преимущественно в связи с парадоксальностью мышления, “кривой логикой” (10,9%). Объяснения, которые такие больные давали своим действиям, отличались отсутствием фабулы, нечёткостью формулировок, нелепостью, малопонятностью. У этих пациентов выявлено 2 вида разъяснений аутодеструктивных действий. Некоторые обследованные намеревалась продемонстрировать свою способность к обдуманным, последовательным поступкам. Например, одна из больных во время курения нанесла сигаретой легкие ожоги кистей рук, что, по ее мнению, свидетельствовало о ее «здравомыслии». Другие пациенты предпринимали своеобразные попытки исследования собственного тела – так, больная нанесла самопорезы по ходу подкожных кровеносных сосудов, собрала вытекающую кровь в прозрачную банку и наблюдала, «как кровь поведет себя вне тела». В другом наблюдении пациентка произвела самопорезы, чтобы «посмотреть, отличается ли ее кровь от крови других людей». Вследствие «кривой логики» причинялись лишь легкие самопорезы и ожоги, предпринимались они однократно.

При обсессивно-компульсивных и привычных (автоматизированных) самопо­вре­ждающих действиях (5,4%) боль­ные либо понимали неуместность своих поступков и безуспешно пытались прекратить их (обсессивно-компульсивные самоповреждения), либо относились к нанесению самоповреждений равнодушно, без заметной эмоциональной реакции, однако выполняли их регулярно (привычные, автоматизированные аутодеструктивные действия). Больные многократно и стереотипно наносили ссадины, небольшие кровопод­тёки, линейные царапины, неглубокие порезы, укусы.

Несуицидальные самоповреждения, коморбидные депрессивному синдрому, выявлены всего у 3,3% больных. Пациенты повторно наносили нетяжелые самопорезы с целью облегчить депрессивные переживания (по принципу «отвлекающей терапии»). Редкость сопутствующей депрессии – кардинальное отличие несуицидальных самоповреждений от суицидальных вариантов аутоагрессии.

Все изученные самоповреждения разделены на психотические и непсихотические. К психотическим (70,7% выборки) отнесены аутодеструктивные действия, которые предпринимались в ходе психоза и были коморбидны его проявлениям (бреду, галлюцинациям, автоматизмам, кататонии). Как непсихотические (22,8%) квалифицированы аутодеструктивные поступки, совершенные вследствие расстройств непсихотического уровня или негативных изменений шизофренического круга. 6,5% обследованных предприняли и психотические, и непсихотические самоповреждения.

Основной профилактической мерой повторных самоповреждений было лечение коморбидного психопатологического синдрома. Всем больным, совершившим самоповреждения, назначалось лечение значительными дозами нейролептических антипсихотических препаратов. Наиболее высокие дозы применялись при лечении пациентов, предпринявших тяжелые и повторные самоповреждения.

При сопоставлении несуицидальных самоповреждений, предпринятых больными основной группы и пациентами из группы сравнения, выявлены признаки различия между несуицидальной аутодеструкцией, коморбидной расстройствам шизофренического круга и психическим расстройствам нешизофренической природы. Самоповреждения больных из группы сравнения отличались феноменологическим однообразием, среди них явно преобладали самопорезы (94,7%), меньшую долю (5,3%) составили повреждения посредством зубов и ногтей. В группе сравнения выявлены только самоповреждения невысоких степеней тяжести, тяжелых аутодеструктивных актов не установлено. Мотивация больных из группы сравнения была более или менее логичной, по-своему понятной. 86,2% обследованных обнаружили мотив протеста, «трансформации гетероагрессии в аутоагрессию», согласно терминологии А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко. Аутодеструкция у этих пациентов зависела от ситуационных влияний. 13,8% больных из группы сравнения посредством самоповреждений осуществляли «избежание», стремились ослабить проявления психических расстройств. Так, больная алкогольным параноидом нанесла неглубокий самопорез передней поверхности шеи, чтобы «извлечь из горла пуговицу», якобы помещенную туда мнимыми преследователями. В группе сравнения преобладали непсихотические самоповреждения (86,8%), которые были коморбидны расстройствам личности истерического, возбудимого и неустойчивого круга. Психотические самоповреждения предприняли 13,8% обследованных, страдавших психозами нешизофренической природы. Непсихотические самоповреждения в группе сравнения предпринимались преимущественно многократно, психотические – однократно.

В результате проведенного исследования выделены следующие признаки несуицидальных самоповреждений: отсутствие намерения лишить себя жизни; отсутствие характерных для суицидов приготовлений, пресуицидального периода; неслучайный характер аутодеструкции; намерение совершить аутодеструкцию нетяжелых степеней, заведомо неопасную для жизни; отсутствие ситуационных влияний.

3. Мотивация аутодеструктивных действий выявляется у наименее измененных больных. Преобладают мотивы избежания, протеста, призыва. Значительная часть самоповреждений выполняется импульсивно.

а) аутодеструктивные действия в анамнезе; б) бредовые расстройства следующего содержания: бред воздействия, бред одержимости, парафренный бред, персекуторный бред, ипохондрический бред, дисморфоманический бред; в) псевдогаллюцинации императивного характера; г) пониженная болевая чувствительность; д) садомазохистские тенденции, ослабление инстинкта самосохранения, компульсивность; е) гетероагрессия.

При оценке несуицидальных самоповреждений, коморбидных расстройствам шизофренического спектра, следует иметь в виду, что они отличаются от аутодеструкции при нешизофренической патологии особой брутальностью, нелепостью, непредсказуемостью, импульсивностью.

Для уменьшения риска повторных аутодеструктивных действий при расстройствах шизофренического спектра необходимо учитывать наличие в клинической картине бреда воздействия, парафренного бреда, персекуторного бреда, бреда одержимости, ипохондрического, дисморфоманического бреда с разработанной конкретной фабулой и императивных обманов восприятия.

Аутодеструктивные действия больных с расстройствами шизофренического круга выполняются преимущественно в рамках параноидной шизофрении, острых и преходящих психотических расстройств с симптомами шизофрении и резидуальной шизофрении.

2. Неслучайные повреждения при шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. - №1. – С. 15-19, (в соавт. с И. И. Сергеевым).

3. Несуицидальная аутоагрессия у лиц молодого возраста // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии / Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – СПб., 2005. – С. 141.

4. Несуицидальная аутодеструкция при шизофрении (варианты, психопатология, коморбидность) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006. - №4. – С. 4-18, (в соавт. с И. И. Сергеевым, О. Ф. Панковой).