Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Важным свойством лимфосарком является их чувствительность к облучению. Поэтому также рекомендуют операцию и биопсию и при больших опухолях, поскольку может оказаться, что опухоль, принимаемая благодаря своей величине за иноперабильную карциному, является лимфо-саркомой, доступной лучевой терапии.

Более редким предметом дифференциальной диагностики являются г р а-вуломы и безоары (стр. 293).

ГРаНУЛОМЫ

Грануломы представляют собой ограниченные продуктивные воспаления, харак­теризующиеся узловатой или узелковой структурой, иногда напоминающей опухоли. У че­ловека локализация их в пищеварительном аппарате встречается относительно редко. В ка­честве единичных случаев здесь описывается сифилис, актиномикоз, лимфогранулома, суб-мукозная эозинофильная гранулома, туберкулез и болезнь Крона; две последние чаще встре­чаются в кишечнике.

Сифилис желудка встречается приблизительно только у 0,1 % больных с вторич­ным или третичным сифилисом. Это гуммозные инфильтраты, поражающие в первую очередь субмукозу. Слизистая над ними бывает атрофичной. Изъязвление гумм встречается редко. При хроническом течении наступает также склерозирующее сокращение стенки желудка по типу linilis plaslica.

Туберкулез желудка встречается редко. Проявляется или в форме язвы или в форме диффузной инфильтрации. Желудочная диспепсия, как правило, сопровождается лихорадкой. Диагноз труден и кроме пероперационной биопсии возможен лишь при целе­направленной эндоскопической биопсии.

Болезнь Х о ч к и н а локализуется в пищеварительном аппарате в 1—4% случаев, чаще всего в желудке и на оральной половине тонкого кишечника. Как правило, процесс распространяется с прилегающих узлов на стенку желудка, более редко встречаются пер­вичные поражения лимфатических фолликулов слизистой. Может наступить инфильтрация желудочных складок и в таком случае рентгенологическая и эндоскопическая картина может напоминать гигантские складки (стр. 219). Узловая форма чаще бывает на тонком кишечнике. При тромбопениях и кровоточивости вследствие лимфогрануломы может появиться и кровотечение из слизистой. Гастроэнтеролог встречается с этим заболеванием редко, так как па первом плане большей частью стоят другие симптомы, а не пищеварительные.

Субмукозная аоаинофилъная гранулома в последнее время привле­кает повышенное внимание.¹⁶ Этиология заболевания точно не известна, предполагают аллергию, ретикулопатию и воспалительные изменения. Анатомически речь идет о диффузной эозинофильной инфильтрации (эозинофильный гастрит) или о мелких грану-ломах, роже об опухолевых образованиях больших размеров, так наз. гранулобла-с т о м а х. Клинически заболевание проявляется желудочной диспепсией, а иногда крово­течением из эрозий при эозинофильном гастрите. Часто бросается в глаза пищевая аллергия. При гастрите и меньших гранулемах диагноз можно поставить только гастроскопически и биоптически, гранулобластомы бывают видны при рентгенологическом исследовании как полипы. Прогноз в общем благоприятный, саркоматизация бывает в редких случаях. (Болезнь может поражать и печень, почки, кожу, легкие и другие органы.)

СОВРЕМЕННАЯ ПРОБЛЕМАТИКА БОРЬБЫ С РАКОМ ЖЕЛУДКА

Современные взгляды на диагностику и лечение рака желудка за­ключаются в том, что стараются как можно быстрее выявить это заболевание и устранить его при помощи радикальной операции. Но ва этом пути стоит целый ряд препятствий:

1. При классическом типе больной не обращается своевременно за врачебной помощью, поскольку недооценивает свои неприятные ощущения. И когда больной обращается к врачу, то врач иногда в связи с неопределен­ностью симптомов не подумает о возможности рака желудка и не сделает со­ответствующих исследований. Еще большие препятствия этого рода встречаются при асимптоматической и аллосимптоматической форме.²⁷

Помочь здесь могли бы два мероприятия: активное выявление ранних форм заболевания и концентрация внимания врача на этом заболевании.

2. При изъязвленной форме имеется трудность отличить ее от доброкачественной язвы. Улучшение могло бы заключаться в уточнении диффе­ренциальной диагностики.

3. При преканцероаных состояниях (при атрофическом гастрите и злокачественной анемии) упускается подходящее время для операции вследствие того, что у больных не были произведены соответствующие ис следования, т. е. исследование кислотности после гистамина, рентгенологи­ческое исследование желудка и гастроскопия, или вследствие того, что не были своевременно удалены желудочные полипы, которые здесь являются источником опухолевого разрастания.

Борьбу с раком желудка в смысле выше сформулированных задач необходимо проводить с позиций профилактики, диагностики и выявления ранних форм заболевания.

Несмотря на то, что преобладающее большинство авторов подтверждает необходимость своевременной диагностики и операции, имеются и исключения; постоянно раздаются голоса в поддержку теории биологического предетерминизм а, по которой окон­чательные результаты не зависят от времени и вида операции, а от биологической злокаче­ственности опухоли. Эта точка зрения, ведущая к терапевтическому нигилизму, является недопустимой. И хотя является бесспорным тот факт, что многие больные умирают несмотря на своевременно сделанную радикальную операцию, нельзя не видеть того, что в отдельных случаях операция возвращает здоровье и жизнь, иногда на несколько лет. Хотя во врачебной практике руководствуются статистическими средними, но болезни лечат у отдельных больных, и поэтому необходимо отстаивать принципы своевременного диагноза и операции, которая в настоящее время является единственной надеждой больных.

ЛЕЧЕНИЕ

Стремление к своевременной и радикальной операции приводило в про­шлом к постоянному увеличению обширности резекции, что даже вылилось в требование, чтобы каждый случай был решен путем тотальной гастрэктомии и устранением окружающих тканей в широком объеме. Но это стремление оказалось мало эффективным: операционный риск увеличился, осложнения после операции были большими и результаты не улучшились. Было ясно, что обширность оперативного вмешательства не может возрастать без определенных границ. В настоящее время этот избыточный радикализм оставлен, за исключе­нием случаев вынужденных вследствие локализации или величины опухоли. Но зато появилась тенденция к проведению резекций у возможно большего количества больных, в том числе и резекции частичные, паллиативные в тех случаях, когда радикальное вмешательство было бы невозможным или непро­порционально большим. Ни метастазы в окружающих узлах, а по некоторым авторам, ни метастазы в печени, не являются противопоказанием и операция и при этих обстоятельствах может облегчить остаток жизни. Большое значение хирургии в настоящее время видят в профилакти­ческих операциях, т. е. в своевременном и радикальном устранении желудочных язв¹⁵ и полипов.

1. Забывают о том, что рак желудка часто проявляется преимуще­ственно симптомами общей слабости и кахексии или признаками, напоминаю­щими другое заболевание (тип классический и аллосимптоматический).

2. При подозрении вызывают больного на контроль через несколько недель и не контролируют, исполнил ли больной эту обязанность. (Каждый подо­зрительный случай необходимо разрешить как можно скорее, в зависимости от обстоятельств путем немедленного рентгенологического контроля, гастро-скопии, пробного лечения или оперативной ревизии).

3. При клиническом подозрении, но при отрицательном рентгенологическом исследовании, упускают из вида возможность наличия рака.

4. Забывают о том, что рентгенологическое свидетельство о доброкачествен­ности язвы не всегда является правильным и необходимо стараться о полном излечении язвы, поскольку это является единственным доказательством добро­качественности.

5. Недооценивают значение ахлоргидрии как показателя преканцерозного состояния.

6. Не проводится соответствующим образом выявление ранних форм атрофи-ческих гастритов и полипов желудка с помощью гистаминовой пробы кислотно­сти и гастроскопии, особенно при признаках ахилического синдрома и зло­качественном малокровии.

7. Назначают на необоснованно длительное время парафин, мышьяк, фолли­кулярный гормон и другие канцерогены.

8. Слишком редко рекомендуют пробную лапаротомию.

9. При оперативной ревизии желудок осматривают только снаружи, не про­изводя гастротомию.

10. При подавленном и отчаявшемся состоянии больных экономят опиаты.

ОБЗОР

Рак желудка

Макроскопические формы: полипозный, блюдцеобразный, из ъязвленно-ин фильтрирующий, диффузный (скиррозный или слизистый).

Патогенез:

1. предрасполагающие факторы (преканцерозы): доброкачественные опухоли (аденома, лейомиома, шваннома), язва желудка, хронический гастрит (атрофическая форма с очаговой железистой гипер­трофией);

2. канцерогены (бензпирен, анилин, мышьяк, парафин, фолликулин, об­лучение).

Клинические формы: классическая, асимптоматичоская, аллосимптоматическая, при ахилическом синдроме, при злокачественном малокровии, изъязвленная.

Диагноз: рентгенологические признаки: дефект наполнения, ригидность и деформация стенки, картина ниши; желудочный сок: гистаминная ахлоргидрия (имеет значение, главным образом, при наличии ниши); гастроскопия: имеет значение преимущественно при дифференциальном диа­гнозе и определении макроскопического вида.

Дифференциальный диагноз: язва, доброкачественные изменения антрума, гигантские складки, шовные полипы, прочие опухоли.

Пути борьбы с раком желудка: профилактика, своевременный диагноз, выявление ранних форм заболевания.

Литература

Опухоли желудка

1. Aird, Т., Bentall, H. H., Roberts, J. A. F.: A relationship between cancer of stomach and ABO blood groups. Brit. med. J. 1: 799, 1953.

2. Berkson, J., Comfort, M. W., Butt, H. R.: Occurrence of gastric cancer in persons with aohorhydria and pernicious anemia. Proc. Mayo Clin. 31: 583, 1956.

3. Borrmann, R.: Henke, F., Lubarsch,0.: Handbuch der spec. path. Anat. Hist., Vol. 4. Berlin, 1926.

4. Broders, A. C.: Carcinoma: Grading and practical application. Arch. Path. 2: 376, 1926. В. Comfort, M. W.: Gastric acidity before and after development of gastric cancer. Ann. intern. Med. 34: 1331, 1951.

6. Outmann, В. A.: Le diagnostic ргёсосе du cancer gastrique. Gastroenterologia 77: 65, 1951.

7. Outmann, It. A., Bertrand, Th.: La cancer de 1'estomac au debut. Paris, 1939.

8. Hitchcock, С. В. et al.: The secretory and clinical aspects of achlorhydria and gastric atrophy. J. nat. Cancer Inst. 18: 795, 1957.

9. Holy, J., Oregor, 0.: Rentgenove obrazy prekancerosnich stavu zaiudku u zhoubne chudokrevnosti. Vnitmi Lek. 6: 975, 1959.

10. Johnson, H. D.: Palliative surgery for gastric carcinoma. Out 2: 44, 1961.

11. Klinger, J., Katz, B,: Tetracycline fluorescence ш the diagnosis of gastric carcinoma. Gastroentero-logy 41: 29, 1961.

13. Mafatka, Z.: Vyznam prevence, diagnostiky a depistaze v boji proti rakovine zaiudku. Cas. Lek. ces. 95: 145, 1956.

14. Pelndr, «/.; Pathologie a therapie nemoci vnitrnioh, dil II/I. Praha, 1946. 16. Placdk, В.: Ulcus a karcinom zaiudku. Cas. Lek. без. 89: 745, 1950. 18. PruSa, Setka, J.: Nekolik pripadu eosinofiini gastritidy a submukosniho eosinofihiiho granulomu. Cs. Gastroent. Vyz. 11: 297, 1957.

17. Hapant, V. a spol.: Rakovina zsludku a bardie. Praha, 1966.

18. Schemer, J.: Jednotnu koncepce zaiudecnich chorob. Praha, 1945.

19. Schindler, В..: Gastrosropy, Chicago, 1960.

20. Sula, J., DobeS. M.: Benzpyrenove frakce drevneho dehtu z udiren. Gas. Iiek. ces. 90: 985, 1951.

21. Vefin, S.: tiboly a postaveni rentgenologie pri casnem poznavani a leceni rakovmy zaiudku. 6s. Gastroent. Vyz. 10: 4, 1956.

22. Wada, Т.: Zur Diagnose des Magenkarzinoms init Hilfe der Diphemlamm-Reaktion im Magensaft. Arztl. Fortsch. 13: 231, 1959.

23. Oregor, 0.: Vcasnu diagnosa rakoviny zaiudku. Praha, 1965.

24. Korach, J.: Maligni degenerace ialudecniho vredu. Praha, 1959.

25. Nabodil, V.: К otazkum karcinomu zaiudku. Praha, 1959.

26. Анфилогов, С. Н.: Итоги профилактических онкологических осмотров населения. Сов. Мед., 6: 29, 1949.

27. Хохлов, П. 11.: Причины поздней диагностики рака желудка. Сов. Мед. 4, 1950.

28. Холдин, С. А.: Хирургичегкое лечение рака желудка. Хирургия 11: 59, 1952.

29. Левит, В. С.: О ранней диагностике рака желудка. Хирургия 5: 40, 1951.

30. Заславский, Л. Д.: Об ошибках в диагностике рака желудка. Клин. Мед. 2: 45, 1949.

БЕЗОАРЫ

Трихобезоары чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и больные бывают, как правило, моложе 30 лет. В экстрсмных случаях конгломераты образуют даже слепок желудка весом в 3 кг. У фитобезоаров соотношение в смысле пола будет обратным. Они меньшей величины, легко дробятся, так что без затруднения прейдут через пилорус и могут вызывать кишечную непроходимость. Другие безоары характеризуются тем, что не покидают желудок спонтанно. Так иногда развивается декубитальный некроз жслудсчнсй стенки, который может закончится перфорацией; в других случаях это язвенный гастрит или кровоизлияние в пищеварительные органы, чем заболевание впервые проявится.

Безоары вызывают ряд неприятных ощущений, как например, чувство давления в эпи-гастральнои области, потерю аппетита, запах изо рта, тошноту, рвоту, малокровие. У не­которых больных кроме того еще бывает лихорадка, происхождение которой нс ясно; объ­ясняют со микроскопическими перфорациями стенки желудка и последующей инфекцией брюшины.

В месте контакта чужеродного тела со стенкой периодически возникает рефлекторное раздражение lamina muscularis mucosae и таким образом появляется картина гигантских складок. Эти складки окружают безоар, так что иногда и при операции трудно исключить с первого взгляда туморо.чное происхождение необычного явления.

Литература

Безоары 1. NSmec, V.: Demonstrace trichobezoaru zaiudku a duodena. Cas. Lek. ces. 79: 273, 1940.

ТОНКАЯ И ТОЛСТАЯ КИШКА

ВВЕДЕНИЕ Тонкая кишка

Тонкая кишка представляет собой орган, во многих отношениях про­тивоположный соседям — желудку и толстой кишке. Эти органы бывают ис­точником частых и выраженных неприятных ощущений, но их деятельность не является безусловно необходимой для жизни; наоборот, тонкая кишка является — по крайней мере так кажется — клинически бессимптомной, но необходимой для жизни.

Главной функцией желудка и толстой кишки является моторика, сложная и легко ранимая у обоих органов; нарушения ее являются главным источником неприятных ощущений. Наоборот, моторика тонкой кишки относительно проста, заключается в основном в простом перемещении содержимого, но главной функ­цией тонкой кишки является резорбция.

Желудок и толстая кишка характеризуются выраженной реактивностью, являясь «громоотводом» рефлекторных влияний из различных частей организма. В противоположность этому тонкая кишка обладает выраженной автономией, которая лишь в небольшой степени нарушается внешними влияниями.

Желудок и толстая кишка относительно хорошо доступны для рентгено­логического, эндоскопического и интубационного исследования, в то время как диагностика тонкой кишки в этом отношении гораздо труднее.

Хотя тонкая кишка и может быть поражена самостоятельно такими же заболеваниями, как и другие органы пищеварения, но большинство расстройств тонкой кишки клинически настолько тесно связано с расстройствами толстой кишки, что представляется целесообразным разобрать их вместе в одной главе (табл. 13, стр. 303).

Тонкий кишечник состоит из двенадцатиперстной, тощей и под­вздошной кишок. Однако двенадцатиперстная кишка в клиническом отношении примыкает к желудку, и если говорят о тонком кишечнике, то обычно имеют в виду часть его, снабженную брыжейкой, т. е. от flexura duodeno-jejunalis до Баугиниевой заслонки. Между тощей и подвздошной кишками нет точной границы. Хирургу помогает ориентиро­ваться во-первых, их расположение (петли тощей кишки располагаются скорее слева вверху, петли подвоздошной кишки — справа внизу), во-вторых, локализация мезентсриального жира (в верхней трети тонкого кишечника жир не достигает края кишки, в то время как в нижней трети переходит даже на серозную оболочку петель).

Длина тонкого кишечника предст;шляет собой наиболее вариабильную величину среди всех органов пищеварения. Было произведено много измерений с разницей в несколько метров; причиной являются изменения тонуса. Тонус, а следовательно и длина значительно колеблются в зависимости от актуального состояния и деятельности. Поэтому длина тонкого кишечника значительно изменяется и при физиологических условиях.

Этот вопрос имеет значение для хирурга в том случае, если он должен решить, какой длины участок тонкой кишки он имеет право удалить. Точный ответ дать невозможно, так как из опыта известно, что имеются значительные индивидуальные различия в толерантности к резекции тонкой кишки. Известны лица, у которых не появилось патологических последствий даже после удаления большей части тонкого кишечника, в то время, как у других лиц наблюдалось нарушение резорбции уже после резекции небольших участков.

И хотя некоторые авторы подчеркивают особое значение некоторых участков для всасывания питательных веществ, все же повидимому, является без­различным, какой именно участок тощей или подвздошной кишки удаляется. Например, железо в нормальных условиях всасывается преимущественно в оральной части, витамин Bi3 в аборальпой части тонкого кишечника; но после резекции эти участки могут замещать друг друга.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Симптомы расстройств тонкого кишечника можно разделить на 3 группы:

1. расстройства пищеварения типа болей в животе, диспепсии или нарушений моторики,

2. симптомы вазомоторные и нейровегетативные,

3. нарушения резорбции, ведущие к синдромам расстройства всасывания.

БОЛЬ И РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Признаки заболеваний тонкой кишки сходны, с одной стороны, с при­знаками заболеваний желудка, с другой стороны, с признаками заболеваний толстой кишки. Симптоматология этих органов отмечается несравненно чаще, но не потому, что тонкий кишечник в действительности якобы является «немым», а потому, что симптомы обычно относят к его более реактивным и более попу­лярным соседям.

При острых заболеваниях важнейшим симптомом является боль. Если она имеет только висцеральный характер — при илеозных со-стояниях или при воспалениях, ограничивающихся слизистой — она проеци­руется до области корешков Th 9—11 к срединной линии (рис. 87), т. е. до области пупка. Если заболевание охватывает только одну петлю, то боль сме­щается вверх или вниз от пупка, но не соответственно локализации пораженной петли в брюшной полости, а соответственно сегментарной иннервации, т. е. в соответствии с тем, касается ли это петли, расположенной более орально, или более аборально. Лишь тогда, когда патологический процесс, воспаление, язва и тому под. распространится вглубь кишечной стенки, боль иррадирует в на­правлении локализации пораженного места, а если поражается париетальная брюшина, то появляется точно локализованная соматическая боль наряду с симптомами раздражения брюшины. Если пораженная петля лежит вблизи другого органа, то это может вызвать подозрение на заболевание этого органа (червеобразного отростка, желудка и тому под.). При диффузных воспалениях брюшины, исходящих из тонкого кишечника, и эти признаки локализации быстро стираются.

Также при вяло текущих заболеваниях тонкого кишечника боль бывает локализована около пупка и носит характер «рези в животе», т. е. умеренной колики. Как правило, она возникает или. усиливается при перемещении пере­вариваемых масс, т. к. через 1—2 часа после еды, и может быть ошибочно при­нята за боль при язвенной болезни (псевдоульперозный син­дром ).

Диспептические признаки — ощущение полноты, изжога, ре-гургитация, тошнота — обычно встречаются при вяло текущих заболеваниях тонкого кишечника и называют их «желудочной диспепсией» (п с е в д о-гастритический синдром;¹⁵ возникают они, вероятно, вследствие рефлекторного нарушения моторики желудка.

Расстройства моторики проявляются, с одной стороны, гипер-кинезией, с другой стороны, гипокинезией. Гиперкинезия тонкого кишечника вызывает громкое урчание и встречается, главным образом, при воспалительных состояниях и при гипермоторике нейрогенного происхождения. Замедленное продвижение, наоборот, сопровождается состояниями нарушения резорбции. Стул при этих заболеваниях может быть нормальным до тех пор, пока толстая кишка в состоянии компенсировать измененное продвижение масс по тонкому кишечнику. Если компенсация нарушается, появляется запор или чаще понос.

ВАЗОМОТОРНЫЕ И НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ

В то время как расстройства пищеварения не являются характерными для тонкого кишечника, синдром вазомоторный и нейро-вегетативный будет полностью характерным. Симптомы его — приливы крови, потливость, тахикардия, сонливость и т. д. — известны, главным об­разом, как ранний пострезекционный синдром (дем­пинг). Они обусловлены особой чувствительностью, с которой тонкий кишеч­ник реагирует на поступление химически и осмотически не соответствующего содержимого (стр. 263).

СИМПТОМЫ НАРУШЕНИЯ РЕЗОРБЦИИ

Хотя при заболеваниях тонкого кишечника всасывание бывает нарушено глобально, но клинически более выражение могут проявиться различные симп­томы недостаточности:

Недостаточность водорастворимых витаминов (скорбут, невриты, пеллагроид) и жиро­растворимых (куриная слепота, тетания, остеопороз, кровоточивость); анемия вследствие недостатка витамина Вдг (гиперхромная) или сидеропеническая (гипохромпая); гипопротеи-немия с отеками, асцитом, анасаркой; нарушение метаболизма электролитов, в особенности гипокалиемия, которая в свою очередь может ухудшать состояние кишечника, вызывая атонию. В то время как метаболизм натрия тесно связан с метаболизмом воды и значительная гипонатриемия развивается только при поносе, исчерпание калия может наступить и без поноса (при стеаторее). Всасывание кальция уменьшается в результате того, что образуются нерастворимые кальциевые мыла; гипокальциемия вызывает тетанию, остеопороз и вместе с авитаминозом D остеомаляцию.

Эти симптомы и синдромы нарушения резорбции могут быть клинически весьма выраженными даже и без очевидного поражения кишечника. Поэтому при алиментарной недостаточности всегда нужно думать и о нарушении ре­зорбции, даже если отсутствуют другие признаки заболевания тонкого ки­шечника.

Характерным признаком расстройства резорбции, часто более характерным чем другие признаки этого расстройства, является изменение кала, обуслов­ленное стеатореей (обильный, жидкий, жирный кал). Но, к сожалению, этот типичный вид кала не всегда бывает выражен.

ДРУГИЕ ПРИЗНАКИ

Массивное кровотечение (мелена) или постоянное (скрытое) может быть симптомом различных местных нарушений, как например, добро­качественные и злокачественные опухоли, дивертикул Меккеля, неспецифи­ческие язвы. Вероятно, существует и «эрозивный энтерит», ана­логичный кровоточащему гастриту (стр. 555).

Лихорадка является следующим симптомом, который может иметь место без других заметных признаков .различных энтеритов, например, при регионарном энтерите или при неспецифическом илеоколите.