Руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита в в Кыргызской Республике Этапы оказания помощи
жүктеу/скачать 1.39 Mb.
|
Хронический вирусный гепатит В – хроническое воспаление в ткани пчени, связанное с персистенцией HBV-инфекции. Делится на 2 подвида: HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный. Элиминация HВeAg - исчезновение HBeAg из крови у ранее HBeAg-позитивных пациентов. Старший возраст и повышенный уровень активности АЛТ в сыворотке крови являются предикторами элиминации HBeAg из организма. Исчезновение HBeAg из организма может также наблюдаться после обострения гепатита, которое проявляется повышением активности АЛТ в сыворотке крови. HBV DNA – показатель вирусной репликации. Высокий уровень HBV DNA обычно связан с высоким риском развития заболевания печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Эффективность противовирусной терапии оценивается по уровню HBV DNA. HBsAg - поверхностный антиген гепатита В, это вирусный белок, обнаруживаемый в крови при остром и хроническом гепатите. HBsAg-сероконверсия – исчезновение HBsAg и появление антител к HBsAg. HBeAg – е антиген гепатита В, является индикатором вирусной репликации, хотя некоторые варианты форм вируса не переходят в HBеAg (например, HBеAg-отрицательный хронический гепатит В). Активная инфекция может быть как HBеAg-положительной или HBеAg-отрицательной в соответствии с выделением HBеAg. HBеAg-отрицательный хронический гепатит В – характеризуется более низким содержанием HBV ДНК в сыворотке крови и более высокой вероятностью волнообразного течения заболевания с постоянно повышенным или колеблющимся уровнем АЛТ в сыворотке крови, в большинстве случаев пациенты инфицированы штаммами вируса гепатита В, имеющие мутации в core promoter или precore участках генома, вызывающие блокирование продукции HBeAg HBеAg-сероконверсия – исчезновение HBеAg и появление антител к е-антигену (анти-НВе) в крови. Сероконверсия заболевания наступает когда HBеAg исчезает, появляется anti-HBe и уровень HBV DNA меньше чем 105копий/мл (2000 IU/ml). Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от A до D (SIGN-50), данная система градаций была обсуждена и принята на круглом столе с участием МЗ КР, международных организаций и представителей профессиональных медицинских ассоциаций (ПМА), и согласно утвержденной Приказом МЗ КР №253 «Методологии разработки клинических руководств, основанных на доказательной медицине» (30.05.2008 г.) [5]. При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство.
вируснЫЙ гепатит В ОПРЕДЕЛЕНИЕ Вирусный гепатит В (ВГВ) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В и характеризующееся преимущественным поражением печени. Вирус гепатита B (HBV) – это ДНК-содержащий вирус, передающийся парентеральным и половым путем. Инфекция может привести к самоограничению заболевания, нетребующего лечения, особенно у взрослых с приобретенной инфекцией, но она может также привести к хроническому инфицированию, если оно приобретается перинатально или в раннем детстве. ВГВ по течению инфекционного процесса классифицируют на острый вирусный гепатит В (ОВГВ) и хронический вирусный гепатит В (ХВГВ).
• Передача половым путем происходит у невакцинированных или неиммунизированных лиц (гетеросексуальные контакты, сексуальный контакт мужчин с мужчинами, связь с множеством партнеров, незащищенный анальный секс, а также oро-анальный секс). • Парентеральный (инфицирование через кровь и продукты крови, у лиц, употребляющих инъекционные наркотики, использующие общие иглы и шприцы, пирсинг, иглоукалывание) и вертикальный (заражение от матери ребенку). • Спорадическая (единичная) инфекция возникает у людей без очевидных факторов риска, в обществах с трудностями в обучении и также среди детей в высоко-эндемичных странах, но в этих случаях пути передачи являются неустановленными. Эпидемиология.. ВГВ имеет глобальное распространение. Заболеваемость острой ВГВ-инфекцией и распространенность хронического носительства варьируют по всему миру, и различают районы высокой, средней и низкой эндемичности. Почти половина из всех случаев ВГВ находятся в высоко эндемических областях Юго-Восточной Азии (исключая Японию), Китае и Африке [7, 8]. В районах низкой эндемичности (например, Западная Европа, Северная Америка, Австралия) ≤2% населения имеет хронический ВГВ. Кроме того, пожизненный риск ВГВ-инфекции отмечается в мире от 80% в высоко эндемических регионах до <20% в регионах с низким уровнем распространенности. В США – в регионе низкой распространенности, самая высокая заболеваемость встречается среди сексуально активных взрослых (от 25 до 44 лет), афро-американцев (заболеваемость выше в два раза по сравнению другими расовыми/этническими группами), среди мужчин заболеваемость встречается в 1,6 раза чаще чем среди женщин [9]. С 1991 года, HBV иммунизация привела к 80% снижению острой HBV-инфекции, крупнейший спад (98%) среди детей < 15 лет [9]. Уровень распространенности хронической инфекции ВГВ связан с возрастом инфицирования. Оценка шанса хронизации при вертикальном (перинатальном) инфицировании составляет 70-90%, при горизонтальном пути заражения в раннем детстве (до 5 лет) – 20-50%, у взрослых – 1-3% [WGO, 2008]. В Кыргызской Республике заболеваемость ВГВ на 2013 год составляла 8,0 на 100 тыс населения и из них среди детей до 14 лет – 1,7. Этиология и характеристика возбудителя ВГВ [12, 13]: Вирус гепатита В (HBV) состоит из наружной оболочки и ядра, включающего ДНК, ДНК-полимеразу и концевой (нуклеидный, коровский) белок. Внешняя оболочка вируса содержит 3 смежных поверхностных антигенов (HBsAg), самым распространенным из которых, является белок S. Развитие клеточного и гуморального иммунитета к HBsAg является защитной. HBsAg — первый серологический маркер, использующийся в диагностике гепатита В. Термин “австралийский антиген” в настоящее время не употребляется. Антитела к нему (anti-HBs) появляются в конце острой стадии заболевания и сохраняются до 10 лет. Anti-HBs обладают способностью нейтрализовать вирус и рассматриваются как признак иммунитета. Сердцевинный белок является вирусным нуклеокапсидом, или ядерным, который содержит частично двуцепочечной круговой ДНК (HBcAg). HBcAg-производные пептиды вызывают стойкий клеточный иммунный ответ против ВГВ. Сердцевинный (ядерный) белок (HBcAg) нерастворим, непосредственно в крови инфицированных не определяется, однако anti-НВс появляются первыми среди других антител. Для ОВГВ характерны высокие титры данной группы антител. HBeAg служит в качестве маркера для активной репликации, но его функция неизвестна. Под репликацией подразумевается полноценное размножение вируса с использованием всего набора ферментов. Репликация вируса представляет угрозу здоровью носителя или больного. Кровь такого больного особенно заразна. Появление anti-HBe говорит обычно об интенсивном выведении вируса гепатита В из организма, однако в клиниковирусологическом плане значение этого теста не всегда однозначно. X белок (HBx) может играть определенную роль в развитии гепатоцеллюлярной карциномы. ДНК-полимераза выполняет функцию обратной транскриптазы для синтеза отрицательных и положительных нитей ДНК HBV.
Наблюдаются также атипичные формы ОВГВ, куда относят, в основном, случаи заболевания с преобладанием у лиц, имеющих в анамнезе гепатит В, обнаруживаются anti-HBs или anti-HBc в невысоких титрах. Обнаружение anti-HBs указывает на наличие иммунитета. Развитие ВГВ можно разделить на 4 фазы, которые находятся под влиянием возраста, генетических факторов, наличием других вирусов, мутациями ВГВ и уровнем иммуносупрессии.
Классификация HBV генотипы Определение генотипа вируса гепатита В Выделяют 8 генотипов ВГВ, которые обозначаются латинскими буквами от A до H [16]. Для каждого генотипа характерны определенные географические и этнические особенности распространенности. Клиническое течение и исход ХГВ могут зависеть от генотипа ВГВ. ХГВ, вызванный вирусом генотипов С и D, имеет больший риск прогрессирования, нежели вызванный генотипом А . Было показано, что частота ремиссии после сероконверсии по HBeAg, а также спонтанной элиминации HBsAg выше у пациентов с генотипом А, чем с генотипами C и D [17, 18, 19, 20, 21, 22]. Генотип ВГВ является фактором, от которого может зависеть эффективность противовирусного лечения [17]. Исследования показали различное географическое распространение генотипов ВГВ. Так, генотип А чаще определялся на севере Европы, в Северной Америке, Индии, ряде стран Африки. Генотипы B и C превалировали в Восточной Азии и Тихоокеанском регионе, генотип D – в Цетральной Европе, Среднем Востоке, части Центральной Азии, Северной Америки, Индии, Африки. Генотип Е был идентифицирован в Африке, генотипы F и H – в Центральной и Южной Америке, генотип G – во Франции, Германии, Мексике, США. Тем не менее, в связи с активной миграцией населения географическое распределение генотипов ВГВ может варьировать, характеризуя при этом возможную территорию инфицирования. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В (ВГВ)
ВГВ имеет циклическое течение, включающее периоды болезни: инкубационный, преджелтушный, желтушный и реконвалесценции. Продолжительность периодов зависит от тяжести течения и исходов, эффективности применяемых методов лечения и т.п. Инкубационный период — период между внедрением возбудителя в организм и первым проявлением заболевания. Патогенетические процессы, происходящие в инкубационном периоде, в общем виде состоят в:
Длительность инкубационного периода при вирусном гепатите В
Преджелтушный период — стадия развития болезни, предшествующая появлению основных, патогномоничных симптомов; характеризуется малыми, как правило, субъективными признаками заболевания. Основные клинические признаки, а точнее жалобы больного, встречающиеся в преджелтушный период: тошнота, рвота, потеря аппетита, отвращение к запаху пищи, боли в эпигастрии и правом подреберье, общее недомогание, лихорадка, озноб, мышечные боли, головная боль. Диагностическим признаком ВГ является увеличение размеров печени. Появление желтухи (пожелтение кожи, слизистых, склер; темная моча, обесцвеченный кал) означает конец преджелтушного периода, хотя при безжелтушных формах гепатита болезнь может быть ограничена только упомянутой выше симптоматикой. Желтушный период — клиническая стадия болезни, характеризующаяся появлением желтушного окрашивания кожи и слизистых больного. Желтуха, как правило, начинается со склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем кожи, она нарастает быстро и в большинстве случаев уже в первую неделю достигает своего максимума. В основе его лежит патологическое повышение содержания в крови желчных пигментов, главным образом, билирубина. При вирусных гепатитах желтуха, являющаяся по своей природе паренхиматозной, считается основным симптомом для клинически выраженных форм заболевания. В желтушном периоде гепатомегалия становится более выраженной, консистенция печени эластичная, мягкая, край заострен, болезненная. Период реконвалесценции характеризуется быстрым обратным развитием всех патологических изменений: улучшается общее состояние, исчезают симптомы интоксикации, уменьшается желтушность склер, слизистых оболочек, затем кожи, уменьшаются размеры печени, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей крови. Клинические проявления ВГВ
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:
После установления предварительного диагноза на основании клинических и эпидемиологических данных с целью верификации диагноза осуществляется забор крови для проведения биохимического анализа и определения серологических маркеров гепатита В (методами ИФА и ПЦР). Основные показания для проведения лабораторные тестов До проведения тестов на гепатит необходимо собрать анамнез болезни пациента, факторы риска, прививочный статус и любые доступные результаты предыдущих тестов на гепатит. Это позволяет установить инфекцию одним вирусом гепатита не исключая ко-или суперинфекцию другими вирусами гепатита или другими агентами (ЦМВ или вирус Эпштейн-Барра), хотя такие сочетанные инфекции считаются редкими. Другие возможности, которые позволяют рассмотреть гепатотоксические препараты, включая травяные лекарства.
Определение маркеров гепатита В позволяет выделить три состояния инфекции, которые представлены в таблице. Состояния вирусной инфекции гепатита В
МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВГВ жүктеу/скачать 1.39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
