Острый аппендицит у детей

Хотя в случаях флегмонозного аппендицита ревизию брюшной полости не производят, следует помнить, что может встречаться сочета­ние гнойного воспаления червеобразного отростка и дивертикула.

В случаях тяжелого заболевания кровотечение бывает обиль­ным и длительным. Ребенок бледнеет, нередко наступает обмо­рочное состояние. Периодически возникают приступы болей в жи­воте. Артериальное давление падает, пульс становится частым и слабым. Живот вздут, умеренно напряжен. Иногда отмечаются разлитая болезненность по всему животу и симптомы раздраже­ния брюшины.

Кровотечение из язвы дивертикула Меккеля необходимо диф­ференцировать с другими заболеваниями, одним из симпто­мов которых является выделение крови из прямой кишки (инвагинация кишок, полипоз, абдоминальная форма болезни Шенлейн—Геноха и др.).

Лечение кровоточащих язв дивертикула Меккеля только оперативное. Дети с легкой формой заболевания, находящиеся в хорошем состоянии и имею­щие нормальный анализ красной крови, не требуют предопераци­онной подготовки. В тяжелых случаях при больших кровопотерях необходима подготовка к операции. С целью остановки кровотечения внутривенно вводят 10% хлористый кальций, желатин, викасол, аминокапроновую кислоту. Предоперационную подготовку более 2 – 3 ч проводить не следует. При улучшении состояния, нормализации кровяного давления и улучшении пульса ребенка оперируют. Оперативное лечение заключается в резекции ди­вертикула. Послеоперационное течение обычное для детей с ре­зекцией кишки. При ранней диагностике летальность невысокая.

Перфорация дивертикула Меккеля может наступить при на­личии пептической язвы дивертикула или деструктивном дивертикулите. В ряде случаев перфорацию вызывают инородные тела (рыбьи кости, хвойные иглы, ворсинки зубной щетки, зерна пло­дов) или кишечные паразиты.

Клиническая картина. При перфорации дивертикула возникает резкая боль в животе, внезапное ухудшение состояния, быстро развивается картина перфоративного перитонита. Живот вздут, напряжен, перкуторно – тимпанит на всем протяжении, исчезает тупость над печенью. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. Диагностике помогает определение свободного га­за в брюшной полости при рентгенологическом обследовании.

Все перфоративные дивертикулиты подлежат экстренному опера­тивному лечению. Обычно производят резекцию ди­вертикула.

• 
  полная облитерация с образованием/ или без образования облитерированного тяжа между мочевым пузырем и пупком;
  
• 
  неполная облитерация протока: незаращение просимальной части (дивертикул мочевого пузыря), центральной части (киста урахуса), дистальной части (неполный свищ урахуса), или их сочетание.
  
• 
  полное незаращение протока (полный свищ урахуса).
  

Мочевой проток (урахус) в период эмбрионального развития соеди­няет мочевой пузырь с аллантоисом. С 5-го месяца внутриутробной жизни начинается облитерация мочевого протока, он превращается в фиброзный тяж, который проходит в срединной брюшинной складке, идущей от дна мочевого пузыря к пупку. Нарушение процесса обратного развития моче­вого протока вызывает ряд патологических состояний: при незаращении мочевого протока на всем протяжении формируется полный свищ пупка, незаращение его со стороны пупка проявляется неполным свищом, если проток не облитерируется в средней трети, то возникает киста; при незаращении части протока, впадающей в мочевой пузырь, образуется дивертикул последнего.

Наиболее часто встречаются и имеют значение в хирургической практике полные свищи мочевого протока.

Полный свищ мочевого протока. Клиническая картина пол­ного свища мочевого протока характеризуется выделением из пупка мочи. При осмотре пупка на дне его обнаруживают венчик слизистой ярко-красного цвета. В связи с постоянным раздраже­нием мочой кожа вокруг пупка мацерируется. Подтвердить диаг­ноз можно исследованием секрета, фистулографией с контраст­ным веществом (сергозин) или введением синьки. При этом моча, полученная катетеризацией мочевого пузыря, будет окра­шена в синий цвет.

С активным хи­рургическим лечением мочевых свищей пупка не следует спешить и предпринимать его нужно в возрасте после 6 месяцев. Операцию проводят под общим обезболиванием.

В течение первого полугодия жизни ребенка лечение непол­ного мочевого свища сводится к туалету пупка, промыванию его раствором антибиотиков. При неэффективности консервативной терапии показано оперативное вмешательство. Техника операции такая же, как и при неполном свище желточного протока.

Грыжи пупочного канатика относятся к тяжелым и редким порокам развития и представляют собой выпячивание внутренних органов через дефект брюшной стенки. Образование покрыто брюшиной и оболочками пупочного канатика.

Первое подробное описание грыжи пупочного канатика принадлежит Oken (1810), который высказывался в пользу оперативного лече­ния порока. К 1877 г. Buschan собрал в литературе уже 93 на­блюдения грыж пупочного канатика. В среднем принято считать, что рождение ребенка с грыжей пупочного канатика приходится 1 раз на 5—6 тысяч родов.

Формирование грыжи пупочного канатика относится к ранним стадиям эмбрионального развития (4—10 неделям). Причиной образования грыжи пупочного канатика является несвоевременное обратимоe развитие желточного протока, в результате чего первичная кишка удерживается в основании пупочного канатика и препятствует нормаль­ному смыканию передней брюшной стенки.

Современное представление механизма образо­вания грыж пупочного канатика связывается с процессами ротации и раз­вития кишечной трубки.

В литературе приведено несколько классификаций грыж пу­почного канатика, которые основаны на различиях порока в за­висимости от сроков формирования — грыжи эмбриональные, фетальные, смешанные;

• 
  небольшие грыжи (до 5 см в диаметре);
  
• 
  средние грыжи (до 8 см в диаметре);
  
• 
  большие грыжи (свыше 8 см в диаметре).
  

• 
  внутриутробным разрывом оболо­чек (врожденные эвентрации);
  
• 
  незаращением желточного протока (кишечный свищ);
  
• 
  некрозом оболочек.
  

При неосложненных грыжах оболочки грыжевого мешка со­стоят из нежной, эластической ткани, поверхность его предста­вляется гладкой, блестящей и влажной. Толщина грыжевого меш­ка неодинакова..

Благодаря прозрачности оболочек содержимое грыжевого вы­пячивания хорошо видно. Состав и объем пролабированных ор­ганов зависит от величины грыжи. Оболочки грыжевого мешка переходят непосредственно в кожу передней брюшной стенки. Этот переход обозначается четкой, ровной линией, которая имеет вид ярко розового эпителиального венчика и не превышает по ширине 2—3 мм. Кожа брюшной стенки может обрываться у ос­нования грыжи, но чаще она возвышается над поверхностью жи­вота и распространяется на грыжевое выпячивание, образуя по­добие резко расширенного кожного пупка или своеобразную “ножку” грыжи высотой от 0,5 до 2—3 см. Грыжи пупочного ка­натика имеют вид округлого или овального образования, вели­чина которого варьирует от 2—3 до 12—15 см в диаметре.

Форма грыжи может быть: полушаровидной, шаровидной и грибовидной.

При небольших грыжах пупочного канатика общее со­стояние детей обычно остается вполне удовлетворительным. Они громко кричат, активны. Характерно, что содержимым неболь­ших грыж всегда являются только петли кишечника. Небольшой объем выпячивания и хорошо развитая брюшная полость позво­ляют свободно погрузить эвентрированные органы, не вызывая реакции со стороны ребенка.

Грыжи средней величины содержат значительное ко­личество петель тонкой и толстой кишки и в 1/3 случаев часть печени. Охлаждение этих органов, а также массивное инфицирование, которое происходит при соприкосновении бессосудистых оболочек грыжевого мешка с окружающей средой, заметно ухуд­шает состояние ребенка. Такие дети поступают охлажденными, с выраженным цианозом кожных покровов. Живот при осмотре выглядит нормально развитым. Однако, несмотря на кажущийся достаточный объем живота, попытка погружения в него эвентрированных органов не происходит так беспрепятственно, как при грыжах небольших размеров. Это более отчетливо обнаружи­вается тогда, когда в грыжевом мешке находится часть печени.

Дети с большими грыжами пупочного канатика посту­пают в стационар почти всегда в тяжелом состоянии. Как пра­вило, у этих детей выражен цианоз кожных покровов. Возможно повышение температуры тела. Дети вялые, адинамичные. При осмотре живота обращает внимание его небольшой объем, упло­щение боковых поверхностей, втягивание эпигастральной области при дыхании. Большие грыжи всегда содержат, кроме кишечника, значительную часть печени. Наличие в грыжевом мешке этого малоэластичного, обладающего постоянным объемом органа за­трудняет, а нередко делает невозможным погружение содержи­мого в недоразвитую, имеющую небольшой объем, брюшную полость. В результате насильственного погружения резко возра­стает внутрибрюшное давление, которое передается на эластич­ные и полые органы — диафрагму, сосуды, кишечник, вызывая с/давление их. Клинически это проявляется серьезными расстрой­ствами дыхания и кровообращения. Все эти явления проходят, как только прекращается насильственное погружение органов.

Незаращение желточного протока встречается только при небольших и средних грыжах пупочного канатика, со­держащих кишечник. Общее состояние этих детей обычно непло­хое, они активны, громко кричат, температура тела сохраняется нормальной.

При осмотре грыжевого выпячивания всегда справа и несколь­ко выше вершины его определяется наличие кишечного свища, Диаметр которого обычно не превышает 1 см. Он имеет вид ярко-красной розетки с фестончатыми краями. Слизистая свища влажная и блестящая, выступает над уровнем оболочек на 0,2— 0,3 см, она легко ранима и кровоточит даже при нежном прикос­новении. Из свища периодически небольшими порциями отде­ляется меконий. Оболочки грыжи, окружающие его, загрязнены кишечным содержимым и спаяны с подлежащими органами, оче­видно в результате развивающегося перитонита.

Гнойно-некротический распад оболочек неиз­бежно возникает при их соприкосновении с внешней средой и, особенно, при неблагоприятных условиях ухода за новорожден­ным. В таком состоянии поверхность грыжи представляет собой обширную гнойно-некротическую рану, наличие которой приводит к резкому ухудшению общего состояния ребенка. Состояние у них тяжелое, с выраженными явлениями интоксикации и обезвоживания. Общая вялость, плохой аппетит, диспепсические расстройства, повыше­ние температуры до высоких цифр. Кожные покровы ребенка бледны, тургор тканей дряблый, родничок западает. Поверхность грыжевого выпячивания представляет собой пе­струю картину: участки некроза в виде струпов темно-бурого цвета чередуются с очагами изъязвления, дно которых выстлано зеленовато-серым гнойным налетом. Скудное отделяемое с по­верхности раны имеет неприятный запах. В посевах—разнооб­разная патогенная кокковая флора.

Первое сообщение об успешном излечении грыжи пупочного канатика применением лейкопластырной повязки относится к 1751 г. (Storch).

Чревосечение при грыже пупочного канатика впервые произвел Berard в 1836 г. Лишь с конца XIX в. операция, как метод лечения порока, стала широко внедряться в практику. Так, к 1889 г. Lindfors сообщает уже о 15 случаях грыж пупочного канатика, излеченных оперативно. Однако многие хирурги считали, что грыжи пупочного канатика с большой сте­пенью эвентрации делают детей нежизнеспособными (Yogeler, 1951). С целью избежания повышения внутрибрюшного давления при больших гры­жах пупочного канатика были предложены такие операции, как резекция части печени (Olshausen, 1887; Kustner, 1901), вшивание поверхности пе­чени в дефект передней брюшной стенки, резекция петли кишки (И. II. Булынин, М. Ф. Татанов, 1957; Schroeder, 1926). Однако подобного рода вме­шательства не давали благоприятных результатов. Лишь с внедрением в практику двухмоментной методики операции были достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении больших грыж пупочного канатика. Еще в 1892 г. Benedict произвел операцию ушивания отсепарованных лоскутов кожи над грыжевым выпячиванием. В своей операции он использовал принцип Olshausen — частичное иссечение оболочек грыжевого мешка. Подобную операцию в 1921 г. повторил Klopp, однако эта методика длительное время не находила широкого применения. Только в последнее десятилетие, в связи с работами Gross (1948) двухмоментная операция стала общепризнанной в лечении больших грыж пупочного канатика.

Предоперационная подготовка. В случаях неосложненных грыж предоперационная подготовка обычно занимает не более 2 ч.

Перед операцией ребенку внутримышечно вводят антибиотики широкого спектра действия. Важным условием подготовки к операции является предупреждение повторного охлаждения ребенка.

У детей с осложненными грыжами, особенно при внутриутробном разрыве оболочек, предоперационная подготовка сокращается.

Оперативное лечение. Показанием к применению срочной операции являются:

• 
  неосложненные грыжи, независимо от величины;
  
• 
  грыжи осложненные: а) разрывом оболочек, б) незаращением желточного протока;
  
• 
  сочетание грыжи пупочного канатика с врожденной кишечной непроходимостью.
  

• 
  грыжи, осложненные гнойно-некротическим расплавлением оболочек мешка;
  
• 
  грыжи в сочетании с тяжелыми со­путствующими пороками развития, которые делают операцию технически невозможной или угрожающей жизни ребенка.
  

Особенности форм и, главное, размеров грыж пупочного кана­тика диктуют различия в хирургическом пособии в каждом от­дельном случае.

При грыжах средней величины, нередко погру­жение содержимого в брюшную полость осуществляется без за­метного насилия, но при попытке полного сближения краев дефекта появляются признаки повышения внутрибрюшного давле­ния. В таких случаях применяют ауто- или аллопластическое закрытие дефекта.

Наличие в грыжевом мешке печени делает невозможным ис­пользование радикальной операции или ее вариантов. Насиль­ственное погружение содержимого приводит к чрезмерному по­вышению внутрибрюшного давления и гибели ребенка. Избежать этого грозного осложнения можно применением двухмоментной операции.

Двухмоментная операция. Первый этап двухмоментной опе­рации показан при всех больших грыжах и при средних, содер­жащих печень. У детей, оперированных по двухмоментной методике, после первого этапа операции образуется вентральная грыжа. Дети, оперированные по двухмоментной методике подлежат диспансерному наблюдению по поводу имеющейся у них вентральной грыжи, которая с ростом ребенка увеличивается (особенно после того, как ребенок начи­нает вставать на ноги и ходить). В связи с этим второй этап операции по поводу вен­тральной грыжи выполняется в возрасте около 1 года.

Послеоперационное ведение новорожденных с грыжами пупоч­ного канатика требует внимательного отношения.

Консервативный метод включает в себя местное и общее лечение.

Местное лечение направлено на заживление раневой поверхности, которая образовалась в результате некроза и гнойного расплавления бессосудистых оболочек грыжевого мешка.

Обработку грыжевого мешка производят дезинфицирующими и дубящими средствами, которые осторожно наносят с помощью ватных или марлевых шариков. В результате по­стоянного давления грыжевое выпячивание частично погру­жается в брюшную полость. Перевязки производят ежедневно.

Общее лечение должно быть направлено на предупрежде­ние раневого истощения, инфекции: антибактериальная терапия, витаминотерапия.

Отдаленные результаты: отсутствие нормального кож­ного пупка является единственным косметическим недостатком.

Пупочные грыжи, по данным нашей клиники, наблюдаются в 4% случаев по отношению к грыжам других локализаций.

Образование пупочной грыжи связано с наличием анатомического сла­бого места в области пупка. Через пупочное кольцо у плода проходят пу­почные сосуды (вена, две артерии) и облитерированный тяж мочевого протока. Артерии и мочевой проток расположены в нижней половине пу­почного кольца и спаяны между собой плотными тяжами соединительной ткани. В верхней половине пупочного кольца проходит только пупочная вена. Она эластична и окружена рыхлой клетчаткой. Пупочная фасция в этом месте может также отсутствовать. Таким образом, верхняя половина пупочного кольца является своеобразным слабым местом передней брюш­ной стенки, куда при повышении внутрибрюшного давления могут пролабировать брюшина и внутренние органы.

Клиническая картина. При осмотре больного ребенка обра­щает на себя внимание растянутый и выбухающий кожный пу­пок. Выпячивание имеет округлую или эллипсоидную форму, в положении стоя или при натуживании оно увеличивается в раз­мерах, становится напряженным, кожа над ним не захватывается в складку. Если ребенок лежит и спокоен, то грыжевое выпячи­вание может не определяться, так как содержимое грыжи само­стоятельно погружается в брюшную полость. Кожа над выпячи­ванием не изменена, кроме небольшого участка на вершине или ближе к нижнему полюсу грыжи, где имеется небольшой пиг­ментированный рубец, являющийся следствием зажившей пу­почной ранки.

После погружения содержимого грыжи в брюшную полость прощупывается плотный край апоневротического пупочного кольца.

Обычно никаких субъективных расстройств наличие пупочной грыжи не дает, ущемление наблюдается чрезвычайно редко.

В типичных случаях диагноз пупочной грыжи не представляет затруднений и дополнительных методов обследования не требует.

Техника операции по способу Spitzy (1920). Про­водят полукруговой разрез, отступя от основания грыжевого вы­пячивания книзу на 1—2 см, и кожу вместе с подкожной клет­чаткой отсепаровывают кверху в виде лоскута. Вы­деляют грыжевой мешок и освобождают его шейку от сращений в области пупочного кольца. Дистальная часть грыжевого мешка остается при этом в связи с отсепарованным кожным лоскутом. Грыжевой мешок вскрывают, свободное содержимое вправляют в брюшную полость, после чего его пересекают поперечно у вер­хушки. Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, завязывают на две стороны и мешок отсекают. Оставшуюся у кожного лоскута часть грыжевого мешка удаляют. Грыжевые ворота закрывают наложением шел­ковых швов на края апоневроза в поперечном направлении. По косметическим соображениям удаление пупка не­целесообразно, кожный лоскут помещают на место и рану уши­вают. В подкожную клетчатку подводят резиновый выпускник.

Техника операции по Лексеру заключается в наложении кисетного шва на апоневроз вокруг дефекта в области пупочного кольца.

Лечение пупочных грыж дает хоро­шие результаты. Рецидивы и осложнения редки.

Грыжи белой линии живота встречаются у детей редко (по нашим данным—в 0,8%). Возникновение их связано с недораз­витием апоневроза, в результате чего образуются щелевидные де­фекты, через которые пролабируют предбрюшинный жир, брю­шина и органы брюшной полости (чаще всего сальник). По ло­кализации грыжи белой линии делят на надпупочные, околопу­почные и подпупочные (А. И. Крымов).

При ущемлении больной испытывает сильные боли в животе, возможна рвота. Общее состояние ребенка ухудшается. Грыжа становится невправимой, напряженной и болезненной.

Техника операции. Выделение дефекта апоневрозе, ушивание его отдельными узловыми швами.

Рецидивы грыж белой линии живота крайне редки.

Аномалии влагалищного отростка брюшины

Различают следующую патологию, вызванную нарушением облитерации влагалищного отростка:

• 
  у мальчиков – врожденные паховые грыжи, водянки яичка и семенного канатика (сообщающиеся и несообщающиеся);
  
• 
  у девочек – врожденные паховые грыжи (Нукиев дивертикул), кисты Нука.
  

Паховые грыжи наблюдаются у детей наиболее часто. Среди грыж различной локализации паховые грыжи составляют 80-90%. У мальчиков они встречаются в 9—10 раз чаще, чем у девочек (Н. В. Шварц, С. Д. Терновский), правосторонние грыжи составляют 60%, левосторонние—2&%, двусторонние— 15% (С. Я. Долецкий, 1952). Происхождение и развитие паховой грыжи связано с процессом опускания яичка.

Около четвертого месяца утробной жизни яички с обеих сторон распо­ложены внебрюшинно на задней стенке живота. С 6-го месяца начинается прохождение яичка через паховой канал, и к рождению ребенка процесс опускания яичка уже закончен. Влагалищный отросток облитерируется на всем протяжении, кроме самой дистальной части его, которая образует собственную влагалищную оболочку яичка. У девочек брюшинный отросток также полностью облитерируется, а в паховом канале проходит только круглая маточная связка. Однако заращение влагалищного отростка к мо­менту рождения заканчивается не всегда.

Незаращение влагалищного отростка является предраспола­гающим фактором в образовании врожденных паховых грыж, ко­торые всегда бывают косыми.

Содержимым паховых грыж обычно являются петли кишеч­ника, а у старших детей также и сальник. Иногда содержимое грыжи составляют внутренние органы, которые не имеют бры­жейки и лишь отчасти покрыты брюшиной (слепая, ободочная кишки, мочевой пузырь). Такие внутренности попадают в гры­жевой мешок потому, что по мере роста последний выпячивается из брюшной полости все более и увлекает за собой часть присте-ночной брюшины и прикрепленный к ней орган. Такие грыжи на­зывают скользящими. Описаны случаи попадания в грыжевой мешок дивертикула Меккеля (грыжа Littre).

Клиническая картина. Паховые грыжи проявляются выпячи­ванием, которое имеет овальную форму и выполняет наружное отверстие пахового канала. Оно становится напряженным при крике и беспокойстве ребенка. В спокойном состоянии и во время сна грыжевое выпячивание не определяется. У мальчиков грыжи могут занимать не только паховую область, но и спускаться в мошонку. Пальпацией выявляют тестоватой консистенции без­болезненное выпячивание. Вправление в брюшную полость осу­ществляется легко, без насилия, и при этом нередко слышится характерное урчание. После вправления становится возможным определение размеров наружного отверстия пахового канала.

Диагноз паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Дифференциальный диагноз следует проводить с со­общающейся водянкой оболочек яичка. Характерным признаком последней является медленное увеличение образования в течение Дня, причем своего максимального увеличения оно достигает обычно к вечеру, а после сна выпячивание может либо значительно уменьшиться, либо исчезнуть. Правильному диагнозу помогает симптом “просвечивания”, который характерен для водянки.

Опасным осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При этом выпавшие в грыжевой мешок внутренние органы сдавливаются в апоневротическом кольце, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения в них и некрозу. По дан­ным С. Я. Долецкого, осложнение паховой грыжи ущемлением наблюдается в 24% случаев.

Диагноз ущемленной паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Острое начало, резкие боли, появле­ние невправимой припухлости там, где раньше была грыжа, не причинявшая ребенку беспокойства, — все это позволяет свое­временно и правильно ставить диагноз.

Дифференциальный диагноз следует проводить пре­жде всего с остро развившейся водянкой семенного канатика, паховым лимфаденитом.

Операцию грыжесечения проводят под общим обезболи­ванием.

Из всех многочисленных способов грыжесечения в детской хи­рургической практике используют принцип операции Ру. Этот способ малотравматичен и заключается в суживании наружного кольца и укреплении передней стенки пахового канала, при этом апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. В настоящее время используется операция Ру в модификациях Т. П. Краснобаева (1901) или В. А. Оппеля (1919); у детей старшего возраста (после 10 лет) целесообразна пластика пахового канала по способу Мар­тынова — Жирара (1901) или Боброва (1892).

Техника операции. Доступ Фелиссе над областью наружного пахового кольца, в рану выводят грыжевой мешок (влагалищный отросток), отделяют его от покрывающих оболочек и эле­ментов семенного канатика. Выделенный до шейки грыжевой мешок вскрывают у дна, осматривают и погружают в брюшную полость содержимое. Затем шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают на две стороны и мешок отсекают. При правильной обработке грыжевого мешка культя его самостоя­тельно погружается в предбрюшинное пространство. Если выде­ление всего грыжевого мешка затруднительно из-за наличия сра­щений, то выделяют и вскрывают только его шейку, оставляя тело и дно мешка нетронутыми.

После удаления грыжевого мешка яичко с его оболочкой воз­вращают в мошонку и приступают к пластике грыжевых ворот.

Способ Ру — Краснобаева. Вначале в шелковый шов захватывают ножки апоневроза наружной косой мышцы с таким расчетом, чтобы оставшееся отверстие было достаточным для про­хождения семенного канатика. Затем образовавшуюся выше шва складку апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают еще 2—3 шелковыми швами.

У детей со слабым апоневрозом в паховой области и широком паховом кольце целесообразно применение пластики пахового ка­нала по способу Ру — Оппеля. При этом методе также укре­пляют переднюю стенку пахового канала, но в швы захватывают вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота подлежа­щие мышцы (внутреннюю косую и поперечную).

Способ Мартынова — Жи­рара. Отдельными узловыми шел­ковыми швами захватывают верхний край рассеченного апонероза наруж­ной косой мышцы живота, подлежа­щие внутреннюю косую и попереч­ные мышцы и подшивают к внут­ренней поверхности пупартовой свя­зки над семенным канатиком. Ниж­ний листок апоневроза кладут по­верх подшитого и фиксируют к нему несколькими швами (как полы паль­то).

Способ Боброва. Пластику производят однослойно — в шелко­вые узлы захватывают верхний ли­сток апоневроза вместе с подлежа­щими мышцами и подшивают к нижнему лоскуту с пупартовой связкой.

При операции у девочек наружное отверстие пахового канала после иссечения грыжевого мешка ушивают наглухо.

Операцию заканчивают орошением подкожной клетчатки рас­твором антибиотиков и послойным ушиванием раны. На кожу накладывают шелковые швы.

Лечение ущемленной паховой грыжи сводится к срочной опе­рации. Однако считается допустимым в первые 8—12 ч после ущемления у детей ослабленных, недоношенных или при наличии какого-либо терапевтического противопоказания к неотложному вмешательству проводить комплекс консервативных мероприятий, направленных на неоперативное вправление грыжевого выпячи­вания. С этой целью больного помещают в теплую ванну на 10 — 15 мин ставят грелку на живот, вводят пантопон. Насильствен­ное вправление руками не допускается. Не следует пы­таться вправить ущемленную грыжу у девочек, так как перекрученные, отечные придатки, которые обычно бы­вают ущемлены, как правило, вправиться не могут. Продолжительность консервативной терапии не должна превышать 1—1,5 ч. В случае неуспеха показано срочное опера­тивное вмешательство. Операцию производят под общим обезбо­ливанием.

Если во время операции ущемленные органы не изменены в своей окраске, имеют блестящий серозный покров, хорошо выраженную пульсацию сосудов брыжейки, то их вправляют в брюшную по­лость и производят пластику пахового канала. При выраженных расстройствах кровообращения в со­судах брыжейки рану расширяют и нежизнеспособный орган под­вергают резекции в пределах здоровых тканей.

В послеоперационном периоде показана постепенная двигательная активность, перевязки, анальгетики.

Рецидивы, могут составлять 3,8% и обычно являются следствием погрешности техники проведения операции.

Водянка и кисты яичка и семенного канатика – скопление серозной жидкости между листками собственной влагалищной оболочки около яичка (яичка), около семенного канатика (семенного канатика). Сообщающаяся, изолированная (киста). Симптомы: безболезненное, гладкое, флюктуирующее невправимое, дающее тупость при перкуссии опухолевидное образование в мошонке или в паховой области, при просвечивании - светится. Лечение: хирургическое после 1,5 - 2 лет.

НЕ О ПУСТИВШИЕСЯ ЯИЧКИ

Правильное понимание проблемы неопустившихся яичек возможно лишь при условии наличия точ­ных определений, понятий и терминов, особенно когда один исследователь анализирует и сравни­вает свои данные с данными других исследовате­лей. Термин неопустившиеся яички используется для описания всех случаев расположения яичка не в мошонке, за исключением ситуаций, когда яичко ретрагировано (подтянуто кверху) и может быть с помощью осторожных манипуляций низведено в мошонку. Под крипторхизмом исторически под­разумевался порок развития, при котором яичко остается в брюшной полости. В настоящее время, однако, этот термин используется как синоним неопустившихся яичек. Иногда яички опускаются, следуя по нормальному пути, но обнаруживаются в аномальном положении — данную патологию расценивают как эктопию яичка. В редких слу­чаях яичко вообще отсутствует (анархизм). Полиорхидизм представляет собой состояние, при кото­ром имеется более двух яичек, одно из которых может быть неопустившимся.

Browne обнаружил и описал поверхностный паховый карман, расположенный ниже скарповской фасции кпереди от апоневроза наружной косой мышцы и непосредственно над паховым каналом. Он установил, что 80% яичек, расположенных не в мошонке, лежат в этом кармане и что именно здесь находятся подтянутые (ретрагированные) яички, когда они не в мошонке. Данная концепция имеет важное значение, ибо объясняет, что подтя­нутое (ретрагированное) яичко является вариан­том нормы, а не врожденным пороком. У обезьян (макаки) при рождении яички находятся в мошон­ке, но через 5 дней они подтягиваются в по­верхностный паховый карман, где и находятся до пубертатного возраста. Только у людей (мужчин) и у шимпанзе мужского пола яички постоянно находятся в мошонке.

Данные лабораторного обследования обычно нор­мальные. До операции делаются анализы крови и мочи. Большинство детских хирургов и анестезио­логов назначает также исследование гематокрита. Рутинное применение у детей с крипторхизмом экскреторной урографии не оправдано, поскольку сочетанные аномалии мочеполовой системы встре­чаются у них чрезвычайно редко. Проведение ультразвукового обследования, компьютерной то­мографии и лапароскопии целесообразно лишь при наличии особых показаний. У детей с дву­сторонним крипторхизмом, а также при сомнениях в наличии ткани яичек может быть проведено исследование уровня гонадотропина сыворотки. У пациентов с двусторонним крипторхизмом и вы­соким уровнем лютеинизирующих гормонов не по­казана углубленная ретроперитонеальная ревизия с целью поисков ткани гонад, поскольку эта ткань в подобных обстоятельствах отсутствует.

Давно существует гипотеза, согласно которой предполагается, что неопустившееся яичко подвер­гается воздействию более высокой температуры, по сравнению с яичком, находящимся в мошонке. Мо­шонка и кремастерная мышца с ее хорошо извест­ной способностью к сокращению служат термо­регуляторами температуры яичка. У больного же с крипторхизмом этот регуляторный механизм утрачен.

У пациентов с односторонним крипторхизмом и клинически нормальным контралатеральным яичком способность к оплодотворению и соответ­ственно к деторождению приближается к таковой у мальчиков (мужчин) с нормально опустивши­мися обоими яичками. Чаще становятся неспо­собными к оплодотворению пациенты с двусторон­ним крипторхизмом.

Однако более поздние исследования, проведен­ные с использованием микроскопии, в том числе электронной, выявили задержку сперматогенеза у пациентов с крипторхизмом, что выражается в уменьшении числа сперматогоний и диаметра канальцев. Причем установлена отчетливая связь и того и другого показателя с возрастом пациента и степенью крипторхизма. Кроме того, электрон­ная микроскопия выявила атрофию клеток Лейдига. Указанные изменения отсутствуют у детей с крипторхизмом в возрасте до 2 лет. Данные исследования позволили прийти к заключению о целесообразности проведения операции при крипторхизме в более раннем возрасте. Оконча­тельный ответ относительно оптимальных сроков вмешательства при крипторхизме может быть, конечно, дан лишь при изучении способности к оплодотворению с гистологическим исследова­нием биоптатов яичек в больших группах пациен­тов, подвергнутых орхипексии в разном возрасте. Понятно, что провести такие исследования, к тому же сравнимые, чрезвычайно сложно. Тем не менее, некоторые исследователи, основываясь на данных повторной биопсии, сообщают о прогрессирующей дегенерации яичек после орхипексии, в то время как другие говорят об улучшении гистологической картины. Более просто, разумеется, исследовать сперму людей, подвергнутых орхипексии в разном возрасте. Данные подобных исследований показы­вают, что сперматогенез после орхипексии может быть аномальным и что у пациентов с односто­ронним крипторхизмом иногда отмечаются дву­сторонние изменения яичек.

При внутримышечном введении разовая доза составляет 500 МЕ, инъекции 2 раза в неделю в течение 1 месяца. Курс можно повторить через 1 месяц. Суммарная доза может составить 4000-8000 МЕ.

Показания к оперативному методу лечения:

1. 
   Крипторхизм в форме эктопии (2-4 года);
   
2. 
   Крипторхизм любой формы, сочетающийся с клиническими проявлениями паховой грыжи;
   
3. 
   Все формы осложненного крипторхизма: ущемление, заворот неопустившегося яичка, его опухолевое превращение;
   
4. 
   Крипторхизм, при наличии в анамнезе болевого с-ма в области задержанного яичка;
   
5. 
   Крипторхизм в форме двусторонней брюшной ретенции (2-4 года);
   
6. 
   Крипторхизм в форме брюшной или паховой ретенции, когда уровень экскреции ЛГ выше 124, 8 МЕ/л (2-4 года);
   
7. 
   Крипторхизм при отсутствии успеха после гормональной терапии.
   

Оперативные методы ка­саются различных способов низведения неизмененного яичка в мошонку. Выявление оболочек яичка при его атрофии или малигнизацию является показанием к его резекции. В настоящее время в качестве дооперационного скрининга используется УЗИ, нашли применение и лапароскопические методики по оценке состояния и локализации яичка, позволяющие также произвести низведения его в мошонку.

Результаты лечения крипторхизма зависят от его формы, метода оперативного вмешательства и возраста больного. Критериями их оценки являются размеры низведенного яичка, его положение в мошонке, подвижность и консистенция, развитие вторичных половых признаков, а также оценка половой функции и фертильности в зрелом возрасте.

Диспансерное наблюдение осуществляется за больным как до, так и после оперативного вмешательства или гормонального лечения эндокринологом и хирургом. Больные с низким уровнем лютеинизирующего гормона нуждаются в гормональном долечивании чХГ. При первичном гипогенитализме в пубертатном и постпубертатном периоде необходима будет заместительная терапия мужскими половыми гормонами.

Своевременное выявление и лечение крипторхизма позволит содействовать профилактике бесплодия и гипогенитализма.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН СЕМЕННОГО КАНАТИКА (ВАРИКОЦЕЛЕ)

Варикоцеле - варикозное расширение вен семенного канатика (varicocele), встречается у лиц мужского пола примерно в 15% в возрасте от 10 до 30 лет. Данная патология связана с нарушенем оттока крови от яичка, что приводит к гипотрофии яичка, ухудшению сперматогенеза и бесплодию. Среди лиц страдающих бесплодием число пациентов с варикоцеле достигает 30-40%. В 90-92% случаев варикоцеле развивается слева, в 3-5% справа, в 5-7% случаев с двух сторон.

Еще в 1887 г. Kocher опубликовал работу, в которой указал, что преимущественно левосторонняя локализация варикоцеле есть результат впадения левой яичковой вены в почечную вену под прямым углом. Рефлюкс крови и повышение гидростатического давления в левой семенниковой вене приводят к расширению вен в семенном канатике и ухудшению оттока крови от семенника. Н.А. Лопаткин, конкретизируя механизм развития веногипертензии, указал, что она может быть обусловлена сужением почечной вены рубцовым процессом в окружающей клетчатке, нефроптозом, кольцевидной почечной веной, опухолью или простым ущемлением в артериальном аортомезентериальном "пинцете" в ортостазе, а также наличием врожденной или приобретенной артериовенозной фистулы.

У 90% людей левые яичковые вены сливаясь единым стволом впадают в левую почечную вену. Яичковые вены могут иметь магистральный, рассыпной или смешанный тип строения. Гипертензия в нижней полой вене, левой почечной вене приводит вторично к гипертензии в левых яичковых венах. Застой в яичковых венах приводит к явлениям хронической гипоксии левого яичка, вызывая его гипотрофию, бесплодие.

Причиной развития варикоцеле могут служит следующие факторы:

• 
  наиболее частая причина сужение левой почечной вены - ущемление ее между верхней брызжеечной артерией и стволом аорты в, так называемом, аортомезентериальном "пинцете", а также:
  
• 
  дефект клапанного аппарата,
  
• 
  врожденная слабость венозных стенок,
  
• 
  впадение левой яичковой вены под прямым углом
  

Различают 3 степени варикоцеле.

При 1 степени жалоб обычно нет. В левой половине мошонки пальпируются утолщенные вены, не достигающие нижнего полюса яичка.

2 степень характеризуется увеличением левой половины мошонки, варикознорасширенные вены в виде клубка дождевых червей спускаются до нижнего полюса яичка. В горизонтальном положении вены несколько спадаются, а при натуживании значительно набухают. Субъективные ощущения либо отсутствуют, либо проявляются чувством тяжести и дискомфорта в области левого яичка.

При 3 cтепени варикозно измененные вены опускаются ниже яичка, на дно значительно отвисшей мошонки. Яичко уменьшено в размерах, мягкое. Временами больные испытывают зуд, тяжесть в мошонке, тупые боли при беге и ходьбе.

Первая степень варикоцеле не требует оперативного лечения. Рекомендуется ношение плавок (подтягивающих мошонку), контрастный душ, занятие спортом (особенно плаванием).

При второй и третьей степени варикоцеле производится оперативное лечение.

Варианты оперативного лечения Принцип оперативного лечения заключается в перевязке яичковой вены и прекращение тем самым патологического тока крови к яичку.

У детей оперативное лечение проводится под общим наркозом, у взрослых под местной анестезией.

Оперативное лечением по Паломо: заключается в выделении всего сосудистого пучка (яичковые вены, артерию, лимфатические протоки), перевязке и затем пересечении его..

Оперативное лечение по Иваниссевичу: основной принцип - перевязка и пересечение только яичковых вен!

Другие виды оперативной техники:

• 
  лапароскопическая перевязка яичковых вен (по типу Паломо и по типу Иваниссевича).
  
• 
  перевязка яичковых вен из мини-доступа
  

После операции по Паломо возможно развитие лимфостаза мошонки, гипоплазии яичка. После операции Иваниссевича возможно изредка развитие рецидива заболевания. В основном осложнения возникают довольно редко.

Двустороннее варикоцеле довольно редкая патология, как правило при установке такого диагноза показано проведения полного урологического обследования для исключения серьезных патологических процессов!

В послеоперационном периоде больным рекомендуется контрастный душ, ношение плавок, ограничение физической нагрузки на 3 месяца, занятий спортом на 6 месяцев.