| For implementation of requirements of the Agreement between the Government of the Republic of Belarus and the Government of the United States of America to improve international tax compliance and to implement FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), concluding in Minsk on March 18, 2015__________________ asks to provide following information.
(Name of branch)
Для выполнения требований Соглашения между Правительством Республики Беларусь и Правительством Соединенных Штатов Америки об улучшении соблюдения международных налоговых правил и реализации Закона Соединенных Штатов Америки о налоговом контроле счетов в иностранных финансовых учреждениях, заключенного в городе Минске 18 марта 2015 года, ______________________________ просит предоставить
(наименование подразделения Банка)
следующую информацию:
Form W-8BEN-E
(February 2014)
Department of the Treasury Internal Revenue Service
Форма W-8BEN-E
(февраль 2014 г.)
Министерство финансов
Налоговое управление
|
Certificate of Status of Beneficial Owner for United States Tax Withholding and Reporting (Entities)
▶ For use by entities. Individuals must use Form W-8BEN.
▶ Section references are to the Internal Revenue Code.
▶ Information about Form W-8BEN-E and its separate instructions is at www.irs.gov/formw8bene.
▶ Give this form to the withholding agent or payer. Do not send to the IRS.
Удостоверение иностранного статуса владельца-бенефициария для удержания налогов на территории США
►Для юридических лиц. Физические лица должны заполнять форму W-8BEN.
►Нумерация разделов – в соответствии с налоговой кодификацией.
►Информацию о форме W-8BEN-E и отдельные инструкции можно найти на сайте www.irs.gov/formw8bene.
►Вручите форму налоговому агенту. Не направляйте ее в Налоговое управление.
|
OMB No. 1545-1621
|
Do NOT use this form for:
Instead use Form:
• U.S. entity or U.S. citizen or resident ______________________________________________________
• A foreign individual____________________________________________________________________
• A foreign individual or entity claiming that income is effectively connected with the conduct of trade or business within the U.S. (unless claiming treaty benefits)_____________________________________________________
• A foreign partnership, a foreign simple trust, or a foreign grantor trust (unless claiming treaty benefits) (see instructions for exceptions)__________________________________________________________________________
• A foreign government, international organization, foreign central bank of issue, foreign tax-exempt organization, foreign private foundation, or government of a U.S. possession claiming that income is effectively connected U.S. income or that is claiming the applicability of section(s) 115(2), 501(c), 892, 895, or 1443(b) (unless claiming treaty benefits) (see instructions) ____________________________________________________________________________
• Any person acting as an intermediary________________________________________________________
НЕ используйте данную форму для:
-
Юридического лица США, гражданина США или иного проживающего в США лица, включая постоянно проживающего иностранного гражданина__________________________________________________________________________________________________________________
-
Иностранного физического лица________________________________________________________________________________________________
-
Иностранного физического и юридического лица, заявляющего, что доход фактически связан с торговой и коммерческой деятельностью в Соединенных Штатах (если не претендуют на льготы по договору)____________________________________________________________________
-
Иностранного партнерства, иностранного простого траста или иностранного поручительского траста (если не претендуют на льготы по договору) (см. инструкцию об исключениях)________________________________________________________________________________________________
-
Иностранного правительства, международной организации, иностранного центрального банка, иностранной организации, освобожденной от налогообложения, иностранного частного фонда, или правительства территории США, получавших фактически связанный c деятельностью в США доход или заявивших о распространении на них раздела( ов) 115(2), 501(c), 892, 895 или 1443(b) (если не претендуют на льготы по договору) (см. инструкцию)_________________________________________________________________________________________________________________
-
Лица, выступающего в качестве посредника_______________________________________________________________________________________
|
Вместо этого используйте:
W-9
W-8BEN (для физ. лиц)
W-8ECI
W-8IMY
W-8ECI или W-8EXP
W-8IMY
|
Part 1
Часть 1
|
Identification of Beneficial Owner *
Идентификация владельца-бенефициара*
|
1.Name of organization that is the beneficial owner*
1. Наименование лица или организации, являющихся владельцем-бенефициарием*
|
2.Country of incorporation or organization*
2. Страна регистрации или организации*
|
|
|
3.Name of disregarded entity receiving the payment (if applicable)
3. Наименование фискально-прозрачного лица, получающего оплату (если применимо)
|
|
4.Status (entity type) (Must check one box only): *
-Simple trust
-Central Bank of Issue
4. Статус в соответствии с Главой 3 (Тип владельца-бенефициария) (Отметить только 1 ячейку)
Простой траст
Центральный банк
|
-Grantor trust
-Tax-exempt organization
Траст доверителя
Не облагаемая налогом организация
|
-Corporation
-Complex trust
- Private foundation
- Корпорация
Сложный траст
Частный фонд
|
-Disregarded entity
-Estate
Фискально-прозрачное лицо
Недвижимость
|
-Partnership
-Government
Партнерство
Правительств
|
If you entered disregarded entity, partnership, simple trust, or grantor trust above, is the entity a hybrid making a treaty claim? If "Yes" complete Part III.
В случае если Вы отметили фискально-прозрачное лицо, партнерство, простой траст или траст доверителя, является ли Ваше юридическое лицо смешанным, претендующим на льготы по договору? Если «Да», пожалуйста, заполните Часть 3. Да Нет
|
5.Chapter 4 Status (FATCA status) (Must check one box only unless otherwise indicated). (See instructions for details and complete the certification below for the entity's applicable status) *.
5. Статус в соответствии с Главой 4 (статус FATCA) (Отметить только 1 ячейку, если не указано иное). (См. инструкции для более детальной информации и заполните нижеследующую сертификацию с указанием применимого статуса юридического лица). *
|
-Nonparticipating FFI (including a limited FFI or an FFI related to a Reporting IGA FFI other than a registered deemed-compliant FFI or participating FFI).
-Participating FFI.
-Reporting Model 1 FFI.
-Reporting Model 2 FFI.
-Registered deemed-compliant FFI (other than a reporting Model 1 FFI or sponsored FFI that has not obtained a GIIN).
-Sponsored FFI that has not obtained a GIIN. Complete Part IV.
-Certified deemed-compliant nonregistering local bank. Complete Part V.
-Certified deemed-compliant FFI with only low-value accounts. Complete Part VI.
-Certified deemed-compliant sponsored, closely held investment vehicle. Complete Part VII.
-Certified deemed-compliant limited life debt investment entity. Complete Part VIII.
- Certified deemed-compliant investment advisors and investment managers. Complete Part IX.
-Owner-documented FFI. Complete Part X.
-Restricted distributor. Complete Part XI.
Не сотрудничающая иностранная финансовая организация (ИФО), (включая ИФО с ограниченным статусом или ИФО, представляющие отчетность в соответствии с положениями IGA иные, чем зарегистрированная ИФО, признанная соблюдающей требования, и сотрудничающая ИФО)
Сотрудничающая ИФО.
ИФО с моделью предоставления отчетности 1
ИФО с моделью предоставления отчетности 2
Зарегистрированная ИФО, признанная соблюдающей требования (иная, чем ИФО с моделью предоставления отчетности 1 или спонсируемая ИФО, которая не получила GIIN-номер)
Спонсируемая ИФО, которая не получила GIIN-номер. Заполните Часть 4.
Сертифицированный, признанный соблюдающим требования, нерегистрируемый местный банк. Заполните Часть 5.
Сертифицированная ИФО, признанная соблюдающей требования, только со счетами на малые суммы. Заполните Часть 6.
Сертифицированный, спонсируемый, принадлежащий узкому кругу лиц механизм инвестирования, признанный соблюдающим требования. Заполните Часть 7.
Сертифицированное, с ограниченным статусом юридическое лицо, занимающееся пожизненным долговым инвестированием, признанное соблюдающим требования. Заполните Часть 8.
Сертифицированные консультанты по инвестициям и инвестиционные управляющие компании, признанные соблюдающими требования. Заполните Часть 9.
ИФО, подающие отчетность о своих владельцах налоговым агентам. Заполните Часть 10.
Фонд, на деятельность которого наложены ограничения. Заполните Часть 11.
|
-Nonreporting IGA FFI (including an FFI treated as a registered deemed-compliant FFI under an applicable Model 2 IGA). Complete Part XII.
-Foreign government, government of a U.S. possession, or foreign central bank of issue. Complete Part XIII.
-International organization. Complete Part XIV.
-Exempt retirement plans. Complete Part XV.
-Entity wholly owned by exempt beneficial owners. Complete Part XVI.
-Territory financial institution. Complete Part XVII.
-Nonfinancial group entity. Complete Part XVIII.
-Excepted nonfinancial start-up company. Complete Part XIX.
-Excepted nonfinancial entity in liquidation or bankruptcy. Complete Part XX.
-501(c) organization. Complete Part XXI.
-Nonprofit organization. Complete Part XXII.
-Publicly traded NFFE or NFFE affiliate of a publicly traded corporation. Complete Part XXIII.
-Excepted territory NFFE. Complete Part XXIV
-Active NFFE. Complete Part XXV.
-Passive NFFE. Complete Part XXVI.
-Excepted inter-affiliate FFI. Complete Part XXVII.
-Direct reporting NFFE.
-Sponsored direct reporting NFFE. Complete Part XXVIII.
ИФО, не представляющая отчетность в соответствии с положениями IGA (включая ИФО, рассматриваемую как зарегистрированная ИФО, признанная соблюдающей требования в соответствии с применяемой моделью предоставления отчетности 2 в соответствии с положениями IGA). Заполните Часть 12.
Иностранное правительство, правительство территории США, центральный банк. Заполните Часть 13.
Международная организация. Заполните Часть 14.
Освобожденный от выполнения требований FATCA пенсионный фонд. Заполните Часть 15.
Организация, полностью принадлежащая владельцам-бенефициарам, освобожденная от выполнения требований FATCA. Заполните Часть 16.
Финансовый институт, учрежденный на одной из территорий США. Заполните Часть 17.
Нефинансовая организация из группы. Заполните Часть 18.
Исключенная нефинансовая «стартап» компания. Заполните Часть 19.
Исключенная нефинансовая организация в стадии ликвидации или банкротства. Заполните Часть 20.
Организация, отвечающая требованиям раздела 501(c) Налогового кодекса США. Заполните Часть 21.
Некоммерческая организация. Заполните Часть 22.
Иностранная нефинансовая организация, акции которой регулярно участвуют в биржевых торгах (и ее аффилированное лицо). Заполните Часть 23.
Исключенная иностранная нефинансовая организация, учрежденная на одной из территорий США. Заполните Часть 24.
-Активная иностранная нефинансовая организация. Заполните Часть 25.
Пассивная иностранная нефинансовая организация. Заполните Часть 26.
Исключенная межаффилированная ИФО. Заполните Часть 27.
Иностранная нефинансовая организация, представляющая прямую отчетность.
Спонсируемая иностранная нефинансовая организация, представляющая прямую отчетность. Заполните Часть 28.
|
6. Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address (other than a registered address). *
6. Постоянное место резидентства (улица, квартира или офис, зона доставки почты в сельскую местность). Не используйте наименование абонентского ящика или адрес для передачи через постороннее лицо. *
|
|
City or town, state or province. Include postal code where appropriate. *
Город, штат или провинция. Укажите, если необходимо, почтовый индекс
|
Country*
Страна
|
|
|
7.Mailing address (if different from above)
7. Почтовый адрес (если отличается от вышеуказанного)
|
|
City or town, state or province. Include postal code where appropriate.
Город, штат или провинция. Укажите, если необходимо, почтовый индекс
|
Country
Страна
|
|
|
8.U.S. taxpayer identification number (TIN), if required
8. ИНН (Номер налогоплательщика) в США (если требуется)
|
9a GIIN
9а. GIIN
|
B Foreign TIN*
b.- Иностранный номер налогоплательщика *
|
10. Reference number(s) (see instructions
10. Кодовый(е) номер(а) (см. инструкцию)
|
|
|
|
|
Note. Please complete remainder of the form including signing the form in Part XXIX.
Примечание. Пожалуйста, заполните оставшуюся часть формы, включая подписание формы в Части 29.
|
|
Part 2
Часть 2
|
Disregarded Entity or Branch Receiving Payment. (Complete only if disregarded entity or branch of an FFI in a country other than the
FFI's country of residence.)
Фискально-прозрачное лицо или филиал, получающие платеж (Заполнять только в случае если фискально-прозрачное лицо или филиал ИФО в стране, иной чем страна резидентства ИФО.)
|
11. Chapter 4 Status (FATCA status) of disregarded entity or branch receiving payment
11. Статус в соответствии с Главой 4 (статус FATCA) фискально-прозрачного лица или филиала, получающего платеж
|
-Limited Branch.
-Participating FFI
Филиал с ограниченным статусом.
Сотрудничающая ИФО.
|
-Reporting Model 1 FFI.
-Reporting Model 2 FFI.
ИФО с моделью предоставления отчетности 1.
ИФО с моделью предоставления отчетности 2.
|
-U.S. Branch.
Филиал США.
|
12. Address of disregarded entity or branch (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address (other than a registered address).
12. Адрес фискально-прозрачного лица или филиала (улица, квартира или офис, зона доставки почты в сельскую местность). Не используйте наименование абонентского ящика или адрес для передачи через постороннее лицо (иной чем зарегистрированный адрес).
|
|
City or town, state or province. Include postal code where appropriate.
Город, штат или провинция. Укажите, если необходимо, почтовый индекс
|
|
Country
Страна
|
|
13. GIIN (if any)
13. Номер-GIIN (если есть)
|
|
Part 3
Часть 3
|
Claim of Tax Treaty Benefits (if applicable). (For chapter 3 purposes only)
Заявление о льготном налогообложении в связи с наличием договоров об избежании двойного налогообложения (если применимо)
|
14. I certify that (check all that apply):
The beneficial owner is a resident of____________________within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country.
bThe beneficial owner derives the item (or items) of income for which the treaty benefits are claimed, and, if applicable, meets the requirements of the treaty provision dealing with limitation on benefits (see instructions).
cThe beneficial owner is claiming treaty benefits for dividends received from a foreign corporation or interest from a U.S. trade or business of a foreign corporation and meets qualified resident status (see instructions).
15 Special rates and conditions (if applicable—see instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article______of the treaty identified on line 14a above to claim a_________________% rate of withholding on (specify type of income):
Explain the reasons the beneficial owner meets the terms of the treaty article:
14. Я удостоверяю, что (отметьте все, относящееся к Вам):
a владелец-бенефициарий является гражданином _____________, что означает наличие договора об избежании двойного налогообложения между США и данной страной.
b владелец-бенефициарий извлекает источник(-и) дохода, по которым заявлено льготное налогообложение и, если таковое применимо, соответствует требованиям положения договора, касающегося ограничения льгот (см. инструкцию).
c владелец-бенефициарий заявляет о льготном налогообложении дивидендов, полученных от иностранной корпорации, либо от участия в совершаемых иностранной корпорацией в США сделок или ведущегося ею бизнеса. Владелец-бенефициарий обладает статусом резидента согласно определению (см. инструкцию)
15. Специальные ставки и условия. (если применимо – см.инструкцию): Владелец-бенефициарий ссылается на положения статьи ________ договора, обозначенного в пункте 14а, с тем чтобы заявить о ____%-ной ставке налогообложения по (уточните тип дохода) _________________.
Укажите причину, по которой владелец-бенефициарий соответствует условиям договора: ______________________________________________
|
Part 4
Часть 4
|
Sponsored FFI That Has Not Obtained a GIIN
Спонсируемая ИФО, которая не получила GIIN-номер
|
|
16. Name of sponsoring entity:
16 Наименование спонсирующей организации
|
|
17. Check whichever box applies.
I certify that the entity identified in Part I:
• Is an FFI solely because it is an investment entity;
• Is not a QI, WP, or WT; and
• Has agreed with the entity identified above (that is not a nonparticipating FFI) to act as the sponsoring entity for this entity.
I certify that the entity identified in Part I:
• Is a controlled foreign corporation as defined in section 957(a);
• Is not a QI, WP, or WT;
• Is wholly owned, directly or indirectly, by the U.S. financial institution identified above that agrees to act as the sponsoring entity for this entity; and
• Shares a common electronic account system with the sponsoring entity (identified above) that enables the sponsoring entity to identify all
account holders and payees of the entity and to access all account and customer information maintained by the entity including, but not limited to, customer identification information, customer documentation, account balance, and all payments made to account holders or payees.
17. Отметьте подходящую ячейку
Я подтверждаю, что организация, отмеченная в Части 1:
-
Является истинно ИФО, так как это инвестиционная организация;
-
Не является квалифицированным посредником (QI), иностранным партнерством, удерживающим налог (WP), иностранным трастом, удерживающим налог (WT); и
-
Согласилась с организацией, указанной выше (которая не является не сотрудничающей ИФО), выступать в качестве спонсирующей организации для этой организации
Я подтверждаю, что организация, отмеченная в Части 1:
-
Является контролируемой иностранной корпорацией, как указано в разделе 957(а);
-
Не является квалифицированным посредником (QI), иностранным партнерством, удерживающим налог (WP), иностранным трастом, удерживающим налог (WT);
-
Полностью принадлежит, прямо или косвенно, финансовой организации США, указанной выше, которая согласилась выступать в качестве спонсирующей организации для этой организации; и
-
Имеет общую электронную систему счетов со спонсорской организацией (указанной выше), что позволяет спонсорской организации выявить всех владельцев счетов и получателей организации и получить доступ к информации по всем счетам и клиентам в ведении организации, включая, но не ограничиваясь, информацией по идентификации клиентов, документации клиентов, балансу счета, и всем платежам владельцам счетов или получателям.
|
Достарыңызбен бөлісу: |
