Руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита с в Кыргызской Республике Этапы оказания помощи

Кыргызская государственная медицинская академия имени И.К.Ахунбаева

Кыргызско-Российский Славянский Университет

Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации

Вирусный гепатит С

Клиническое руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита С в Кыргызской Республике

Первичный, вторичный и третичный уровни здравоохранения

Пациенты в случаях заболеваний гепатитом С

Проведение следующего пересмотра планируется по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих журналах.

Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.
Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызстан, Бишкек,

Ул. Ахунбаева 92

Кафедра инфекционных болезней КГМА

Вирусный гепатит С (ВГС) в настоящее время представляет серьезнейшую медико-биологическую и социальную проблему для всего человечества. По последним оценочным данным, более 185 миллионов человек в мире

• 
  Наиболее распространенным путем передачи является инъекционное потребление наркотиков.
  
• 
  Острый гепатит С в 55% - 85% случаев переходит в хроническую форму.
  
• 
  В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно.
  
• 
  С целью эрадикации вирусемии лечение обычно проводят пегилированным интерфероном и рибавирином. Тройная терапия гепатита С пегилированным интерфероном, рибавирином и ингибиторами протеазы должна предлагаться для пациентов с генотипом 1.
  
• 
  Отдаленные осложнения включают цирроз печени или гепатоцеллюлярную карциному.
  

Примерно 185 миллионов человек (т.е. 2.35% населения Земли) хронически инфицированы HCV [2, 91], в среднем 350 000 ежегодно умирают от данной инфекции. При этом у 1/3 больных ХВГС развивается цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома. Распространенность ВГС по Азиатско-Тихоокенской части составляет 1,4% (2,4 млн человек), Центральной Азии – 3,8% (2,9 млн), Восточной Азии – 3,7% (более 50 млн), Южной Азии – 3,4% (более 50 млн), Юго-Восточной Азии – 2% (более 11 млн), Австралии – 2,7% (0,6 млн), Карибский бассейн – 2,1% (0,7 млн), Центральной Европе – 2,4% (2,9 млн), Восточной Европе – 2,9% (более 6,2 млн), Западной Европе – 2,4% (более 10 млн) [3, 4, 5, 6, 91].

Например, в Шотландии распространенность инфекции колеблется между группами населения, начиная от 50% среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и менее 0,04% среди доноров крови [7]. У 80% инфицированных пациентов ВГС развивается хронический гепатит [8]. ВГС медленно прогрессирует в течение многих лет. У 5-15 % пациентов хронический гепатит может прогрессировать в цирроз печени в течение 20 лет [9]. У 4-9% пациентов с циррозом развивается печеночная недостаточность, и у 2-5% развивется гепатоцеллюлярная карцинома [10].

Определены семь генотипов HCV, обозначаемые от 1-го до 7-го, и большое число субтипов вируса [11]. Генотипы различаются между собой в 30% нуклеотидной последовательности, субтипы (обозначаемые строчными буквами) - в 20%. Генотип 1 является наиболее распространенным по всему миру, при этом в Европе преимущественно встречается субтип 1b, а в США - 1а. Генотип 3а широко распространен в Европе, среди ПИН чаще встречается генотип 4. В отдельных Средиземноморских регионах генотип 2 определяется с высокой частотой, генотипы 5 и 6 являются редкими в Европе [12]. Новый генотип 7, был обнаружен у пациентов из Канады и Бельгии с предполагаемым их инфицированием в Центральной Африке [13]. Идентификация генотипов и субтипов HCV представляет не только эпидемиологический интерес, но и определяет схему противовирусной терапии, включая риск селекции лекарственно-устойчивых вариантов в процессе терапии.

До 1990-х годов основные пути инфицирования ВГС были связаны с гемотрансфузиями, инъекциями (с использованием “многоразового” инструментария) и внутривенным потреблением наркотиков. В целом, считается, что с этими путями заражения связаны около 70% случаев хронической инфекции в развитых странах. Однако, в настоящее время, скрининг препаратов крови на ВГС методами иммуноферментного анализа и тестирования на нуклеиновые кислоты позволил практически устранить случаи посттрансфузионного гепатита С. Так же, в развитых странах редкими являются случаи инфицирования ВГС при инвазивных медицинских процедурах. Распространение инфекции среди ПИН (чему способствует использование общих шприцев, неблагополучные жилищные условия, потребление кокаина, пребывание в заключении) в настоящее время считается основной причиной заболеваемости в развитых странах. Прочие инвазивные вмешательства, такие как нанесение татуировок или акупунктура небезопасным инструментарием, также могут приводить к инфицированию ВГС. Риск перинатального или гетеросексуального инфицирования является низким, в то же время гомосексуальная активность мужчин приобрела существенную роль в распространении инфекции в Западных странах [13]. С другой стороны, в странах с ограниченными ресурсами наблюдается совершенно иная ситуация, когда широкое применение небезопасного медицинского инструментария, по-прежнему, остается основной причиной распространения ВГС-инфекции.

В Кыргызской Республике по данным РМИЦ за 2009-2011 г. было официально зарегистрировано 120, 123 и 110 случаев соответственно [14].

Несмотря на высокую распространенность заболевания, большинство инфицированных людей не знают о своем инфицировании. Для многих кому выставлен диагноз, лечение остается недоступным. Лечение является успешным для большинства пролеченных пациентов, и успехи лечения среди пациентов в странах с низким и средним уровнем дохода аналогичны странам с высоким уровнем [91].

Гепатит С отличается от других хронических вирусных инфекций, особенно ВИЧ-инфекции, в том, что она может быть излечена. Несколько лекарственных средств для лечения ВГС и разработка новых препаратов улучшили показатели эффективности лечения. Новые соединения могут вылечить более 90% инфицированных лиц, а также эффективны против генотипов, которые ранее было трудно лечить. В настоящее время при лечении ВГС используют пегилированные интерфероны и стандартные интерфероны альфа, рибавирин, ингибиторы протеаз – боцепревир, телапревир и семипревир, и ингибиторы нуклеотидной полимеразы NS5B – софосбувир (данные препараты в Кыргызской Республике отсутствуют).

Всё вышесказанное подтверждает необходимость создания руководства, которое смогло бы улучшить качество медицинской помощи пациентам с вирусным гепатитом С. До начала работы по созданию клинического руководства по ВГС в Кыргызской Республике не существовало подобного руководства, которое бы учитывало не только лучший мировой опыт и научные достижения в области диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов, но и особенности работы различных уровней здравоохранения республики.
Состав рабочей группы по созданию руководства

Для создания клинического руководства по диагностике, лечению и профилактике вирусных гепатитов на всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа. Это было обусловлено следующими причинами:

• 
  Вирусный гепатит С – вирусное заболевание с парентеральным механизмом заражения, протекающее с преобладанием безжелтушных форм гепатита и склонное к хронизации.
  

• 
  Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных точек зрения.
  
• 
  Создание мультидисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков. Разработчики клинического руководства подписали Декларацию о конфликте интересов.
  
• 
  В состав мультидисциплинарной группы, кроме руководителей проекта, вошли врачи различных специальностей, эксперты по созданию клинических протоколов, а также группа технической поддержки.
  

Руководители обеспечивали эффективную работу группы и координацию взаимодействия между членами авторского коллектива.

Ответственные исполнители осуществляли систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных и составление предварительного и основного текстов руководства.

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающиеся в повседневной практике с вирусными гепатитами. Они были приглашены из ведущих медицинских учреждений Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства в лечебно-профилактических организациях всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись на базе кафедры инфекционных болезней КГМА. Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.
Процесс утверждения клинического руководства

В марте 2014 г. клиническое руководство было апробировано на Конгрессе Ассоциации гастроэнтерологов и хирургов Кыргызской Республики. В процессе апробации клинического руководства были получены комментарии и замечания по форме изложения руководства, которые были учтены при его доработке.

Нашей рабочей группой было принято решение о создании клинического руководства по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита С путем адаптирования для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики уже существующих международных руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины.

Поиск клинических руководств, а также результатов мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита С проводился в Кохрейновской библиотеке, в базе медицинских данных «Медлайн» (MEDLINE), а также с использованием англоязычных (Yahoo, AltaVista, Google, DoctorGuide) и русскоязычных (Yandex, Rambler) поисковых операторов (search engines) с использованием ключевых слов.

Критериями включения были:

• 
  Доказательство из РКИ, и при недостатке исследований использовали другие окончательные научные методы.
  
• 
  Рекомендации, основанные на РКИ или других научных доказательствах и согласно градации.
  
• 
  Не вредные ожидания.
  

В связи с тем, что изначально рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было включать в клиническое руководство, в качестве опорных клинических руководств нами выбраны только те, которые были выполнены с применением принципов доказательной медицины, с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств (А, В, С, D) и посвященные диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита С на всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведённого поиска было найдено 6 клинических руководств по диагностике, лечению и профилактике вирусных гепатитов, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).