Практикум по топографической анатомии. Под общей редакцией Б. С. Гудимова

Практикум по топографической анатомии.

Под общей редакцией Б.С.Гудимова.
Голова.

Голова отграничивается от шеи линией, которая начинается на возвышении подбородка (protuberancia mentalis), затем латерально продолжается по нижнему краю тела нижней челюсти, по заднему краю восходящей ветви нижней челюсти, по нижней полуокружности наружного слухового прохода, верхней выйной линии (linea nuchae superior) и заканчивается с той и с другой стороны на наружном затылочном выступе (protuberancia occipitalis externae).

Снаружи скелет головы покрыт незначительным слоем мягких тканей, поэтому при пальпации легко определяется большая часть костного скелета: наружный затылочный выступ, верхняя выйная линия, сосцевидный отросток, скуловая дуга, скуловая кость, края глазницы, тело нижней челюсти и др. Нижняя поверхность основания черепа в большей своей части недоступна прямому пальпаторному исследованию.

Различают свод черепа (calvaria), основание черепа (basis cranii) и области лица (regiones faciales). Отграничивают свод и основание черепа от областей лица надглазничным краем, скуловой дугой, доходящей до наружного слухового прохода. Свод черепа отграничивается от основания черепа плоскостью, проведенной через надглазничный край (margo supraorbitalis), и наружный выступ, или также линией, которая, начинаясь медиально на надглазничном крае, идет вдоль его дальше, затем по заднему краю скуловой кости и верхнему краю скуловой дуги, а отсюда следуюет под названием верхней выйной линии и оканчивается на наружном затылочном выступе. Почти на всем протяжении эту линию можно определить пальпацией костей черепа. Различают наружное (basis cranii externa) и внутреннее (basis cranii interna) основания черепа.

Кожа отличается значительной толщиной, особенно в затылочной и теменной областях, большей части покрыта волосами, малоподвижна и прочно сращена с подлежащим сухожильным растяжением (galea aponeurotica), содержит большое количество потовых и сальных желез. Выводные протоки сальных желез иногда закупориваются, что ведет к образованию ретенционных кист этих желез – атером.

Подкожная клетчатка представлена тонким слоем, который пронизан фиброзными перемычками, идущими от кожи к сухожильному растяжению. В результате этого образуются ячейки, плотно заполненные жировой тканью. Кровоизлияния в подкожной клетчатке обычно бывают ограниченными. Исключения составляет область лба, где клетчатка более рыхлая и непосредственно переходит в клетчатку верхних век. Этим объясняется распространение кровоподтеков в область век при травмах лба.

Сухожильный шлем отделен от поднадкостницы рыхлым слоем клетчатки, что обеспечивает ему подвижность. С кожей и подкожной клетчаткой сухожильный шлем имеет прочную связь, а поэтому вместе с ними при травмах он может отслаиваться от костей свода черепа на значительном протяжении, обуславливая скальпированный характер ран.

В подкожной клетчатке располагаются нервы и сосуды. Адвентиция последних прочно сращена с соединительнотканными перемычками, которые разделяют клетчатку на ячейки. Поэтому при ранении сосуды зияют, что приводит к сильному кровотечению.

В лобной области проходит надблоковая и надглазничная артерии (aa. supratrochlearis et supraorbitalis). Их сопровождают одноименные вены и нервы. Эти сосуды и нервы выходят из полости глазницы через одноименные отверстия. Обе артерии являются ветвями глазной артерии (a. ophthalmica из системы внутренней сонной артерии).

Надблоковая артерия располагается ближе к срединной линии, примерно на 2 см отступая от нее, и проходит вместе с одноименным нервом (n. supratrochlearis). Более мощная надглазничная артерия с одноименным нервом (n. supraorbitalis) проходит на 0,5 см кнаружи от первой.

Оба нерва являются ветвями лобного нерва (n. frontalis), отходящего от первой ветви тройничного (глазного) нерва (n. ophthalmicus).

Основной ствол поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) вместе с ушно-височным нервом (n. auriculatemporalis из III ветви тройничного нерва) проецируется по вертикали кпереди от козелка (tragus). Конечными ветвями поверхностной височной артерии являются лобная и теменная ветви (rr. frontalis et parietalis).

Задние ушные сосуды (a. v. auricularis posterior) и задний ушной нерв (n. auricularis posterior из лицевого нерва) идут параллельно и позади от места прикрепления ушной раковины. Проекция затылочной артерии (a. occipitalis) на своде черепа находится на середине между сосцевидным отростком и наружным затылочным выступом. Большой затылочный нерв (n. occipitalis major) идет вместе с затылочными сосудами. Он является задней ветвью второго шейного нерва. Задняя ушная и затылочная артерии отходят от наружной сонной артерии. На 3-3,5 см кзади от верхнего конца прикрепления ушной раковины проходит проекция малого затылочного нерва (n. occipitalis minor), являющегося чувствительной ветвью из шейного сплетения.

Указанные вены, анастомозируя между собой, образуют густую венозную сеть в подкожной клетчатке. При этом из лобного отдела венозный отток осуществляется в основном через верхнюю глазную вену (v. ophthalmica) в пещеристый синус, а из теменного и затылочного отделов – в систему лицевой и наружной яремной вен (vv. facialis et jugularis ext.).

Имеются анастомозы между венами мягких покровов свода черепа, диплоэтическими венами костей черепа и синусами твердой мозговой оболочки. Следовательно, все эти вены образуют единую систему, в которой направление тока крови может изменяться в зависимости от внутричерепного давления. Отсутствие клапанов в венах способствует распространению инфекции на кости черепа, твердую мозговую оболочку с образованием тромбосинуситов, менингита и абсцессов мозга.

Лимфоотток происходит к лимфатическим узлам трех групп: в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei superficialis et profundi) из лобной области, в сосцевидные (nodi lymphatici mastoidei) от теменной области, в затылочные лимфатические узлы (nodi lymphatici occipitales), расположенные под сухожильным шлемом или над ним, из теменной и затылочной областей.

За подкожной клетчаткой располагается сухожильный шлем (galea aponeurotica). Это сухожильное растяжение лобного и затылочного брюшек затылочно-лобной мышцы (m. occipitofrontalis). Под сухожильным шлемом расположено подапоневротическое пространство. Оно заполнено рыхлой клетчаткой и распространяется в области свода черепа кпереди – до прикрепления лобного брюшка лобной мышцы к надглазничному краю, кзади – до верхней выйной линии, где прикрепляется затылочное брюшко этой мышцы. Листки сухожильного шлема переходят в поверхностную фасцию височной области. Вместе с тем глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с надкостницей по линии прикрепления височно-теменной (m. temporoparietalis) мышцы, ограничия постапоневротическое пространство по сторонам. В рыхлой клетчатке последнего проходят теменные эмиссарные вены, связывающие подкожные вены свода черепа с верхним сагиттальным синусом твердой мозговой оболочки.

Надкостница представлена тонкой пластинкой, отделенной от костей черепа тонким слоем рыхлой поднадкостничной клетчатки. В области швов надкостница прочно сращена с костью, в связи с чем поднадкостничные гематомы ограничиваются пределами костей.

Костную основу области образуют чешуя лобной и затылочной костей, а также две теменные кости.

Кости черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa et interna, s. vitrium), компактного вещества, между которыми располагается губчатое вещество (diploe). Последнее содержит богатую венозную сеть (диплоэтические вены), собирающие венозную кровь из костей свода черепа и широко анастомозирующее с венозными пахухами твердой мозговой оболочки и поверхностными венами головы посредством венозных выпускников (эмиссариев).

Внутренняя поверхность черепа лишена надкостницы. К ней непосредственно прилегает твердая мозговая оболочка (dura mater).

В лобной области под наружной компактной пластинкой находятся выстланные слизистой оболочкой воздухоносные пазухи лобной кости (sinus frontalis).

Височная область (regio temporalis). Границы: сверху и сзади – верхняя височная линия (linea temporalis superior), спереди – скуловой отросток лобной кости и лобный отросток скуловой кости, снизу – скуловая дуга (arcus zygomaticus).

Кожа в этой области в верхнем отделе по строению сходна с кожей лобно-теменно-затылочной области: она плотная, покрыта волосами и сращена с сухожильным апоневрозом фиброзными перемычками. В нижнепереднем отделе кожа тонкая, подвижная вследствие наличия под ней слоя рыхлой клетчатки.

Подкожная клетчатка развита слабо, причем в верхнем отделе она плотная, внизу и спереди рыхлая. В этом слое развивается поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis ex a. carotis ext.). Она сопровождается одноименной веной и ушно-височным нервом (n. auriculotemporalis из III ветви тройничного нерва). Здесь же проходят двигательные ветви лицевого нерва (rr. temporales et zygomatici). В подкожной клетчатке располагаются также передние и верхние ушные мышцы, к которым подходят ветви лицевого нерва.

Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв выходят из толщи околоушной железы и поднимаются прямо вверх впереди от козелка. На уровне надглазничного края сосуды и нерв делятся на лобные и теменные ветви. Лобная ветвь поверхностной височной артерии (из наружной сонной) анастомозирует с надглазничной артерией (из внутренней сонной), а теменная ветвь этой артерии – с затылочной артерией (из наружной сонной). Кроме того, ветви левой поверхностной височной артерии анастомозируют с соответствующими ветвями артерии правой стороны.

Чувствительная иннервация височной области, кроме ушно-височного нерва, обеспечивается скуло-височной ветвью (r. zygomaticotemporalis от II ветви тройничного нерва), которая идет из полости глазницы через одноименное отверстие в скуловой кости к коже переднего отдела височной области. Над передней третью скуловой дуги в подкожной клетчатке поднимаются: к лобному брюшку затылочно-лобной мышцы (m. occipitofrontalis) – височные ветви (rr.temporales), а к круговой мышце глаза – скуловые ветви (rr. zygomatici) лицевого нерва.

Поверхностные лимфатические сосуды впадают в поверхностные околоушные и позадиушные лимфатические узлы.

Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема и теряется в подкожной клетчатке боковой поверхности лица. Собственная фасция (fascia temporalis) имеет два листка – глубокий и поверхностный. Оба листка начинаются от linea temporalis superior. Поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий – к внутренней. В результате этого между апоневротическими листками и скуловой дугой образуется замкнутое пространство, которое заполнено межапоневротической жировой клетчаткой. В ней проходит средняя височная артерия (a. temporalis media - ветвь поверхностной височной) в сопровождении одноименной вены. Гематома или гнойные процессы в этой клетчатке ограничены и обычно не спускаются ниже скуловой дуги. Непосредственно под глубоким листком височного апоневроза располагается третий слой клетчатки – подапоневротический, который переходит позади скуловой дуги в жировое скопление щеки и в подвисочную ямку. За подапоневротической жировой клетчаткой следует височная мышца. Последняя начинается от надкостницы височной ямки, книзу волокна веерообразно сходятся и заканчиваются мощным сухожилием, которое проходит позади скуловой дуги и прикрепляется к венечному отростку (processus coronoideus) нижней челюсти.

К мышце подходит глубокая височная артерия и нервы (a. temporalis profunda et nn. temporales profundi). Артерия отходит от челюстной, а нервы – от III ветви тройничного нерва. Лимфа от этой области оттекает в лимфатические узлы околоушной железы (nodi lymphatici parotidei).

Надкостница в нижнем отделе плотно сращена с подлежащей костью, в верхнем соединена рыхло. Костную основу образует большое крыло основной кости, чешуя височной, а также части лобной и теменной костей. Губчатый слой этих костей слабо развит или полностью отсутствует, наружная и внутренняя компактные пластинки непосредственно прилегают друг к другу, в результате чего кости в височной области тонкие и часто повреждаются даже при небольших травмах.

На внутренней поверхности костей височной области проходит средняя менингеальная артерия (a.meningea media ex a. maxillaris). Артерия образует вдавление на кости – борозду (sulcus arteriae meningea media). Иногда артерия проходит в костном канале. Остановка кровотечения при повреждении артерии в этих случаях сильно усложняется.

Кожа тонкая, подвижная, лишена волос, с трудом берется в складку, особенно в заднем отделе области.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая. В ней расположены задняя ушная мышца (m. auricularis posterior), околоушные (nodi lymphatici parotidei) и сосцевидные (nodi lymphatici mastoidei) лимфатические узлы. Кроме того, здесь проходят сосуды и нервы, снабжающие эту область: задняя ушная артерия (a. auricularis posterior ex a. carotis ext.) и вена, большой ушной и малый затылочный нервы (nn. auricularis magnus et occipitalis minor) и задняя ветвь лицевого нерва (ramus posterior n. facialis).

Поверхностная фасция в верхнем отделе сращена с сухожильным шлемом. Собственная фасция области прикрепляется к надкостнице задней шероховатой части сосцевидного отростка (crista mastoidea) и переходит на прикрепляющиеся к нему мышцы. К сосцевидному отростку прикрепляются mm. sternocleidomastoideus et splenius capitis и заднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus). Под этими мышцы параллельно и кнутри от сосцевидной вырезки в борозде проходит затылочная артерия (a. occipitalis). Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, соответствующей трепанационному треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается. В пределах его производится трепанация сосцевидного отростка при гнойных мастоидитах. Границами треугольника Шипо являются: спереди – задний край наружного слухового прохода с находящейся над ним остью (spina suprameatica), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка (processus zygomaticus) височной кости.

Сосцевидный отросток содержит ячейки (cellulae mastoideae), одна из которых более крупная – сосцевидная пещера (antrum mastoideum) сообщается посредством входа в пещеру (aditus ad antrum) с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки; на ее медиальной стенке, кроме входа в пещеру, имеется два выступа: prominentia canalis semicircularis lateralis (выступ латерального полукружного канала) и prominentia canalis facialis (выступ лицевого канала). К задней стенке пещеры, особенно у брахицефалов, при слабом развитии сосцевидного отростка близко подходит сигмовидный синус (sinus sigmoideus), проецирующийся на сосцевидный гребешок. Обычно же этот синус отделен от пещеры довольно толстой костной пластинкой.

Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, шириной 7 мм, находится на глубине 1,5-2 см костного вещества сосцевидного отростка. Во избежание повреждений трепанация сосцевидного отростка ведется в пределах треугольника Шипо.

Внутреннее основание черепа (basis cranii interna). Оно разделено на три хорошо отграниченные друг от друга черепные ямки (fossae): переднюю, среднюю и заднюю.

Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) впереди доходит до чешуи лобной кости, сзади отграничена от средней черепной ямки задним краем малых крыльев клиновидной кости (ala minor os sphenoidalis), расположенным кпереди от sulcus сhiasmaticus. В образовании этой ямки участвует верхняя поверхность глазничной части лобной кости, в центре – решетчатая пластинка (lamina cribrosa) решетчатой кости, позади – передний отдел и малые крылья клиновидной кости. Посредине ямки выступает петушиный гребень (crista galli), от которого начинается серп большого мозга (falx cerebri), образованный листками твердой мозговой оболочки. По верхнему краю последнего располагается верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), который посредством эмиссарной вены, проходящей через слепое отверстие (foramen caecum), находящееся спереди от петушиного гребня, сообщатся с венозными сплетениями носовой полости.

По сторонам от петушиного гребня располагаются отверстия решетчатой пластинки решетчатой кости, через которые проходят веточки обонятельного нерва (около 30) – nn. olfactorii, передняя решетчатая артерия (а. et v. ethmoidalis ant.), ветвь глазничной артерии и одноименные вены, нерв из I ветви тройничного нерва. От передней решетчатой артерии отходят передняя менингеальная артерия (a. meningea anterior), питающая передний отдел твердой мозговой оболочки. По сторонам от петушиного гребня располагаются обонятельные луковицы с начинающимися от них обонятельными трактами и лобные доли головного мозга. Менингит и абсцессы в области передней черепной ямки могут быть следствием эмпиемы лобных синусов или гнойных заболеваний полости носа, распространяющихся per continuitatem или по анастомозам вен полости носа с сагиттальным синусом твердой мозговой оболочки.

Средняя черепная ямка (fossa cranii media) отграничена спереди краями малых крыльев клиновидной кости, сзади – верхними гранями пирамид височных костей. В центральной части между обеими средними черепными ямками находится турецкое седло (sella turcica), на котором располагается гипофиз. Турецкое седло затянуто твердой мозговой оболочкой, образующей диафрагму седла (diaphragma sellae). В центре диафрагмы турецкого седла имеется отверстие, через которое проходит воронка (infundibulum), связывающая основание мозга с гипофизом. Костная основа боковых отделов средней черепной ямки образуется большими крыльями клиновидной кости, передневерхними поверхностями пирамид и чешуйчатой частью (pars squamosa) височных костей. Перекрест зрительных нервов располагается кпереди от турецкого седла в одноименной борозде. В боковых отделах средней черепной ямки находятся височные доли головного мозга. В верхушке каменистой части височной кости спереди в тройничном вдавлении (impressio trigemini) расположен полулунный узел тройничного нерва (V пара черепных нервов). Он лежит в расщеплении твердой мозговой оболочки – cavum trigeminale, а кнаружи от него проецируется крыша барабанной полости (tegmen tympani). В окружности турецкого седла, главным образом по сторонам от него, находится пещеристый синус твердой мозговой оболочки (sinus cavernosus). В пещеристый синус впадают верхняя и нижняя глазные вены, а через него проходят внутренняя сонная артерия. Средняя черепная ямка сообщается с другими областями головы посредством каналов, щелей и отверстий.

Зрительный канал (canalis opticus) располагается спереди, кнутри, у основания малых крыльев клиновидной кости. Через него в полость глазницы проходят зрительный нерв (n. opticus – II пара черепных нервов) и глазная артерия.

Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior), через нее проходят в полость глазницы III-IV-VI пары и I ветвь V пары черепных нервов (nn. oculomotorius, trochlearis, abducens et nervus ophthalmicus) и глазные вены – vv. ophthalmicae.

Круглое отверстие (foramen rotundum) ведет в крыло-небную ямку (fossa pterigopalatina). Через него проходит верхний челюстной нерв – II ветвь тройничного нерва.

Овальное отверстие (foramen ovale), через него покидает полость черепа нижнечелюстной нерв (n. mandibularis – III ветвь тройничного нерва). Последний идет вместе с добавочной артериальной ветвью (к твердой мозговой оболочке и полулунному узлу тройничного нерва) и с венами, связывающими крыловидное венозное сплетение с пещеристым синусом.

Остистое отверстие (foramen spinosum) – пропускает в полость черепа среднюю менингеальную артерию вместе с возвратной ветвью нижнечелюстного нерва, иннервирующей твердую мозговую оболочку. От этого отверстия по внутренней поверхности чешуи височной кости расходятся борозды, в которых проходят ствол и основные ветви средней менингеальной артерии. Средняя черепная ямка сообщается с наружным основанием черепа через овальное и остистое отверстия.

Канал сонной артерии (canalis caroticus), в нем проходит внутренняя сонная артерия в сопровождении одноименного нервного сплетения.

Клиновидно-каменистая щель (fissura sphenopetrosa), располагается между большим крылом клиновидной и пирамидой височной костей, заполнена волокнистым хрящом, через который в канал крыловидных отростков (canalis pterygoideus) проходят большой каменистый нерв (n. petrosus major) и нередко анастомоз, связывающий крыловидное венозное сплетение глубокой области лица с пещеристым синусом. Через расщелину канала малого каменистого нерва проходит одноименный нерв.

Инфекция в среднюю черепную ямку может перейти из глазницы по глазным венам.

Задняя черепная ямка (fossa cranii posterior) отграничена от средней спинкой турецкого седла (dorsum selle) и верхними краями пирамид височных костей. От остальной части полости черепа она отделена наметом мозжечка (tentorium cerebelli). Костную основу этой ямки образуют главным образом затылочная кость и частично (в переднем отделе) задние поверхности пирамид височных костей. В задней черепной ямке расположены мозжечок (cerebellum), мост (pons) и продолговатый мозг (medula oblongata). В ней находятся следующие образования.

Внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus). Оно располагается на задней поверхности пирамиды. Через это отверстие проходят VII-VIII пары черепных нервов (n. facialis et n.vestibulocochlearis), промежуточный нерв (n. intermedius) и ветвь внутреннего слухового прохода (r. meatus acustici interni) с одноименной веной.

Яремное отверстие (for. jugulare). Через переднюю часть его из полости черепа выходят черепные нервы: языко-глоточный (n.glossopharyngeus – IX), блуждающий (n. vagus – X) и добавочный (n. accessorius Willis – XI). Более широкая задняя часть является местом начала внутренней яремной вены (v. jugularis interna). Последняя собирает венозную кровь из всех пазух полости черепа.

Большое затылочное отверстие (for. occipitale magnum) занимает центральную часть задней черепной ямки. Через него проходят продолговатый мозг с его оболочками, две позвоночные артерии (a. vertebrales), венозные сплетения, располагающиеся внутри твердой мозговой оболочки (plexus basilaris et sinus marginalis), а также спинно-мозговые корешки добавочного нерва.

Канал подъязычного нерва (canalis hypoglossi). Его отверстие располагается под яремным бугорком. Через канал проходит подъязычный нерв (n. hypoglossus – XII).

Намет мозжечка (tentorium cerebelli) представляет собой горизонтально идущую пластинку, которая сверху по средней линии срастается с задним отделом серпа мозга. В этом месте намет мозжечка приподнимается и приобретает форму шатра. Сзади намет прикрепляется к затылочной кости в области поперечных борозд, с боков – к верхним граням пирамид височных костей, а спереди доходит до клиновидных отростков основной кости. Передний край намета вогнут и ограничивает отверстие, через которое проходит стволовая часть мозга. Намет мозжечка отделяет затылочные доли от мозжечка.

Серп мозжечка (falx cerebelli) тянется по средней линии от внутреннего затылочного бугра до заднего края большого затылочного отверстия. Сверху он срастается с нижней поверхностью мозжечкового намета. Серп мозжечка проходит между полушариями мозжечка.