Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки адаптована клінічна настанова, заснована на доказах
Сила рекомендацій А, рівень доказовості 1а, твердий консенсус
жүктеу/скачать 0.66 Mb.
|
Сила рекомендацій А, рівень доказовості 1а, твердий консенсус. Існує багато гомогенних мета-аналізів в цій сфері (142-148). Коментар робочої групи: Оскільки зміст підрозділів III.2., III.3, III.4 III.5, III.6, а також розділу IV «Профілактика і лікування новоутворень шлунка MALT-лімфома, рак шлунка MALT-типу» не відноситься до клінічних питань, що розглядаються в даній адаптованій клінічній настанові, вони не включені до тексту документу.
V.1. Перед терапевтичними заходами з лікуванню інфекції Helicobacter рylori паралельно із загальними наявними ознаками повинно проводитися фактичне виявлення інфекції. Сила рекомендацій D, рівень доказовості 5, консенсус. Практично всі гастродуоденальні захворювання настільки у високому ступені пов'язані з наявністю H. рylori, що можна відмовитися від фактичного виявлення цієї інфекції. Це також поширюється на пептичну виразку дванадцятипалої кишки (62,63). В поодиноких випадках, навіть якщо результат аналізів на H. рylori негативний, ерадикація може привести до регресії лімфоми, але тільки якщо H. Рylori – негативна MALT-лімфома шлунка знаходиться в початковій стадії (див. IV.10). V.2. У разі знайденої ендоскопічним методом пептичної виразки дванадцятипалої кишки достатньо одного 100%-но позитивного швидкого уреазного тесту, щоб почати ерадикаційну терапію. Сила рекомендацій D, рівень доказовості 5, консенсус. Оскільки у хворих на виразку дванадцятипалої кишки інфекція H. рylori зустрічається часто, підтвердження у вигляді аналізу на уреазу додатково зменшує вірогідність помилково-позитивних результатів. При функціональній диспепсії інфекція повинна бути підтверджена за допомогою додаткового методу, оскільки причиною низького рівня поширення H. Рylori, особливо у дітей і підлітків, відсоток помилково-позитивних результатів неприйнятно високий. V.3. Одного серологічного доказу на наявність антитіл до Helicobacter pylori або його фактору вірулентності недостатньо для прийняття рішення про терапію. Сила рекомендацій D, рівень доказовості 5, консенсус. Слід враховувати, що при невисокій апріорі ймовірності наявності інфекції H. рylori, як, наприклад, в Німеччині у дітей та підлітків, великий ризик помилково-позитивних результатів (див. II.1.-5). Серологічний метод часто не підтверджує і не свідчить про те, чи активна інфекція. V.4. Прогнозування резистентності Helicobacter pylori до антибіотиків, які використовуються для лікування інфекції, має високе терапевтичне значення. Сила рекомендацій А, рівень доказовості 1а, консенсус. Заздалегідь проведені терапевтичні заходи із застосуванням антибіотиків – у тому числі при лікуванні інших захворювань обов'язково повинні враховуватися при виборі терапевтичного методу. Резистентність до метронідазолу істотно знижує успішність потрійної терапії, що містить метронідазол. На основі проведеного мета-аналізу італійський метод потрійної терапії (ІПП, кларитроміцин, імідазол) показав себе ефективним у більше, ніж 70% пацієнтів. Резистентність до кларитроміцину означає практично повну втрату ефективності італійського і французького методів потрійної терапії (ІПП, амоксицилін, кларитроміцин). Прогнозована резистентність до амоксициліну зустрічається надто рідко. При резистентності до так званих резервних антибіотиків (левофлоксацин, моксифлоксацин, тетрациклін, рифабутин) потрібно чекати зниження ефективності (300-304). V.5. Факторами, що піддаються впливу, для ефективності терапії проти Helicobacter pylori є прихильність до лікування, тютюнопаління і рівень пригнічення кислотності. Сила рекомендацій В, рівень доказовості 2b, консенсус. Дані грунтуються на проведених наукових дослідженнях. Правильне призначення, мотивація дотримуватися режиму лікування внаслідок максимально спрощеної терапевтичної схеми, а також відмова від куріння є тими факторами, які можуть поліпшити терапевтичний успіх. Рівень пригнічення кислотності є вирішальним в питанні ефективності амоксициліну і кларитроміцину, комбінована терапія з кларитроміцином і метронідазолом менш чутлива до кислотності. Наступними факторами, що не піддаються впливу, є, наприклад, показання для проведення терапії проти H. рylori і вік пацієнта (305-319). На дотримання пацієнтом призначень позитивно впливає пояснення призначень і способу проведення лікування, а також можливих побічних ефектів. Рівень пригнічення кислотності визначають вибір, дозування і частота прийому інгібітору протонної помпи (ІПП), а також генетичний поліморфізм цитохрому Р450 (в першу чергу стосується омепразолу і лансопразолу; обмеження для інших ІПП). З віком змінюються функції печінки і нирок, тому при однаковому дозуванні можливий різний результат дії медикаментів (більш високий успіх ерадикації). Коментар робочої групи: На момент розробки даної адаптованої клінічної настанови в Україні визначення генетичного поліморфізму цитохрому Р450 не проводиться. V.6. Аналіз на Helicobacter pylori повинен проводитись тільки тоді, коли позитивний результат аналізу веде за собою прийняття терапевтичних заходів. Сила рекомендацій D, рівень доказовості 5, консенсус. Позитивний результат аналізу на H. рylori вимагає обговорення способу терапії в розмові між лікарем і пацієнтом. Діагностика без терапевтичних заходів економічно недоцільна. Визначення статусу наявності інфекції H. рylori з перспективою проведення лікування в майбутньому не рекомендується (наприклад, застосування AСК або НПЗЗ-терапії), тому що терапія повинна проводитись безпосередньо після того, як визначено діагноз. V.7. Абсолютні протипоказання до антихелікобактерної-терапії не відомі. Сила рекомендацій D, рівень доказовості 5, консенсус. Відносним протипоказанням завжди вважається той фактор, що співвідношення ефекту і ризику відрізняються. Наприклад, якщо пацієнт не переносить деякі ліки або у нього виникає алергічна реакція, це спричиняє терапевтичний ризик. Псевдомембранозний коліт в анамнезі вважається протипоказанням. Не рекомендується повторення терапевтичного лікування, яке у минулому не принесло результату. Стосовно показань, існують певні розбіжності між медичними рекомендаціями в настановах і офіційним дозволеним статусом медикаментів, які застосовуються при ерадикаційній терапії (наприклад, ІПП дозволяється для ерадикації H. рylori при виразковій хворобі) (314,320). V.8. Повинні застосовуватися такі схеми лікування, ерадикаційний рівень яких досягає мінімум 80% згідно з результатами рандомізованих контрольованих терапевтичних досліджень по аналізу ITT (intention-to-treat/призначення до лікування). Сила рекомендацій D, рівень доказовості 5, консенсус. В деяких клінічних ситуаціях (наприклад, множинні алергії, особливі випадки резистентності) можна відмовитися від цієї рекомендації. Економічні аспекти у визначенні щоденних витрат на отримання терапевтичних заходів мають значення тільки тоді, якщо схеми лікування принесуть лише відносну ефективність. Ефективність (відсоток ефективності ерадикаційної терапії) пріоритетна тільки при виборі схеми лікування. Подальші витрати (діагностика, повторна терапія), як правило, значно вищі. Ця рекомендація вперше була приведена в Маастрихтських положеннях, причому межа в 80% надто штучна. Дозвільні органи (наприклад, FDA) наводять інші значення. З точки зору науки, в найближчий час будуть висунуті вимоги, щоб приймалися тільки ті схеми лікування, в яких відсоток ефективності ерадикаційної терапії складе >90%. Такий стан речей був би бажаним, але з огляду на медикаменти, що знаходяться в розпорядженні в даний момент, офіційного статусу з точки зору видачі дозволів, а також умов, що погіршуються, з якими доводиться стикатися на практиці, ця мета на даний момент не реалізовована (314,319-321). V.9. Відсоток важких побічних ефектів не повинен перевищувати 5%. Сила рекомендацій D, рівень доказовості 5, консенсус. Інфекція H. рylori для багатьох інфікованих є доброякісним захворюванням, для лікування якого наявні добре переносимі і нескладні схеми. В обгрунтованих поодиноких випадках підбираються особливі види ерадикаційної терапії, як наприклад, ІПП-тривала терапія при виразковій хворобі. Ризик появи хворобливого стану при застосуванні анти-H.рylori терапії після співставлення факторів користі і ризику повинен бути невисоким. V.10. На початковому етапі лікування інфекції Helicobacter pylori проводять щонайменше тижневу «потрійну терапію», що включає ІПП, кларитроміцин та метронізадол або амоксицилін. Сила рекомендації А, рівень доказовості 1, твердий консенсус. Скорочувати 7-денну терапію не рекомендують. В Європі клінічна необхідність продовження терапії остаточно не доведена (302, 305, 316, 319, 322-329). V.11. Через високу ефективність та сумісність препаратів перевага надається застосуванню кларитроміцину та метронідазолу Сила рекомендації А, рівень доказовості 1а, прийнято більшістю. Ця рекомендація має силу, якщо вірогідність резистентності до метронідазолу з боку H. рylori складає менше 40%. При більш високому коефіцієнті резистентності більш ефективною буде комбінація кларитроміцину і амоксициліну. Терапія, що складається з ІПП, кларитроміцину і метронідазолу (італійський тип), переноситься краще, ніж французький варіант (ІПП, кларитроміцин, амоксицилін). Первинний відсоток резистентності H. рylori до метронідазолу в Німеччині складає нижче 30% (дані німецької програми Resinet). Отже, перевага надається терапевтичній методиці по італійському типу. Попередні упередження проти застосування терапії по італійському типу в якості першого вибору опція базувалися на підвищеному ризику подвійної резистентної індукції до кларитроміцину і метронідазолу при невдалій реакції на терапію (протягом лікування застосування метронідазолу викликає високий рівень мутацій). Цей аргумент як і раніше важливий, але його вплив мінімізується за допомогою терапії другої лінії, що грунтується на перевірці чутливості, а також ефективних резервних схемах лікування. Виняток для цієї рекомендації становлять ті пацієнти, яким проводилося попереднє лікування із застосуванням похідних імідазолу (див. також V.4) (314,316,327,330-334). Коментар робочої групи: Оскільки за даними деяких досліджень [1, 2] в Україні досить високий рівень резистентності до метрондазолу, тому доцільно призначати схему лікування ІПП+кларитроміцин+амоксицилін. V.12. В якості альтернативної терапії першої лінії повинні братися до уваги послідовні терапії (ІПП + амоксицилін 1-5 день, потім ІПП + кларитроміцин + похідні імідазолу, 6-10 день), а також інші багатокомпонентні схеми без повторень. Сила рекомендацій А, рівень доказовості 1а, прийнято більшістю. Актуальні дані, зібрані в Італії, а також меншою частиною – в Іспанії, показують 10%-е збільшення ефективності (ITT) при застосуванні послідовної терапії у порівнянні із стандартною потрійною терапією, що складається з ІПП, кларитроміцину і амоксициліну. Це посилення ефективності, в першу чергу, стосується пацієнтів, які інфіковані H. рylori, резистентним до кларитроміцину. Рівень цієї резистентності у Німеччині в порівнянні з Південною Європою (поки що) невисокий, тому цей фактор треба враховувати при призначенні терапії. Переконливих рандомізованих результатів порівняльних досліджень нових варіантів лікування за італійським типом потрійної терапії поки немає. Такий стан речей свідчить про те, що ці види терапії не можна рекомендувати як стандартні схеми первинного лікування. Результати нових досліджень можуть мати дані про перегляд і значущість нової схеми у порівнянні з потрійною терапією, в якості схеми лікування першої лінії. Міжнародні настанови рекомендують чотирьохкомпонентну терапію, що складається з ІПП, препаратів солей вісмуту, метронідазолу і тетрацикліну. Ця терапевтична схема ефективна, але часто пов'язана з побічними ефектами, вимагає прийому великої кількості таблеток, розділених на чотири прийоми, що ускладнює лікування. Крім того, науково затверджених препаратів вісмута в Німеччині більше немає у вільному продажу. Ця терапевтична схема застосовується як резервна при відсутніх терапевтичних альтернативах (314,335-339). Таблиця: Відповідні схеми лікування першої лінії при інфекції H. рylori
*Один з препаратів: езомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, омепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг. Коментар робочої групи: Оскільки в Україні стандартна трикомпонентна терапія ІПП +кларитроміцин+амоксицилін демонструє високу ефективність, для підвищення рівня ерадикації до 90% вона може бути використана з подовженням лікування до 10-14 днів. На момент розробки даної адаптованої клінічної настанови є достатньо рандомізованих контрольованих досліджень, що підтверджують переваги альтернативних варіантів терапій над італійським типом потрійної терапії. Крім того, за даними Маастрихтського Консенсусу IV, послідовна схема може бути використана в якості терапії першої лінії. Чотирьохкомпонентна терапія, яка складається з ІПП, препаратів вісмуту, метронідазолу і тетрацикліну, використовується в якості терапії другої лінії. Призначення високих доз більш потужних ІПП останньго покоління (езомепразол 40 мг 2 р/д) призводить до підвищення ефективності трьохкомпонентної схеми.[5] V.13. Медикаменти потрібно приймати перед їжею. Сила рекомендацій В, рівень доказовості 2b, консенсус. Завершених досліджень щодо успішної ерадикації за рекомендованими терапевтичними схемами немає. Ефективність лікування підвищується, якщо ІПП приймати перед їжею. Лікарські засоби (ІПП і антибіотики) приймаються разом і не діляться на декілька прийомів (наприклад, ІПП перед їжею, а антибіотики – після їжі) (340). Фармакокінетичні дослідження показують поліпшення абсорбції антибіотиків, якщо вони приймаються натще. V.14. Заздалегідь розпочата терапія зі зниження кислотності із застосуванням ІПП не становить загрозу успішності лікування. Сила рекомендацій А, рівень доказовості 1b, консенсус. Згідно з результатами досліджень подвійної терапії, що складається з омепразолу і амоксициліну, після попереднього прийому омепразолу протягом більше 1 тижня відсоток ерадикації погіршився. Подальші рандомізовані дослідження виключили попереднє лікування із застосуванням ІПП як значущий негативний фактор впливу (340-342). Рівень пригнічення кислотності в цілому суттєво впливає на ефективність анти-H.рylori терапії. V.15. Одні лише пробіотики не призводять до ерадикації Helicobacter pylori. Додаткове призначення пробіотиків до анти-Helicobacter pylori-терапії не є обов'язковим. Сила рекомендацій А, рівень доказовості 1а, консенсус. Пробіотіки паралельно із зменшенням колоній H. рylori зменшують відсоток побічних ефектів ерадикаційної терапії. Можливе підвищення ефекту ерадикаційної терапії. Зокрема, у пацієнтів з невдалим проведенням попередньої терапії пробіотики можуть поліпшити ефективність нового лікування (343-345). V.16. При неускладнених пептичних виразках при позитивній інфекції Helicobacter pylori в дорослому віці безпосередньо після визначення діагнозу потрібно приступити до ерадикаційної терапії. Сила рекомендацій А, рівень доказовості 1а, консенсус. Дослідження випадків у пацієнтів з гострою виразкою дванадцятипалої кишки або шлунка, що викликана H. рylori, проводяться регулярно (346,347). Дані про зворотний перебіг терапії – спочатку лікування пептичної виразки, а потім еадикація H. рylori – відсутні. Якщо в процесі лікування беруть участь декілька лікарів, то після лікування виразки із застосуванням ІПП часто забувається підключення наступної ерадикаційної терапії, тому що інформація про статус H. рylori просто губиться. Відомо, що H. рylori збільшує підвищуючу рН дію ІПП. Отже, є припущення щодо того, що при лікуванні із застосуванням ІПП виразка, викликана інфекцією H рylori, швидше загоїться. Ця гіпотеза спирається на спостереження, що виразка, викликана H. рylori та НПЗЗ, при лікуванні виключно ІПП має більший відсоток вдалого зцілення, ніж після ерадикаційної терапії з наступною монотерапією ІПП. Якщо йдеться про первинну виразку, викликану H. рylori, то прийом AСК і НПЗЗ на 100% можна виключити. Якщо неускладнені виразки дванадцятипалої кишки загоюються через один тиждень потрійної терапії, то по завершенню ерадикаційної терапії не знадобиться монотерапія ІПП. Відносно виразки шлунка дане питання є суперечливим, де загальна терапевтична рекомендація, тобто відмова від ІПП по завершенню ерадикаційної терапії, не застосовується. V.17. При ускладнених виразках (наприклад, з кровотечею) при позитивному статусі Helicobacter pylori ерадикаційну терапію слід починати після відновлення харчування через рот. Внутрішньовенна ерадикаційна терапія не потрібна. Сила рекомендацій D, рівень доказовості 5, консенсус. Окремі неглобальні дослідження говорять про те, що анти-H. рylori терапія може здійснюватися і внутрішньовенно (омепразол, амоксицилін, метронідазол), проте медичної необхідності в цьому немає. Вирішальним терапевтичним елементом при ускладненій виразці є, поряд з необхідністю ендоскопічної терапії, глибоке пригнічення кислотопродукції. У свою чергу, це не спричинить за собою зменшення терапевтичного ефекту пероральної ерадикаційної терапії, тому цю терапію можна розпочинати після усунення гострого ускладнення та відновлення нормального режиму харчування (348). V.18. Беручи до уваги терапію першої лінії, в зрілому віці можна провести терапію другої лінії без попереднього визначення резистентності. Сила рекомендацій А, рівень доказовості 1а, прийнято більшістю. В окремих випадках визначення резистентності перед початком терапії другої лінії може бути досить доречним та допомогти у виборі альтернативного лікування (див. також II.7, II.8). Враховуючи інформацію про вірогідність індукції резистентності при невдалому проведенні терапії, а також наявність альтернативних антибіотиків, що є для лікування H. рylori сучасними засобами, часто визначення резистентності після першої спроби проведення терапії не потрібне. Також слід враховувати, що між in vitro- резистентністю та in vivo-ефективністю не завжди наявний тісний взаємозв'язок. Наприклад, потрійна терапія за італійським типом часто залишається ефективною, якщо in vitro існує резистентність до метронідазолу. Така терапія є більш ефективною, ніж власне подвійна терапія із застосуванням ІПП і кларитроміцину (349). V.19. При виборі схеми ерадикаційної терапії другої лінії потрібно враховувати антибіотики, які призначалися під час терапії першої лінії, а також вірогідність індукції резистентності та індивідуальну непереносимість пацієнтом препарату. Сила рекомендацій В, рівень доказовості 2b, консенсус. Сучасні терапевтичні схеми лікування роблять можливою відмову від препаратів вісмуту, які в Німеччині відсутні. Амоксицилін практично ніколи не індукує резистентність, тому може застосовуватися повторно. Вірогідність резистентності до кларитроміцину після невдалої терапії макролідами складає >50%, тому перед початком нової терапії вимагається встановити ступінь резистентності. Вірогідність резистентності до імідазолу (метронідазол, тинідазол) після невдалої попередньої терапії надзвичайно висока. Тому ці препарати рідко розглядаються при повторному призначенні. Резервними антибіотиками, які можна комбінувати як з амоксициліном, так і з кларитроміцином, є хінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) і рифабутін. Рекомендується призначати повторну терапію строком на 10 днів, навіть якщо ця рекомендація не підтверджується результатами формальних досліджень. Всі заходи з оптимізації терапії повинні бути здійснені спочатку і послідовно, наприклад, мотивація дотримуватися режиму лікування, відмова від куріння, пригнічення кислотопродукції і дозування антибіотиків у верхньому діапазоні допустимих меж. Наступним резервним варіантом може стати призначення ІПП, амоксициліну і метронідазолу після невдалої потрійної терапії згідно французької схеми, подвійна терапія з високим дозуванням (ІПП 3 х 40 мг + амоксицилін 3х750-1000 мг) протягом 14 днів, а також вісмутвміщуюча чотирьохступенева терапія (ІПП + вісмут субцитрат або субсаліцилат + метронідазол + тетрациклін) протягом 7-10 днів. В Німеччині поряд з перевіреними препаратами вісмуту не дозволені ранітидин вісмут цитрат і фуразолідон, які відіграють певну роль в єрадікації H. рylori (350-353).
Коментар робочої групи: Станом на 01.02.2014р. лікарський засіб ранітидин вісмут цитрат в Україні не зареєстровано, водночас, окремо зареєстровані лікарські засоби ранітидин та вісмуту субцитрат. Фуразолідон може бути використаний в резервних схемах терапії. жүктеу/скачать 0.66 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||