Тема занятия 22: Диагностика патологии белого ростка системы крови

• 
  Определения, причины, механизмы возникновения, классификации и клинико-лабораторные проявления основных гематологических синдромов и заболеваний белого ростка системы крови.
  
• 
  Уметь интерпретировать результаты миелограмм и гемограмм в норме и при различных заболеваниях системы кроветворения.
  
• 
  Используя бланки учебных анализов, проводить анализ изменений клеточного состава белой крови.
  

Лейкоцитоз – увеличение количества зрелых клеток от 9 до 40×10⁹ в литре крови. От него следует отличать лейкемоидную реакцию (увеличение количества зрелых клеток более 40×10⁹ с появлением незрелых лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов).

Этиология – чаще всего инфекционная.

Патогенез: бактерии и/или их токсины увеличивают продукцию фагоцитами лейкопоэтинов, которые стимулируют деление полустволовых унипотентных клеток и созревание промежуточных форм (гранулярного и моноцитарного рядов).

Виды лейкоцитозов:

а) нейтрофильный, симптом гнойного воспаления (основная функция – фагоцитоз);

б) эозинофильный, симптом аллергических реакций (основная функция – инактивация биологически активных веществ (например, гистамина);

в) базофпльный, симптом системных заболеваний крови, например, при эритремии (основная функция – депо биологически активных веществ);

г) лимфоцитоз, симптом системных заболеваний крови, например, лимфолейкоз (основная функция – участие в иммунных реакциях);

д) моноцитоз, симптом острых вирусных заболеваний (основная функция – фагоцитоз).

Лейкопении – уменьшение количества зрелых клеток менее 4×10⁹ в литре крови. Диагностическая ценность лейкопении низка, т. к. она отражает лишь тяжесть процесса.

Этиопатогенез: токсическое действие цитостатиков (ксенобиотики, ионизирующие излучение) приводит к угнетению деления стволовых и полустволовых клеток костного мозга. Поэтому токсический агранулоцитоз часто сочетается с анемией и тромбоцитопенией. Иммунный агранулоцитоз возникает в результате образования аутоантител к лейкоцитам при длительном лечении некоторыми медикаментами (амидопирин, сульфаниламиды). Важным дифференциально - диагностическим признаком является то, что при иммунном агранулоцитозе отмечается избирательное уменьшение количества лейко- и лимфоцитов, а при токсическом регистрируется угнетение всех ростков крови

Изменение количества лейкоцитов как заболевание

Гемобластозы – это опухоли кроветворной ткани с обязательным поражением костного мозга.

Гемобластозы подразделяют на системные заболевания – лейкозы, а также регионарные – лимфомы. Отличия между лейкозами и лимфомами заключаются не только в наличии или отсутствии системности поражения. При лейкозах костный мозг поражается первично, а при лимфомах – вторично в результате метастазирования.

Как всякие другие опухоли, каждый из видов гемобластозов представляет собой группу клеток, возникших из одной измененной клетки. Рост этой группы клеток (опухолевого клона) становится совершенно неуправляемым. В отличие от других опухолей гемобластозы очень рано начинают распространяться по току крови (метастазируют), образуют очаги опухоли в других органах. Второй отличительной особенностью гемобластозов является угнетение нормального кровообразования и, в первую очередь того ростка костного мозга, из которого исходит опухоль. Если опухоль развивается из лейкоцитарного ростка костного мозга, возникают лейкозы, из эритроцитарного ростка – эритремия, из плазматических клеток – миеломная болезнь.

Лейкозы бывают трех видов – острый лейкоз, хронический миелоидный лейкоз и хронический лимфатический лейкоз. Общим признаком для них является значительное увеличение в крови лейкоцитов и изменение лейкоцитарной формулы.

При остром лейкозе в крови и костном мозге находят самые молодые, функционально совершенно неполноценные формы лейкоцитов. Острый лейкоз характеризуется острым началом (высокая лихорадка, явления тяжелой интоксикации) и быстрой прогрессией заболевания. Наиболее частыми формами острых лейкозов являются острый лимфобластный лейкоз и острый миелобластный лейкоз.

Хронические лейкозы обычно характеризуются постепенным началом, медленной прогрессией, даже без лечения продолжительность жизни составляет 10 – 15 лет. При хроническом миелоидном лейкозе много молодых форм, но есть и более зрелые лейкоциты. У больных хроническим лимфатическим лейкозом 90 и более % лейкоцитов составляют незрелые лимфоциты. Когда опухоль достаточно развита, можно наблюдать признаки, общие для всех лейкозов – малокровие вследствие угнетения образования эритроцитов и гемоглобина; кровоизлияния и кровотечения из-за уменьшения числа тромбоцитов; склонность к развитию инфекционных осложнений – нет зрелых лейкоцитов, "защитников" организма от микробов. Практически при всех лейкозах увеличиваются лимфатические узлы, особенно при хроническом лимфатическом лейкозе. У больных хроническим миелоидным лейкозом из-за разрастания опухолевых клеток в селезенке она значительно увеличивается.

Лимфомы бывают ходжкинские и неходжкинские. Все неходжкинские лимфомы разделяются на три больших прогностических группы:

• 
  медленно прогрессирующие лимфомы;
  
• 
  умеренно прогрессирующие;
  
• 
  быстро прогрессирующие лимфомы.
  

• 
  В-клеточные лимфомы;
  
• 
  Т-клеточные лимфомы.
  

Клетки Рида-Березовского-Штернберга представляют собой двух- или многоядерные гиганские клетки обнаруживаемые при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов (рис. 8).

Различают два варианта болезни Ходжкина:

• 
  изолированный, или локальный;
  
• 
  генерализованный.
  

Больные умирают от интоксикации, малокровия, присоединения вторичных инфекций. Несмотря на интенсивные исследования и накопление многочисленных иммунологических данных, диагностика лимфомы Ходжкина по-прежнему базируется на гистологическом исследовании – нахождение классических клеток Рида-Березовского-Штернберга в пораженной ткани является необходимым условием постановки диагноза.

В зависимости от морфологической характеристики опухолевого субстрата и секретируемых иммуноглобулинов выделяют такие формы парапротеинемических гемобластозов, как множественная миелома, острый плазмобластный лейкоз, солитарные плазмоцитомы (костные и внекостные), макроглобулинемия Вальденстрема (болезнь Вальденстрема), болезни тяжелых цепей, lg-секретирующие лимфомы.

Клиническая картина характеризуется наличием опухоли, продуцирующей парапротеин, а также вторичным гуморальным иммунодефицитом, который развивается у всех больных по мере нарастания массы опухоли. В зависимости от течения парапротеинемии выделяют развернутую (хроническую) и терминальную (острую) стадии.

Парапротеинемией обусловлены такие общие для гемобластозов проявления, как повышение вязкости крови и нарушение микроциркуляции (синдром повышенной вязкости), поражение почек (парапротеинемическая тубулоинтерстициальная нефропатия, миеломная почка), амилоидоз, криоглобулинемия I и II типов, геморрагический синдром, связанный с блокадой тромбоцитарного и коагуляционных звеньев гемостаза и микроциркуляторными нарушениями, периферическая нейропатия. Перечисленные нарушения встречаются с разной частотой при различных формах парапротеинемических гемобластозов.

Агранулоцитоз может быть обусловлен рядом факторов: инфекционными болезнями (брюшной тиф, малярия, сепсис, корь в период высыпания); некоторыми медикаментами (амидопирин, антипирин, ацетилсалициловая кислота, барбитураты, изониазид, мепротан, фенацетин, бутадион, новокаинамид, индометацин, левамизол, сульфаниламиды, метициллин, триметоприм, инсектициды и др.), а также химиопрепаратами с выраженным миелотоксическим действием (винбластин, циклофосфан, миелосан, 6-меркаптопурин и др.); лучевым воздействием.

Возможно усиленное разрушение гранулоцитов в периферической крови вследствие повышенной индивидуальной чувствительности к тому или иному фактору (иммуноаллергические и аутоиммунные агранулоцитозы). Агранулоцитоз может развиваться под действием не только антител к гранулоцитам, но и циркулирующих иммунных комплексов.

Для клинической картины характерны общая слабость, гингивит, стоматит, язвенно-некротическое поражение слизистых оболочек рта, глотки, желудочно-кишечного тракта, высокая температура тела, иногда умеренное увеличение печени, селезенки и регионарных лимфоузлов.

В периферической крови: лейкопения (1–2)×10⁹/л и ниже, относительный лимфоцитоз, гранулоцитопения (от 20 % до 0 гранулоцитов, с грубой токсической зернистостью), умеренная анемия, анизоцитоз, полихромазия. В тяжелых случаях – тромбоцитопения, сопровождающаяся геморрагическим синдромом. Картина костного мозга непостоянна – от незначительного функционального угнетения гранулоцитопоэза до выраженной гипоплазии гранулоцитарного ростка. Система красной крови и мегакариоцитарньй аппарат поражаются редко.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

1. 
   Изменение количества лейкоцитов как сопутствующие реакции (лейкоцитоз, лейкопения).
   
2. 
   Общая характеристика гемобластозов. Классификация, характерные особенности.
   
3. 
   Лейкозы. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика.
   
4. 
   Лимфомы. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика.
   
5. 
   Эритремии. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика.
   
6. 
   Парапротеинемии. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика.
   
7. 
   Агранулоцитоз. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика.
   

1. Записать протокол практического занятия с указанием цели и задач, изменение количества лейкоцитов как сопутствующие реакции (лейкоцитоз, лейкопения).