Стефани Дональдсон-Прессман, Роберт М. Прессман – Нарциссическая семья: диагностика и лечение

Stephanie Donaldson-Pressman, Robert M.Pressman - The Narcissistic Family: Diagnosis & Treatment

Введение: Для кого и зачем

Авторы - два врача, которые «работали в окопах» - умеренно удобных, умеренно звуконепроницаемых комнатах, где надеющиеся пациенты и надеющиеся врачи проводили вместе примерно по часу за сеанс. Как и многим врачам, нам случалось биться над пациентами, невосприимчивыми к лечению. Мы ищем книги, симпозиумы, и слова мудрости от наших коллег, с надеждой найти ответы относительно того, почему существуют тупики и как преодолеть их.

Самая полезная информация для нас всегда будет та, что ориентирована на действие. Причины и теории прекрасны, но мы хотим знать, как применить их - что делать за теми закрытыми дверями, как помочь клиенту. Эта книга выдвигает новую точку зрения в работе с контингентом озадачивающих и трудных пациентов. Она не вносит новую диагностическую категорию. Однако она предлагает общую нить, связывающую вместе людей, которые, в зависимости от дня, когда дадут ответы на вопросы, могут получить диагноз разных расстройств личности (пограничное, сверхтревожное, нарциссическое, параноидальное и зависимое) или клинического синдрома и расстройства ( синдром множественной личности, дистимический и посттравматический стресс). Кроме того, модель нарциссической семьи предлагает врачам структуру, внутри которой они могут помочь людям, разделяющим эту общую нить.

Расширенный взгляд

Связи между событиями детства и подчас их непрекращающееся воздействие на взрослое поведение с давних пор очаровывают наблюдателей за человеческим поведением. Особенно интересным является воздействие родительской семьи на личное развитие. В прошлом десятилетии понятие «взрослые дети алкоголиков (ВДА)» помогло нам понять почти предсказуемые результаты воспитания в алкоголической семье. Будучи врачами, многие из нас работали в течение многих лет с людьми, страдающими от того, что, казалось, было непреодолимо низким уровнем чувства собственного достоинства, неспособностью выдерживать близость, и/или блокировало пути к пониманию себя. Понятие ВДА открыло новую дверь в понимание таких проблем. Психотерапевты-авторы, такие как Уойтитц, Блэк, Джил, и Брэдшоу (среди других) нарисовали яркие изображения того, как детская личность формуются особым способом в алкоголических семьях.

Литература, написанная на эту тему, расчистила намного более широкий путь восстановления для детей родителей- алкоголиков. Это позволило врачам полнее осознать важность воздействия алкоголического фона в семье на развитие формирующейся индивидуальности. Одно время врачи редко напрямую спрашивали пациента о том, как выпивают родители; теперь такие вопросы обязательно исследуются в ходе начальных оценочных опросов пациентов.

В последнее время появился новый вид печатных материалов: книги, написанные людьми, пережившими жестокое обращение и злоупотребления. Эти книги сосредотачивают внимание на опустошении, вызванном физическим насилием и сексуальным принуждением и предлагают обоснование текущих проблем и советы другим жертвам злоупотреблений, будь то мужчина или женщина. Лаура Басс и Сьюзен Дэвис ясно сформулировали травму сексуального злоупотребления, а так же методы, полезные для восстановления, в замечательной монографии под названием «Храбрость Исцелиться», в то время как Стивен Грубман-Блэк был среди первых, атаковавших миф мужской неуязвимости к сексуальному злоупотреблению в остром повествовании «Сломанные Мальчики/Починенные Мужчины».

Многие книжные магазины теперь предлагают больше книг самоусовершенствования для переживших злоупотребления, чем пособий по диетическому питанию, которые раньше составляли львиную долю книг, выпускаемых в мягкой обложке.

Общие связи

Работая в Психологическом Центре Род-Айленда и успешно применяя модель «взрослых детей алкоголиков» и модели жестокого обращения, мы все же столкнулись с загадкой: а как быть с людьми, которые имели черты ВДА, но чьи родители не пили, не насиловали и не били их? Да, в их семьях имелась дисфункция, но общая нить ускользала от нас.

Среди детей, выросших в дисфункциональных семьях (но где отсутствовал алкоголизм и жестокое обращение), мы нашли комплекс личностных черт, ранее ассоциируемых с моделью ВДА. Они включали хронические депрессии, нерешительность и нехватку уверенности в себе.

Для этого контингента также характерны следующие поведенческие черты: хроническая потребность угождать; неспособность определить чувства, желания и потребности; потребность в постоянном обосновании чего-то для себя. Эта группа пациентов чувствовала, что плохие вещи, которые случились с ними, были вполне заслужены, в то время как хорошие события, вероятно, были ошибкой или случайностью. Им было трудно настоять на своем, поскольку внутри они ощущали разливающуюся ярость, но вместе с тем боялись, что она прорвется наружу. Они чувствовали себя как картонные тигры: часто очень гневными, но которых легко поколотить и сбить с них спесь. Их межличностные отношения отличались недоверием и подозрительностью (граничащими с паранойей), перемежающимися с эпизодами полного и неразумного доверия и самораскрытия, часто с катастрофическими последствиями. Они были хронически неудовлетворенными, но боялись быть воспринятыми как нытики или жалобщики, если они выразят свои истинные чувства. Многие могли сдерживать свой гнев в течение очень долгого времени, а затем взорваться по довольно пустяковому поводу. Их преследовало ощущение пустоты и неудовлетворенности своими достижениями; это было отмечено даже у людей, которые внешне могли бы принадлежать к категории добившихся немалых успехов. В этот список входили также и профессионалы, одержимо увлеченные своими предприятиями, но неспособные достигнуть уровня, который бы их удовлетворил. В личностных отношениях, эти люди часто оказывались в повторяющихся тупиковых ситуациях.

Поскольку эти признаки были так хорошо описаны в популярной литературе о взрослых детях алкоголиков, мы советовали некоторым людям из неалкогольных дисфункциональных семей прочесть такие книги, как «Взрослые дети алкоголиков» Джанет Уоититз и «Перерасти боль» Элианы Джил.

Прочтя книги, клиенты сообщали о том, что нашли некоторое сходство с собственным синдромом, но примеры пьяных или жестоких родителей совершенно не соответствовали их личной действительности. Некоторые вещи были описаны верно: отрицание чувств, ощущение пустоты, повторяющиеся неэффективные образцы личного взаимодействия - но этого было недостаточно, чтобы принести заметную пользу.

Мы сделали две вещи, чтобы уладить несоответствие между примерами "причин" личностных черт ВДА и фактическим опытом наших клиентов. Во-первых, давая читать клиентам книги по самоусовершенствованию, мы просили клиентов из семей, не имевших проблем алкоголизма и жестокого обращения, подставлять слово «дисфункциональный» вместо слов «алкоголический» или «жестокий». Во вторых, мы уверили тех клиентов, воспоминания детства которых были все еще неопределенны, что книги, которые мы рекомендовали, будут полезны, даже если события их жизни не полностью соответствуют данным описаниям.

Замена слов и уверения дали результат. Тем временем, возможно признав тот факт, что термины вроде «взрослые дети алкоголиков» (или «жертвы жестокого обращения/полового принуждения») оказались слишком узкими, литература начала изменяться. Начали появляться термины, не связывающие себя называнием той или иной дисфункции (например, взрослые дети). Тот же самый вопрос, однако, продолжал возникать вновь и вновь: что же в действительности происходит в этих семьях, что вызывает те узнаваемые психологические проблемы, которые мы имели обыкновение маркировать как черты ВДА? Принципиальный ключ был в том, что если злоупотребление алкоголем не имело места, то другие формы дисфункционального воспитания (такие как инцест, физическая жестокость, эмоциональное пренебрежене и физическое отсутствие), казалось, производили те же самые симптомы.

Появляющаяся точка зрения

После того как мы начали отслеживать общие черты, характерные для родительских систем переживших злоупотребления, мы обнаружили образец взаимодействия, который мы обозначили как Нарциссическая семья. Независимо от присутствия или отсутствия опознаваемого злоупотребления, мы нашли одну распространенную черту, присутствующую во всех этих семьях: потребности родительской системы имели приоритет над потребностями детей.

Мы обнаружили, что в нарциссической семье, потребности детей не только вторичны по отношению к таковым родителя (ей), но и часто серьезно проблематичны для последнего. Если вы проследите нарциссическую семью по любой из известных шкал, связанных с развитием (типа шкалы Маслоу или Эриксона), то вы увидите, что самые фундаментальные потребности ребенка, а именно потребность в доверии и безопасности, не удовлетворены. Кроме того, ответственность за удовлетворение потребностей сдвигается от родителя к ребенку.

В такой семейной ситуации, ребенок должен реагировать на потребности родителя, а не наоборот. Фактически, нарциссическая семья полностью поглощена эмоциональными потребностями родительской системы.

В нарциссической семье, на детей возлагается бремя удовлетворения потребностей родителей. Там, где отец – кокаино-зависимый, и супруга, и дети будут плясать вокруг отца, угождать, чтобы не вызывать конфликт. Там, где мать находится в пограничном состоянии, подобного же рода танец исполняют супруг и дети. В инцестной семье дети не защищенны от насильника, поскольку супруг(а) не противостоит происходящему. Супруг(а) проблемного родителя вкладывает энергию в поддержание сложившегося положения и успокоения его или её партнера, в ущерб детям.

В нарциссической семье поведение ребенка оценивается не по тому, как оно может характеризовать его чувства или переживания, но лишь в с той точки зрения, как оно воздействует на родительскую систему. Например, в здоровой семье, если ребенок принес в дневнике низкую оценку, то родители воспринимают это как сигнал о возникшей проблеме. Ситуацию разбирают и пытаются понять, каковы потребности ребенка, с какими трудностями развития он столкнулся: то ли задание слишком трудное, или ребенок испытывает напряжение, может быть, он нуждается в помощи, услугах репетитора, поддержке, или в чем-то еще? Напротив, в нарциссической семье та же самая проблема исследуется с точки зрения трудностей для родителя: может быть ребенок непослушен, или ленив, стеснителен, или пытается привлечь к себе побольше внимания.

В этом примере, здоровая семья реагировала бы выражением беспокойства относительно чувств ребенка и интерпретируя его низкую оценку не как личную неудачу, но как проблему, которую необходимо решать. В нарциссической семье, однако, реакции родителя (ей) указывают ребенку, что его чувства имеют лишь небольшую важность или вообще ничего не значат. Не у ребенка проблема, а он сам проблема. Пройдя на один шаг далее, мы увидим такую картину: в такой семье не признают наличие у ребенка необходимости (лечения задержки речи, беспокойства, задержки психического развития, депрессии, и т.д), а вешают на него ярлык (ты ленивый, глупый, клоун в классе, неумеха, и далее в таком роде). Первостепенное значение не действия ребенка, а их последствия для родителя(ей).

С течением времени у этих детей формируется вывод, что их чувства имеют небольшое значение или даже являются вредными. Они начинают отделяться от чувств, терять контакт с ними. Часто такое отрицание чувств более удобно для ребенка, поскольку их выражение только подливает масла в огонь. Вместо понимания, признания, и утверждения своих собственных потребностей, у этих детей развивается преувеличенное ощущение значимости своего влияния на потребности их родителя (ей). И в самом деле, они становятся отражением эмоциональных потребностей их родителей. Потребности родителя становятся бегущей мишенью, на которой они изо всех сил пытаются сосредоточиться. Поскольку они чувствуют себя ответственными за исправление ситуации, не имея при этом необходимой власти и контроля, чтобы осуществить это, у детей развивается ощущение неудачи. Более того, они не могут научиться утверждать свои собственные чувства и удовлетворять свои собственные потребности. Через какое-то время у детей возникает состояние постоянного полу-оцепенения чувств. Став взрослыми, эти люди могут быть не в силах определить, что они чувствуют, за исключением различных степеней отчаяния, расстройства и неудовлетворенности.

Путь к восстановлению, который подробно описан в четвертой главе, складывается из пяти отдельных стадий. В ходе восстановления пациентам необходимо понять, что они не были ответственны за действия родителей в детстве и не имели возможности управлять их действиями. Вторым необходимым компонентом понимания является то, что являясь ныне взрослыми, они имеют власть управлять своим восстановлением и действительно ответственны за это. Другими словами, ребенок из дисфункциональной семьи формуется дисфункцией, но когда он становится взрослым, ему больше не нужно подчиняться ей.

Почему мы использовали примеры случаев?

Книга снабжена немалым числом примеров случаев (в противоположность исследованиям на примере).

Мы посчитали, что проведя много часов со своими собственными пациентами, практикующие врачи вряд ли захотят прочесывать расшифровки стенограмм сессий с другими пациентами ради того, чтобы вычленить несколько понятий. Поэтому примеры сокращены до размера набросков с натуры, а настоящие имена изменены в целях защиты конфиденциальности. Чтобы разнообразить сценарии и сделать текст более удобочитаемым, мы время от времени изменяем «голос от автора» (используя попеременно слова «мы», «я», и «врач»). Аналогично, давая примеры случаев, мы пользовались разными местоимениями «он», «она» и «они», чтобы текст тек более гладко.

Также, где только возможно, мы избегали живописать крайности. Наиболее ужасающие сценарии несложны для понимания: если мать или отец ребенка специально напустил кипятка в ванну с ребенком, то нетрудно понять, откуда возник эмоциональный шрам. Мы обнаружили, однако, что обычно истории пациентов более тонки. Для того чтобы получить травму, вовсе необязательно перенести жестокие издевательства.

Мы наблюдали людей, чья семейная история не была драматической, но чья психика, тем не менее, была серьезно затронута. Эти люди происходили из нарциссических семей, где дисфункция пропитала многие сферы жизни, оставаясь при этом скрытой.

Эти наброски играют роль мнемонических устройств – крючков, за которые удобно зацепить понятия. Случаи были отобраны так, чтобы выдвинуть на первый план различные нюансы дисфункционального поведения в пределах нарциссических семей, которые могут варьировать от очевидных до смутных и тонких.

Как и в природе, где элементы редко существуют в своем чистом виде - кислород, например, присутствует смешанным с множеством других веществ в продукте, который мы называем воздухом - так и в области семейных черт дело обстоит точно так же. Хотя мы можем категоризировать ту или иную семью по инцестному или алкоголическому типу, но дисфункциональное воспитание редко представляется пациентом в такой чистой форме; скорее проблемы имеют тенденцию быть многомерными. Примеры случаев помогут врачу опознать ключевые элементы нарциссической семьи, даже в ее более скрытых формах.

Закладка Структуры

Мы считаем психотерапию искусством исцеления, смесью методов, стратегий и алхимии личности, направленной на то, чтобы приносить облегчение и ускорять рост клиента. Лица с научным складом ума могут сказать, что такая трактовку несет привкус народного творчества, или носит характер свободного, эпизодического процесса.

Есть, конечно, расстройства, в отношении которых опыт показывает, что один способ лечения зарекомендовал себя более эффективным, чем любой другой: например, при лечении простых фобий, поведенческое вмешательство, состоящее в составлении последовательности взаимоподавляющих пар показывает себя эффективным более чем в 90 процентах случаев. К сожалению, в литературе найдется совсем немного успешных соответствий стратегии лечения диагностируемым нарушениям. Психология и работа в сфере социальных проблем – эти науки и в самом деле не назвать точными.

И все же те из нас, кто работает с пациентами, продолжают искать, читать, ездить на семинары, обмениваться опытом с коллегами, искать руководства – все это с надеждой найти пути лучше оказывать помощь нашим клиентам. Ко благу или нет, но наши методы лечения редко попадают в область пристального изучения {исключение составляет, возможно, исследование страховых случаев}. По большей части, мы экспериментируем - или же запутываемся – в надежде найти методы, которые соответствуют нашей собственной индивидуальности и потребностям наших клиентов.

Конечно есть необходимость апробации и одобрения методов лечения. Приступая к формулировке гипотезы с нуля, исследователь должен сначала иметь рабочую структуру, ориентацию или направление исследования. Представление нарциссической семьи есть установление такой структуры; и именно развитие и применение этой гипотетической модели оказалось полезно авторам при работе с тем или иным контингентом пациентов. Структура включает: (1) гипотезу формирования симптома и осложнений поведения, и (2) предложение стратегий лечения. Структура не содержит откровенных исследований, направленных на подтверждение гипотезы, а равно и не подразумевает исчерпываться ими.

С нашей точки зрения, эта книга имеет два основных сильных момента. Первое, она постулирует более широкую (и возможно менее загадочную) причину знакомой группировки признаков, ранее узко применяемых лишь для взрослых детей алкоголиков, а затем расширенная на детей из дисфункциональных семей. Это позволяет теоретически объяснить, почему так много людей имеют сходные симптомы, хотя их происхождение и личная история могут выглядеть полностью непохожими, и при этом не иметь какого-либо классифицируемого злоупотребления. Во вторых, книга предлагает формулу терапии таких пациентов. Авторы подробно описали стратегии, которые они нашли полезными при работе с пациентами, подчас невосприимчивыми к лечению.

Подытоживая, можно сказать, что авторы выдвигают практическую, ориентированую на действие, направляемую врачом модель лечения. Хотя положительное отношение, одобрение и поддержка со стороны пациента являются важнейшим аспектом терапии, но внутри этой модели врач является ведущей силой в процессе, прогнозирует ситуацию и подчас действует на опережение. Мы не представляем эту модель в качестве “новой теории для исследования личности” (используя терминологию Кохата), нет; мы лишь предполагаем, что эта модель может послужить отправной точкой в формулировке такой теории. Мы полагаем, что модель лечения нарциссической семьи является необходимым шагом вперед в развитии терапевтического процесса.